第二十九章 老年病人麻醉

老年病人手術(shù)的麻醉濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科孫鳳英第二十九章2023/10/151

Preface我國社會(huì)發(fā)展，壽命提高，人口老齡化1999年，10%2008年，1.59億,12%70歲以上，生理變化顯著，麻醉影響較大50%一次以上有手術(shù)治療經(jīng)歷2023/10/152第一節(jié)老年生理及藥理特點(diǎn)2023/10/153WHO：中年：49～59歲；較老年：60～74歲；老年：75～89歲；長壽老年：≥90歲。老年：≥70歲,真正進(jìn)入老年生理年齡較實(shí)際年齡更重要2023/10/154一、生理特點(diǎn)器官功能儲(chǔ)備低下機(jī)體活力降低易損性增加循環(huán)、呼吸和CNS2023/10/1551、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、射血分?jǐn)?shù)、氧輸送（DO2）等均減少2、動(dòng)脈硬化，外周血管阻力升高，血壓升高3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對(duì)不足

（一）循環(huán)系統(tǒng)2023/10/1564、動(dòng)脈硬化尤其是主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率的功能減退5、竇房結(jié)功能減退6、β受體反應(yīng)下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退

循環(huán)系統(tǒng)2023/10/1571、胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少，余氣量和功能余氣量增加2、肺活量減少，氣體交換受限3、麻醉和手術(shù)的影響：疼痛、胸腹部手術(shù)、麻醉及肌松藥殘余作用、呼吸系統(tǒng)炎癥（二）呼吸系統(tǒng)2023/10/1581、腦萎縮：對(duì)麻醉的應(yīng)激能力下降、敏感性升高2、腦灌流減少，腦氧代謝下降，對(duì)抑制性藥物更敏感3、周圍神經(jīng)纖維退化萎縮，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)功能下降（三）神經(jīng)系統(tǒng)2023/10/159（四）、身體成分和解剖改變：肌肉↓、脂肪↑、水↓、骨質(zhì)松、韌帶鈣化、牙齒脫落（五）消化系統(tǒng)和肝臟：胃腸排空延長、肝臟功能減退（六）腎臟：對(duì)電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降、經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期延長2023/10/1510（七）、內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖耐量低:糖尿病；腎上腺皮質(zhì)功能差:醛固酮濃度降低易致高血鉀；甲狀旁腺功能低下，降鈣素降低，骨質(zhì)疏松（八）、基礎(chǔ)代謝和體溫調(diào)節(jié)：甲狀腺功能減退、交感活性下降，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制減退，易致高熱和低溫

2023/10/1511（九）凝血與抗凝系統(tǒng)1、年齡是最大的易發(fā)血栓危險(xiǎn)因素2、存在凝血功能亢進(jìn)：血管內(nèi)皮術(shù)損傷、血小板改變、纖維蛋白原含量升高3、抗凝系統(tǒng)機(jī)制減弱：凝血與抗凝系統(tǒng)的不平衡是誘發(fā)老年人血栓形成的重要原因之一4、血液流變性改變5、慢性病致凝血因子合成減少2023/10/1512二、藥理特點(diǎn)1.脂肪含量高，脂溶性藥物分布容積增大，藥物作用時(shí)間延長；2.血漿蛋白含量減少，藥物在血漿內(nèi)與蛋白結(jié)合減少，使血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加；3.肝功能減退，肝藥酶水平降低，肝血流減少，藥物代謝消除慢，作用時(shí)間延長，半衰期明顯延長；4.腎功能減退，排泄減慢，藥物作用時(shí)間延長。2023/10/1513老年和青年各藥的半衰期藥物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪達(dá)唑侖1.8h4.3h維庫溴胺16min45min2023/10/1514藥理特點(diǎn)（一）吸入麻醉藥：MAC隨年齡增長逐漸降低（二）靜脈麻醉藥與阿片類藥物：代謝消除慢，半衰期延長，少給藥慢給藥（三）局麻藥：易擴(kuò)散，劑量減小，嚴(yán)防中毒（四）肌松弛藥：消除慢，時(shí)間長，慎用拮抗2023/10/1515第二節(jié)老年病人的麻醉特點(diǎn)高齡不是手術(shù)和麻醉的禁忌癥風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥、死亡率高2023/10/1516一、麻醉前準(zhǔn)備及評(píng)估（一）老年人麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素年齡相關(guān)性疾?。喝毖孕呐K病、心衰、腎功能不全；糖尿病；癡呆年齡引起的功能減退手術(shù)因素：顱腦、胸、腹腔內(nèi)手術(shù)2023/10/1517二、麻醉前病情評(píng)估和準(zhǔn)備目的：全面了解病人的身體狀況、病情及治療情況，積極準(zhǔn)備，減少風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性關(guān)鍵：正確判斷器官系統(tǒng)的功能儲(chǔ)備和并存的疾病情況。重點(diǎn)：心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)2023/10/1518系統(tǒng)評(píng)估1.心血管系統(tǒng)：冠心病、高血壓、心動(dòng)過緩2.呼吸系統(tǒng)：控制感染，改善呼吸功能3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管疾病，帕金森病4.糖尿?。嚎刂蒲窃谶m當(dāng)水平，胰島素應(yīng)用5.抗凝治療與圍術(shù)期應(yīng)對(duì)策略：肝素替代；阿司匹林6.骨關(guān)節(jié)?。宏P(guān)節(jié)活動(dòng)受限7.糾正貧血及電解質(zhì)紊亂2023/10/1519二、麻醉前用藥

避免應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥劑量減少阿托品、東莨菪堿可不用注意合并藥物的應(yīng)用2023/10/1520三、麻醉處理及選擇原則：根據(jù)病人情況及手術(shù)方式，選擇對(duì)機(jī)體生理擾亂輕、安全性最有保障的麻醉方法目標(biāo)：維持麻醉和手術(shù)中的生理狀態(tài)，包括氧供/需平衡；水、電平衡及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2023/10/1521麻醉選擇（一）局部麻醉短小手術(shù)防止局麻藥中毒（二）椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證：下肢、下腹部手術(shù)韌帶鈣化，穿刺困難特點(diǎn)：起效快、擴(kuò)散廣、作用時(shí)間長，可聯(lián)合腰麻，主要適于下腹部，會(huì)陰及下肢手術(shù)2023/10/1522麻醉選擇（三）全身麻醉適應(yīng)證：重大手術(shù)（心、胸、顱腦、上腹部手術(shù)）、合并