腹瀉的診斷與鑒別

腹瀉的診斷與鑒別

重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬院感染病科教育部感染性疾病重點(diǎn)學(xué)科重慶市衛(wèi)生局傳染病寄生蟲病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室傳染病寄生蟲病研究所黃文祥問題？腹瀉的定義？與分類？感染性腹瀉？急性感染性腹瀉？急性腹瀉？急性胃腸炎？細(xì)菌性食物中毒？細(xì)菌性痢疾？霍亂？腹瀉的定義與分類腹瀉（Diarrhea）:

是一種癥狀，指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率（>3次/D)，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過200g，可伴有黏液、膿血、或含未消化食物。急性腹瀉(AcuteDiarrhea):

發(fā)病急病程在2~3周之內(nèi)；慢性腹瀉(ChronicDiarrhea):

指病程至少在4周以上，或間歇期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。持續(xù)性腹瀉（persistant)：2-4周腹瀉病理分類滲透性腹瀉或吸收不良性腹瀉：腸腔中有過量的不吸收的水溶性溶質(zhì)分泌性腹瀉（secretorydiarrhea）：由小腸和結(jié)腸分泌的鹽類和水分超過其吸收能力所致滲出性腹瀉（Exudativediarrhea）：可發(fā)生于許多粘膜性疾病腸動(dòng)力紊亂（Motilitydisturbances）急性腹瀉急性感染性腹瀉(AcuteInfectiousDiarrhea)

90%由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲等多種病原體引起急性非感染性腹瀉：10%medications,toxicingestions,ischemia,otherthepathogensresponsibleforthemostcasesofdiarrheain2002weresalmonella(16.1/100,000),campylobacter(13.4/100,000),shigella(10.3/100,000),EscherichiacoliO157:H7(1.7/100,000),andcryptosporidium(1.4/100,000);vibrio,yersinia,listeria,andcyclosporawerereportedinfewerthan1/100,000.5oherenteropathogensforwhichdiagnostictestingisreadilyavailableincludeClostridiumdifficile,giardia,rotavirus,andEntamoebahistolytica.Additionalagentsofinfectiousdiarrheaforwhichclinicaldiagnostictestingisnotroutinelyavailableincludeenterotoxigenic,enteropathogenic,nteroaggregative,andenteroinvasivestrainsofE.coli,toxin-producingClostridiumperfringens,Staphylococcusaureus,Bacilluscereus,andnoroviruses.AcuteInfectiousDiarrheaMotalityinUSIntheUnitedStates,anestimated211millionto375millionepisodesofacutediarrheaoccureachyear(1.4episodesperpersonperyear);suchepisodesareresponsibleformorethan900,000hospitalizationsand6000deathsannually.感染性腹瀉感染性腹瀉廣義系指各種病原體腸道感染引起之腹瀉，這里僅指除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉，為《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病。這組疾病可由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲等多種病原體引起，其流行面廣，發(fā)病率高，是危害人民身體健康的重要疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，除中國外，全世界每年有10億人患腹瀉，其中5億人發(fā)生在第三世界，導(dǎo)致每年5百萬小兒死亡，我國每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下小兒有3億人次。引起腹瀉的病原體有數(shù)十種之多，但國內(nèi)報(bào)告以細(xì)菌性和病毒性腹瀉占多數(shù)霍亂古老年輕的烈性傳染病中國近年霍亂發(fā)病情況年份發(fā)病數(shù)死亡數(shù)20061351

200597342004244120032451霍亂(cholera)霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，曾引起七次世界性大流行。非洲、亞洲和拉丁美洲等地區(qū)腹瀉的重要原因，屬國際檢疫傳染病。甲類傳染病。發(fā)病機(jī)制主要是由霍亂腸毒素(enterotoxin)引起的分泌性腹瀉。臨床表現(xiàn)輕重不一，一般以輕癥多見。典型的臨床表現(xiàn)為：起病急，劇烈的腹瀉、嘔吐以及此引起的脫水、電解質(zhì)及酸堿失衡、循環(huán)衰竭。流行病學(xué)印度恒河三角洲是古典生物型的發(fā)源地；而印度尼西亞的蘇拉威西島則是埃爾托生物型的發(fā)源地。從1817年迄今曾有過七次大流行。始于1961年的第七次霍亂大流行由埃爾托生物型所引發(fā)，至今已逾40年。九十年代，霍亂入侵拉丁美洲，1991年美洲即報(bào)告近40萬霍亂病例，同年全球病例達(dá)60萬，是第七次霍亂大流行中病例報(bào)告最多的一年。

1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂的爆發(fā)流行，并波及周邊國家和地區(qū)。應(yīng)予高度重視。自從1820年霍亂傳人我國后，每次霍亂的世界性大流行均波及我國。解放后霍亂的流行態(tài)勢(shì)得到了有效的控制。病原學(xué)形態(tài):革蘭染色陰性。呈弧形或逗點(diǎn)狀，有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)。在懸滴鏡檢呈穿梭狀運(yùn)動(dòng)，糞便直接涂片并染色，可見霍亂弧菌呈魚群樣排列;培養(yǎng)特性:普通培養(yǎng)基中生長良好，屬兼性厭氧菌。在堿性環(huán)境中生長繁殖快抗原結(jié)構(gòu):具有耐熱的菌體(())抗原和不耐熱的鞭毛(H)抗原。各群霍亂弧菌的H抗原大多相同，而()抗原特異性高，有群特異性和型特異性兩種抗原，是霍亂弧菌分群和分型的基礎(chǔ)。毒素:I型毒素為內(nèi)毒素，是制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分。II型毒素為外毒素，即霍亂腸毒素，是霍亂弧菌在體內(nèi)繁殖時(shí)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，現(xiàn)已證明霍亂的劇烈腹瀉就是由這種外毒素引起的，有抗原性，可使機(jī)體產(chǎn)生中和抗體。Ⅲ型毒素在發(fā)病作用上型。它含有與O1群霍亂相同的毒素基因，能引起流行性腹瀉。世界衛(wèi)生組織確定O139群霍亂弧菌所引起的腹瀉與O1群霍亂弧菌引起的腹瀉同樣對(duì)待。病原學(xué)抵抗力:霍亂弧菌對(duì)熱、于燥、酸及一般消毒劑均甚敏感。干燥2小時(shí)或加熱55℃10min，弧菌即可死亡，煮沸后立即被殺死。在正常胃酸中，霍亂弧菌能存活4min。自來水及深井水中加o．5ppm的氯，經(jīng)15min即可殺死。但霍亂弧菌在自然環(huán)境中存活時(shí)間較長，一般在河水、海水和井水中，埃爾托生物型可存活1—3周；當(dāng)霍亂弧菌粘附于藻類或甲殼類動(dòng)物時(shí)，其存活期還可延長，在合適的外環(huán)境中甚至可存活1年以上。流行病學(xué)傳染源:病人和帶菌者是霍亂的主要傳染源。病人排菌一般為5日，亦有長達(dá)2周者。尤其是中、重型病人。輕型病人易被忽視，常得不到及時(shí)隔離和治療，健康帶菌者多不易檢出，所以兩者在散播疾病上也起著重要的傳染源作用傳播途徑:胃腸道傳染病。病人及帶菌者的糞便或排泄物污染水源或食物后引起傳播，其中水的作用最為突出。其次，日常的生活接觸和蒼蠅也起著傳播作用人群易感性:人群對(duì)霍亂弧菌普遍易感。由于胃酸具有強(qiáng)大的殺弧菌作用，只有在大量進(jìn)水、飲食或胃酸缺乏，并有足夠量的霍亂弧菌進(jìn)入時(shí)，才引起發(fā)病?；蓟魜y后，可獲一定程度的免疫力,可再次感染。流行特征:在熱帶地區(qū)全年均可發(fā)病，但在我國仍以夏秋季為流行季節(jié)，最早發(fā)病在4月份，最遲可到12月份，高峰期在7～9月間?；魜y有分布在沿江沿海為主的地理特點(diǎn)。發(fā)病機(jī)制霍亂孤菌胃

小腸

霍亂毒素

腸液過度分泌

水電解質(zhì)積聚

劇烈瀉吐

脫

水

恢復(fù)

瀉吐期

脫水期恢復(fù)期

循環(huán)衰竭代謝性酸中毒

低鉀綜合征

急性腎功能衰竭

臨床表現(xiàn)潛伏期l～3d(數(shù)小時(shí)一7d)。多為突然起病，古典生物型與O139型霍亂弧菌引起的霍亂，癥狀較重；埃爾托生物型所致者常為輕型，隱性感染較多。典型霍亂的病程可分三期。臨床表現(xiàn)瀉吐期:

①腹瀉在前，嘔吐在后。

②多無腹痛，無里急后重，無發(fā)熱。

③次數(shù)多,水樣、米泔水樣(rice-water)、洗肉水樣、伴腓腸肌、腹直肌痙攣。

④大便無明顯糞臭，鏡檢無膿細(xì)胞。（一)瀉吐期持續(xù)數(shù)小時(shí)或1～2d，先瀉后吐，一般無發(fā)熱（O139型除外)。腹瀉是發(fā)病的第一個(gè)癥狀，多數(shù)不伴腹痛(O139型除外)，少數(shù)患者有腹部隱痛，亦無里急后重。起初大便含糞質(zhì)，后為黃色水樣便或米泔水樣便，有腸道出血者排出洗肉水樣便，無糞臭。大便量多次頻，每日可達(dá)10余次，甚至排便失禁。O139血清型霍亂的特征是發(fā)熱、腹痛比較常見(達(dá)40％～50％)，而且可以并發(fā)菌血癥等腸道外感染。嘔吐一般發(fā)生在腹瀉后，多為噴射狀，次數(shù)不多。嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為水樣，嚴(yán)重者可嘔出米泔水樣液體，少有惡心。脫水期①脫水、周圍循環(huán)衰竭、代謝性酸中毒、急性腎衰.②低鉀綜合征:肌張力下降，肌腱反射消失、鼓腸、心律失常、Q-T延長,T波低平或倒置,出現(xiàn)U波.

注意因血液濃縮而引起的假性電解質(zhì)正常.

脫水虛脫期

1．脫水輕度脫水可見皮膚黏膜稍干燥，皮膚彈性略差，一般失水1000ml。中度脫水可見皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降及尿量減少，約喪失水分3000—3500mL。重度脫水者出現(xiàn)皮膚干皺，聲音嘶啞，兩頰深凹，腹呈舟狀，神志淡漠或不清；病人極度無力，尿量減少，失水約4000ml。

2．代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)為呼吸增快，嚴(yán)重者除出現(xiàn)庫斯莫爾(Kussmaul)大呼吸外，可有意識(shí)障礙。

3，肌肉痙攣由于嘔吐、腹瀉使鈉鹽大量丟失，低鈉可引起腓腸肌和腹直肌痙攣。臨床表現(xiàn)為痙攣部位的疼痛和肌肉呈強(qiáng)直狀態(tài)。

4.低血鉀頻繁的腹瀉使鉀鹽大量喪失，低血鉀可引起肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，甚至心律失常。

5循環(huán)衰竭是嚴(yán)重失水所致的低血容量性休克。出現(xiàn)四肢厥冷，脈搏細(xì)速，甚至不能觸及，血壓下降或不能測(cè)出。繼而由于腦部供血不足，腦缺氧而出現(xiàn)意識(shí)障礙，開始為煩躁不安。繼而呆滯、嗜睡甚至昏迷。(三)恢復(fù)及反應(yīng)期脫水糾正后，癥狀逐漸消失，體溫、脈搏、血壓恢復(fù)正常。少數(shù)病人可有反應(yīng)性低熱。可能是循環(huán)改善后腸毒素吸收增加所致。臨床上根據(jù)脫水程度將霍亂分為輕、中、重三型，見表5—3。除這三種臨床類型外。尚有一種罕見的暴發(fā)型或稱中毒型，又稱“干性霍亂”(cho1erasicca)，本型起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，患者即迅速出現(xiàn)中毒性休克而導(dǎo)致死亡。

恢復(fù)期：(ConvalescentStage)1/3有發(fā)熱，為循環(huán)改善后殘存的腸內(nèi)毒素被吸收所致。1-3天后熱退.臨床類型:據(jù)脫水程度、血壓、脈搏、尿量分為輕、中、重三型。并發(fā)癥:1.急性腎功能衰竭

2.急性肺水腫和急性心衰

3.低鉀綜合征和酸中毒并發(fā)癥急性腎功能衰竭發(fā)病初期由于劇烈嘔吐、腹瀉導(dǎo)致脫水．出現(xiàn)少尿．此為腎前性少尿，經(jīng)及時(shí)補(bǔ)液能迅速增加尿量。若補(bǔ)液不及時(shí)，脫水加重引起休克，可由于腎供血不足、腎小管缺血性壞死，出現(xiàn)少尿、無尿。此為最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。急性肺水腫本病脫水嚴(yán)重時(shí)，往往需要快速補(bǔ)液，若不注意同時(shí)糾正酸中毒,容易發(fā)生肺水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):失水引起血液濃縮，紅細(xì)胞及血紅蛋白增高。白細(xì)胞可達(dá)l0Xl09/L，分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞增多。糞便檢查1．大便常規(guī)可見粘液和少許紅、白細(xì)胞。

2．涂片染色糞便涂片并作革蘭染色，。呈魚群樣排列

3．動(dòng)力試驗(yàn)和制動(dòng)試驗(yàn)將新鮮糞便作懸滴或暗視野顯微鏡檢，可見穿梭狀運(yùn)動(dòng)的弧菌,即為動(dòng)力試驗(yàn)陽性。細(xì)菌培養(yǎng):所有懷疑霍亂患者的糞便除作顯微鏡檢查外，均應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。用1％堿性蛋白胨水增菌6—8小時(shí)后，轉(zhuǎn)種到霍亂弧菌能生長的選擇性培養(yǎng)基，確定致病菌型。血清學(xué)檢查:一般在發(fā)病第5d出現(xiàn)，病程9～21d達(dá)高峰。流行病學(xué)調(diào)查分子生物學(xué)檢查:PCR檢測(cè)瀉吐物,快速，敏感性與特異性均較高?；魜y弧菌

(堿性蛋白胨培養(yǎng)后革蘭染色

)

診斷與鑒別診斷確定診斷符合以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者：①有瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)有霍亂弧菌生長者；②流行區(qū)人群，有典型癥狀，但糞便培養(yǎng)無霍亂弧菌生長者，經(jīng)血清凝集抗體測(cè)定效價(jià)呈4倍或4倍以上增長；③雖無癥狀但糞便培養(yǎng)陽性，且在糞檢前后5日內(nèi)曾有腹瀉表現(xiàn)，并有密切接觸史者。疑似診斷符合