個(gè)人醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定書（總結(jié)3篇）

個(gè)人醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定書個(gè)人醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定書篇1甲方：_______________乙方：_________________關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議：(一)患者基本情況：姓名：年齡：性別：籍貫：電話：身份證號(hào)：住址：(二)支付數(shù)額：合計(jì)：*元(三)付款時(shí)間：*年*月*日(四)在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。(五)本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。甲方：乙方：代理人：代理人：患者日期：日期：個(gè)人醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定書篇2甲方：_______________乙方：_________________關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商，甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議：1、患者基本情況：姓名：__________年齡：__________性別：__________籍貫：__________電話：__________身份證號(hào)：__________住址：____________________2、支付數(shù)額：合計(jì)：__________元3、付款時(shí)間：__________年__________月__________日4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。甲方：_______________乙方：_______________代理人：_______________代理人：_______________日期：_______________日期：_______________個(gè)人醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定書篇3甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________，職務(wù)________________。申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由：_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因__________(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)此致甘肅__________縣(區(qū))衛(wèi)生局申請(qǐng)人：______________