營養(yǎng)風(fēng)險篩查指南

營養(yǎng)風(fēng)險篩查歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推出新了營養(yǎng)評價工具—營養(yǎng)風(fēng)險篩查。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是指，結(jié)合疾病和創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)對機(jī)體營養(yǎng)代謝的影響，或（和）在營養(yǎng)不良的狀態(tài)下等因素所造成營養(yǎng)功效障礙的風(fēng)險所共同定義的。能夠動態(tài)地評定患者有無營養(yǎng)風(fēng)險其辦法簡樸易行、實(shí)用；從4方面問題來評定住院患者與否處在營養(yǎng)風(fēng)險及程度如何，與否是營養(yǎng)支持的適應(yīng)證以及預(yù)后如何。采用評分的辦法對營養(yǎng)風(fēng)險加以量度；對于總評分≥3分的住院患者規(guī)定制訂營養(yǎng)支持計劃，最高分是7分；對評分臨時<3分者,暫不進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持,但需定時再次進(jìn)行NRS。營養(yǎng)風(fēng)險篩查臨床應(yīng)用的價值：1、以評分與否達(dá)成或不不大于3分作為有無營養(yǎng)風(fēng)險的原則，評定出的有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，在接受營養(yǎng)支持后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高。2、《NRS》在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險和患者對營養(yǎng)治療的反映方面，含有其它工具所不可比擬的優(yōu)勢。3、《NRS》被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評定的首選工具。4、對于不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30g/L)來評定這一小部分患者與否存在營養(yǎng)不良。5、NRS的核心指標(biāo)來源于128個臨床進(jìn)行系統(tǒng)評價隨機(jī)對照研究的結(jié)論。營養(yǎng)風(fēng)險篩查的核心問題：1、原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。2、近期內(nèi)(1～3個月)體重的變化。3、近1周飲食攝入量的變化。4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。5、將年紀(jì)作為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一，70歲以上鑒定營養(yǎng)風(fēng)險程度為1分。營養(yǎng)風(fēng)險篩查辦法是：第一步：初次營養(yǎng)篩查。1、與否BMI<20.5？2、患者在過去3個月有體重下降嗎？3、患者在過去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？4、患者有嚴(yán)重疾病嗎（如ICU治療）？營養(yǎng)篩查成果：1、是：如果以上任一問題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。2、否：如果全部的問題回答“否”，應(yīng)每七天重復(fù)調(diào)查1次。例如患者計劃接受腹部大手術(shù)治療，能夠進(jìn)行防止性的營養(yǎng)支持計劃，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險。第二步：最后篩查項目1、疾病嚴(yán)重程度2、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分3、年紀(jì)評分篩查成果：1、三項評分相加：疾病嚴(yán)重程度＋營養(yǎng)狀態(tài)受損評分＋年紀(jì)評分2、結(jié)論：總分值?3分：患者處在營養(yǎng)風(fēng)險，開始制訂營養(yǎng)治療計劃?？偡种?lt;3分：每七天復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。NRS疾病嚴(yán)重程度評分中對于疾病嚴(yán)重程度的定義：一、1分：1、慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。2、病人虛弱但不需臥床。3、蛋白質(zhì)需要量略有增加，但能夠通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。二、2分：1、患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后2、蛋白質(zhì)需要量對應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍能夠通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。三、3分：1.患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，2.蛋白質(zhì)需要量增加并且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，3.通過人工營養(yǎng)能夠使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。營養(yǎng)狀態(tài)受損評分：1、0分，正常營養(yǎng)狀態(tài)2、1分（輕度），3個月內(nèi)體重丟失>5%或食物攝入量比正常需要量減少25%?50%。3、2分（中度），普通狀況差或2個月內(nèi)體重丟失>5%，或食物攝入量比正常需要量減少25%?50%。4、3分（重度），①BMI<18.5，且普通狀況差，②或1個月內(nèi)體重丟失>5%（或3個月體重下降15％)，③或者前1周食物攝入比正常需要量減少75％～100％。營養(yǎng)風(fēng)險程度的營養(yǎng)支持：年紀(jì)超出70歲，風(fēng)險加1分?！?分，含有營養(yǎng)風(fēng)險，開始營養(yǎng)治療計劃。＜3分，每七天復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查。對于下列全部NRS評分＞3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計劃：1、嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損（≥3分）2、嚴(yán)重疾病（≥3分）3、中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾?。?＋1分）4、輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾?。?＋2分）NRS的優(yōu)點(diǎn)：1、營養(yǎng)狀態(tài)與疾病引發(fā)的代謝紊亂共同評價；2、簡樸易行，病床邊問診和簡樸測量即可基本評價與否有營養(yǎng)風(fēng)險存在；3、醫(yī)生和病人直接溝通，理解病情真實(shí)，患者知情，易配合營養(yǎng)治療；4、將年紀(jì)作為風(fēng)險指數(shù)之一；5、能夠多學(xué)科應(yīng)用、醫(yī)護(hù)均可操作。營養(yǎng)風(fēng)險篩查的理解：1、對可能發(fā)生營養(yǎng)不良并影響疾病轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險性進(jìn)行量度；2、營養(yǎng)風(fēng)險度大者營養(yǎng)支持(治療)計劃應(yīng)屬于營養(yǎng)治療的適應(yīng)證；3、最初應(yīng)用于外科病人的手術(shù)耐受性、并發(fā)癥可能性的評定；4、現(xiàn)在在其它學(xué)科進(jìn)行探討性應(yīng)用；5、不能客觀地分辨營養(yǎng)不良的類型；6、不能決定營養(yǎng)支持的具體方案（營養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功效承受力、營養(yǎng)支持的過渡辦法等）7、營養(yǎng)治療計劃的具體方案仍要根據(jù)對應(yīng)項目的營養(yǎng)評價。營養(yǎng)評價臨床應(yīng)用的思考：1、病人(門診和住院)的營養(yǎng)問題應(yīng)是當(dāng)代醫(yī)療的構(gòu)成部分,診療的程序中的問、望、觸應(yīng)當(dāng)涉及營養(yǎng)風(fēng)險篩查的內(nèi)容；2、運(yùn)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良存在的可能程度以及對營養(yǎng)代謝臟器功效損傷的預(yù)測；3、應(yīng)用傳統(tǒng)的和適宜的其它評價辦法擬定營養(yǎng)不良的類型、程度；4、根據(jù)肝、腎、消化功效的承受力制訂營養(yǎng)支持計劃。（營養(yǎng)科）1.-9中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會公布指南2.指南定義:按照循征醫(yī)學(xué)原則,以現(xiàn)在最佳證據(jù)為根據(jù),按照系統(tǒng)和規(guī)范辦法,在多學(xué)科專家、臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下制訂的共識。3.指南為參考性的。推薦意見分級住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查指南-推薦意見1NRS采用評分的辦法的優(yōu)點(diǎn)在于簡便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）2在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護(hù)士都能夠進(jìn)行操作，現(xiàn)在是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。（A）成人營養(yǎng)素需要量-推薦意見1擬定營養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成分構(gòu)成、生理功效變化等方面進(jìn)行個體化評定，制訂合理化配方。（B）2大部分住院病人實(shí)際能量消耗普通低于典型的方程式或教科書上的公式推算出來的值。（D）3在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。（C）4允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。（A）成人營養(yǎng)素需要量-推薦意見5水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）6無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時調(diào)節(jié)補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。（A）7重癥疾病狀態(tài)下與否需要增加維生素與微量元素的供應(yīng)量，現(xiàn)在無擬定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可根據(jù)FDA推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需求，調(diào)節(jié)部分維生素的應(yīng)用劑量。（D）腸外營養(yǎng)素一、氨基酸-推薦意見1對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。2對于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)涉及谷氨酰胺雙肽（A）。一、氨基酸-推薦意見1對于有重度營養(yǎng)風(fēng)險，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。2對于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應(yīng)涉及谷氨酰胺雙肽（A）。二、脂肪乳-推薦意見1應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。但對于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定與否應(yīng)用脂肪乳，使用時應(yīng)充足權(quán)衡其可能的風(fēng)險與獲益（D）2脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝狀況決定，普通為20%~50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適宜提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳（D）3對于外科及危重癥患者，推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，增進(jìn)蛋白質(zhì)合成（B級推薦），可能對臨床結(jié)局有增進(jìn)（D）。4魚油脂肪乳合用于外科術(shù)后緩和，對臨床結(jié)局有改善（A）。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。（B）5現(xiàn)在缺少構(gòu)造脂肪乳對成人患者臨床結(jié)局影響的大樣本隨機(jī)對照研究，應(yīng)用可能有益（D）。**營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)一、腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑-推薦意見1鼻胃管合用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2w~3w的患者；管飼時，頭部抬高30°~45°能夠減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）2接受腹部手術(shù)，并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造瘺管。（C）3當(dāng)施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠(yuǎn)端的空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）4非腹部手術(shù)患者，若需要接受不不大于2w~3w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴(yán)重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）二、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵-推薦意見1對危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（C）2對接受2~3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長久（6個月或更長）采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）3血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反映及其它嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）4對老年臥床患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（D）5對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者。（D）6下述狀況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液），進(jìn)行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴(yán)格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲入壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（D）三、腸外營養(yǎng)輸注途徑-推薦意見1經(jīng)周邊靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議持續(xù)輸注時間超出10~14天。（C）2如果經(jīng)周邊靜脈輸入出現(xiàn)三次以上靜脈炎，考慮系藥品所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管。（D）3PN支持時間預(yù)計>10~14天，建議采用CVC或PICC置管。（B）4成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質(zhì)與技術(shù)純熟程度，謹(jǐn)慎決定置管方式。（C）5兒科患者長久輸液推薦選用PICC置管。（A）6若單純以腸外營養(yǎng)輸注為目的，普通不采用輸液港輸注。（D）7成人患者周邊靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端部位。（C）8PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對接受乳房切除術(shù)和/或掖窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢，應(yīng)盡量避免。（C）9CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）10超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管成功率明顯高于體表標(biāo)志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標(biāo)志法成功率高于超聲引導(dǎo)置管法。（A）11中心靜脈置管后（涉及PICC）應(yīng)常規(guī)行影象學(xué)檢查，擬定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。（A）12PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。（A）13中心靜脈置管須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進(jìn)行。（B）14穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）15紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）16如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）17敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）18不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚氨酯敷料。（B）19小劑量肝素可能有效防止導(dǎo)管堵塞。（A）20頭端剪口與側(cè)向瓣膜PICC導(dǎo)管相比，對防止血栓發(fā)生無影響。（A）21PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，含有資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行。（B）22長久PN建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。（C）23CVC和PICC的體內(nèi)最長保存時間尚無明確規(guī)定。但應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對穿刺部位進(jìn)行檢測，懷疑導(dǎo)管感染或其它有關(guān)并發(fā)癥時，應(yīng)立刻拔除導(dǎo)管。（C）**疾病營養(yǎng)支持一、術(shù)后糖電解質(zhì)輸液-推薦意見1根據(jù)ESPENNRS辦法對住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，積分<3的患者術(shù)后予以全腸外營養(yǎng)支持弊不不大于利。推薦對全部外科住院患者在入院后，采用NRS工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，無營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后無需予以營養(yǎng)支持治療。2術(shù)后應(yīng)予以滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質(zhì)。（A）3糖電解質(zhì)輸液治療的推薦方案：肝腎功效基本正常的患者，水必需量為~2500ml，電解質(zhì)Na+為50mmol，K+為20~50mmol(A)。配方合理、輸注安全和使用方便的產(chǎn)業(yè)化的復(fù)方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進(jìn)行維持輸液是國際上廣為接受的方案。推薦根據(jù)患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復(fù)方維持輸液。（D）二、圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)-推薦意見1圍手術(shù)期有無營養(yǎng)不良風(fēng)險的評定：NRS(ESPEN)作為評定與否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的工具，圍手術(shù)期患者按照NRS評分不不大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風(fēng)險，予以進(jìn)行營養(yǎng)支持（A）。2圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，由于多個因素造成持續(xù)5~10天無法經(jīng)口攝食達(dá)成營養(yǎng)需要量的患者，予以腸外營養(yǎng)支持（A）。3中、重度營養(yǎng)不良患者，術(shù)前予以7~10天的營養(yǎng)支持。術(shù)后TPN支持：術(shù)前接受TPN支持者；有明顯營養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未予以營養(yǎng)支持者；任何手術(shù)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥預(yù)計1周或1周以上不能正常進(jìn)食者（A）。4圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（Gln）(A)。5圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，特別是危重癥患者可添加特殊營養(yǎng)素：ω-3脂肪酸（A）。6大多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無需予以營養(yǎng)支持。（A）7營養(yǎng)支持非急診解決方法，應(yīng)當(dāng)在病人生命體征平穩(wěn)后按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行（A）。8有不可逆腸道功效衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)當(dāng)使用腸外營養(yǎng)支持（A）。圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)1不常規(guī)推薦在無胃癱的擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前12小時禁食。（A）2嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險患者，大手術(shù)前應(yīng)予以10~14天的營養(yǎng)支持。嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險是指最少有下列一項（A）：6個月內(nèi)體重下降>10%~15%；體重指數(shù)(BMI)<18.5Kg/m2；主觀全方面評定法（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）為C級；血清白蛋白<30g/L(沒有肝腎功效障礙的證據(jù))。3下列患者應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持（盡量通過腸內(nèi)途徑）：預(yù)計圍手術(shù)期禁食時間不不大于7天；預(yù)計10天以上經(jīng)口攝入量無法達(dá)成推薦攝入量的60%以上。（D）4對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（<60%的熱量需要）時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。（D）5圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：腸梗阻，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，腸缺血。（A）6術(shù)前激勵那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受口服營養(yǎng)支持，在住院之前就能夠開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。沒有特殊的誤吸風(fēng)險及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食。（A）7手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，能夠在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清淡流食，涉及清水。（A）8對不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是下列患者：·由于腫瘤接受了大型的頭頸部和胃腸道手術(shù)。（A）·嚴(yán)重創(chuàng)傷。（A）·手術(shù)時就有明顯的營養(yǎng)不良。（A）·不不大于10天不能經(jīng)口攝入足夠的（>60%）營養(yǎng)。（D）在術(shù)后24小時內(nèi)對需要的患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)。（A）由于腸道耐受力有限，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)推薦采用輸注泵以較低的滴速（10~20ml/h）開始，可能需要5~7天才干達(dá)成目的攝入量。（D）9對圍手術(shù)期接受了營養(yǎng)支持的患者，在住院期間常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的再評定，如果需要的話，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持。（D）10在全部接受腹部手術(shù)的患者的管飼營養(yǎng)裝置中，推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管。（A）近端胃腸道吻合術(shù)后患者，可通過頂端位于吻合口遠(yuǎn)端的營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）長久（不不大于4周）管飼營養(yǎng)患者（如嚴(yán)重頭部外傷），可考慮放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（如PEG）。(D)11原則的整蛋白配方合用于大部分患者。（D）12對下列患者可考慮在圍手術(shù)期應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營養(yǎng)：（A）·由于腫瘤接受大型的頸部手術(shù)（喉切除術(shù)，咽部分切除術(shù)）；·接受大型的腹部腫瘤手術(shù)（食管切除術(shù)，胃切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)）13不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者。（A）四、危重病1危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功效穩(wěn)定--涉及藥品、呼吸機(jī)等治療方法控制下）的狀況下才干進(jìn)行。（A）2危重病患者APACHEII>10存在重度營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要營養(yǎng)支持。（A）3早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。（A）危重病患者在入ICU后24~72小時開始。（C）4只要胃腸道解剖與功效允許，應(yīng)首選EN。(A)5經(jīng)胃腸道不能達(dá)成營養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)考慮PN支持，或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。（A）6存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應(yīng)用輔助胃動力藥品（胃復(fù)安等）改善胃腸道動力。（C）7危重病患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持原則（20kcal/kg·d~25kcal/kg·d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供應(yīng)量需要適宜增加（25kcal/kg·d~30kcal/kg·d）。（D）五、胰腺炎1輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營養(yǎng)支持（不常規(guī)使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持）。（B）2在起病初2d~5d應(yīng)禁食并予以糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第3d~7d起嘗試予以含碳水化合物不含脂肪的膳食，并予以一定量蛋白質(zhì)。（C）3但對于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風(fēng)險的患者，則上述意見尚缺少足夠的證據(jù)支持。（D）4急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給以營養(yǎng)支持。（A）5急性重癥胰腺炎患者，先考慮經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）推薦選用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)空腸置管行腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）只有在患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，才考慮給腸外營養(yǎng)支持。（C）六、短腸綜合征與胃腸道瘺1急性期腸瘺及短腸綜合征患者（經(jīng)口或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法達(dá)成營養(yǎng)需要量時），應(yīng)予腸外營養(yǎng)支持（B）。2有腸道功效衰竭的短腸綜合征患者應(yīng)當(dāng)用家庭腸外營養(yǎng)。（A）*炎性腸病（IBD）炎癥性腸病1炎性腸病患者存在營養(yǎng)方面的危險因素，需要進(jìn)行營養(yǎng)篩查以擬定與否需要按照營養(yǎng)護(hù)理計劃來接受正規(guī)的營養(yǎng)評定。（B）2炎性腸病及生長延遲患兒應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)，以協(xié)助患兒正常生長發(fā)育。（A）3需要SNS的克羅恩病患者應(yīng)當(dāng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)。（B）4不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應(yīng)采用EN治療。（A）5對于長久臨床緩和（>1年）且無營養(yǎng)缺少的克羅恩病，沒有證據(jù)顯示EN（口服營養(yǎng)補(bǔ)充或管飼）或者維生素及微量元素等營養(yǎng)素補(bǔ)充劑有益。（B）6不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的炎性腸病患者，應(yīng)采用腸外營養(yǎng)支持。（B）7合并瘺的克羅恩病患者應(yīng)當(dāng)嘗試短期腸道休息聯(lián)合胃腸外營養(yǎng)支持治療。（B）8嚴(yán)重營養(yǎng)不良炎性腸病患者是圍手術(shù)期SNS的適應(yīng)證。（B）9SNS（特殊營養(yǎng)支持）和腸道休息不應(yīng)當(dāng)作為潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病的基礎(chǔ)治療。（A）10活動期克羅恩病患者不推薦常規(guī)使用氨基酸或者短肽型配方。（A）11活動期克羅恩病患者使用特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β）與普通配方腸內(nèi)營養(yǎng)相比，對結(jié)局無明顯影響。不推薦常規(guī)使用特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方。（A）NRSESPEN大會上推出用于成年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS,NutritionalRiskScreening).BMI(Bodymassindex