創(chuàng)傷性休克應(yīng)急預(yù)案

創(chuàng)傷性休克應(yīng)急預(yù)案創(chuàng)傷性休克應(yīng)急預(yù)案

一．快速為患者建立靜脈通路，氧氣吸入，補充血容量，必要時采用雙通路同時輸入液體及其它血制品，但要避免發(fā)生肺水腫。

二．予以止血劑及新鮮血或706代血漿，如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降，心率>120次/min、血壓〈80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)快速補充血容量，應(yīng)及時查找因素與否有合并內(nèi)臟破裂，及時請有關(guān)科室會診，同時臨時結(jié)扎肢體出血部位。

三．準(zhǔn)備多個急救物品及藥品。

四．急救創(chuàng)傷性休克期間應(yīng)每15-30min測生命體征一次，病情穩(wěn)定后可改為1-2h一次，同時應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，病情允許時，去手術(shù)室解決（必要時）。

五．親密觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，親密觀察病情的動態(tài)變化。

六．注意為患者保暖，適宜增加蓋被，但應(yīng)避免用熱水袋或暖水瓶，避免燙傷。

七．及時留取多個標(biāo)本，并送驗。

八．安慰患者和家眷給患者提供心理服務(wù)。

九．按?醫(yī)療事故解決條例?規(guī)定在急救結(jié)束6h內(nèi)，據(jù)實精確地統(tǒng)計急救過程。

創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急預(yù)案演習(xí)

目的：通過實戰(zhàn)演習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員對的休克患者應(yīng)急解決能力，加強危重患者安全管理。

時間：11月10日地點：病區(qū)護(hù)士站、病房演習(xí)模式：模擬演習(xí)

物品準(zhǔn)備：心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、輸液裝置（治療盤、淺靜脈留置針、采血器）、體溫計、血壓計、指脈氧測量儀、導(dǎo)尿裝置（導(dǎo)尿管、引流袋、無菌導(dǎo)尿包）、胃腸減壓裝置（胃管、負(fù)壓引流器）、備皮裝置。

技術(shù)應(yīng)用：生命體征的測量、淺靜脈置管、靜脈輸液、動脈、靜脈采血、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧、導(dǎo)尿術(shù)、鼻飼管置管的操作、備皮、核對制度、緊急狀態(tài)下口頭醫(yī)囑的執(zhí)行，醫(yī)、護(hù)、患三方的有效溝通。

一、演習(xí)的組織：

指揮：劉琴護(hù)士長負(fù)責(zé)人：張艷花

參加人員：值班醫(yī)師1人、護(hù)士5人（姚景、嚴(yán)圓、陳婉）、患者（醫(yī)護(hù)人員扮演）觀摩人員：科室全體護(hù)士，實習(xí)生。

二、人員分工：

1、姚景負(fù)責(zé)生命體征的測量、吸氧、心電監(jiān)護(hù)；

2、陳婉負(fù)責(zé)靜脈采血、開通靜脈輸液、執(zhí)行口頭醫(yī)囑；

3、嚴(yán)圓負(fù)責(zé)鼻飼管置管、備皮、導(dǎo)尿；

4、孔得麗負(fù)責(zé)巡回、統(tǒng)計。

三、演習(xí)流程：

護(hù)士孔得麗接到急診科電話，有一位重癥患者需入住我科，請科室做好接診準(zhǔn)備；

↓

護(hù)士孔得麗立刻安排床位，管床護(hù)士做好迎接及急救準(zhǔn)備，并立刻報告值班醫(yī)師做好接診準(zhǔn)備；

↓

患者入科，給測量生命體征、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時報告值班醫(yī)師查看患者（注意保護(hù)隱私、做好保暖、患者身份識別、告知）；

↓

陳婉負(fù)責(zé)靜脈采血、開通靜脈輸液、執(zhí)行口頭醫(yī)囑（執(zhí)行核對、患者身份識別、告知）；

↓

嚴(yán)圓負(fù)責(zé)鼻飼管置管、備皮、導(dǎo)尿的操作；

（注意保護(hù)隱私、做好保暖，執(zhí)行核對、患者身份識別、告知）↓

醫(yī)師補開醫(yī)囑，護(hù)士及時對的統(tǒng)計（統(tǒng)計規(guī)定到年月、日、分鐘）；

↓

如需急診手術(shù)治療，護(hù)送患者入手術(shù)室，并做好迎接手術(shù)的準(zhǔn)備（執(zhí)行核對、患者身份識別）；

↓

參加人員點評存在問題、改善方法，護(hù)士長作總結(jié)，參加演習(xí)人員作總結(jié)提高。

微創(chuàng)腹部外科

-11-10

主講人:

時間：

參加人員：

創(chuàng)傷性休克的護(hù)理

一、定義

創(chuàng)傷性休克是由于機體遭受激烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注局限性；

以及創(chuàng)傷后的激烈疼痛、恐懼等多個因素綜合形成的機體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。

二、臨床體現(xiàn)

1、休克早期（預(yù)計失血量不大于總血容量的20%）

①神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸深而快、脈搏加緊（90-110次∕分）。②血壓則可正?；蛏缘停湛s壓≥80mmHg，脈壓縮?。?0mmHg。③外周靜脈充盈度減少、尿量輕度減少。④體位變化時引發(fā)的心率增加以及舒張壓的下及下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量減少。

2、休克期

①意識雖清，但神志淡漠、反映遲鈍。②呼吸淺快，脈搏細(xì)速（110-140次∕分）。③血壓下降，收縮壓（60-80mmHg），脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量＜20ml∕h。④表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈緩慢。⑤預(yù)計失血量為總血容量的20%-40%。

3、休克晚期

①神志不清。②全身皮膚、粘膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；

呼吸困難,甚至出現(xiàn)潮式呼吸脈搏細(xì)弱不清；

血壓下降明顯＜60mmHg或測不到；

無尿。③皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。

三、觀察要點

1、神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)及頸靜脈和周邊經(jīng)脈的充盈程度的變化，及早發(fā)現(xiàn)與判斷癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2、親密觀察P、R、Spo

2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時統(tǒng)計。如出現(xiàn)脈搏細(xì)弱不清、脈率加速、呼吸＞30次／分或8次／分下列，不規(guī)則，血壓下降、脈壓差減小，則提示病情惡化；

如脈搏逐步增強、脈率轉(zhuǎn)為正常，呼吸減慢、并逐步規(guī)則，血壓上升，脈壓增大，則提示病情好轉(zhuǎn)。

3、統(tǒng)計尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。若病人尿量少于25ml／h，表明血容量局限性；

尿量穩(wěn)定在30ml／h以上，提示休克好轉(zhuǎn)。

4、專科狀況：肢體腫脹、血運、動脈搏動、感覺、活動度、傷口出血。

5、注意有無顱腦、胸、腹等多發(fā)傷。

6、心理狀態(tài)：休克患者起病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之急救過程中使用的監(jiān)護(hù)儀器多，應(yīng)注意評定患者的情緒變化及心理承受能力，理解其不良情緒反映的因素。

7、有無并發(fā)癥發(fā)生和基礎(chǔ)疾病。

8、實驗室指標(biāo)和特殊檢查：如血氣分析，血流動力學(xué)檢測：CVP、PCWP。

9、補液過程中有無藥品不良反映，大量輸血不良反映。

五、護(hù)理方法

1、接到急診入院告知后，立刻準(zhǔn)備急救所需物品，告知值班醫(yī)生。對病人的外部狀況進(jìn)行粗略的評定，取休克臥位、保暖、骨折處制動和固定，使用心電監(jiān)護(hù)，對生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，保持呼吸道暢通，并快速予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4-6升／分，必要時建立人工氣道。

2、建立靜脈通路，選擇血管宜在上肢，立刻開放兩條大口徑靜脈通路，快速補充血容量，同時抽血作交叉配血，在抗休克的同時快速做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3、留置尿管監(jiān)測每小時尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色呈濃茶色，闡明有效循環(huán)血量局限性或腎功效損害，予以加速輸液，甚者急查腎功效；

如為鮮紅色尿液，闡明腎挫傷，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師，予以對癥治療。

4、醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥品，控制藥品滴速，避免血壓驟變，并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；

必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注局限性。

5、精確統(tǒng)計24小時出入水量，認(rèn)真觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴(yán)密監(jiān)測體溫，及時使用降溫方法。

6、創(chuàng)傷解決：活動性出血應(yīng)盡快止血。普通對表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或用止血帶辦法臨時止血，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血方法；

對四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時固定；

檢查有無血胸、氣胸、連枷胸等，必要時作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；

檢查出血的隱蔽來源，如血胸、腹內(nèi)出血或骨盆骨折，當(dāng)懷疑休克是由于內(nèi)出血引發(fā)，就應(yīng)在抗休克的同時進(jìn)行緊急手術(shù)。

7、保持患者舒適體位，翻身，做好生活護(hù)理，使用床欄、約束帶，保持肢體功效位，并進(jìn)行肢體按摩，補充充足的水分。

8、準(zhǔn)時做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

休克病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

1.休克的概念、病因、病理生理、臨床體現(xiàn)、輔助檢查及治療2.休克病人的護(hù)理診療、護(hù)理目的及護(hù)理方法學(xué)習(xí)目的：

1、掌握休克的定義。

2、理解休克的病因和分類。

3、分析理解休克時的微循環(huán)變化。

4、理解掌握休克病人的臨床體現(xiàn)和解決原則。

5、掌握休克病人的護(hù)理方法。學(xué)習(xí)重點:

1、休克時的微循環(huán)變化。

2、休克病人各期的臨床體現(xiàn)。

3、休克的解決原則。

4、血管活性藥品的使用原則。

5、休克病人的護(hù)理方法。教學(xué)內(nèi)容:〔休克概念〕

休克是臨床上常見的危重癥之一，在許多疾病的嚴(yán)重階段都有休克發(fā)生的可能。如能及時診療和對的解決，可轉(zhuǎn)危為安，如果不及時發(fā)現(xiàn)和解決，病情會急劇加重，轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡骐A段，最后造成死亡。因此，作為臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)含有高度的責(zé)任感和純熟的技術(shù)操作，才干提高急救的成功率

休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后發(fā)生有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌流局限性、組織細(xì)胞缺血缺氧及全身重要臟器損害的危急的綜合癥。

多個病因→有效循環(huán)血量銳減→微循環(huán)灌流局限性→（機體失去代償）組織缺血缺氧→重要臟器損害。組織損傷→多器官功效受損。簡言之，休克就是人們對有效循環(huán)血量減少的反映，是組織灌流局限性引發(fā)的代謝和細(xì)胞受損的病理過程。有效循環(huán)血容量銳減，使臟器和組織的微循環(huán)灌注不良、組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂，最后造成重要臟器功效衰竭。

休克的病因諸多，但都有一種共同點（病理生理過程）：有效循環(huán)血量銳減

所謂有效循環(huán)血量，是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不涉及貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量）。

效循環(huán)血量的維護(hù)依賴于：充足的血容量、有效的心排出量和適宜的周邊血管張力三個因素。當(dāng)其中任何一因素的變化，超出了人體的代償程度時，即可造成有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流局限性和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個因素常都累及，且互相影響。

[休克病因與分類]

引發(fā)休克因素諸多，采用較多的分類法是將休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克五類。這種按因素分類，有助于及時消除因素、進(jìn)行診療和治療。

（一）低血容量休克

1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕及外傷性大出血等）引發(fā)，臨床上稱為失血性休克。

2．大量血漿喪失引發(fā)，如嚴(yán)重?zé)齻麜r，重要由于大量血漿樣體液喪失所致。

3．大量體液丟失引發(fā)。由于激烈嘔吐。

4．嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引發(fā)，常稱為創(chuàng)傷性休克，除重要因素為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的因素。

（二）感染性休克（又稱中毒性休克）

由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，腹膜炎等）引發(fā)，，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。

（三）心源性休克

由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引發(fā)，使左心室收縮功效減退，或舒張期充盈局限性，致心輸出量銳減。

（四）神經(jīng)源性休克

由于激烈的刺激（如疼痛、外傷等），引發(fā)強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周邊阻力銳減，有效循環(huán)量相對局限性所致。

（五）過敏性休克：某些物質(zhì)和藥品、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反映致全身血管驟然擴張，引發(fā)休克。

外科常見的休克多為低血容量休克，特別是創(chuàng)傷性休克，另首先為感染性休克。本章重點為創(chuàng)傷性休克。

[休克病理生理]即使休克發(fā)生的因素能夠不同，發(fā)展過程也不太同樣，但微循環(huán)的變化基本一致。微循環(huán)變化普通分為三個階段：

1．微循環(huán)收縮期（痙攣）休克早期全身的小血管，涉及小動脈、微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前擴約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)痙攣，口徑明顯縮小。

微循環(huán)血管持續(xù)痙攣的始動因素是交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。休克時兒茶酚胺大量釋放，刺激a受體，造成皮膚、內(nèi)臟血管明顯痙攣。腦和心的微血管a受體較少，故腦動脈和冠狀動脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。(選擇性收縮外周(皮膚/骨骼肌)和內(nèi)臟(肝/脾/胃腸)的小血管→循環(huán)血量重新分布→心腦等重要器官有效灌注增加)代償意義缺血性缺氧期為代償期，3個方面：

①本身輸血：肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝臟的儲血庫收縮，能夠快速而短暫地增加回心血量，減少血管床容量，以利于動脈血壓的維持。

②本身輸液：由于微動脈、后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌對兒茶酚胺更敏感，造成毛細(xì)血管前阻力比后阻力更大，毛細(xì)血管中流體靜壓下降，組織液返流入血增多。

③微循環(huán)反映的不均一性造成血液重新分布確保了心、腦重要生命器官的血液供應(yīng)，含有重要的代償意義。由于不同器官的血管對兒茶酚胺反映不一，皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎的血管a受體密度高，對兒茶酚胺的敏感性較高，收縮更甚，而腦動脈和冠狀動脈血管則無明顯變化。

由于血液的重新分布，心腦灌流能夠正常，神志普通清晰。

該期為休克的可逆期，應(yīng)盡早消除休克動因，控制病變發(fā)展，及時補充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，避免向休克期發(fā)展。

2．微循環(huán)擴張期表達(dá)已進(jìn)入休克克制期。大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注局限性，休克加重。

微循環(huán)淤滯的機制重要與下列因素有關(guān)：

①長久缺血和缺氧引發(fā)組織氧分壓下降，CO2和乳酸堆積，發(fā)生酸中毒。酸中毒造成平滑肌對兒茶酚胺的反映性減少；

②缺血、缺氧使擴血管活性物質(zhì)（組胺、激肽、腺苷、K+等）增多。

④血液流變學(xué)的變化：休克期白細(xì)胞在粘附分子作用下，滾動、貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，加大了毛細(xì)血管的后阻力，另外尚有血液濃縮、血漿粘度增大，血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集，都造成微循環(huán)血流變慢，血液淤滯，甚至血流停止。

3．微循環(huán)衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。休克發(fā)展到出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，表達(dá)進(jìn)入了微循環(huán)衰竭期，病情嚴(yán)重。彌散性血管內(nèi)凝血消耗了多個凝血因子，且激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，成果出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。以上是休克失代償期的微循環(huán)變化。此期如繼續(xù)發(fā)展，各重要器官組織可發(fā)生廣泛的缺氧和壞死而無法挽救。

休克一旦并發(fā)了DIC，將使病情惡化，并對微循環(huán)和各器官功效產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

重要器官功效衰竭是休克晚期難治的又一重要因素。隨著休克的發(fā)展，組織缺氧愈來愈重，酸性代謝產(chǎn)物生成增多，造成局部酸中毒，加重細(xì)胞損傷。休隨著血流動力學(xué)障礙和細(xì)胞損傷越來越重，各重要器官（涉及心、腦、肝、肺、腎）功效代謝障礙越來越重，甚至發(fā)生不可逆損傷，休克愈來愈難治。

腦功效障礙在休克早期，由于血液的重分布和腦血流的本身調(diào)節(jié)，確保了腦的血液供應(yīng)，因而除了因應(yīng)激引發(fā)的煩躁不安外，沒有明顯的腦功效障礙的體現(xiàn)。但動脈血壓低于7kPa或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時，腦的血液循環(huán)障礙加重，腦組織缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。

在嚴(yán)重休克時，可出現(xiàn)多個內(nèi)臟器官功效衰竭現(xiàn)象，稱為多系統(tǒng)器官衰竭。發(fā)生的因素乃微循環(huán)障礙所造成。內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害的發(fā)生，與休克的因素和休克持續(xù)時間久暫有親密關(guān)系。休克持續(xù)時間超出10小時，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。

以上內(nèi)臟器官繼發(fā)生損害，心，肺、腎的功效衰竭是造成休克死亡的三大因素，救治中更應(yīng)重視。

[休克臨床體現(xiàn)]

由于休克病情變化快而復(fù)雜，多個致病因素和病情發(fā)展階段的體現(xiàn)也不同，因此必須熟悉休克的基本體現(xiàn)，進(jìn)行全方面觀察和綜合分析，才干得出比較對的的診療。

臨床體現(xiàn)

神志休克早期休克期休克晚期清晰伴煩躁激動尚清晰表情淡漠含糊甚至昏迷皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷肢端厥冷明顯蒼白肢端青紫厥冷到膝肘

*中、重度休克應(yīng)放留置導(dǎo)尿管

血壓變化不大脈壓縮小收90-70脈壓小收脈搏稍快急促

尿少或無尿

急促

尿少

呼吸深快

尿量正常

（一）意識混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清晰。這是大腦缺氧的體現(xiàn)。嚴(yán)重休克時，意識逐步含糊，乃至昏迷。

（二）皮膚和粘膜蒼白、潮濕，有時可發(fā)紺。肢端發(fā)涼,，末梢血管充盈不良。周邊靜脈收縮，陷，重者硬如索狀。

（三）血壓變化：血壓只能反映心輸出壓力和周邊阻力，不能代表組織的灌流狀況。血壓變化有重要的參考價值但不能以血壓下降做為診療休克的唯一原則。在代償早期，由于周邊血管阻力增加，還可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高更明顯，因而脈壓差?。?．7Kpa下列），這是休克早期較為恒定的血壓變化。只有失代償時，才出現(xiàn)血壓下降。

(四)脈搏細(xì)弱而快：，由于血容量局限性，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。后來更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無力細(xì)如線狀，橈動脈、足背動脈等周邊動脈摸不清。

（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代償體現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發(fā)心、肺功效衰竭外，呼吸困難者少見。

（六）尿量減少：早期為腎前性，反映血容量局限性、腎血液灌流不良；

后期還可能是腎實質(zhì)性損害。

對休克嚴(yán)重程度的臨床預(yù)計，還可用：

一看：二摸：三測壓：四尿量：

交感興奮→泌汗增加；

皮膚血管收縮→皮膚蒼白；

腎血管收縮→少尿；

血管收縮→血壓不下降，脈壓縮小。腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；

皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；

腎缺血加重→尿量進(jìn)一步減少。

[休克實驗室檢查]

（一）常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計算、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，以理解血液稀釋或濃縮狀況血漿電解質(zhì)測定，重要是鉀、鈉、氯，進(jìn)行血氣分析，借以理解血液氧合、二氧化碳儲留和酸鹼變化狀況。尿常規(guī)檢查。肝、腎功效檢查等。其它檢查如EKG，X線片，胸、腹腔穿刺分泌物細(xì)菌學(xué)檢查等視傷情和病情而定。

（二）特殊檢查:1.中心靜脈壓監(jiān)測:中心靜脈壓代表右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈內(nèi)的壓力，正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。CVP變化可反映血容量和右心功效，若低于0.49kPa（5cmH2O）表達(dá)血容量局限性；

高于1.47kPa（15cmH2O）表達(dá)有心功效不全；

高于1.96kPa（20cmH20）則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補液治療。

2.肺毛細(xì)血管楔壓:肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：是應(yīng)用Swan-ganz漂浮導(dǎo)管測得的肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，正常值為6～15mmHg。PCWP變化可反映肺靜脈、左心房及右心室壓力，若低于0.8kPa（6mmHg）表達(dá)血容量局限性；

超出2.0（15mmHg）提示肺循環(huán)阻力增加；

高于4.0kPa（30mmHg）提示發(fā)生了肺水腫。

[休克防治要點]

休克病人病情危急，嚴(yán)重威脅病人的生命，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)救死扶傷，分秒必爭，急救中，時間就是生命。

一、恢復(fù)有效循環(huán)血量補充血容量：（因各類休克都有一種共同點）是抗休克的根本方法，是第一方法。合用于各類休克。補充血容量越早效果越好，休克后的并發(fā)癥越少。及時補充血容量，對時間較短的休克均可很快糾正，不需用其它藥品。補液時應(yīng)注意：

1快速建立靜脈通路：核心性方法2合理補液

先晶后膠、先快后慢。

BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補液（休克擴容時常以中心靜脈壓作為調(diào)節(jié)輸液量的指標(biāo)）用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌

中心靜脈壓與補液的關(guān)系

CVP低低高高高正常BP低正常低正常正常低

因素

血容量嚴(yán)重局限性血容量局限性

解決原則充足補液適宜補液

心功效不全/血容量相對過多強心藥、糾酸、舒張血管容量血管過分收縮血容量局限性/心功效不全心功效不全或血容量局限性

舒張血管舒張血管*補液實驗后給藥

補液實驗：取等滲鹽水250ml，于5-10min內(nèi)靜脈輸入，如果血壓升高，中心靜脈壓不變，提示血容量局限性，如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則示心功效不全。

4統(tǒng)計24h出入量以供參考

5密觀病情變化，隨時調(diào)節(jié)輸液量及速度

二、主動解決原發(fā)?。ú∫蛑委煟?/p>

外科病人休克經(jīng)常需要手術(shù)解決原發(fā)病變，這同補充血容量同樣重要。如內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補，在快速補充有效循環(huán)量后，應(yīng)抓緊時機施行手術(shù)去除原發(fā)病變，才干從根本上控制休克。

三、糾正酸堿平衡失調(diào)

休克早期，由于機體代償機制可不出當(dāng)代謝紊亂，隨著休克的進(jìn)展，微循環(huán)灌流嚴(yán)重局限性，組織無氧代謝產(chǎn)生較多的酸性物質(zhì)，而發(fā)生代謝性酸中毒。慣用的藥品：5%的碳酸氫鈉，（但在休克早期常因過分換氣而發(fā)生呼吸性堿中毒，故早期不適宜使用）

四、血管活性藥品重要涉及1.2.3.普通使用1.根據(jù)病情可應(yīng)用血管活性藥品，緩和周邊血管舒縮功效的紊亂，以維持臟器的血液灌注。必要時，使用強心劑。

1.血管擴張藥：解除微血管的收縮，改善微循環(huán)。但必須在補充血容量的基礎(chǔ)上使用。

2.血管收縮藥：能升高血壓，但加重組織缺氧，普通不應(yīng)用。

3.強心劑

五、其它藥品

1.改善微循環(huán)對診療明確的DIC，可用肝素抗凝。必要時，使用抗纖維蛋白溶解藥、抗血小板粘附聚集藥等。

2.應(yīng)用抗菌藥品感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥品控制感染；

低血容量性休克，病人機體抵抗力減少，加之留置多個導(dǎo)管，使感染的危險性增加，也應(yīng)使用抗菌藥防止感染。

3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素合用于嚴(yán)重休克，特別是感染性休克。其重要作用以下：①克制炎性因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反映綜合征，使微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)；

②穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌克制因子的形成；

③擴張痙攣收縮的血管、增強心肌收縮力；

④提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。

創(chuàng)傷性休克的護(hù)理[休克護(hù)理評定]

一、健康史：理解引發(fā)休克的多個因素：有無大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。感染的誘因：老年人或嬰幼兒、使用免疫克制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。

二、身體狀況：表（臨床體現(xiàn)）通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功效的評定理解休克的嚴(yán)重程度。輔助檢查：動脈血氣分析、CVP

三、心理和社會支持狀況[休克護(hù)理診療]

1.體液局限性：與大量失血、失液有關(guān)。

2.心輸出量減少：與體液局限性、回心血量減少或心功效不全有關(guān)。

3.組織灌注量變化：與大量失血失液引發(fā)循環(huán)血量局限性所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。4.氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)變化有關(guān)。

5.有感染的危險：與免疫力減少有關(guān)。

6.體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。

7.有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。[休克護(hù)理方法]

病情觀察；

在臨床護(hù)理中，對休克病人的觀察和護(hù)理尤為重要。休克病人病情危重，死亡率高，在臨床中必須精確地觀察病情，及時報告醫(yī)生解決，對的及時的治療和恰當(dāng)?shù)木淖o(hù)理，能減少病人死亡率和早日讓病人慷復(fù)。

嚴(yán)密觀察病情變化，判斷病人有無好轉(zhuǎn)，觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量變化，精確記出入量。對生命體征的觀察，應(yīng)每15-30min測量一次。

尿量是反映腎臟灌流狀況的指標(biāo)。是休克最為敏感的指標(biāo)。因此休克病人應(yīng)常規(guī)放置導(dǎo)尿管，統(tǒng)計每小時尿量及出入量。休克時尿量減少是必然體現(xiàn)，應(yīng)靠輸液補充血容量。當(dāng)尿量＞30ml／h，體現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，如果尿量明顯減少(＜20ml／h)或無尿，表達(dá)病情加重。

2.生活護(hù)理（1）普通護(hù)理：

a安全護(hù)理：

b保持呼吸道暢通：

應(yīng)及時去除呼吸道分泌物。必要時可作氣管插管或氣管切開。

C病房環(huán)境安靜，必須避免過多搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。

d注意保暖，但不局部加溫，以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。血容量局限性時由于交感神經(jīng)興奮病人四肢皮膚冰冷、潮濕、蒼白或發(fā)花。此時不應(yīng)給病人蓋電熱毯或用暖水袋保暖，因素是這樣會造成皮膚四肢血管擴張，血液流向外周，中心循環(huán)血容量減少，腦和心臟的供血減少。另首先，提高局部代謝，加重缺氧。

2）休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可避免膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功效，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)

3）吸氧予以間斷吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。

3.用藥護(hù)理血管活性藥品的應(yīng)用

a應(yīng)用過程中監(jiān)測BP變化，及時調(diào)節(jié)輸液速度。

b使用時從低濃度、慢滴速開始。

c嚴(yán)防藥品外滲。

DBP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐步減速、減量或減少濃度。

e血容量補足狀況下方可使用擴血管藥品。

4.防止感染：

a嚴(yán)格無菌操作

b遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素c協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入d做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡

e作好一切管道護(hù)理，避免逆行感染5.對癥護(hù)理

a高熱病人應(yīng)予以物理降溫，因體溫每升高1℃，身體代謝增加70%。

b昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)，頭偏向一側(cè)，定時翻身保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔以防止感染，注意保暖，保持呼吸道暢通。

c止痛；

激烈疼痛可反射性引發(fā)血管擴張，血壓下降，加重休克；

另外，疼痛也是病人煩躁的因素之一，因此，外傷或術(shù)后的休克病人根據(jù)病人狀況應(yīng)適宜予以止痛藥。

6.心理護(hù)理

病人即使處在休克狀態(tài)，神志含糊，但是也有一定意識。因此醫(yī)護(hù)人員要鎮(zhèn)靜自若，忙而不亂，快而有序的完畢各項急救工作，給病人和家眷以安全感，使病人情緒穩(wěn)定。

創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理

一、急救方法

1、立刻控制創(chuàng)傷所致的大出血

（1）加壓包扎止血：用消毒敷料或消毒棉墊折疊成比傷口稍大的墊，填塞入傷口內(nèi)，再用繃帶或三角巾加壓包扎，松緊度以能達(dá)成傷口止血但不影響其遠(yuǎn)端血運為宜，同時應(yīng)抬高損傷部位的肢體以減輕出血量。

（2）氣壓止血帶止血：用于四肢較大血管出血，加壓包扎的辦法不能止血時。將上肢抬高2小時，使血液回流。局部墊上松軟敷料或毛巾布料，其上止血帶圍繞肢體纏扎兩周勒緊，以不出血為止；

但要及時統(tǒng)計開始扎上止血帶的時間，每隔30-60分鐘松開5分鐘，以防肢體缺血性壞死。

2、快速補充血容量：快速建立兩條靜脈通路，選擇上肢靜脈或深靜脈臵管，確保液體快速進(jìn)入體內(nèi)。重度休克時應(yīng)在10-30分鐘內(nèi)輸入ml液體以擴容，普通先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡液等，以增加心輸出量和回心血量，然后輸入膠體液，如全血、血漿等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。

3、立刻采血、配血，告知血庫備血。在抗休克的同時快速做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4、休克臥位：頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20，可避免膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功效，并可增加回心

。

。

。

。血量及改善腦血流。

5、保持呼吸道暢通，及時去除呼吸道血塊、異物及分泌物，予以高流量吸氧，每分鐘4-6L/min，給氧濃度40-50%，出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征時需做好機械通氣的準(zhǔn)備。

6、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)：每15-30分鐘測各項生命體征一次，隨時調(diào)節(jié)補液速度及氧流量以防發(fā)生肺水腫及氧中毒。

7、留臵導(dǎo)尿，妥善固定，精確統(tǒng)計出入量。

8、妥善固定骨折部位：避免搬動過程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的進(jìn)一步損傷，適宜鎮(zhèn)痛，減輕患者的疼痛，以利于避免休克、便于患者的搬運。

9、血管活性藥品的應(yīng)用：為提高血壓、改善微循環(huán)應(yīng)用。先從低濃度、慢速度開始，每5-10分鐘測一次血壓。血壓平穩(wěn)后每15-30分鐘測一次，按藥品濃度嚴(yán)格控制滴速，嚴(yán)防藥品外滲。血壓平穩(wěn)后，逐步減少藥品濃度，減慢速度后撤除，以防忽然停藥引發(fā)不良反映。

二、嚴(yán)密觀察病情

1、神志、表情與瞳孔的觀察：神志和表情反映腦組織的血液灌流狀況和缺氧程度及大腦皮質(zhì)功效狀態(tài)，是判斷休克分期的首要臨床指征，休克早期，患者神志清晰、緊張、興奮或煩躁、焦慮，瞳孔無明顯變化。隨著休克加重，體現(xiàn)為表情淡漠，精神萎靡，意識含糊，甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔也可出現(xiàn)放大、對光反射遲鈍或消失。根據(jù)神志、表情與瞳孔

2的變化，可對病情作出初步的判斷。

2、皮膚、粘膜與肢體溫度：顯示外周微循環(huán)的血流狀態(tài)。休克發(fā)生時，患者體現(xiàn)為口渴，眼瞼、口唇、面色及肢端皮膚發(fā)白、發(fā)涼，甲床由紅轉(zhuǎn)為蒼白，體溫低于35C。休克進(jìn)一步加重，皮膚出現(xiàn)出血點或瘀斑，提示彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。膚色變化往往出現(xiàn)在血壓、脈搏變化之前，恢復(fù)往往在后。皮膚轉(zhuǎn)暖、轉(zhuǎn)紅潤，提示病情好轉(zhuǎn)。

3、脈搏、血壓、脈壓差和呼吸：脈搏、血壓和脈壓差代表心臟搏出血的壓力和外周血管的阻力，血壓是反映休克程度的一項重要指標(biāo)，每15-30分鐘測定一次，收縮壓不大于90mmHg，脈壓不大于20mmHg應(yīng)考慮休克存在。注意休克早期血壓可能不下降反而升高，應(yīng)提高警惕，普通收縮壓下降不明顯，舒張壓略升，脈壓差減??；

休克晚期，收縮壓明顯下降，有時測不出。休克早期，脈搏細(xì)速多發(fā)生在血壓下降之前，常在120次/分以上；

休克晚期，脈搏極其微細(xì)緩慢，甚至不能捫及。當(dāng)出現(xiàn)呼吸加緊、變淺或不規(guī)律，鼻翼煽動，提示病情有惡化的趨勢；

反之，則提示病情好轉(zhuǎn)。

5、尿量、尿質(zhì)和尿比重：尿量的多少直接反映腎臟血液灌流狀況，間接提示全身血容量充足與否。觀察每小時尿量，尿量＜20ml∕h，少尿或無尿、血尿，尿量減少提示血容量局限性還須考慮有無腎衰竭。尿量達(dá)30ml/h以上表達(dá)循環(huán)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。休克早期尿液呈生理性濃縮狀態(tài)，比重高于正

。常值；

休克晚并腎功效衰竭時尿比重低而固定；

恢復(fù)期注意多尿期尿液稀釋的變化。警惕水電解質(zhì)紊亂。

6、中心靜脈壓及周邊表淺靜脈充盈變化：中心靜脈壓顯示右心房和胸腔大