第二講：醫(yī)療糾紛司法鑒定與防范(簡潔版)

醫(yī)療糾紛司法鑒定與防范朱廣友研究員司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所副所長

Tel:(021)62042958email:zgy@1主要內(nèi)容一、醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定之區(qū)別二、醫(yī)療糾紛民事訴訟適用的法律三、醫(yī)療糾紛司法鑒定的主要任務(wù)四、判定醫(yī)療過失行為的基本原則五、判定醫(yī)療損害后果的基本原則（略）六、判定因果關(guān)系的基本原則（略）七、醫(yī)療糾紛訴訟防范2一、醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定之區(qū)別鑒定的主體不同（醫(yī)學(xué)會/司法鑒定機構(gòu)）鑒定的依據(jù)不同（《條例》/法律或法規(guī)）認定醫(yī)療過失的標準不同（《條例》/＋法律義務(wù)）認定因果關(guān)系的原則不同（醫(yī)學(xué)、法律）評定損害后果的方法不同（死亡、殘疾、功能障礙/＋機會喪失）鑒定結(jié)論適用范圍不同（行政調(diào)解/司法審判）鑒定結(jié)論的法律效力不同（非形式證據(jù)/形式證據(jù)）3最高人民法院關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理條例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知一、條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，起訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。二、人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。三、條例實施后，人民法院審理因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛民事案件，在確定醫(yī)療事故賠償責(zé)任時，參照條例第四十九條、第五十條、第五十一條和第五十二條的規(guī)定辦理。4最高人民法院副院長李國光表示一、要正確區(qū)分醫(yī)療事故責(zé)任與醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的界限。是否構(gòu)成醫(yī)療事故，構(gòu)成幾級醫(yī)療事故，以及對醫(yī)療事故進行處理這是衛(wèi)生行政部門的職責(zé)。人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，對于是否承擔(dān)醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)民法通則的規(guī)定，按照侵權(quán)損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件，嚴格審查有無侵權(quán)事實、損害后果、侵權(quán)事實與損害后果是否存在因果關(guān)系以及侵權(quán)人是否存在主觀過錯，以此來判斷侵權(quán)人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事?lián)p害賠償責(zé)任。是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認定醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的必要條件。二、要慎重對待醫(yī)療事故鑒定。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認定案件事實的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過法庭質(zhì)證。三、要實事求是地確定賠償數(shù)額。按照民法通則和有關(guān)司法解釋的規(guī)定，根據(jù)案件的具體情況合理確定賠償數(shù)額，既要保護公民的合法權(quán)益，又要防止賠償數(shù)額過高，加重醫(yī)療單位負擔(dān)。5二、醫(yī)療糾紛民事訴訟適用的法律中華人民共和國民法通則中華人民共和國消費者權(quán)益保護法中華人民共和國合同法6二、醫(yī)療糾紛民事訴訟適用的法律

2.1中華人民共和國民法通則第九十八條

公民享有生命健康權(quán)。第一百零六條公民、法人違反合同或者不履行其他義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn),侵害他人財產(chǎn)、人身的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。沒有過錯,但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。7二、醫(yī)療糾紛民事訴訟適用的法律

2.2中華人民共和國消費者權(quán)益保護法第七條消費者在購買、使用商品和接受服務(wù)時享有人身、財產(chǎn)安全不受損害的權(quán)利。消費者有權(quán)要求經(jīng)營者提供的商品和服務(wù),符合保障人身、財產(chǎn)安全的要求。第八條

消費者享有知悉其購買、使用的商品或者接受的服務(wù)的真實情況的權(quán)利。第九條

消費者享有自主選擇商品或者服務(wù)的權(quán)利。第十八條經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)保證其提供的商品或者服務(wù)符合保障人身、財產(chǎn)安全的要求。對可能危及人身、財產(chǎn)安全的商品和服務(wù),應(yīng)當(dāng)向消費者作出真實的說明和明確的警示,并說明和標明正確使用商品或者接受服務(wù)的方法以及防止危害發(fā)生的方法。8二、醫(yī)療糾紛民事訴訟適用的法律

2.3中華人民共和國合同法第六十條：當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。第一百二十二條：因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。9三、醫(yī)療糾紛司法鑒定的主要任務(wù)醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中有無過失行為（侵權(quán)事實）；病人有無不良的醫(yī)療損害后果（損害后果）；醫(yī)務(wù)人員的過失行為與病人不良的醫(yī)療損害后果之間有無因果關(guān)系（因果關(guān)系）；（主觀過錯）？10

四、判斷醫(yī)療過失行為的基本原則醫(yī)療過失的基本概念“注意義務(wù)”的基本概念普通醫(yī)師的“注意義務(wù)”?？漆t(yī)師的“注意義務(wù)”醫(yī)療機構(gòu)的“注意義務(wù)”“注意義務(wù)”的具體內(nèi)容11四、判斷醫(yī)療過失行為的基本原則

醫(yī)療過失的基本概念所謂過失，是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能發(fā)生嚴重不良后果，因為疏忽大意而沒有預(yù)見或者已經(jīng)預(yù)見而輕信能夠避免的心理態(tài)度。

［楊立新主編：醫(yī)療損害賠償］過失是違反客觀注意義務(wù)的行為；醫(yī)療過失是指醫(yī)師在實施具體的診療行為時沒有履行醫(yī)師應(yīng)盡的注意義務(wù)；判斷醫(yī)療過失存否的標準是醫(yī)師的注意義務(wù)。

［龔賽紅著：醫(yī)療損害賠償立法研究］12四、判斷醫(yī)療過失行為的基本原則

“注意義務(wù)”的基本概念一般注意義務(wù)，也稱善意注意義務(wù)或保護義務(wù)，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中對患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對患者的人格尊重，對醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠和技能的追求上的精益求精。特殊注意義務(wù)，是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為所具有的危險性加以注意的具體要求。醫(yī)務(wù)人員對于患者具有提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，并且對于患者所發(fā)生的疾病以及疾病、治療所引起生命健康上的危險性，具有預(yù)見和防止的義務(wù)，也即高度危險注意的義務(wù)。過失推定規(guī)則，越來越多的法律法規(guī)針對一些行業(yè)從業(yè)人員的行為提出了法定注意義務(wù)的要求，相當(dāng)多的行業(yè)內(nèi)部也有自己的行為規(guī)則的要求，由此產(chǎn)生了過失推定規(guī)則，即行為人的行為只要違反了法定注意義務(wù)以及行業(yè)內(nèi)部行為規(guī)則的要求，就被認為是具有過失的，此時違法就被推定為過失。13四、判斷醫(yī)療過失行為的基本原則

普通醫(yī)師的“注意義務(wù)”有義務(wù)具備同一地區(qū)或相似地區(qū)并在相同的條件下從業(yè)的知名醫(yī)師通常所具有的學(xué)識和技術(shù)；有義務(wù)使用同一地區(qū)或相似地區(qū)并在相同條件下從業(yè)的知名專業(yè)人員在相同的病例中通常使用的注意和技術(shù)；有義務(wù)在實施技術(shù)或應(yīng)用學(xué)識時使用合理的智慧和最佳判斷；未能盡到上述任何一種義務(wù)就是過失14四、判斷醫(yī)療過失行為的基本原則

專科醫(yī)師的“注意義務(wù)”在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)或其他康復(fù)醫(yī)學(xué)等特殊領(lǐng)域的專業(yè)醫(yī)師須具有從事于相同領(lǐng)域和相同或相似地區(qū)在相同的條件下的知名專家通常具有的知識和技術(shù)，并使用這些專家通常所使用的注意和技術(shù)。未能盡到上述義務(wù)就是過失。15四、判斷醫(yī)療過失行為的基本原則

醫(yī)療機構(gòu)的“注意義務(wù)”雇用有能力的和合格的醫(yī)務(wù)人員對雇員進行必要的培訓(xùn)和指導(dǎo)提供合適的設(shè)備和儀器建立必要的安全和保障系統(tǒng)16四、判斷醫(yī)療過失行為的基本原則

“注意義務(wù)”的具體內(nèi)容

－診斷過程中的注意義務(wù)；－治療過程中的注意義務(wù)；－手術(shù)過程中的注意義務(wù)；－注射過程中的注意義務(wù)；－抽血輸血過程中的注意義務(wù)；－放射線治療過程中的注意義務(wù)；－麻醉過程中的注意義務(wù)；－調(diào)劑投藥過程中的注意義務(wù)；－護理過程中的注意義務(wù)。

［龔賽紅著：醫(yī)療損害賠償立法研究］17五、判斷醫(yī)療過失行為的具體標準是否違反“告知義務(wù)”是否獲得“知情同意”是否違反結(jié)果“預(yù)見義務(wù)”是否違反結(jié)果“回避義務(wù)”是否違反“轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)”18［案例］未盡“注意義務(wù)”和“告知義務(wù)”法院認為，醫(yī)院忽視了注意義務(wù)，孕婦患有DMD家族史，醫(yī)院也知道陳某懷孕五個月，產(chǎn)前診斷的準確率不高，但醫(yī)院卻對整個化驗過程無任何記載，故難以排除化驗本身存在問題。其次，醫(yī)院方未盡到應(yīng)盡的風(fēng)險告知義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任。判決由醫(yī)院一次性賠償原告經(jīng)濟損失8萬元、精神損害撫慰金2萬元。19［案例］未盡“注意義務(wù)”和“告知義務(wù)”法庭認為：對可能產(chǎn)生不良后果的藥物，醫(yī)院應(yīng)盡謹慎注意的義務(wù)；醫(yī)院沒有證據(jù)證明患兒的耳聾是先天性的，也沒有證據(jù)證明向患兒父母就自配慶大藥劑的特性和服藥注意事項作了必要說明，慶大糖漿的標簽上也沒有明確的警示說明，且藥瓶標示的藥量超過病歷所載藥量。對患兒超劑量服用慶大霉素，醫(yī)院存在過錯。法院終審判決醫(yī)院賠償患兒9.52萬元。20[案例]

未盡“告知義務(wù)”一審法院認為：由于醫(yī)院無法提供為病人切除雙側(cè)卵巢合理性和合法手續(xù)的相關(guān)證據(jù)，醫(yī)院在未征得病人及其家屬同意的情況下，擅自將病人的器官予以摘除，顯屬不妥，有一定的過錯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。判決陪償各種費用6萬余元。二審法院認為：醫(yī)院在未征得病人及其家屬同意的情況下，擅自將病人的雙側(cè)卵巢摘除，且對病人及其家屬隱瞞了該事實情況，致使病人未得到相應(yīng)的治療，現(xiàn)“更年期綜合癥”、骨質(zhì)疏松等癥狀嚴重，原審據(jù)此認定醫(yī)院對病人現(xiàn)身體狀況存在一定的過錯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，并無不當(dāng)。終審判決醫(yī)院賠償各種費用25萬元。21［案例］未獲病人“知情同意”法院認為：在二種分娩方式都可以選擇的情況下,如果產(chǎn)婦一方堅持要求采用某一種生產(chǎn)方式,醫(yī)方在說明二種分娩方式各自的利害關(guān)系的情況下,一般也應(yīng)以產(chǎn)婦方堅持的分娩方式為宜,何況在本案中,產(chǎn)婦方堅持的分娩方式對新生兒的損傷相對較小。原告母親系雙胎臀位（足先露）,客觀導(dǎo)致分娩中難度加大,是對胎兒有不利影響的客觀因素；同時由于技術(shù)上的原因,原告腦癱之先天性因素也不能完全排除。以上兩個因素,可以適當(dāng)減輕被告所應(yīng)負的民事責(zé)任。判決被告賠償原告人民幣201903元中的70%,計143432元22［案例］醫(yī)療機構(gòu)未能提供合格設(shè)備法院在審理中查明其主要原因是醫(yī)院的保暖箱未能起到保溫效果。一審判決醫(yī)院賠償383萬元,因雙方不服上訴至省高院。省高院判令醫(yī)院賠償兩患兒后續(xù)治療康復(fù)費、護理費、精神損失費等290余萬元