肝源性糖尿病1

肝源性糖尿病糖尿病與慢性肝病1906年已發(fā)現(xiàn)肝硬化患者可伴有糖尿病，隨后發(fā)現(xiàn)多種慢性肝病常伴有糖尿病或糖耐量異常。20世紀(jì)初將此種合并情況稱(chēng)為肝源性糖尿病，但是迄今對(duì)肝病伴糖尿病是否視為一種臨床類(lèi)型尚未有一致的看法盡管現(xiàn)在的糖尿病4大類(lèi)和12亞類(lèi)中沒(méi)有包括肝源性糖尿病，但慢性肝病時(shí)肝臟糖代謝和胰島素敏感性的改變會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗和高血糖癥另一方面，糖尿病及其基礎(chǔ)疾病除可導(dǎo)致非酒精性脂肪肝病外，還可促進(jìn)其他肝病纖維化的進(jìn)程，增加肝硬化和肝癌發(fā)生提示糖尿病與肝病之間存在互為因果的循環(huán)關(guān)系慢性肝病與糖尿病肝硬化患者中糖尿病患病率可達(dá)30%，糖耐量異常及或胰島素抵抗患者可達(dá)80-90%肝癌患者中糖尿病患病率也明顯增高，可達(dá)43.3%慢性丙肝、乙肝患者胰島素抵抗患病率分別為54.3%和36.3%，糖尿病患病率分別為13.6%和6.3%非酒精性脂肪肝患者中糖尿病患病率可達(dá)21-45%；2型糖尿病患者中脂肪肝患病率高達(dá)42%肝臟與糖代謝肝臟是參與個(gè)體正常糖代謝的重要器官，是胰島素作用及攝取和降解的主要器官，也是為其維系血糖水平穩(wěn)定的關(guān)鍵器官之一肝臟對(duì)于機(jī)體內(nèi)糖的儲(chǔ)存、分解、血糖調(diào)節(jié)等方面均至關(guān)重要人類(lèi)為維持餐間空腹血糖穩(wěn)定而向循環(huán)輸入普通糖的器官主要是肝臟肝臟與糖代謝人類(lèi)有些組織細(xì)胞如腎髓質(zhì)、視網(wǎng)膜、骨髓細(xì)胞、周?chē)?xì)胞、周?chē)窠?jīng)及腦組織主要利用葡萄糖分解的功能以維持其作用?？崭骨闆r下，上訴組織約需消耗葡萄糖8-10g/h，其中約半數(shù)被腦組織所利用，但是血液循環(huán)內(nèi)總葡萄糖含量?jī)H4-5g，因此空腹時(shí)內(nèi)臟（主要肝臟）必須不斷生產(chǎn)葡萄糖并輸送到血液循環(huán)內(nèi)肝臟與糖代謝單糖門(mén)靜脈肝肝靜脈血液循環(huán)肝糖原肌糖原糖原是糖的存儲(chǔ)形式，肝臟是主要器官，進(jìn)食后肝臟存儲(chǔ)糖原量可達(dá)肝重的5%，即75-100g，飽餐后可增加到6-8%或更高肝臟與糖代謝肝臟通過(guò)糖原的分解和糖異生來(lái)完成葡萄糖的產(chǎn)出在空腹時(shí)，肝糖原分解占肝糖產(chǎn)生的50%。糖異生：非糖化合物（如乳酸、甘油、生糖氨基酸等）在肝臟中酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟腔蛱窃倪^(guò)程。（反之稱(chēng)糖酵解）肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制肝源性糖尿病的發(fā)生是胰島素抵抗及分泌進(jìn)行性損害的共同結(jié)果：

1.胰島素抵抗：

肝硬化致胰島素抵抗的機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：

(1)外周組織胰島素受體數(shù)目減少及生理作用下降，使這些組織對(duì)胰島素生理作用的敏感性降低，形成胰島素抵抗。

(2)肝硬化患者血漿胰高血糖素、生長(zhǎng)激素及游離脂肪酸等胰島素拮抗物質(zhì)水平由于肝臟對(duì)其滅活減少而升高，從而產(chǎn)生外周組織的胰島素抵抗。2.胰島素的分泌與代謝異常：肝硬化患者單獨(dú)胰島素抵抗不足以引起肝源性糖尿病，僅那些β細(xì)胞不能滿(mǎn)足因胰島素抵抗而相應(yīng)增加胰島素分泌要求的個(gè)體，才可能發(fā)展為肝源性糖尿病。3.酶活性降低：患肝病時(shí)參與糖酵解（葡萄糖激酶）及三羧酸循環(huán)的多種酶活性降低，肝糖原合成降低，肝及周?chē)M織攝取和氧化糖的能力下降，調(diào)節(jié)糖代謝功能減退。4.肝炎病毒及其免疫復(fù)合物或毒物可同時(shí)損害肝臟和胰島β細(xì)胞。

5.營(yíng)養(yǎng)因素：營(yíng)養(yǎng)缺乏可使胰島β細(xì)胞變性，而長(zhǎng)期攝食高糖或靜脈輸注大量葡萄糖亦可能過(guò)度刺激胰島β細(xì)胞，使之衰竭。6.缺鉀、缺鋅：肝硬化患者有時(shí)血鉀雖正常，但體鉀或可交換鉀已有減少。此外，肝硬化患者多有鋅缺乏，它將直接影響葡萄糖的利用。7.藥物影響：肝硬化患者常因腹水而應(yīng)用各種利尿劑，其中噻嗪類(lèi)（雙氫克尿噻）及呋塞米（速尿）對(duì)血糖的影響尤大，長(zhǎng)期使用該類(lèi)藥物可致糖耐量減退，血糖升高。肝源性糖尿病的臨床表現(xiàn)多數(shù)患者先有乏力、納差、腹脹及脾大、黃疸、腹水等肝病癥狀體征，多無(wú)糖尿病癥狀體征，僅實(shí)驗(yàn)室檢查符合糖尿病診斷，其多飲、多食不明顯與肝病者常有食欲減退有關(guān)。即使在病情非常嚴(yán)重時(shí)本病患者多無(wú)糖尿病神經(jīng)及血管并發(fā)癥，極少發(fā)生酮癥酸中毒。肝源性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝源性糖尿病目前無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為符合下面幾條可診斷：1）肝病發(fā)生在糖尿病之前或同時(shí)發(fā)生;2）肝功能和血糖、尿糖的好轉(zhuǎn)或惡化相一致;3）無(wú)糖尿病家族史，無(wú)垂體、腎上腺、甲狀腺的疾病;4）有肝病的臨床表現(xiàn)、生化檢查或組織學(xué)變化，血糖、尿糖升高;5）排除利尿劑、糖皮質(zhì)激素、降壓藥、避孕藥等藥物引起糖代謝紊亂。糖尿病按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h≥11.1mmol/L，患肝病前無(wú)糖尿病病史。

肝源性糖尿病的治療

1.積極合理治療肝臟疾病，盡量避免靜脈輸注大量葡萄糖及長(zhǎng)期大量使用利尿劑。2.飲食療法：肝源性糖尿病的飲食治療原則應(yīng)兼顧肝病及糖尿病兩方面，如有食管靜脈曲張的肝硬化患者，注意選用適宜的高纖維膳食的攝入，有肝性腦病，則限制蛋白質(zhì)的攝入等。3.運(yùn)動(dòng)療法：對(duì)于肝源性糖尿病一般鼓勵(lì)進(jìn)行適量的日常生活活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)以患者體力和耐力及肝功能為基礎(chǔ)，制定符合本人狀況的運(yùn)動(dòng)程序。4.磺脲(SU)制劑、雙胍類(lèi)制劑：肝源性糖尿病患者原則上禁用，因?yàn)椴⒉荒芎芎玫乜刂蒲?，以及可?dǎo)致肝損害及乳酸酸中毒。

優(yōu)降糖（格列苯脲）、達(dá)美康（格列齊特）、瑞易寧（格列吡嗪）、糖舒平、格列美脲5.α-葡萄糖苷酶抑制劑：可改善餐后高血糖，肝源性糖尿病患者多餐后血糖增高，故該制劑對(duì)其有較高使用價(jià)值。拜糖平（阿卡波糖）、伏格列波糖、米格列醇6.胰島素治療：應(yīng)及早使用胰島素，因?yàn)閮H部分較輕的肝源性糖尿病可經(jīng)飲食治療和口服α-葡萄糖苷酶抑制劑后使血糖控制滿(mǎn)意。7.新型抗糖尿病藥