外科學(xué)病例分析

病案分析某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時(shí)而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無(wú)類似發(fā)病史。體檢：T37．8℃，P98次／分，R20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.OxlO9／L，N78％，尿常規(guī)正常。試述診療及其根據(jù)，解決原則。答案要點(diǎn)：最可能的診療是嵌頓性股疝。根據(jù)：①右下腹痛并自捫及包塊6小時(shí)；②有腹脹嘔吐，類似腸梗阻體現(xiàn)；③有輕度毒性反映或是中毒反映，如T37．8℃，P101次每分，細(xì)胞中性分類78％；④腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。解決原則：應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時(shí)間短，局部癥狀輕，中毒反映輕，預(yù)計(jì)疝內(nèi)容物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修補(bǔ)術(shù)，或者采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。由于嵌頓時(shí)間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做普通性解決即可病案分析1．45歲男性，高山滑雪時(shí)身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護(hù)欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血壓70／30mmHg，脈搏112次／分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志含糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述急救治療原則和方法。答案要點(diǎn)：主動(dòng)抗休克治療，重點(diǎn)檢查有無(wú)腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證明有腹腔內(nèi)出血，在主動(dòng)抗休克治療的同時(shí)盡早行剖腹探查術(shù)。剖腹探查應(yīng)先快速控制明顯出血點(diǎn)；根據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個(gè)臟器就先探查哪個(gè)臟器；凝血塊附著處普通為出血處；控制出血后按次序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術(shù)式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低血壓時(shí)間。2．一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺(jué)呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)院。入院后檢查：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓飽滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音削弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸削弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無(wú)縮小，左腎區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；?yàn)檢查：Hb78g／L，WBC13．5×109／L；尿常規(guī)：RBC30～50／HP。試述（1）此病人的診療是什么？（2）診療根據(jù)（3）急救治療原則。答案要點(diǎn)：（1）診療復(fù)合傷閉合性胸外傷：肋骨骨折、血?dú)庑亻]合性腹外傷：脾破裂、左腎挫裂傷失血性休克（2）診療根據(jù)閉合性胸外傷肋骨骨折、血?dú)庑兀簹夤芟蛴覀?cè)移位，左側(cè)胸廓滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音削弱。脾破裂：腹式呼吸削弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；?yàn)檢查：Hb78g／L。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+），尿常規(guī)：RBC30～50／HP。失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面色蒼白、四冷；（3）急救治療原則：在主動(dòng)輸血補(bǔ)液抗休克的同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查術(shù)?！静±治觥?．12歲女病人，發(fā)熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音削弱。腹腔穿刺抽出稀薄無(wú)臭味膿汁。該病人最可能的診療是什么?簡(jiǎn)述治療方案。答案要點(diǎn)：診療為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療涉及：采用半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對(duì)于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無(wú)局限趨勢(shì)者，可考慮手術(shù)。2．患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o(wú)明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩和。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)腰痛、血尿，不發(fā)熱。今天腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38℃)。為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語(yǔ)清，被動(dòng)蜷曲體位。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（—）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC21.5╳109/L、N80%，腹部透視：腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)小氣液平面。問(wèn)題：（1）此病人的診療是什么？（2）診療根據(jù)？（3）鑒別診療？（4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？答案要點(diǎn)：（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診療根據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱?；?yàn)：血常規(guī)WBC21.5╳109/L、N80%，（3）鑒別診療、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并快速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見(jiàn)膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無(wú)板狀腹。膈下無(wú)游離氣體，可排除此診療可能。②右輸尿管結(jié)石：此病體現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛激烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無(wú)腰痛、血尿，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，可除外此診療可能。③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊沿含糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽(yáng)性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周邊滲液。此病人體現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診療可能。必要時(shí)查B超。(4)治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。【病例分析題】1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來(lái)自覺(jué)癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診療、首選檢查辦法、鑒別診療及治療原則。答案要點(diǎn)：該病人最可能的診療是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查辦法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)予以主動(dòng)準(zhǔn)備，涉及胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。2.患者，男性，30歲。因重復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o(wú)明顯誘因自覺(jué)上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥品后腹痛可緩和，伴有夜間痛。后上腹痛重復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來(lái)腹痛發(fā)作較頻繁，緩和期明顯縮短。四天邁進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無(wú)苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩和。每次嘔吐量均較大，約為1000ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩和，被別人送入我院。發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無(wú)藥品過(guò)敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語(yǔ)清晰。皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。問(wèn)：(1).你認(rèn)為此病人的診療是什么？(2).有何根據(jù)？(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？(4).提出治療計(jì)劃？？（1）診療：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。（2）根據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩和病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見(jiàn)膈下游離氣體。（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部下列的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。①胃潰瘍：體現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩和，反而加重疼痛，鋇餐可見(jiàn)胃內(nèi)龕影等。此病人體現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診療。必要時(shí)查胃鏡。②胃癌：可有非特異性的上腹部不適體現(xiàn)，普通疼痛無(wú)季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長(zhǎng)達(dá)五年，X線鋇餐未見(jiàn)胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診療。③痙攣性幽門梗阻：系活動(dòng)潰瘍引發(fā)，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩和。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩和。故可基本除外該診療。④十二指腸球部下列的梗阻性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引發(fā)上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診療。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。（4）治療應(yīng)充足術(shù)前準(zhǔn)備，涉及禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因?！静±治鲱}】男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前忽然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，后來(lái)嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)熱。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清晰，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。

（1）診療及診療根據(jù)？

（2）鑒別診療？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？答案：（1）診療及診療根據(jù)：

診療急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）

診療根據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面

（2）鑒別診療：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉

輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿（-）等

其它外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進(jìn)一步檢查：

尿常規(guī)及沉渣鏡；B超；血酸堿度及電解質(zhì)

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療【病例分析題】女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉多次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥品過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng).2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周邊為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功效正常。

（1）診療及診療根據(jù)？

（2）鑒別診療？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？答案：（1）診療及診療根據(jù)

診療：急性闌尾炎（化膿性）

診療根據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高

（2）鑒別診療：急性胃腸炎、菌痢；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎

（3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

(4)治療原則;抗感染治療；開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)?！静±治鲱}】女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。

既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg普通狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.

（1）診療及診療根據(jù)？

（2）鑒別診療？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？答案：（1）診療及診療根據(jù)

診療結(jié)腸癌

診療根據(jù)：排便習(xí)慣變化，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診療：炎癥性腸??；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾

（3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證明后行根治性手術(shù)；輔助化療【病例分析題】1.簡(jiǎn)要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸六個(gè)月，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病歷規(guī)定，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容？診療：疾?。焊斡沧冮T脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血答案：?jiǎn)栐\內(nèi)容（1）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(wèn)eq\o\ac(○,1)嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù)eq\o\ac(○,2)與否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等eq\o\ac(○,3)肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史④發(fā)病后有無(wú)食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重變化⑤本次發(fā)病之誘因（2）診療通過(guò)①原有疾患(肝病)診療狀況②本次發(fā)病后解決通過(guò)③與否做過(guò)上消化道造影有關(guān)病史(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥品過(guò)敏史2.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)。

患者5小時(shí)前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛激烈，即至醫(yī)院就診。診療為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T

37.0℃，P

110次/分，Bp

92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。

化驗(yàn)：Hb

80g/L，WBC

90×109/L。

規(guī)定：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診療及診療根據(jù)；鑒別診療；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案:

1、診療及診療根據(jù)：

(1)診療:脾破裂，①腹腔內(nèi)出血；②左胸肋骨骨折。（2）診療根據(jù)：①左季肋部外傷史，胸片證明肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。

2、鑒別診療：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。

（2）其它腹腔臟器損傷：肝、小腸

。

（3）血胸。

3、進(jìn)一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴(yán)密觀察病情，避免休克，必要時(shí)輸血。

（2）開(kāi)腹探查：脾切除。

（3）條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。3.女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一種月,陶土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病歷規(guī)定，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容?答案：1、診療：疾?。汗Ｗ栊渣S疸2、問(wèn)診內(nèi)容:（1）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(wèn)①有無(wú)肝炎接觸史，藥品中毒史②與否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史③與否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃④食欲，體重和睡眠狀況（2）診療通過(guò)①內(nèi)科、傳染科診療狀況②影像學(xué)診療狀況（3）有關(guān)病史肝膽系統(tǒng)疾病史②胃十二指腸病史③藥品過(guò)敏史【病例分析題】1.女患者，35歲，重復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)（+），膽總管直徑1.0CM。最可能的診療是什么？若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步解決辦法有哪些？答案：最可能的診療是什么？膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步解決辦法有哪些？有兩種辦法：留置T管至7周后來(lái)，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開(kāi)取石。2.女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天．

患者一周邁進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開(kāi)始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無(wú)膿血。小便正常。

既往無(wú)心肺疾患，無(wú)肝膽病史。

查體：T

38.5℃，P

90次/分，R

18次/分,BP

120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見(jiàn)異常．腹部未見(jiàn)胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊沿，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音較弱。

輔助檢查：Hb

120g/L，WBC

16．2×109/L，N

89％。規(guī)定：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診療及診療根據(jù)；鑒別診療；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案：（1）診療及診療根據(jù)：

診療：急性膽囊炎。

診療根據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。

（2）鑒別診療：

①胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。

（3）進(jìn)一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功效。

③腹部立位x線片。

（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開(kāi)腹探查：膽囊切除術(shù)。

③對(duì)癥治療。3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)熱2天。你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病歷規(guī)定，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容？答案：（1）診療：疾?。耗懣偣芙Y(jié)石并發(fā)感染（2）問(wèn)診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(wèn)①腹痛發(fā)作狀況(部位，性質(zhì)與否向右肩部放射)②與否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色變化③發(fā)熱類型、程度，與否伴有寒戰(zhàn)④有無(wú)肝炎接觸史，藥品中毒史診療通過(guò)①急診診治狀況②血尿便與黃疸有關(guān)的檢查成果③影像學(xué)診療狀況（3）有關(guān)病史①肝膽系統(tǒng)疾病史②有無(wú)上腹部手術(shù)史③藥品過(guò)敏史【病例分析題】1.簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一種月規(guī)定：你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病歷規(guī)定，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容?答案：（1）診療：疾?。汗Ｗ栊渣S疸(胰頭癌)（2）問(wèn)診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(wèn)①有無(wú)肝炎接觸史，藥品中毒史②與否伴有腹痛或腰背痛③與否伴有食欲不振、消瘦及睡眠狀況④與否伴有皮膚瘙癢、二便顏色診療通過(guò)①內(nèi)科、傳染科診療狀況②影像學(xué)診療狀況（3）有關(guān)病史①肝炎、肝硬變史②膽道疾病史③藥品過(guò)敏史2.男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時(shí)規(guī)定：你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病歷規(guī)定，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容?答案：（1）診療：疾?。杭毙砸认傺祝?）問(wèn)診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(wèn)①腹痛發(fā)作狀況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度②有無(wú)進(jìn)食油膩飲食或飲酒史③與否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹④二便狀況診療通過(guò)①內(nèi)科診治過(guò)程②血常規(guī)、淀粉酶檢查成果③影像學(xué)診療狀況（3）有關(guān)病史①膽道系統(tǒng)疾患史②胃炎和潰瘍病史③酒精性肝病史及藥品過(guò)敏史【病例分析題】45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關(guān)系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功效檢查。試提出患者診療及鑒別診療?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查?答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生變化，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功效及正中神經(jīng)功效檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)與否損傷，對(duì)掌檢查正中神經(jīng)與否損傷；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：理解肱動(dòng)脈與否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，理解有無(wú)橈動(dòng)脈損傷?！静±治觥磕行?，40歲，乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動(dòng)障礙。體檢發(fā)現(xiàn)右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。應(yīng)首先考慮何種診療?答案：診療首先應(yīng)考慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。從受傷時(shí)患肢的姿勢(shì)、受傷機(jī)制及臨床體現(xiàn)均提示該診療?！静±治觥?．35歲男性患者，人院前4小時(shí)自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級(jí)，為軟癱，無(wú)感覺(jué)存在，損傷平面下無(wú)反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問(wèn)：患者現(xiàn)在脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?重要治療方案是?答案：分析該患者損傷平面下列無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射存在，闡明仍處在脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過(guò)后才干擬定。還需行CT掃描和(或)MRI檢查，確定椎管骨折塊侵占狀況及脊髓損傷狀況。在此過(guò)程中因損傷未超出8小時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍治療?；颊邽椴环€(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療穩(wěn)定脊柱。如推管存在壓迫，當(dāng)為不完全性脊髓損傷時(shí)需間接或直接減壓、融合固定。如擬定為完全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定脊柱、減壓已無(wú)很大意義。脊髓休克未過(guò)，不能對(duì)的判斷脊髓損傷程度時(shí)，手術(shù)方案按不全損傷解決。2．40歲女性患者，騎車時(shí)摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級(jí)，下肢肌力為Ⅳ級(jí)，括約肌功效正常。X線檢查無(wú)骨折，可見(jiàn)頸椎明顯退變，該患者的診療是什么?還需要什么輔助檢查?答案：頸椎過(guò)伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確與否有脊髓受壓，如有則需手術(shù)減壓治療.【病例分析】男性，40歲，腰背痛3年，與氣候無(wú)關(guān)，休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部?jī)蓚?cè)相稱于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，下肢無(wú)異常。試述診療及治療。答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部?jī)蓚?cè)相稱于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診療為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適宜休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時(shí)變化姿勢(shì)，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢(shì)?！静±治鲱}】45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關(guān)系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功效檢查。試提出患者診療及鑒別診療?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查?答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生變化，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功效及正中神經(jīng)功效檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)與否損傷，對(duì)掌檢查正中神經(jīng)與否損傷；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：理解肱動(dòng)脈與否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，理解有無(wú)橈動(dòng)脈損傷。【病例分析】1．35歲男性患者，人院前4小時(shí)自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級(jí)，為軟癱，無(wú)感覺(jué)存在，損傷平面下無(wú)反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問(wèn)：患者現(xiàn)在脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?重要治療方案是?答案：分析該患者損傷平面下列無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射存在，闡明仍處在脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過(guò)后才干擬定。還需行CT掃描和(或)MRI檢查，擬定椎管骨折塊侵占狀況及脊髓損傷狀況。在此過(guò)程中因損傷未超出8小時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍治療?；颊邽椴环€(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療穩(wěn)定脊柱。如推管存在壓迫，當(dāng)為不完全性脊髓損傷時(shí)需間接或直接減壓、融合固定。如擬定為完全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定脊柱、減壓已無(wú)很大意義。脊髓休克未過(guò)，不能對(duì)的判斷脊髓損傷程度時(shí)，手術(shù)方案按不全損傷解決。2．40歲女性患者，騎車時(shí)摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級(jí)，下肢肌力為Ⅳ級(jí)，括約肌功效正常。X線檢查無(wú)骨折，可見(jiàn)頸椎明顯退變，該患者的診療是什么?還需要什么輔助檢查?答案：頸椎過(guò)伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確與否有脊髓受壓，如有則需手術(shù)減壓治療。骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些?中示該診療?！静±治觥磕行?，40歲，腰背痛3年，與氣候無(wú)關(guān)，休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部?jī)蓚?cè)相稱于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，下肢無(wú)異常。試述診療及治療。答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部?jī)蓚?cè)相稱于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診療為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適宜休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時(shí)變化姿勢(shì)，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢(shì)。【病例分析】1．12歲女病人，發(fā)熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音削弱。腹腔穿刺抽出稀薄無(wú)臭味膿汁。該病人最可能的診療是什么?簡(jiǎn)述治療方案。答案要點(diǎn)：診療為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療涉及：采用半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對(duì)于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無(wú)局限趨勢(shì)者，可考慮手術(shù)。2．患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o(wú)明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩和。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)腰痛、血尿，不發(fā)熱。今天腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38℃)。為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語(yǔ)清，被動(dòng)蜷曲體位。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（—）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC21.5╳109/L、N80%，腹部透視：腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)小氣液平面。問(wèn)題：（1）此病人的診療是什么？（2）診療根據(jù)？（3）鑒別診療？（4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？答案要點(diǎn)：（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診療根據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱?；?yàn)：血常規(guī)WBC21.5╳109/L、N80%，（3）鑒別診療、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并快速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見(jiàn)膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無(wú)板狀腹。膈下無(wú)游離氣體，可排除此診療可能。②右輸尿管結(jié)石：此病體現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛激烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無(wú)腰痛、血尿，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，可除外此診療可能。③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊沿含糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽(yáng)性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周邊滲液。此病人體現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診療可能。必要時(shí)查B超。(4)治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。【病例分析題】1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來(lái)自覺(jué)癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診療、首選檢查辦法、鑒別診療及治療原則。答案要點(diǎn)：該病人最可能的診療是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查辦法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)予以主動(dòng)準(zhǔn)備，涉及胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。2.患者，男性，30歲。因重復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o(wú)明顯誘因自覺(jué)上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥品后腹痛可緩和，伴有夜間痛。后上腹痛重復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來(lái)腹痛發(fā)作較頻繁，緩和期明顯縮短。四天邁進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無(wú)苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩和。每次嘔吐量均較大，約為1000ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩和，被別人送入我院。發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無(wú)藥品過(guò)敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語(yǔ)清晰。皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。問(wèn)：(1).你認(rèn)為此病人的診療是什么？(2).有何根據(jù)？(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？(4).提出治療計(jì)劃？？（1）診療：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。（2）根據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩和病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁。查體：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）。輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視可見(jiàn)閣下游離氣體（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部下列的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。①胃潰瘍：體現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩和，反而加重疼痛，鋇餐可見(jiàn)胃內(nèi)龕影等。此病人體現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診療。必要時(shí)查胃鏡。②胃癌：可有非特異性的上腹部不適體現(xiàn)，普通疼痛無(wú)季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長(zhǎng)達(dá)五年，X線鋇餐未見(jiàn)胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診療。③痙攣性幽門梗阻：系活動(dòng)潰瘍引發(fā)，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩和。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩和。故可基本除外該診療。④十二指腸球部下列的梗阻性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引發(fā)上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診療。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。（4）治療應(yīng)充足術(shù)前準(zhǔn)備，涉及禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因?！静±治鲱}】男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前忽然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，后來(lái)嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)熱。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清晰，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。（1）診療及診療根據(jù)？（2）鑒別診療？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診療及診療根據(jù)：診療急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）診療根據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面（2）鑒別診療：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿（-）等其它外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等（3）進(jìn)一步檢查：尿常規(guī)及沉渣鏡；B超；血酸堿度及電解質(zhì)（4）治療原則：禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療【名詞解釋】1、結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)（Rovsing)：闌尾炎時(shí)，病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可使至盲腸和闌尾，引發(fā)右下腹疼痛者為陽(yáng)性。2、闌尾周邊膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過(guò)程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周邊膿腫。【病例分析題】女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉多次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥品過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng).2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周邊為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功效正常。（1）診療及診療根據(jù)？（2）鑒別診療？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診療及診療根據(jù)診療：急性闌尾炎（化膿性）診療根據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高（2）鑒別診療：急性胃腸炎、菌痢；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎（3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)(4)治療原則;抗感染治療；開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)?！静±治鲱}】女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg普通狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診療及診療根據(jù)？（2）鑒別診療？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診療及診療根據(jù)診療結(jié)腸癌診療根據(jù)：排便習(xí)慣變化，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力（2）鑒別診療：炎癥性腸??；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾（3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超（4）治療原則：病理證明后行根治性手術(shù)；輔助化療【病例分析題】簡(jiǎn)要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸六個(gè)月，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病歷規(guī)定，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容？診療：疾?。焊斡沧冮T脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血答案：?jiǎn)栐\內(nèi)容（1）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(wèn)1嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù)2與否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史④發(fā)病后有無(wú)食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重變化⑤本次發(fā)病之誘因（2）診療通過(guò)①原有疾患(肝病)診療狀況②本次發(fā)病后解決通過(guò)③與否做過(guò)上消化道造影有關(guān)病史(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥品過(guò)敏史2.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)?；颊?小時(shí)前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛激烈，即至醫(yī)院就診。診療為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體：T37.0℃，P110次/分，Bp92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗(yàn)：Hb80g/L，WBC90×109/L。規(guī)定：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診療及診療根據(jù)；鑒別診療；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。答案:1、診療及診療根據(jù)：(1)診療:脾破裂，①腹腔內(nèi)出血；②左胸肋骨骨折。（2）診療根據(jù)：①左季肋部外傷史，胸片證明肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。2、鑒別診療：（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（