肝纖維化無創(chuàng)性診斷進(jìn)展-海南瓊島醫(yī)院

肝纖維化無創(chuàng)性診斷研究進(jìn)展海南中醫(yī)藥研究所附屬瓊島醫(yī)院肝病中心定義肝纖維化（hepaticfibrosis）是指肝細(xì)胞發(fā)生壞死及炎癥刺激時，肝臟中膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)（extracellularmatrix，ECM）增生與降解失去平衡，導(dǎo)致肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常沉積的病理過程，輕者稱為纖維化；重者進(jìn)而合并肝小葉結(jié)構(gòu)改建、假小葉及再生結(jié)節(jié)形成，稱為肝硬化。肝纖維化概述肝臟組織病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、血清學(xué)檢測等。診斷方法肝組織病理學(xué)檢查

診斷肝纖維化和肝硬化金標(biāo)準(zhǔn)主要采用METAVIR、Ishak等評分系統(tǒng)評估肝纖維化等級和炎癥活動度

METAVIR評分系統(tǒng)纖維化等級F0

無纖維化F1門靜脈區(qū)有纖維化但沒有纖維間隔形成F2少量纖維間隔形成

F3大量纖維間隔但沒有肝硬化F4肝硬化

HalfonP,etal.AmJGastroenterol.2006;101:547–555炎癥活動度分級A0組織學(xué)上無炎癥活動A1輕微活動A2中度活動A3嚴(yán)重活動

HalfonP,etal.AmJGastroenterol.2006;101:547–555缺點（1）一種創(chuàng)傷性檢查方法，有潛在并發(fā)癥，不易為患者接受。有學(xué)者報道約有30%病人接受肝穿后出現(xiàn)疼痛，0.3%出現(xiàn)出血、膽汁外漏、肺損傷以及0.03%患者甚至死亡等。（2）不能重復(fù)進(jìn)行，因而不能動態(tài)觀察病情進(jìn)展及療效。（3）通常肝穿取材僅占肝臟的1/50000，由于肝纖維化局灶性炎癥和纖維增生特點，取材變異性大，易出現(xiàn)誤差；且無統(tǒng)一、易推廣的分級分期標(biāo)準(zhǔn)，實際應(yīng)用尚有一定的局限性。

Poynard等研究顯示，僅有14%的慢性丙型肝炎（ChronicHepatitisC,CHC）患者行肝組織活檢取材足夠，當(dāng)肝活檢和血清學(xué)檢測結(jié)果不一致時，肝活檢診斷的失敗率是血清學(xué)的7倍以上.

PoynardT,etal.ClinicalChemistry,2004,50:1344–1355.

肝纖維化無創(chuàng)性診斷方法影像學(xué)診斷血清學(xué)診斷影像學(xué)診斷普通超聲、CT和核磁共振檢查,這些方法能檢測有門靜脈高壓的晚期肝纖維化，具有較高的靈敏度和特異度，然而這些方法對輕度或中度肝纖維化不敏感。近年利用瞬時彈性成像（transientelasography）技術(shù)測量肝臟硬度（liverstiffnessmeasurement，LSM）來評估肝纖維化的程度，是一種無創(chuàng)、無痛、快速、簡單、客觀的定量檢測肝纖維化的方法。其中法國Echosens公司研制的瞬時彈性成像系統(tǒng)被稱為FibroscanFibroscan背景知識

當(dāng)肝組織出現(xiàn)纖維化等病理改變時，組織的界面聲阻抗差或者聲散射系數(shù)變化并不明顯，所以大量診斷肝纖維化的超聲研究并未取得實質(zhì)結(jié)果。然而，此時肝臟的彈性已發(fā)生變化，因為組織的彈性模量依賴于其分子組成以及相應(yīng)的微觀組織結(jié)構(gòu)，若能觀察到這種變化，就能得到肝纖維化的信息。Fibroscan的測定原理和方法

Fibroscan技術(shù)2003年由法國學(xué)者Sandrin等首先應(yīng)用，是一種新型的肝纖維化檢測儀器，它通過測定肝臟瞬時彈性圖譜來反映肝實質(zhì)硬度，通過測量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分級。

Fibroscan由三部分組成：能產(chǎn)生超聲波并作為超聲波接收器的換能器；位于換能器上發(fā)出低頻震動波的探針；可以記錄數(shù)據(jù)的軟件程序。測量時，需要重復(fù)測量增加測量深度（25-65mm）來增加取樣大小。實際取樣時間不到0.1秒，呼吸運動不會對檢查產(chǎn)生影響，而整個檢查時間不到10分鐘。Fibroscan探針傳出的小振幅低頻振動通過超聲換能器向組織傳遞。這種振動在通過肝組織時引起彈性剪切波。同時,一種脈沖-回波超聲捕獲裝置跟蹤這種波的產(chǎn)生并測量它的速度，通過專用的運算系統(tǒng)，換算成肝的彈性，以千帕(kPa)表達(dá)。正常肝內(nèi)低頻超聲波的傳導(dǎo)速度約1m/s。肝質(zhì)地越硬，超聲切割波在肝內(nèi)運行的速度越快，得出的彈性kPa值越高。除了彈性測定的kPa數(shù)值外，以診斷敏感度為縱坐標(biāo)，特異性為橫坐標(biāo)，得出的ROC曲線下面積(AUROC)也反映肝的僵度或彈性。AUROC面積越大,肝質(zhì)地越硬。FibroscanFibroscan在慢性丙型肝炎、酒精性肝病、PBC和PSC等的應(yīng)用

2003年法國學(xué)者Sandrin等對106例慢性丙型肝炎患者進(jìn)行肝臟瞬時彈性測定，結(jié)果顯示其硬度測量值與肝纖維化分期有顯著相關(guān)性(偏相關(guān)系數(shù)0.71)，診斷肝纖維化(METAVIR積分≥F2)和肝硬化(=F4)的受試者工作曲線(ROC)的曲線下面積分別為0.88和0.99，且這種測定不受操作者影響，可重復(fù)性好，被認(rèn)為是一種無創(chuàng)、無痛苦、快速、客觀定量檢測肝纖維化的方法。FibroscanSandrinetal.UltrasoundMedBiol,2003,29∶1705-1713.FibroscanFibroscan在慢性丙型肝炎、酒精性肝病、PBC和PSC等的應(yīng)用

此后，人們對該方法的效果進(jìn)行了許多驗證。

Castera等在183名慢性丙型肝炎患者中進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果驗證了該定量測定有良好的診斷價值。

Ziol等對327例丙型肝炎患者進(jìn)行肝纖維化評估也證實了有良好的診斷價值。

Ledinghen等對72名HCV與HIV合并感染者的研究中，結(jié)果顯示Fibroscan結(jié)果與肝纖維化分期有顯著相關(guān)性Casteraetal.Gastroenterology,2005,128∶343-350.Zioletal.Hepatology,2005,41∶48-54.Ledinghenetal.JAIDS,2006,41∶175-179.

Corpechot等對101名原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC,n=73)和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC,n=28)患者的纖維化程度進(jìn)行了評估,結(jié)果顯示ROC曲線下面積分別為0.92(F≥2),0.95(F≥3)和0.96(F=4)。Foucher等評價了711名慢性肝病患者(丙型肝炎、乙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝肝炎、其他原因肝炎或以上各種病因的組合)的纖維化程度,結(jié)果F>2,F=3和F=4的ROC曲線下面積分別為0.8、0.9和0.96。還有研究發(fā)現(xiàn)，肝臟硬度的測定可以預(yù)測是否存在食管靜脈曲張、腹水和Child-Pugh分級。

FibroscanCorpechot

etal.Hepatology,2006,43∶1118-1124.FoucherJ

etal.Gut,2006,55∶403-408.

FibroscanFibroscan在慢性乙型肝炎中的應(yīng)用Chan等對161例CHB患者進(jìn)行了前瞻性研究，并觀察了ALT水平對肝硬度測量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)F0、≤F2及≤F3期AUROC分別為0.80、0.87及0.93。研究還指出，即使纖維化分期相同，ALT水平高的LSM值也會高，并認(rèn)為ALT水平升高對分期低的纖維化診斷影響最大。根據(jù)以上數(shù)據(jù)，作者認(rèn)為在ALT水平正常和升高的CHB患者中，應(yīng)用Fibroscan可以避免62%和58%的人做肝穿刺檢查。因此，F(xiàn)ibroscan是可以取代肝穿刺的無創(chuàng)、安全的檢查方法。Chanetal.JViralHepat，2008

FibroscanFibroscan在慢性乙型肝炎中的應(yīng)用

Marcellin等對202例歐洲CHB患者也做了類似的研究，有29例患者拒絕肝穿刺或LSM，只有173例患者做了肝活檢和LSM檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LSM與Metavi（r=0.65）和Ishak（r=0.65）纖維化分期顯著正相關(guān)（P<0.001）。

Talwalkar等經(jīng)過大量研究也得出了類似的結(jié)論，認(rèn)為Fibroscan對F4期的診斷效果要優(yōu)于其他各期。Marcellinetal.LiverInt，2008Talwalkaretal.ClinGastroenterolHepatol，2007

小結(jié)1.優(yōu)點無創(chuàng)、無痛、無并發(fā)癥;采用超聲系統(tǒng)，價格便宜;檢查快速(<5min)、方便，實現(xiàn)床邊和門診檢查;結(jié)果客觀;不依賴于操作人員，重復(fù)性好;不僅可用于無創(chuàng)診斷肝纖維化，還可用于監(jiān)測肝臟疾病的發(fā)展，也可用于評價抗病毒療法或抗纖維化療法的效果。FibroscanFibroscan小結(jié)2.局限性超重和肥胖患者（BMI值>28）檢查不易成功，因為脂肪組織將對低頻剪切波和超聲波產(chǎn)生強烈的衰減作用。肝臟內(nèi)部的大血管將有可能導(dǎo)致錯誤的結(jié)果，因此診斷時需要避開大血管結(jié)構(gòu)。肝炎患者ALT水平升高時，F(xiàn)ibroscan會高估其肝纖維化程度。膽汁淤積時，總膽紅素升高使肝臟硬度測定值升高。腹水、肋間隙狹窄都會限制Fibroscan的應(yīng)用。Foucheretal.EurJGastroenterolHepatol，2006，1（84）：411-412.Sagiretal.Hepatology，2008，47（2）：592-595.Millonigetal.Hepatology，2008，48（5）：1718-1723.血清學(xué)診斷血清學(xué)單項指標(biāo)主要單項指標(biāo)透明質(zhì)酸(HA)、Ⅳ型膠原(ColⅣ)、Ⅲ型膠原N端肽(PⅢNP)、層粘連蛋白(LN)-肝纖四項其它還有轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)β1、單胺氧化酶、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）及其抑制物（TIMP）、賴氨酰氧化酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶、P-Z肽酶及膠原酶等。Kanedaetal.JGastroenterolHepatology,2006,21:1459-1465.Leroyetal.AmJGastroenterol,2004,99:271-279.

但迄今尚無任何單項指標(biāo)能足夠敏感、準(zhǔn)確反映肝纖維化程度，故聯(lián)合多項指標(biāo)評估肝纖維化已成為研究的熱點。就目前研究而言，HA在眾多指標(biāo)中最為敏感，特別在非酒精性脂肪肝中，與血小板計數(shù)聯(lián)用后，診斷肝纖維化的敏感性和特異性可進(jìn)一步提高。Leroy等研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測反映纖維合成的PⅢNP和反映纖維降解的TIMP不僅可以預(yù)測肝纖維化的有無，還可準(zhǔn)確反映肝纖維化的嚴(yán)重程度。血清學(xué)單項指標(biāo)Rosenberg等對1021例慢性肝病患者多中心隨機對照研究，將患者年齡、HA、PⅢNP、TIMP-1組合，發(fā)現(xiàn)其診斷肝維化的敏感性為90%，且對酒精性肝病和非酒精性肝病均有較高的準(zhǔn)確性。

RosenbergWM,etal.Gastroenterology,2004,127:1704-1713血清學(xué)單項指標(biāo)存在問題總的來說，單項血清學(xué)指標(biāo)的特異性及敏感性均較差且測定方法復(fù)雜，有些指標(biāo)無商品化試劑盒

血清學(xué)單項指標(biāo)血清學(xué)診斷模型Fibrotest

2001年由法國學(xué)者提出，包括α2-巨球蛋白、總膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、載脂蛋白A1和肝珠蛋白。對于顯著肝纖維化（主要是CHC患者

）(Metavir分期:F2-F4)的診斷價值明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的血清指標(biāo)，但對于輕微纖維化(F0-F1)的陰性預(yù)測值較低,且α2-MG、肝珠蛋白兩項指標(biāo)在臨床中不常用,限制了其使用。

Imbert-BismutF,etal.Lancet,2001,357(9262):1069-1075.GrigorescuM，etal.JGastrointestinLiverDis,2007,16(1):31-37.天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板指數(shù)(APRI)

2003年由Wai等提出，包括AST和血小板。簡單易行,有利于臨床驗證，但只能可靠地分辨出晚期肝纖維化,對于大部分早期和中期肝纖維化患者，無法準(zhǔn)確了解其纖維化程度。血清