護患溝通方法與糾紛防范預案

護患溝通方法

與糾紛防范預案

霍春暖

近期發(fā)生的醫(yī)生

被砍事件

人民醫(yī)院、溫嶺醫(yī)生被殺711醫(yī)院、海軍醫(yī)院哈爾濱醫(yī)院安貞醫(yī)院護士被打你知道他們的職業(yè)嗎？？為什么這樣著裝？

東莞醫(yī)院配警棍

對付職業(yè)醫(yī)鬧長棍短棍催淚劑〔戰(zhàn)爭用品〕醫(yī)鬧鈴的設置2002年中華醫(yī)院

管理學會維權部

對全國326家各級各類醫(yī)院調查：一年內有98.47%的醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療糾紛索賠金額6000多萬，平均21萬/每所三級醫(yī)院索賠10萬以上占60%推算全國醫(yī)院一年醫(yī)療糾紛索賠金額高達42億醫(yī)療糾紛無處不在據統(tǒng)計，2021年全國醫(yī)療案件高達100多萬件衛(wèi)生部統(tǒng)計平均每家醫(yī)院有40起醫(yī)療糾紛在很多地區(qū)，醫(yī)療糾紛已經上升到民事糾紛的第一位北京市衛(wèi)生局統(tǒng)計說明，北京市接近80%的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)護人員的醫(yī)療效勞態(tài)度不到位或者言語生硬冰冷引起的

調查顯示20%——醫(yī)療技術問題80%——是效勞、溝通、醫(yī)德問題病人抱怨、護士委屈、管理者困惑

根本原因？？？我們給病人治?。。。槭裁床∪烁嫖覀?？？？旁音〔畫外音〕要想富，做手術，做完手術，去投訴電梯對話：先看病，再告狀臨床護理容易出現什么樣的

風險？？？

專家告訴你！

病人怎么啦？病痛折磨/籌錢看病預后效果差/預后效果期望值高護理技術稍差/護理技術要求太高4.生活不能自理/給家庭帶來負擔醫(yī)療法？？＠長期以來，我國對于醫(yī)患糾紛的處理并沒有統(tǒng)一的法律，主要依據的是行政法規(guī)1987年公布的?方法?＠2002年9月1日依據?方法?修訂的?條例?，盡管擴大了醫(yī)療事故的范圍、改革了鑒定體制、提高了醫(yī)療損害的賠償數額、加大了對醫(yī)療機構行政處分的力度。但?條例?實施后醫(yī)患矛盾并未得到有效的緩解，也沒有擺脫衛(wèi)生行政部門偏袒醫(yī)療機構的嫌疑，從其公布的那一天起，對?條例?質疑的聲音就一直不斷＠2003年1月根本上就被邊緣化了，醫(yī)患糾紛處理出現了多元化、鑒定雙軌制、賠償不統(tǒng)一的混亂局面侵權責任法◎2021年7月1日實施的?侵權責任法?，規(guī)定了很多新規(guī)那么，如醫(yī)療損害責任，知情同意權，患者隱私權，替代醫(yī)療方案◎新法律規(guī)那么要求：要樹立以規(guī)那么為本的效勞理念，強化書寫病歷書的證據觀念◎醫(yī)療糾紛的防范與處理必須依據這些規(guī)那么來標準侵權責任法實施后的護理№1?侵權責任法?的實施，對醫(yī)療效勞質量的要求越來越高№2護理工作是集根底護理、?？谱o理、護理技術操作、臨床護理觀察、護理管理、醫(yī)學倫理學、心理醫(yī)學于一體的綜合學科№3護理工作效勞范圍廣：與病人接觸最多、最直接，工作繁瑣、細碎，護理工作行為具體；勞動強度大，工作要求高。稍有不慎或失誤就會直接或間接給患者在心理上或生理上造成損害甚至危害生命№4與患者的期望往往形成強大的反差，從而形成醫(yī)療糾紛比較多護理糾紛的特點

●多數醫(yī)療糾紛或多或少都與護理工作有一定的關系●單獨發(fā)生的護理醫(yī)療事故少●護理糾紛往往與醫(yī)師診療行為、陪護行為、監(jiān)護行為糾纏在一起，處理非常麻煩●多數與護理人員法制觀念、風險意識淡薄，患者期望值過高有關●缺乏溝通技巧，效勞態(tài)度成為患者投訴重點●護理文書書寫質量差

護理糾紛防范要把好三關

環(huán)節(jié)關，告知關，病歷關護理糾紛防范要把好三關

病歷關告知關環(huán)節(jié)關環(huán)節(jié)關入院環(huán)節(jié)?入院須知?是重要的入院文件。內容：授權簽字人、貴重物品、外出、餐食等→保存好陪護人員及其管理要嚴格審查效勞公司與患方簽訂的協議，防止其串通把責任轉架到醫(yī)院

生活環(huán)節(jié)

飲食--吃家屬從外面購置的可能不潔的食物，應提示病人食物中毒的危險貴重物品、現金的保管“小心地滑〞的警示牌

★檢查、會診時★外院會診或者檢查〔簽字、知情同意〕外出檢查環(huán)節(jié)

出院環(huán)節(jié)

出院宣教：最好有文字資料提供給患者或其家屬對于死亡患者尸體的料理，撤除醫(yī)療器具要徹底，尤其是手術刀、止血鉗一類的東西；適當包扎，防止窗口暴露、留血特別是患方對死因有異議的，要提醒醫(yī)師告知尸檢并作好記錄

操作環(huán)節(jié)

護理糾紛最多表現在注射、輸血、輸液方面常見有藥物反響、輸血反響、液體滲漏，周圍皮膚、組織壞死等〔如輸液扎針時捆的橡皮膠帶忘記松開，導致患者肢體壞死截肢案；輸液換液時查對不認真，輸錯液體案〕醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供保存病歷

生活護理告知事項

★一般治療護理告知內容〔1〕清潔、舒適及平安護理告知〔2〕口服給藥及注射用藥的告知〔3〕輸血、輸液的護理告知★特殊護理操作前的告知：灌腸、導尿、洗胃、特殊檢查〔如胃腸造影、血管造影〕的告知等★留取檢驗標本時告知事項：血液標本；尿標本；便標本；痰標本隱私權糾紛■醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密■泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任侵權責任法第61條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料患者要求查閱、復制規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供打官司就是打病歷

◎“倒置〞倒什么？倒的就是證明診療行為符合診療標準、沒有過失的證據◎這個“證據〞只能靠病歷這個載體來承擔，有關病歷的內容占三分之二◎推定過錯無疑增大了醫(yī)方敗訴的風險，新的法律規(guī)那么決定了在今后的訴訟中，病歷必將成為患方攻擊的主要目標，成為醫(yī)患矛盾的焦點從醫(yī)療技術損害責任的歸責原那么看病歷的證據價值從患方的訴訟策略

看病歷極端重要性醫(yī)療工程超出醫(yī)療機構許可證核定范圍提供大量網上資料、報刊文章、學術論文或專著證明醫(yī)療行為不符合診療標準醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格網上查證醫(yī)師是否注冊在病歷上直接找毛病〔北醫(yī)教授案〕秘密錄音錄像或寫日記詳細記錄診療過程從而否認病歷內容真實性護理記錄新版?病歷書寫根本標準?護理記錄取銷了一般護理記錄，只保存危重病人護理記錄患方往往以護理文書記載的與醫(yī)療文書記載有內容上的矛盾攻擊醫(yī)院〔以子之予，攻子之盾，醫(yī)院防不勝防，陷入被動〕常見問題：在護理記錄上記載某種情況已匯報醫(yī)生，但在病程日志上卻無此記錄，也無相關處理醫(yī)囑，成為患方攻擊醫(yī)院的借口醫(yī)囑單、體溫單醫(yī)囑單：執(zhí)行人與簽字人不同一，這是因代簽名形成的。在訴訟中往往被患方指責是假病歷或者偽造病歷。工作中一定要堅持誰執(zhí)行，誰簽字，絕對不能代簽字體溫單：因病人不在醫(yī)院，為保持體溫單記錄的完整性而隨意記錄體溫引起〔如一位患者擅自離院發(fā)生車禍，患者以醫(yī)院沒有盡到護理責任為由起訴，訴訟中醫(yī)院辯稱剛量了體溫患者離開病房的，實際上護士記錄量體溫時間，該患者早已被車撞死。體溫一定要測量后如實記錄〕護士的執(zhí)業(yè)規(guī)那么遵守法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和護理技術標準、常規(guī)，恪守職業(yè)道德，尊重、關心和保護患者，維護惠者的合法權益，掌握護理專業(yè)知識和護理技術，科學實施護理護士應當嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得更改醫(yī)囑。發(fā)現醫(yī)囑違反醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定或者護理技術標準、常規(guī)的，應當及時向醫(yī)師提出；必要時，應當向其所在科室負責人或者其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療效勞管理的部門、專(兼)職人員報告護士應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定書寫醫(yī)學文書；不得涂改，偽造、隱匿、銷毀醫(yī)學文書以及有關資料

病歷關

訴訟就是打“官司〞，打“官司〞就是打證據，證據就是證實案件事實的依據，案件事實都是發(fā)生在過去的事實?！叭嗣穹ㄔ簯斠宰C據能夠證明的案件事實為依據依法作出裁判〔63條〕〞法官認定案件事實猶如鏡中之花，水中之月，在他們眼中沒有事實，只有證據。打醫(yī)療“官司〞實際上就是“打病歷〞。第61條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供護理糾紛事件發(fā)生情況100例護理過失事故，98%發(fā)生在病房其中用錯藥〔包括靜脈注射、肌肉注射和口服〕占50%違反操作規(guī)程占12%嬰兒室護理工作事故占12%灌腸操作占8%輸血事故占6%制度不鍵全或其它因素占10%我們的思考1、全民法律意識提高/病人自我維權意識提高〔超敏〕/〔醫(yī)務人員認識到了嗎？〕2、醫(yī)療制度改革/病人費用負擔加重/醫(yī)務人員能做什么？〔政府在努力降低個人負擔費用〕3.新聞媒體不負責任炒作/激惹4、個別醫(yī)務人員的責任心不強/較少考慮病人的利益，效勞不夠標準5、年輕護理人員技術水平不高\經驗缺乏，不夠細心、全面6.醫(yī)學特殊性，個體差異大\醫(yī)學開展，職業(yè)風險7.護士人力缺乏，工作超負荷，影響質量8.多渠道獲取醫(yī)學知識途徑\病人和家屬提出“專業(yè)化〞問題9.護理平安高要求\與護理風險低意識的反差1.明確護理風險所在2.掌握風險發(fā)生規(guī)律3.提高風險防范能力4.有效回〔規(guī)〕避護理風險

為病人提供平安的、有序的、優(yōu)質護理

知情同意書告知病人擬施有創(chuàng)性操作病人/家屬簽署同意是一種授權行為知情同意書不具有免責的效力/醫(yī)護人員操作中過錯造成的后果所要承擔的民事責任法律效力如何防范?“醫(yī)護人員沒有患病的經歷，是無法體會到病痛、恐懼和悲傷的〞--美國醫(yī)學家路易斯

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑2.認真、準確、及時書寫護理記錄3.嚴格執(zhí)行操作常規(guī)/嚴格執(zhí)行護理流程4.管理好醫(yī)護資料防范對策防范技巧建立融洽的醫(yī)患關系，解每位病人的心理所需，’’成為朋友〞(欣賞和贊美對方是贏得友誼的便捷方法)人性中最深切的稟性，是被人賞識和渴望護理記錄單病情變化時記錄時間與內容發(fā)生病情變化時間、記錄主訴〔病癥〕、體征〔護理體檢的原那么〕通知醫(yī)生時間、醫(yī)生姓名、醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑時間、給藥名、劑量等評價時間、記錄病情有／無好轉整個記錄一定是連續(xù)的、有效的，有因有果的打造科室文化營造和諧氣氛，強化團隊精神相互補救、相互補臺相互通氣----提醒保守秘密原那么，對工作涉及的一些問題不妄加評論，或保密，或口徑一致保護別人等于保護自己識別護理風險1.臨床巡查/收集病人不滿意的信息/采取積極對策，及時上報，作好記錄2.與護士溝通/詢問病人和家屬/識別風險所在，制定措施目的：確定潛在/存在的平安隱患

患者在使用呼吸機時遇停電的應急預案預防患者發(fā)生誤吸的措施和處理預案預防患者化療藥物外滲的措施和預案防范患者發(fā)生墜床、摔傷的預案預防患者燙傷的措施和管理預案預防病人意外傷害發(fā)生的措施和預案病人轉科、轉運護理平安管理規(guī)定制定病人平安管理預案制定病區(qū)平安管理規(guī)定和預案制定病區(qū)平安管理規(guī)定和預案：預防火災發(fā)生管理預案預防被盜及發(fā)生后處理程序和預案突然停電處理預案病區(qū)門禁管理規(guī)定陪護人員的管理規(guī)定抓重點環(huán)節(jié)—危重病人交接班制——危重病人床頭交接班查房制——落實護士長每天三次查房評估制——護士長對重點病人心中有數，每天巡視并評估護士實施班班評估，護士上班首先評估危重病人記錄制——注重病人的主訴，報告醫(yī)生并記錄報告制——實施重點病人報告制。有潛在醫(yī)療糾紛、特殊病人、疑難危重病人，有護理并發(fā)癥等，須及時上報護理標識牌——高危警示過敏提示防摔倒提示鼻飼、霧化提示沖洗液提示〔腹腔、膀胱〕多個用藥途經〔兩個通路〕特殊用藥〔升壓、降壓等〕標準護理記錄標準?？谱o理記錄模板護理記錄班班落實負責把住護理記錄出科關

標準執(zhí)行醫(yī)囑、平安用藥制定平安用藥管理規(guī)定青霉素、胰島素、化療藥、毒麻劇限藥等特殊藥須嚴格二人備藥核對制。標準高危藥品的存放——不得與其他藥物混放高濃度電解質制劑——氯化鉀、3%的氯化鈉等應用特殊用藥的標識毒麻劇限藥〔保險柜〕標準重點時段管理節(jié)假日搶救病人夜間、中午

標準教學平安管理1、臨床護理帶教教師資格認定及考核2、專人管理實習學員，建立實習學員個人檔案3、實習學員出科調查——評價學員4、實習結束調查教員——評估教員標準護理技術管理護理技術操作常見問題列出呼吸機、監(jiān)護儀、各種泵等常見問題及故障排除建立護理告知、簽字制

重要護理操作前告知—PICC、留置胃管、留置尿管，簽字新入院病人帶壓瘡病人拒絕做治療、護理〔翻身、測血壓等〕—在護理記錄上簽字并報告應用保護性約束具的告知★各科根據本科特點補充本科相關工程的內容持續(xù)質量改進每月分析護理過程和環(huán)節(jié)，不斷識別新的護理平安隱患從出院病人隨訪中、從抱怨中，找出解決問題的切入點分析原因、逐項完善預防措施和糾正措施評價、監(jiān)測護理風險管理的有效性建立以制度為導向的獎罰制度獎勵：堵住過失、挽救的生命重要事件平安管理創(chuàng)新提醒：查對制度——三查七對、二人查對環(huán)節(jié)質量——平安措施、值班位置

培訓——提升護士風險

防范的意識和能力1、提高護士風險防范的意識學習?醫(yī)療事故處理條例?、法律法規(guī)開展征集“護理平安警言〞的活動及時通報其它醫(yī)院有關平安的信息組織護理糾紛的個案分析會——法律層面2、職業(yè)道德、職業(yè)精神組織責任與誠信的討論培訓護士：忠于職守考試、提問護理規(guī)章制度病區(qū)平安管理規(guī)定針刺傷處理流程病人外出處理流程必備藥規(guī)定輸液反響處理流程等等口頭醫(yī)囑會診醫(yī)囑醫(yī)生睡眠狀態(tài)的口頭醫(yī)囑病房內人情留置胃管病人出院后護士人情輸液(甘露醇、抗生素〕藥物換算能力病人輸液10%葡萄糖500毫升加胰島素8個單位，護士從冰箱內拿(1毫升含400個單位)，抽0.8毫升，……2個病人出汗，低血糖問題：護士不會計算胰島素的劑量對策：全員培訓計算能力胰島素濃度〔標識〕選擇有計算能力的護士〔初中〕病情觀察患者男75歲，因頭暈、惡心、耳鳴、識物模糊一天入院。于21：30分病人入睡困難口服佳樂安定0.8mg；24：30口服安定5mg；3：30分病人頭痛，肌注強痛定1支，晚間家屬反復叫醫(yī)生四次，次日8：00患者突然昏迷，搶救——呈植物人診斷：右小腦腦干梗死，多發(fā)腦堵塞。家屬：為什麼病人已昏迷，護士仍記錄神志清？8：00住院至次日8：00，24：00小時醫(yī)護無作為、未采取積極有效措施，阻止病情開展。索賠30萬元護理記錄：夜間30分鐘記錄1次，“病情尚平穩(wěn)〞、“神志清〞、無具體數值?！白o士查房用手搖動病人，肢體有自主活動〞專家：病人頭痛時血壓是多少？脈搏？教訓：1、缺乏客觀的記錄2、患者頭痛、煩躁、不能入睡。瞳孔？意識？2、病人家屬反復找醫(yī)生4次——規(guī)律！態(tài)度！3、夜間用藥3次，屢次叫醫(yī)生，有護理記錄？4、病人有主訴？用藥效果？記錄？打官司，就是打證據護理記錄存在問題----證據病人有主訴或有病癥、反復叫醫(yī)生，無生命征測量的記錄病人生命征異常，不復測，報告醫(yī)生后不記錄無視非醫(yī)囑性的記錄：告知、平安教育、護理措施、液體滴速、吸痰等。記錄主觀判斷——病情平穩(wěn)、生命體征平穩(wěn)、一般情況好觀察記錄的文字描述不確切未及時記錄病人的檢驗等陽性結果只記錄本?？频膬热?，不記錄其它?？频那闆r記錄度量不準確——瞳孔大小、壓瘡大小記錄與醫(yī)生記錄不一致證據：證明護理行為沒有過失護理記錄重點反響——

病情觀察1.當病人有主訴、有體征或有病癥時必須測量生命體征2.如測量生命征異?；蚺c原來數據有變化者，立即復測，報告醫(yī)生并記錄3.注意觀察處理后效果，復測生命體征應根據病情變化及時記錄發(fā)熱→記錄報告→處理、護理措施→結果頭痛、腹脹等觀察什么。護理措施是什么？怎么記錄？養(yǎng)成科學地、客觀地記錄習慣瞳孔大小：瞳孔比照尺褥瘡面積：用尺子量痛疼程度：按0——10分級陰道流血：無，少于月經量，同月經量，大于月經量非醫(yī)囑性的護理記錄：告知內容，健康教育，護理措施，液體滴速，翻身，吸痰等法律提示、平安提示違法：

不巡視病房不及時記錄不認真查對不履行職責不落實常規(guī)不遵守制度

牢固樹立：

執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)

就是在執(zhí)法，就是履行法律職責

由“高空噴灑〞到“根部滴灌〞的專業(yè)引領學會說話在所有的人際關系中，權利和義務應該是對等的在良好的人際關系中，雙方所獲得的幸福感應該是平衡的提高患者對護士滿意度--溝通技巧是關鍵護理效勞的特點高技術性高接觸性連續(xù)性專業(yè)知識的科普性與不對等性感謝型和負面情緒71護士能力護理技術溝通能力掌握醫(yī)患溝通的根本能力

職業(yè)化的態(tài)度與效勞能力非語言表達與解讀能力主動傾聽技能口頭表達能力誤判與化解沖突的能力語言溝通

講究語言技巧和藝術，是一種智慧的象征，同時要注意語調、語速及音量

“言不順，那么事不成〞——孔子

面對面溝通時三大要素影響力的比率是：文字7％語言38％肢體語言55％55%7%38%100%1.語言溝通3.其它2.非語言溝通口頭語言、書面語言、圖片或者圖形

動作、表情、眼神

距離、身體姿勢

溝通的方式溝通之窗不知道知道盲目區(qū)知道開放區(qū)未知區(qū)不知道隱藏區(qū)別人自己相互尊重共同交流虛心聽取認真回應開誠布公實話實說相互尊重共同探討看法做法說法想法傳遞協調溝通是人們分享信息、思想和情感的任何過程?；颊咧髟V護士表情傳情表意疼痛、痛苦專注、凝視、甚至緊鎖眉頭同情敘述原委深沉點頭理解興奮面帶微笑分享快樂述及隱私上身前傾，逐漸縮小與病人之間距離傾聽并為病人保密

護患溝通中正確使用面部表情

我們應該這么做吧帶著愛心〔同情心〕上班、善待病人積極主動的溝通替病人考慮問題在他〔她〕提出之前主動幫助病人、運用工作的權力為病人解決問題注意你的表情、注意你的肢體語言

我們應該這么做吧將：“病人看不到的、想不到的、聽不到的、做不到的〞替：“病人看到、想到、聽到、做到〞病人的感受是對我們工作最真實的評價運用我們的能力做好感動效勞

良好的溝通再用語言和肢體表達用眼睛觀察用耳朵聽話用腦袋思考一件小事我和病人說什么健康教育在病人想問之前；專業(yè)的叮囑在病人不了解之前；可能出現的問題解決在沒有出現之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么