無(wú)明顯心臟疾病的

無(wú)明顯心臟疾病的心臟驟停應(yīng)考慮哪些情況？淮安市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科朱源生

無(wú)明顯心臟疾病的不明原因心臟驟停是一個(gè)高度感性的重要科目，有著快速進(jìn)展的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)。正確識(shí)別促發(fā)心臟驟停的那些狀態(tài)至關(guān)重要，是每位臨床心血管醫(yī)師的任務(wù)之一。所探討的大多是那些導(dǎo)致心臟除極或復(fù)極異常的問(wèn)題，常由遺傳、藥物、代謝或電解質(zhì)誘發(fā)的離子通道功能障礙所致。他們被泛稱(chēng)為“通道病”或“原發(fā)性電子病”。有亞臨床結(jié)構(gòu)性疾病如心肌炎、冠狀動(dòng)脈痙攣、致心律失常右心室心肌病和類(lèi)肉瘤病的患者常被納入無(wú)明顯心臟疾病心臟驟停的范疇。一、無(wú)明顯心臟疾病的心臟驟停原因1.長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）

廣泛的分子和遺傳學(xué)研究結(jié)合Schwartz和Moss于1979年建立的國(guó)際長(zhǎng)QT注冊(cè)所獲得的突出自然病史推動(dòng)了我們對(duì)LQTS的了解。最初描述的伴或不伴先天性耳聾的先天性LQTS已增加到12個(gè)亞型，估計(jì)患病率為1：2000。超過(guò)95%的患者表現(xiàn)為整合鉀通道（IKr,IKs）或內(nèi)向鈉通道異常，相對(duì)應(yīng)于LQT1至LQT3型。

一生中發(fā)生心臟驟停危險(xiǎn)性為3%-5%，少數(shù)患者心臟驟停為首發(fā)表現(xiàn)。特征性心律失常是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。應(yīng)從病史中尋找已報(bào)道的基因特異促發(fā)因素，包括LQT1型的游泳或運(yùn)動(dòng)相關(guān)事件，LQT2型的聽(tīng)覺(jué)或情緒促發(fā)因素，及LQT3型的休息或睡眠相關(guān)事件。女性的產(chǎn)褥期也屬高危期。LQTS的心律失常也可表現(xiàn)為不明原因的意外或溺水、嬰兒猝死綜合征和癲癇。12導(dǎo)聯(lián)心電圖是診斷LQTS的基石。普遍認(rèn)為，校正的Q-T間期男性＞440ms、女性＞460ms為延長(zhǎng)。T波終末清晰時(shí)U波可忽略。振幅≥T波的二重波歸類(lèi)于雙峰T波，而不是U波，應(yīng)納入Q-T間期測(cè)量。心電圖尚可分析不同的T波形態(tài)。至今，已提出LQT1至LQT3的特異T波形態(tài)（圖1）。圖1長(zhǎng)QT綜合征的心電圖（LQT1的T波寬，LQT2的T波有切跡且不對(duì)稱(chēng)，LQT3的T波正常對(duì)稱(chēng)，但ST段長(zhǎng)。上2幅的心電圖為站立位后所記錄，揭示了Q-TC間期延長(zhǎng)。作為一般原則，當(dāng)T波終末位于同一R-R間期的后半部分時(shí)，高度懷疑長(zhǎng)QT綜合征。）長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）dejiance

檢測(cè)通常包括運(yùn)動(dòng)方案或滴注擬交感藥物。運(yùn)動(dòng)方案中，結(jié)合與體位和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的Q-T間期變化，包括Q-T間期不能縮短，能可靠地預(yù)測(cè)LQT1基因型。腎上腺素試驗(yàn)現(xiàn)已廣為應(yīng)用，連續(xù)滴注和彈丸注射方案在揭示隱匿性LQT1和可能的LQT2上均具備高敏感性和特異性。LQTS的治療重在教育，尤其是β受體阻滯劑的依從性，避免促發(fā)因素，有時(shí)需限制運(yùn)動(dòng)。β受體阻滯劑是LQT1和LQT2治療的基礎(chǔ)，雖然對(duì)LQT3療效有限。鈉通道阻斷劑如氟卡胺和慢心律對(duì)LQT3也是有益的。雖然傳統(tǒng)的去交感神經(jīng)術(shù)只是除顫器治療的輔助措施，但在微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)時(shí)代，這一手術(shù)的安全性和治療成功率提升了它的形象，現(xiàn)在應(yīng)列入藥物無(wú)效患者ICD植入前的治療選項(xiàng)。2.Brugada綜合征

1989年Martini最初發(fā)現(xiàn)Brugada綜合征，1992年Bru-gada兄弟對(duì)其進(jìn)行描述，一小群心臟結(jié)構(gòu)正常的心臟驟停生還者，表現(xiàn)為異常的持續(xù)ST段抬高伴右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。原始的心電圖圖形，現(xiàn)稱(chēng)為1型，與多形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)有關(guān)，通常發(fā)生在睡眠中，特別見(jiàn)于東南亞的年輕男性。據(jù)報(bào)道，發(fā)熱、自主神經(jīng)因素、鈉通道阻滯劑和飽餐均促發(fā)特征性的心電圖圖形和（或）心律失常。心電圖同樣是診斷的基石。三種Brugada心電圖圖形得到確認(rèn)：1型Brugada圖形特征為2個(gè)相連的標(biāo)準(zhǔn)心電圖胸導(dǎo)聯(lián)上ST段呈穹隆形抬高≥2mV伴隨T波倒置，通常位于V1和V2。常見(jiàn)不同程度的右束支阻滯。2型和3型呈馬鞍形表現(xiàn)，除非滴注鈉通道阻滯劑激發(fā)出1型心電圖，其自然病史極少受關(guān)注。另外，注意到心電圖圖形的動(dòng)態(tài)變化，且體表標(biāo)測(cè)確認(rèn)高位胸導(dǎo)聯(lián)有助于鑒別Brugada圖形，雖然這一形態(tài)與預(yù)后關(guān)系有限（圖2）。

圖2系列心電圖（來(lái)自一夜間心臟驟停的55歲男性。上圖，靜息心電圖V1的可疑ST段符合2型BRUGADA圖形。滴注普魯卡因胺及高位胸導(dǎo)聯(lián)揭示1型BRUGADA圖形。）應(yīng)用鈉通道阻滯劑如緩脈靈、氟卡胺和普魯卡因酰胺的激發(fā)試驗(yàn)現(xiàn)已廣泛用于揭示Brugada圖形。電生理檢查中室性心律失常的可誘發(fā)性對(duì)于將植入ICD的心臟驟停生還者無(wú)確切作用。jizhi

至今，已記錄到＞293個(gè)基因突變與Brugada綜合征有關(guān)。認(rèn)為主要的病理學(xué)涉及由SCN5A基因編碼的心臟鈉通道缺陷伴隨功能缺失突變，區(qū)別于LQT3的鈉通道?。üδ茉鰪?qiáng)突變）。然而，只有21%Brugada綜合征表型患者的基因突變得到確認(rèn)。最近，逐漸認(rèn)識(shí)到基因編碼的鈣通道涉及短Q-T間期的Brugada綜合征。zhenzhixianzhuang

危險(xiǎn)分層方法薈萃分析提示3年的事件總發(fā)生率為10%，有癥狀的自發(fā)1型心電圖的男性發(fā)生事件的危險(xiǎn)性相對(duì)增加。因此，對(duì)于癥狀持續(xù)的自發(fā)1型Brugada男性患者強(qiáng)烈推薦ICD治療。避免鈉通道阻滯劑和迅速控制發(fā)熱很重要。尚無(wú)藥物治療有益于Brugada綜合征，雖然在有限的研究中使用奎尼丁。3.兒茶酚胺性多形性室性心動(dòng)過(guò)速（CPVT）

CPVT是一種少見(jiàn)而惡性的狀態(tài)，多見(jiàn)于兒童后期和少年早期，表現(xiàn)為用力后暈厥或心臟驟停。占無(wú)心臟疾病心臟驟停的13%。暈厥或心臟驟停由緊張事件或用力引起，包括運(yùn)動(dòng)、上臺(tái)展示、爭(zhēng)論和考試，這些在所呈現(xiàn)的就診年齡范圍常見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制是無(wú)法重新攝取鈣到肌漿網(wǎng)（原文sarcolemicreticulum可能為sarcoplasmicreticulum）而使細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷超載，特別與心臟阿諾堿受體基因（RyR2）突變致阿諾堿受體水平鈣滲漏有關(guān)。

CPVT的心電圖通常是正常的，近期研究提示明顯的高U波和二重T波是延遲后除極的標(biāo)志，認(rèn)為是鈣超負(fù)荷時(shí)心律失常的促發(fā)因素。靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)緩與CPVT的基因型相關(guān)，不應(yīng)阻止臨床醫(yī)師啟用β受體阻滯劑治療。運(yùn)動(dòng)或滴注β受體激動(dòng)劑（腎上腺素，異丙腎上腺素）的應(yīng)力試驗(yàn)是診斷的關(guān)鍵。隨著腎上腺素能刺激的增強(qiáng)，室性異位搏動(dòng)的頻率增加、或多形性室性心動(dòng)過(guò)速和（或）雙向性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生高度提示CPVT（圖3）。圖3CPVT的運(yùn)動(dòng)心電圖（上圖，運(yùn)動(dòng)時(shí)非持續(xù)性多形室性心動(dòng)過(guò)速（白箭頭），注意雙向的成對(duì)室性搏動(dòng)（黑箭頭）。下圖，第2個(gè)患者游泳時(shí)心臟驟停，復(fù)蘇中發(fā)生雙向性室性心動(dòng)過(guò)速。）zhuangui高達(dá)60%的CPVT患者兩個(gè)基因中的一個(gè)發(fā)生突變。到目前為止，RyR2的突變是最常見(jiàn)的，這在高達(dá)50%的患者呈常染色體顯性遺傳。

未經(jīng)治療的CPVT預(yù)后差，受累者30歲前猝死達(dá)1/3。早期研究報(bào)告，抗交感治療近乎完全緩解癥狀，事件只發(fā)生于服藥依從性不好者。治療無(wú)效者需考慮其他治療，包括心臟去交感神經(jīng)術(shù)、氟卡胺或最后選擇ICD，特別當(dāng)服藥依從性好而癥狀持續(xù)時(shí)。不幸的是ICD可能無(wú)效，因?yàn)榍‘?dāng)或不恰當(dāng)?shù)碾姄糁委煶０殡S腎上腺素能效應(yīng)，這會(huì)導(dǎo)致心律失常早期復(fù)發(fā)。強(qiáng)烈推薦左心去交感神經(jīng)術(shù)，特別在微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代。4.早復(fù)極綜合征（ERS）1930年首次報(bào)道ERS，一直相信這是正常心電圖的變異，屬良性改變，也被稱(chēng)為幼稚性ST圖形。最近的研究對(duì)此提出質(zhì)疑，ERS見(jiàn)于31%特發(fā)性心室顫動(dòng)的患者。ERS的機(jī)制并非完全了解，有關(guān)心電圖變化代表晚除極或早復(fù)極仍存爭(zhēng)論。異丙腎上腺素改善心電圖和信號(hào)平均心電圖上明顯缺乏晚電位使得除極異常不太可能。

診斷主要依靠心電圖。在多數(shù)近期研究中，ERS是指下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高伴QRS-ST連接處切跡或頓挫（J波，Osborn波），J點(diǎn)至少高于基線0.1mV（圖4）。一些作者提出J點(diǎn)抬高0.05~0.2mV為臨界值，J點(diǎn)抬高的程度似能預(yù)示不良預(yù)后。應(yīng)結(jié)合其他檢查知識(shí)解釋心電圖，排除引起ST段抬高的其他原因如冠狀動(dòng)脈阻塞、室壁瘤和心包炎。

普通人群中ERS高發(fā)難以解釋。病例-對(duì)照研究顯示了引人注意的關(guān)聯(lián)證據(jù)，但無(wú)法證實(shí)因果關(guān)系。圖4心電圖來(lái)自一意外心臟驟停的32歲亞裔男性（下側(cè)壁早復(fù)極，ST段抬高伴QRS波群切跡。）5.短QT綜合征（SQTS）

1993年首次報(bào)道QT縮短與心臟驟停相關(guān)聯(lián)，隨后是SQTS家族的罕見(jiàn)報(bào)道，表現(xiàn)為心房顫動(dòng)和心室顫動(dòng)。心房和心室不應(yīng)期的縮短促發(fā)顫動(dòng)的發(fā)生。明顯的Q-T間期縮短（不一定是SQTS）是罕見(jiàn)的，＞40000名健康年輕男性應(yīng)征士兵中，Q-T間期＜320MS的占0.02%，未見(jiàn)Q-T間期＜300MS。作為心臟驟停的原因，極為罕見(jiàn)。首診年齡不定，從4歲到80歲（中位數(shù)30歲），近1/3為心臟驟停