英國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染的預(yù)防和治療指南

英國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕感染的預(yù)防和治療指南經(jīng)廣泛查閱耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕感染的預(yù)防和治療相關(guān)文獻綜述，并進一步參考英MRSAMRSA引起的一般感染的治療，攜帶點〔carriagesites〕MRSA的鏟除，外科病房感染的預(yù)防提出了一些建議。處理此類問題適用的現(xiàn)有幾種抗生素以及將來可能適用的狀況。內(nèi)容：1、根本狀況介紹2、英國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕抗生素耐藥性的普遍性3、糖肽類的使用4、皮膚和軟組織感染膿包和癤潰瘍和腫痛〔sores〕蜂窩織炎和外科病房感染靜脈灌注點5、尿道感染6、骨骼和關(guān)節(jié)感染7、菌血癥和心內(nèi)膜炎8、呼吸道感染9、眼睛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染10、攜帶菌的鏟除11、外科手術(shù)感染的預(yù)防12、總結(jié)留意：所述藥物劑量均為成人劑量而非兒童劑量1、根本狀況介紹MRSA19861990在1998年聯(lián)合感染掌握護理協(xié)會出版一次。隨著更的抗生素，例如糖肽類抗耐藥菌抗生素替考拉寧〔teicoplani/二乙氨乙基-磺?；漳敲顾豂A(quinupristin/dalfopristin和利奈唑胺〔linezolid〕等授權(quán)使用，抗生素耐藥性安康特別參謀委員會(Health’sSpecialAdvisoryCommitteeonAntimicrobialResistance，SACAR)要求三家專業(yè)機構(gòu)修訂該指南。工作組盡可能地對三期臨床試驗中的非授權(quán)化學(xué)物納入考慮范圍。SACAR要求指南不能像以前的指南那樣只專注于MRSA感染的預(yù)防和掌握，MRSA的試驗室診斷和易感性試驗。英國并不缺乏治療MRSA的有效抗生素。本指南著眼于解決醫(yī)院和社區(qū)內(nèi)成年人和兒童MRSA感染的預(yù)防和治療〔MRSA的試驗室診斷和易感性試驗發(fā)表在December2023issueofJACandguidelinesforthecontrolandpreventionofMRSAinhospitalsareduetobepublishedintheJournalofhospitalInfection)。19982023MEDLINEEMBASE在線檢索，設(shè)限范圍人類爭論和英文出版。SACAR和CDC的證據(jù)評級。每一建議依據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)資料、理論原理、適用性和經(jīng)濟影響來分類，分類如下：IA.猛烈建議執(zhí)行，有設(shè)計良好的試驗、臨床或者流行病學(xué)爭論猛烈支持；IB.猛烈建議執(zhí)行，有肯定的試驗、臨床或者流行病學(xué)爭論支持，并有堅實的理論原理支持；IC.應(yīng)邀執(zhí)行，只有在聯(lián)邦或州的規(guī)章或標(biāo)準(zhǔn)授權(quán)下執(zhí)行，或者代表制定的協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)；II.建議執(zhí)行，有建議性的〔非權(quán)威性的〕臨床或流行病學(xué)爭論支持，或有某理論原理支持；未解決問題，沒有可供建議，沒有全都意見或成效沒有足夠證據(jù)。由于通常沒有充分的證據(jù)支持哪一種抗生素可供選用，對于過敏或者耐受性較低的病人，本文沒有具體論述可供替換的抗生素優(yōu)選方案。由于往往沒有足夠證據(jù)或跡象提示哪一種抗生素可供選用，所以對首選抗生素過度敏感或缺乏耐受的患者，我們沒有把這些患者的替代用藥納入爭論范圍。然而，假設(shè)對引述的抗生素敏感性相關(guān)資料認真分析，在本指南里包含的大量抗生素選擇〔方案〕其實對可能的適宜選擇〔方案〕已有所提示。MRSA監(jiān)護不力、醫(yī)護人員缺乏、人員培訓(xùn)不夠、病人過載、缺乏隔離、頻繁的病人和醫(yī)護人員的挪位以及對感MRSA和其它院內(nèi)感染風(fēng)險上升。雖然MRSA在社區(qū)中的消滅上升趨勢，MRSA有時來自既往衛(wèi)生保健環(huán)境或家庭接觸中的隱性感染？silentacquisitio，有一項爭論認為隱性感染？silentacquisition〕與過去照料住院病人超過5Panton-Valentineleucocidin〔毒力基因〕MRSA也未必有多少共同特征。MRSA難以掌握，其存活〔力量〕或因抗生素使用增加而增加，雖然美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)會詳盡分析了其潛在干擾因素，但并未就抗生素〔使用〕方針得出任何有效的常規(guī)掌握方案。MRSA克隆株的選擇〔進化〕意味著用于預(yù)防和治療它的抗生素也將變化。一株抗生素耐藥株的演化和傳播時序不好描述但抗生素使用必需準(zhǔn)時適應(yīng)國家有時甚至是地方抗生素耐藥流行趨勢總而言之，英國的抗生素使用類似于諸如芬蘭等低 MRSA流行國家，在外科領(lǐng)域回到過去使用第一代頭孢菌素〔cephalosporins/氯潔霉素,削減使用頭孢他啶和環(huán)丙沙星將有助MRSA的不同醫(yī)院的流行?？股厥褂梅结樥{(diào)整后的衛(wèi)生保健部門比醫(yī)院MRSA流行率低，但結(jié)MRSA環(huán)境選擇中至關(guān)重要，正如大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素甚至氨基糖甙類(aminoglycosides),但證據(jù)還有待完善。曾有爭論認為喹諾酮的使用與MRSA攜帶菌周期延長有關(guān)。最近的SHEA指南強調(diào)了良好的抗生素工作〔stewardship〕尤其是氟喹諾酮類使用的重要性?？股厥褂玫南鳒p過去也曾與某種克隆株抗藥性的鏟除有關(guān)，例如，2070年月丹麥和伯明翰市四環(huán)素使用的削減與MRSA四環(huán)素耐藥株的削減有關(guān)。然而,這不是解決問題的根本方法，由于存在其它lincosaminesMRSA演化方面的價值，相關(guān)信息甚少，但這些化學(xué)物用于抗性表皮葡萄球菌卻廣為人知，尤其是與喹諾酮聯(lián)用。在當(dāng)前MRSAMRSA演化起到促進作用。MRSA最低抑制濃度上升株和萬古霉素及替考拉寧臨床耐藥株的消滅值得關(guān)注，由于這些耐藥株的出現(xiàn)可能促使〔醫(yī)生〕使用更昂貴和更少用的抗生素。一些菌株上存在的vanA基因提示它來自革蘭氏陽性細菌，但多數(shù)分別株的耐藥性源自非轉(zhuǎn)化機制。英國消滅的萬古霉素耐藥性和中間抗性的金黃色葡萄球菌，其消滅盡管有警示意義，但在世界上并不多見。然而，依據(jù)法國和比利時的調(diào)查來看，少數(shù)具有更高糖MRSA〔hetero-GISA；GISA是指糖肽類中間耐受型金黃色葡萄球菌glycopeptideintermediate-insistenceS.aureus)在英國可能更具普遍性。盡管有文獻談到這種菌株個體治療的失敗，但這些菌株的牢靠檢測很困難，同時，對其異質(zhì)抗性〔hetero-resistance〕是否與治療失敗相關(guān)還缺乏系統(tǒng)爭論。MRSA一株廣泛流行菌株甚至已經(jīng)具體定義，并被命名為EMRSA-17。替考拉寧耐藥株也在法國已有報道。體外易感的萬古霉素治療失敗病例已有發(fā)生。對萬古霉素最低抑制濃度≥1mg/L〔7/42)易感株感染較之于最低抑制濃度＜1mg/L〔10/21)易感株感染對萬古霉素治療更有可能失效。這與關(guān)心基因調(diào)控子II1-4mg/LMRSA感染應(yīng)當(dāng)使用其它治療〔方案，因此，用萬古霉素治療MRSA時通常應(yīng)當(dāng)確定其萬古霉素最低抑制濃度。也可以這樣認為，在常規(guī)臨床實踐中，用其它檢測方法來診斷其多態(tài)性會有所幫助。值得留意的是，上述遺傳標(biāo)記也與hetero-GISA30天死亡率變化無關(guān)，但會反響萬古20–25mg/Lhetero-VISA(此處VISA是指萬古霉素[抗性？]中間型金黃色葡萄球菌,vancomycin-intermediateS.aureus)耐藥現(xiàn)象未必要實行提高藥物劑量的措施，也不說明治療肯定要更高的藥物血清濃度。然而，并未特別針對hetero-VISAMRSA感染中選用更高劑量治療方案能否獲得更好療效進展評估。多數(shù)已公布的指南著重解決感染掌握措施而對長期監(jiān)護和急性期的抗生素優(yōu)選重視缺乏。本工作組以前公布的指南僅有有關(guān)化學(xué)治療方面的簡短內(nèi)容。本指南明確針對金黃色葡萄球菌抗菌化學(xué)治療方面。MRSA比甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌〔methicillin-susceptibleS.aureus，MSSA)具有meta-analysisMRSA感染往往來自醫(yī)院，當(dāng)需要從β-內(nèi)酰胺抗生素改用適宜的治療方法治療甲氧西林耐藥株，48小時以內(nèi)相對短期的延誤不會影響療效。MSSA菌株，氟氯西林〔flucloxacillin〕或氯灑西林〔cloxacillin〕是更好的選擇，而且它們由口服攝入，治理便利。對易感菌株的菌血癥和呼吸道原發(fā)灶病人，這些藥物較之于糖肽類更安全且治愈率更高。其它因素包括急性期生理指征在總體上推測菌血癥死亡率方面顯得也很重要。糖尿病的有效掌握、膿腫的引流和諸如靜脈輸液管等病源的去除在預(yù)后上格外重要。使用β-內(nèi)酰胺與其說是出于存活率的考慮，MSSA感染病人具有更高的復(fù)發(fā)率，這意味著當(dāng)感染株為易感株時β-內(nèi)酰胺不失為更好的選擇。不過，用糖肽類或β-內(nèi)酰胺治療MSSA金葡菌菌血癥病人的總30天死亡率在兩項爭論中大體相當(dāng)。有關(guān)比較氯灑西林或氟氯西林和萘夫西林或其它青霉素酶抗性〔penicillinase-resistant〕青霉素的爭論資料很少，沒有理由存在太大差異。氟氯西林或氯灑西林仍舊是治療感染金黃色葡萄球菌社區(qū)病人的重要抗生素，但在高MRSA流行區(qū)如醫(yī)院等環(huán)境療效欠佳。MSSA的權(quán)威選擇藥物，也是非MRSA高流行區(qū)優(yōu)選的閱歷治療方案。到底罹患人群中MRSA流行到達什么程度才應(yīng)當(dāng)棄用氟氯西林或其它青霉素酶-穩(wěn)定型〔penicillinase-stable〕青霉素，這一點還存在爭論，但10％的耐藥率業(yè)已作為革蘭氏陰性感染中避開使用isoxazolylpenicillins青霉素或頭孢菌素治療金黃色葡萄球菌感染的時候使用同樣的閾值。這個閾值可以依據(jù)感染的嚴(yán)峻程度進展相應(yīng)調(diào)整，假設(shè)金黃色葡萄球菌菌株的抗生素易感性，應(yīng)盡可能用糖肽類和利奈唑胺對氟氯西林進展后繼治療[II類]。MRSA感染的治療。2MRSA抗生素耐藥性的流行狀況MRSA感染在醫(yī)院和社區(qū)內(nèi)存在的威逼程度，本工作組搜集了英國MRSA感染抗生素耐藥性的流行信息。調(diào)查涉及范圍包括歐洲抗生素耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)〔EuropeanAntimicrobialResistancesurveillanceSystem，EARSS〕血培育分別株監(jiān)測調(diào)查，MRSA對菌血癥的影響(來自英格蘭、威爾士和蘇格蘭獨立爭論)，收集了2023–03MRSA報道存在77％的環(huán)丙沙星耐藥株，67％的紅霉素耐藥株,3512％的慶大霉素耐藥株，4％的四環(huán)素耐藥株，2％的夫西地酸鈉/梭鏈孢酸鈉〔sodiumfusidate〕1％的利福平耐藥株。為了對所收集信息進展補充，20237天內(nèi)住院病人中MRSA309MRSA1545個微生物診斷試驗室的全部解剖點？。局部結(jié)果參見附錄。重要覺察包括：MRSA在老年病人中問題突出〔82％患者為60歲以上病人；92％和72％的菌株分別具有氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥〔BSAC菌血癥監(jiān)測上述指標(biāo)分別為77.5％和67.5％；多數(shù)分別株對對四環(huán)素,梭鏈孢酸,利福平和慶大霉素敏感；12％已檢測菌株對莫匹羅星具有抗藥性。 50％治療措施包括單獨使用糖肽類或與其它抗生素合用(A2)MRSA流行株對其它抗生素的敏感性允許用藥的多樣性。在預(yù)期性菌血癥監(jiān)測和我們的調(diào)查中，四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類和利福平的抗藥率比已發(fā)表資料中有關(guān)英國菌株抗藥率要低，后者菌株來自更廣泛的菌血癥患者。英國菌血癥病人中分別的多數(shù)MRSA屬于兩個克隆系:EMRSA-15(命名法為ST22-MRSA-IV)和EMRSA-16(ST36-MRSA-IV)。2023年，2695％MRSAEARSS引起的菌血癥EMRSA-15(60％)EMRSA-16(35％)。2519家有兩種同時存在。雖然這些克隆系可以依據(jù)其抗藥性模式特點為試驗室識別鑒定，但有必要建立持續(xù)的國家監(jiān)測來追蹤它們在社區(qū)的變異和亞型進展趨勢。諸如脈沖場電泳PFGE之類的分子分型技術(shù)能夠確定主要的克隆類型和鑒別抗生譜發(fā)生了變化的亞型，疫情爆發(fā)時，有必要對其地方特性和敏感性與時間的變化關(guān)系進展調(diào)查。3、.糖肽類的使用在英國萬古霉素已廣泛用于腸道外治療，有關(guān)全面使用糖肽類的明確指南必不行少，比利時為恰當(dāng)使用糖肽類公布國家指南為爭論這一問題供給了根底。這些指南建議糖肽類治療可以用于以下情形:——生兒血管內(nèi)插管；——MRSA流行區(qū)的住院燒傷病人；——血管插管引起的嚴(yán)峻膿血癥伴導(dǎo)管不能移除和病人血流不穩(wěn)定；——prostheticvalve人工泵心內(nèi)膜炎；——非確定性的異物性或外科術(shù)后腦膜炎。糖肽類不能用于以下狀況：——稍微或中度困難梭菌腸炎〔Clostridiumdifficilecoliti；——心內(nèi)膜炎的預(yù)防〔伴有青霉素過敏的高風(fēng)險病人除外；——外科性預(yù)防，除非患者確為MRSA攜帶者或假肢植入？〔prostheticimplants 〕時有疫情爆發(fā)；——連續(xù)活動性腹膜透析〔CAPD〕插管、血液透析插管或其它靜脈插管時的預(yù)防性用藥；——對嗜中性粒細胞缺乏所致發(fā)燒〔neutropenicfever〕96小時的閱歷性給藥；——僅從一次血培育中分別出凝固酶陰性葡萄球菌〔coagulase-negativestaphylococci。本指南不是針對局部MRSA類的使用表示支持，但是，我們認為對于葡萄球菌抗生素耐藥性局部流行已影響到抗生素選用時的外科預(yù)防〔用藥，或者嗜中性粒細胞引起的敗血癥患者假設(shè)存在嚴(yán)峻的lineinfection且病人曾有MRSA培育陽性，這時我們提倡早期使用萬古霉素。[CategoryIB]雖然有證據(jù)說明萬古霉素每日2g一次性使用也能取得滿足療效，但萬古霉素的藥效模式說明對于腎126mg/kg每日一次很有必要，即使這樣，替考拉寧治療的血管內(nèi)感染病例仍有可能失敗。替考拉寧的藥物代謝動力學(xué)難以推測，有爭論認為低劑量會導(dǎo)致治療失敗，有建議認為應(yīng)對替考拉寧治療進展治療藥物監(jiān)視但未獲廣泛實施。一般感染首劑血藥濃度＞10mg/L，心內(nèi)膜炎的治療＞20mg/L，預(yù)后良好。第一天用藥兩次，400mg的負荷量s很重要:5–10mg/Ltroughlevel推算出來。萬古霉素首劑血藥濃度與其毒性的關(guān)系在現(xiàn)有純化的萬古霉素上尚未得到證明，過去20年里與毒性有關(guān)的爭論也甚少。有跡象說明萬古霉素首劑＞10mg/L與更快的退熱關(guān)系親熱，這阻礙了外周血白細胞計數(shù)的上升，假設(shè)首劑＜20mg/L15–25mg/L首劑濃度進展的另一項爭論在療效或毒性上沒有覺察有何差異。治療首劑血藥濃度與微生物的最低抑制濃度〔MIC〕有關(guān)，有爭論認為現(xiàn)在推舉的濃度區(qū)間過低。綜pre-dose15–20mg/L〔targettroughdoses〕10–15mg/L20–25mg/L不會轉(zhuǎn)變其臨床療效，亦無副MRSA感染的〔治療〕失敗與最低抑制濃度更高但仍舊〔對該抗生素〕敏感的菌株關(guān)系甚為親熱，這使得對劑量的爭論覺察讓人深感困惑。可以預(yù)料的是最低抑制濃度＞0.5mg/L的菌株，使用更高劑量和血清治療濃度更適宜，療效也會更好。有證據(jù)說明當(dāng)前兒科領(lǐng)域萬古霉素使用的劑量方案通常產(chǎn)生前劑量？〔predose〕血藥濃度＜5mg/L，這甚至低于急需轉(zhuǎn)變的給藥優(yōu)化和劑量建議現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。4、皮膚和軟組織感染皮膚和軟組織的感染總是難以鑒別究系葡萄球菌克隆化〔colonization〕還是感染。發(fā)熱、外周血白細胞計數(shù)上升和諸如C反響蛋白等炎癥因子增加有助于提示存在感染。依據(jù)某爭論所推測模式，潰瘍和腫痛〔sores〕的存在是預(yù)示可能發(fā)生MRSA所致菌血癥的一個獨立指標(biāo)，假設(shè)沒有系統(tǒng)的、樂觀的抗菌治療，要去除這些病灶將很困難，因此，這些病灶是感染還是克隆化，其界定尤顯重要。膿包和癤膿包和癤通常源于社區(qū)感染，MRSAMRSA梭鏈孢酸和卡那霉素/霉素抗藥性上升。針對這種狀況，我們不供給任何治療MRSA菌株引起的膿包和癤的建議，這將在以后的指南中綜述。[CategoryII]潰瘍和腫痛〔sores〕克隆化比感染更常見，作為鏟除治療的一局部，有時克隆化的潰瘍需要進展系統(tǒng)治療。假設(shè)存在蜂窩織炎、鄰近處的骨髓炎〔見后〕或菌血癥，也必需進展治療。蜂窩織炎/surgicalsite感染最近啟動的一項有關(guān)皮膚和軟組織報告建議應(yīng)特別留意幾類抗菌劑的局部耐藥率尤其是對MRSA耐藥率對伴有糖尿病外周血管病靜脈功能不〔venousinsufficiency病態(tài)肥胖和惡病質(zhì)？〔illpatients〕患者的感染治療建議應(yīng)先排解 MRSA。頭孢曲松〔Ceftriaxone、頭孢唑林〔cefazolin〕和氟氯西林〔flucloxacillin〕MRSA均無效果，氯林可霉素/氯潔霉素多半也無效果(見后).MRSA感染的治療用藥有大量抗生素可供選用。MRSA引起該類型感染的治療已發(fā)表的資料卻格外有限。尤其是有關(guān)用四環(huán)素治療的資料，比用二甲胺四環(huán)素治療的資料還要少，至于在沒有硫胺類狀況下？使用甲氧芐氨嘧啶的資料，根本就沒有。四環(huán)素或甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑〔Co-trimoxazole〕單獨使用或聯(lián)合使用。還沒有發(fā)表有關(guān)二甲胺四環(huán)素和其它四環(huán)素〔治療〕大規(guī)模比較的資料。二甲胺四環(huán)素在體外具有抗某些四環(huán)素抗藥株的活性，但在英國四環(huán)素和強力霉素DoxycyclineEMRSA-151989年-1995年具有上升趨勢。二甲胺四環(huán)素對四環(huán)素抗藥株的耐藥性只是局限于有限菌株，固然，這或許與流行株有關(guān)。BSAC指南沒有解釋應(yīng)如何進展二甲胺四環(huán)素紙片藥物敏感性檢測？。二甲胺四環(huán)素具有其它四環(huán)素沒有甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑〔Co-trimoxazole〕在英國很大程度已遭棄用。據(jù)報道，歐洲MRSA甲氨53％-76％之間。我們認為，由于體外試驗說明四環(huán)素類對當(dāng)前英國菌株具有活性，應(yīng)當(dāng)更廣泛地用于成人皮膚和軟組織感染，除非這些感染有可能引起菌血癥或心內(nèi)膜炎的高度風(fēng)險。[CategoryIB]萬古霉素對蜂窩織炎療效的信息很少。曾有替考拉寧治療蜂窩織炎的治愈率達80％的報道。糖肽類口服難以吸取影響了它在〔病人〕住院期間的早期釋放，除非能安排替考拉寧非腸道家庭治療。然而，其它〔例如，已有利奈唑胺治療的成功報道。利奈唑胺可以用于早期治療，由于有證據(jù)說明其療效精準(zhǔn)。利奈唑胺曾用于糖尿病患者，但用于〔試驗爭論中用于〕MRSA沒有耐藥性，而且MRSA病人數(shù)量較小。假設(shè)利奈唑胺真能提早出院，其昂貴藥價也算物有所值。已有文獻報道承受隨機和開放性標(biāo)記〔openlabel〕的方式比較爭論萬古霉素和利奈唑胺用于治療皮膚和軟組織感染，對外科病區(qū)感染進展系列〔subset〕分析。其臨床治愈率相當(dāng)，但利奈唑胺的細菌鏟除效果往往更好。TigecyclineMRSA2023年中期，Daptomycin在英國也尚未獲授權(quán)，而在美國已獲授權(quán)并用于軟組織感染治療，療程更短療效等同萬古霉素。早期報道顯示非腸道用藥，奎奴普?。_福普汀或許同樣有效。萬古霉素/替考拉寧類似物,包括dalbavancin、oritavancin和telavancin正在臨床試驗中，它們的藥物代謝動力學(xué)可能會具有更少的維持藥量并可用于門診病人非腸dalbavancin早期試驗顯示一周用藥兩次與現(xiàn)在用藥方案具有一樣效果。Oritavancin和telavancin需每天用藥。我們建議對于具有高風(fēng)險菌血癥的皮膚和軟組織感染，應(yīng)當(dāng)考慮用糖肽類或利奈唑胺治療。[CategoryIA]利福平和梭鏈孢酸對MRSA30－60％的耐藥率有關(guān)。2080年月，國際上對這些抗生素的耐藥現(xiàn)象格外罕見，但在很多歐洲國家〔當(dāng)時〕利福平耐藥率達14-58％。這種現(xiàn)象當(dāng)前在英國仍很罕見。利福平和梭鏈孢酸或甲氧芐氨嘧啶不應(yīng)單獨使用，而應(yīng)與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用，這取決于菌株的抗生素敏感性。各種〔方案〔Co-trimoxazole〕而不要在沒有硫胺類〔sulphonamides〕狀況下用甲氧芐氨嘧啶。局部用藥的抗生素,諸如莫匹羅星和梭鏈孢酸,已用于包括感染壓迫性腫痛？〔infectedpressuresores〕在大量細菌存在的狀況下，局部性抗生素可能會導(dǎo)致耐藥株的消滅，假設(shè)沒有系統(tǒng)地治療，建議不要輕易使用。然而，聯(lián)合用藥用以預(yù)防還沒有相關(guān)報道。此建議完全有別于指南早期版本中的建議。高莫匹羅星EMRSA-16〔見附表。其它局部性抗生素如洗必泰chlorhexidintriclosan或povidone-iodine也可能會有效，但應(yīng)留意可cetrimide耐藥株存在，triclosan耐藥株的消滅和GISA及GRSA〔glycopeptide-resistenceS.aureus，GRSA)對總酚〔phenolics〕耐藥現(xiàn)象。2600mg3goxacillin或每2g萬古霉素聯(lián)用并不能供給療效，但也沒有覺察利福平耐藥株。利福平、喹諾酮或梭鏈孢酸鈉/夫西地酸鈉〔sodiumfusidate〕單獨使用往往會消滅耐藥現(xiàn)象。建議同時使用體外藥敏試驗證明具有特異抗菌性或可能抗菌性的兩種抗生素以防一次突變導(dǎo)致耐藥株的消滅。將另一種抗生素與利福平聯(lián)合用于治療MRSA感染和攜帶菌去除在英國和其它幾個國家已有一些評價。也有推舉梭鏈孢酸聯(lián)用的。在臨床實踐中，盡管聯(lián)用了二甲胺四環(huán)素、梭鏈孢酸甚至是萬古霉素，但利福平耐藥株仍有消滅。有關(guān)梭鏈孢酸聯(lián)用后耐藥株的消滅狀況文獻很少。動物模型中的爭論結(jié)果也很少：萬古霉素可以預(yù)防或者僅能削減利福平或梭鏈孢酸在治療生物膜上，利福平的耐藥率與細菌的數(shù)量有關(guān)。在克隆化的去除試驗中，利福平耐藥現(xiàn)象更多地和甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑〔Co-trimoxazole〕聯(lián)用發(fā)生，與生霉素聯(lián)用耐藥現(xiàn)象相對較少。在萬古霉素存在狀況下，臨床上消滅梭鏈孢酸的耐藥現(xiàn)象的報道只是偶有提及。沒有文獻報道萬古霉素與梭鏈孢酸聯(lián)用能否提高療效。假設(shè)金黃色葡萄球菌對紅霉素和梭鏈孢酸都敏感，也有人建議兩者聯(lián)用治療骨和關(guān)節(jié)感染。梭鏈孢酸和甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑還未覺察耐藥現(xiàn)象。雖然有比較爭論認為萬古霉素更有效，但甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑單獨用藥也有療效。我們建議對于單一抗生素治療失敗的感染，可考慮聯(lián)用利福平和梭鏈孢酸、或糖肽類和梭鏈孢酸，但僅限于體外藥敏試驗這些藥物仍有活性的狀況。必需對這些聯(lián)合用藥進展正式的臨床試驗；[CategoryII]雖然一次突變致耐藥的MLSB機制可能發(fā)生，但假設(shè)菌株為紅霉素耐藥株，通常不推舉單獨使用氯林可霉素//氯潔霉素治療紅霉素敏感株。對于紅霉素耐藥株，建議應(yīng)在有紅霉素的狀況下做氯林可霉素/氯潔霉素耐藥性特異性檢測，結(jié)果如顯示可誘導(dǎo)耐藥現(xiàn)象則報告為存在耐藥性，雖然常見的一次突變所致耐藥對治療的影響爭論極其有限。對紅霉素敏感的MRSA見。我們建議氯林可霉素/氯潔霉素可以考慮用于治療紅霉素敏感MRSA菌株，由于氯林可霉素/氯潔霉素耐藥株的消滅需要兩次變異且該藥生物利用率較好。[CategoryIB]關(guān)于外科特別狀況的MRSA感染治療信息很少。整型外科義眼？〔prostheses〕并發(fā)感染的治療很困難？。MRSA感染現(xiàn)已成為血管移植后最常見感染因素，這比其它細菌更常見，可以導(dǎo)致移植失敗、患者死亡和截肢。但英國一些涉及多中心的爭論報道感染率很低。利福平預(yù)防下血管移植雖然能有效防止表皮MRSA感染。靜脈灌注點應(yīng)依據(jù)蜂窩織炎所在位置，是否存在系統(tǒng)敗血癥，會否導(dǎo)致遠處位置的感染等，對感染的嚴(yán)峻性進展估量。假設(shè)感染很嚴(yán)峻，例如有膿〔pus〕,硬化〔induration〕或蜂窩織炎，或者有通道感染〔穿孔性感染，erythemtheline？。由于菌血癥高風(fēng)險以及與之相伴的高病死率，治療必需快速和高效。自限性紅斑的稍微感染往theline并口服治療就足夠。我們建議對于嚴(yán)峻的靜脈位點感染，應(yīng)靜脈點滴糖肽類或利奈唑胺之類的抗生素，稍微感染用其它口服抗生素就可以收到良好療效。[CategoryIB]5、尿道感染〔尿道感染〕治療取決于抗生素敏感性及其在泌尿系統(tǒng)的藥物濃度，由于缺乏糖肽類在該系統(tǒng)感染療效、價值、毒性以及其它抗生素的有效性等方面的資料，我們不推舉使用糖肽類?？梢赃x用的藥物包括呋喃妥英、甲氧芐氨嘧啶或四環(huán)素類，MRSA菌株中四環(huán)素敏感株比甲氧芐氨嘧啶敏感株更常見，對甲氧芐MRSA能輕松獲得對氟喹諾酮類耐藥性以及泌尿系統(tǒng)具有更多更密集的細菌提示應(yīng)當(dāng)盡可能地使用其它藥物，即使細菌在體外試驗中對該藥敏感。MRSA菌株所致泌尿系統(tǒng)感染的首選藥物，甲氧芐氨嘧啶或呋喃妥英可選擇性使用。[CategoryII]6、骨和關(guān)節(jié)感染骨和關(guān)節(jié)感染往往需要長期治療，其抗生素選用取決于感染菌株的藥敏性和患者的病情。MRSA在社區(qū)感染中比較罕見，爭論說明糖肽類系統(tǒng)用藥對MRSA引起的急性網(wǎng)孔/多孔〔cancellous〕骨感染有效。萬古霉素在骨皮質(zhì)濃度往往難以讓人滿足，替考拉寧用于門診病人治療能削減住院治療本錢。動物模型試驗在沒有利福平的狀況下萬古霉素治療有時效果欠佳。喹諾酮雖然在動物模型試驗中有效，但卻甚少用于臨床實踐，由于喹諾酮耐藥株格外普遍。對于急性假肢〔prosthetic〕感染，盡快手術(shù)〔通常在病癥消滅2天內(nèi)〕對于成功維持假肢〔prosthesis〕極其重要。相反，對于慢性感染，科清創(chuàng)術(shù)移除假肢、骨科用石膏?(cement)和壞死骨片〔sequestra〕則對提高成功率至關(guān)重要。萬古霉素對修復(fù)性關(guān)節(jié)成形術(shù)中的cementbeads和抗生素充填丙烯酸粘合劑假肢〔PROSTOLAC，prosthesisofantibiotic-loadedacryliccement〕或許會有效。當(dāng)前，由于存在骨髓抑制的風(fēng)險，利奈唑胺授權(quán)用于治療療程不行超過282周的患5-10MRSA57.5％(19/33)6-10周療程的利奈唑胺成功用于治療11/14例MRSA梭鏈孢酸也可以考慮為糖肽類關(guān)心用藥，由于該藥明顯具有更好的骨滲透性，但這還缺乏系統(tǒng)臨床評定。需要留意的是，梭鏈孢酸藥物濃度在慢性炎癥性骨比非炎癥性骨中要低得多，甚至可能低于該藥的最低抑制濃度。利福平也可考慮與糖肽類聯(lián)用，由于依據(jù)體外試驗和一些試驗?zāi)Ｐ椭械臓幷撜f明，利福平具有抗生物膜〔細菌的一種生態(tài)〕活性。對利福平的藥物相互作用描述遠較梭鏈孢酸豐富。利福平和梭鏈孢酸可聯(lián)合口服使用，這對55％病例有效，但往往對肝功能存在較大副作用而不得不停用。體外試驗利福平無論單獨還是聯(lián)合用藥，耐藥現(xiàn)象格外罕見，但臨床實踐中利福平耐藥現(xiàn)象就會凸現(xiàn)出來。梭鏈孢酸在〔由于〕/氯潔霉素也曾成功用于治療源于社區(qū)MRSA感染的骨或關(guān)節(jié)感染。甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑〔Co-trimoxazole〕也曾用過，但其副作用往往導(dǎo)致用藥中止，同時，這種治療會導(dǎo)致胸苷依靠性和甲氧芐氨嘧啶耐藥性的小克隆變異株消滅，這與氨基糖肽類或糖肽類治療狀況一樣。我們建議對MRSA考慮的骨和關(guān)節(jié)MRSA感染口服聯(lián)合用藥〔方案〕為利福平外加氟喹諾酮類、甲氧芐氨嘧啶或梭鏈孢酸之一種，要求菌株對兩種抗生素均敏感。[CategoryII]氯林可霉素/氯潔霉素可考慮用于紅霉素敏感變異株所致感染治療，口服用藥。[CategoryIB]7、菌血癥和心內(nèi)膜炎MRSA菌血癥往往與住院史有關(guān)，即使入院診斷為菌血癥〔意即未獲根治〕:其與真正社區(qū)獲得性感染的鑒別診斷格外重要，由于兩者在毒力和耐藥性上有差異。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染必需格外留神，與之伴隨的心內(nèi)膜炎可能影響抗生素治療的長久性。5-15％病例伴有心內(nèi)膜炎。最近資料說明，雖然同一時期內(nèi)MSSAMRSA1990年以來始終在上升。bacteraemicpneumoni糖肽類作為MRSAcomparatordrugs〔試驗比照藥物？〕MRSAMSSAβ-MRSAβ-內(nèi)酰胺治療。依據(jù)爭論資料顯示，β-內(nèi)酰胺抗生素在治療右側(cè)內(nèi)膜炎上極具優(yōu)勢，對菌血癥亦然。隨后MSSA菌血癥患者，存在心內(nèi)膜炎和萬古霉素治療均預(yù)示著菌血癥復(fù)發(fā)或遷延不愈，即使靜脈導(dǎo)管移除也一樣。而用萘夫西林〔nafcillin〕治療則沒有菌血癥或病情反復(fù)。萬古霉素治療的高復(fù)發(fā)率〔包括MRSA和MSS血液透析患者MRSAMRSAMRSA3MSSA菌血癥治療費用也更昂揚[這句話的翻譯未必準(zhǔn)確]。因此，改進抗生素和感染掌握措施在血透中心尤顯重MRSA在內(nèi)的金黃色葡萄球菌菌血癥，應(yīng)選用萬古霉素而非替考拉寧，除非替考拉寧血藥濃〔的使用〔6mg/kg800mg/天(200mg/day)s1200mg/day應(yīng)給藥量又價值不菲。有跡象顯示利福平和萬古霉素聯(lián)合使用對簡潔的菌血癥療效有所提高，但這種說法來自一項未經(jīng)證明的爭論。梭鏈孢酸可以作為利福平的替代品而與萬古霉素合用。沒有證據(jù)說明氨基糖甙類與糖肽類合用MRSA菌血癥或心內(nèi)膜炎的成功率，應(yīng)盡可能避開其合用，由于這會增加其毒性作用。一項爭論顯示利奈唑胺似乎比替考拉寧更具療效，但在一項隨機雙盲掌握試驗中兩者療效相當(dāng)。對于曾分別出MRSA用糖肽類進展治療，在比利時的指南中建議越快越好。amikacin〔方案〕有治療失敗的爭論報道。有限的爭論資料顯示利奈唑胺或奎奴普丁／達福普汀和萬古霉素一樣對治療簡潔GISAGRSA菌血癥選擇用藥，固然，在這些感染中可供選用的藥物很MRSA奎奴普?。_福普汀耐藥現(xiàn)象在pristinamycin廣泛使用的法國已有文獻報道，daptomycin耐藥的報道也已消滅。治療包括MRSA的心內(nèi)膜炎和其它心內(nèi)感染〔例如起搏器線〕的指南最近已由BSAC公布。起搏器所致感染應(yīng)移除起搏器，抗生素治療同假關(guān)節(jié)感染。對于簡潔菌血癥需要維持至少14天抗生素治療，但可從以前的非胃腸道用藥改由口服藥物治療。充足的維持治療和局部感染灶的去除很重要?，F(xiàn)已開發(fā)了一種利用跨食管超聲心動儀〔trans-oesophagealechocardiography〕以確定是否需要對導(dǎo)管所致菌血癥進展治療延期的方法。金黃色葡萄球菌菌血癥患者跨食管超聲心動儀檢測到心瓣膜活動狀況〔vegetations〕的可能性是跨胸廓超聲心動儀的三倍。我們建議簡潔菌血癥用糖肽類或利奈唑胺治療至少要維持14天以上，假設(shè)患者已有心內(nèi)膜炎或存在心內(nèi)膜炎高風(fēng)險，需要更長時間的治療，應(yīng)通過跨食管超聲心動儀對病情評估。[CategoryIA]8、呼吸道感染MRSA所致上呼吸道感染〔如竇炎〕比較罕見，多局限于耳鼻喉外科手術(shù)病人或醫(yī)護人員。依據(jù)抗生素敏感性，代替糖肽類用于蜂窩織炎的那些抗生素可以考慮使用。MRSA所致下呼吸道感染多發(fā)生于囊腫性纖維化〔cysticfibrosis〕等引起的支氣管擴張病人，囊腫性纖維化等慢性病患兒多有罹患胸腔感染的風(fēng)險。Miall300MRSA感染是否會導(dǎo)致呼吸疾病的預(yù)后不良。結(jié)論是囊腫性纖維化患兒的MRSAMRSA〔到底〕有何影響。甲氧芐氨嘧啶及甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑〔Co-trimoxazole〕不應(yīng)用于葡萄球菌性慢性肺部敗血癥，由于可能會導(dǎo)致胸苷倚賴性耐藥株的消滅。成人患者可以代之以四環(huán)素或氯霉素。我們建議沒有肺炎的支氣管擴張患者的感染應(yīng)依據(jù)體外藥敏試驗使用菲糖肽類抗生素治療，這和蜂窩織炎的治療建議一樣。[CategoryII]萬古霉素治療MSSA肺炎沒有氟氯西林或其它青霉素酶穩(wěn)定性青霉素療效好，同時還有休克的副作用。萬古霉素治療失效的報道不止一例。據(jù)兩項對成人患者的爭論報道，利奈唑胺用于治療院內(nèi)感染性肺〔但〕隨后對院內(nèi)感染性肺炎和空調(diào)性肺炎MRSA患者使用利奈唑胺具有顯著療效。然而，對成人患者所做的第三項小病例爭論和一項對兒童患者進展的小病例爭論卻覺察利奈唑胺和萬古沒有療效相當(dāng)。要對利奈唑胺和萬古霉素治療MRSA普丁／達福普汀作為MRSA所致ITU患者的急救藥物也有療效比較爭論，在肺炎患者中沒有覺察顯著差異?？照{(diào)性肺炎和呼吸道克隆化的鑒別診斷格外困難，但在選用抗生素時卻又至關(guān)重要。應(yīng)留意承受嚴(yán)格的臨床和試驗室標(biāo)準(zhǔn)。有證據(jù)說明萬古霉素治療社區(qū)獲得性肺球菌肺炎療效精準(zhǔn)，但對流感性葡萄球菌肺炎是否有這種療效尚無資料。MRSA環(huán)丙沙星耐藥株MRSA治療的抗生素選用習(xí)慣很重要，但還未經(jīng)系統(tǒng)爭論。我們建議應(yīng)特別留意下呼吸道感染與下呼吸道克隆化的鑒別，提高低呼吸道感染診斷的準(zhǔn)確性。我們MRSA所致肺部感染應(yīng)選用糖肽類或利奈唑胺治療。[CategoryIA]9、眼睛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染眼睛術(shù)后外科感染通常承受玻璃體內(nèi)〔intravitreal〕萬古霉素治療，其低pH值可能會對組織有害。替pH0.75mg加到0.1mL兔子玻璃液〔vitreoushumou，沒有覺察視網(wǎng)膜毒性。梭鏈孢酸、氯林可霉素/氯潔霉素、利奈唑胺和氟喹諾酮類均能穿透玻璃液。氯林可霉素/氯潔霉素和利奈唑胺對敏感株感染的療效需要個體臨amikacinMRSA喹諾酮耐藥株現(xiàn)在很普遍，因此，氟喹諾酮類不應(yīng)用于預(yù)防。假設(shè)菌株對藥物敏感，眼睛淺部感染可氯霉素、梭鏈孢酸或慶大霉素局部用藥。葡萄球菌腦膿腫和腦膜炎治療曾用萬古霉素，但假設(shè)菌株對氯霉素敏感，應(yīng)予承受?？紤]到利福平、氯林可霉素/奈唑胺的療效狀況尚無。還沒有充分的證據(jù)對眼睛深部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的用藥供給特別建議。[CategoryUnresolvedissue]慶大霉素或氯霉素可以用于眼睛淺部感染治療。[CategoryIB]10、攜帶菌的鏟除在較老的文獻中，有在鼻部預(yù)防涂用霉素軟膏用以削減傷口感染葡萄球菌非耐藥株敗血癥發(fā)生率的記載。后來的爭論說明這種作法毫無效果，即使作為選用方案也缺乏取。耐藥株的消滅使得局部霉素使MRSA星耐藥株不妨一試。文獻摘要和數(shù)字化文獻消滅之前的關(guān)于葡萄球菌感染的重要老文獻大多湮沒殆盡，但MRSA以總結(jié)。teatreepreparations與莫匹羅星的療效雙盲掌握比較也已進展，結(jié)果覺察雖然對皮膚感染有稍微效果，但對鼻部感染療效令人無望。MRSA根治的信念主要來自過去根治狀況和使用莫匹羅星掌握MRSA爆發(fā)流行〔而非地方流行。其它措施也很重要。培育方法的標(biāo)準(zhǔn)化及隨后的根治還難以到達，這限制了莫匹羅星爭論的評價。使用莫85％的鼻部攜帶菌可以消退。一項更近的爭論證明白這一點。鼻部單灶攜帶菌的狀況往往消滅在醫(yī)護人員而非病人身上，后者多有軟組織損傷。用莫匹羅星消退醫(yī)護人員鼻部金黃色葡萄球菌往往與手的攜帶菌同時進展，這對掌握爆發(fā)很有必要。MRSA重考慮。盲目地鼻內(nèi)使用莫匹羅星在爆發(fā)流行中可能會有效，但〔菌株〕持續(xù)暴露在該藥作用下有可能會Cochrane〔圖書〕對發(fā)表于1966－2023年的有關(guān)系統(tǒng)和局部去除攜帶菌措施進展的隨機和受控試驗進展了總結(jié)，結(jié)論認為雖然在不止一項隨機、雙盲和勸慰劑掌握試驗中具有療效，但使用局部或系統(tǒng)抗生素根治鼻部或鼻外MRSA感染缺乏足夠證據(jù)支持。40％攜帶菌而不予治療的患者會始終攜帶菌，這對皮膚有損傷的患者尤其如此。皮膚破潰可作為治療79％。我們不推舉鼻部單獨使用莫匹羅星治療皮膚有破潰的患者或醫(yī)護人員。[CategoryIB]莫匹羅星耐藥株(EMRSA-16)在很多地方都日趨廣泛流行，雖然在英國總體上還不明顯，這也意味著(見附錄)莫匹羅星根治療法現(xiàn)已只在特別易感的術(shù)前病人中使用，例如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者、支架置入〔stentplacemen、動脈和心胸手術(shù)患者或患者所在區(qū)為MRSA低流行區(qū)，為防止集中而用藥。世界范圍的莫匹羅星流行狀況還不知道。治療所需持續(xù)時間和次數(shù)還不清楚：荷蘭的指南推舉最大5天一個療程，臨床試驗資料顯示14天一個療程，每天兩次可以獲得滿足療效。由于莫匹羅星是一種局部用藥的抗生素，局部藥物濃度很高，需要留意的是應(yīng)用大量抗生素紙片〔藥敏試驗用〕？discs來檢測菌株，看其最低抑制濃度是否特別高。莫匹羅星是否能去除攜帶菌取決于最低抑制濃度凹凸。有關(guān)耐藥率的資料只在Cochrane綜述中提到的一些爭論有所提及。最近一項重要爭論報道，假設(shè)菌株對莫匹羅星敏感或僅有較低莫匹羅星耐藥性，莫匹羅星3天一個療程治療鼻子后攜帶菌去除率〔clearancerates〕80％，而對高莫匹羅星耐藥株攜帶菌去除率僅為27〔由于〕該試驗中莫匹羅星低highcontentdiscs對高度耐藥株進展藥敏試驗。高耐藥性往往由質(zhì)粒介導(dǎo)。一項未經(jīng)證明的小樣本試驗說明雖然莫匹羅星敏感株的鼻部攜帶菌去除可以持續(xù)4周，但80％低耐藥株和95％高耐藥株會復(fù)發(fā)。這項爭論說明根治療法對低耐藥株沒有什么效果，這也為一項非針對性爭論局部證明，該爭論覺察鼻部細菌培育陽性的病人，假設(shè)存在耐藥性864455％33％。上述兩項爭論規(guī)模均較小，然而，有關(guān)低耐藥性的流行病學(xué)資料卻因此益發(fā)重要。正如Cochrane星是否仍舊對低莫匹羅星耐藥株的患者或醫(yī)護人員攜帶菌具有去除作用。因應(yīng)皮膚破潰狀況，該爭論應(yīng)當(dāng)在多個中心同時開展?！瞓acitracin〕MRSA的治療?？莶輻U菌抗生素和甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑〔Co-trimoxazole〕及利福平聯(lián)用有65％的持續(xù)攜帶菌去除率。甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑聯(lián)合梭鏈孢酸用于鼻部治療據(jù)報道有莫匹羅星同樣療效。2895％，3712869％，而莫匹羅星為45％，但隨訪的病例人數(shù)沒有說明，結(jié)果也無特別重大意義。對甲氧芐氨嘧啶尚無爭論報道，和甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑合用時應(yīng)留意避開硫胺類〔sulphonamide〕的副作用。口服梭鏈孢酸切忌單獨使用。生霉素〔Novobiocin〕和利福平聯(lián)用可產(chǎn)生甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑〔Co-trimoxazole〕和67％VS5％Novobioci利45天，利福平耐藥株的克隆化也是一大問題。建議不要聯(lián)用氟喹flora耐藥性具有篩選效果。對攜帶菌去除是否需系統(tǒng)用藥取決于體外的藥敏試驗以及患者的臨床病癥和疾病風(fēng)險?？偠灾鞣N有關(guān)莫匹羅星代用治療〔方案〕的小樣本試驗說明，甲氨芐氨嘧啶與甲基異噁唑合劑、利福平、四環(huán)素類、莫匹羅星和梭鏈孢酸的各種伍配具有肯定療效〔50-75％，但這不能作為精準(zhǔn)的臨床處理〔方案。迫切需要進一步爭論當(dāng)前可用于治療的抗生素以及可以伍配的抗生素〔包括溶葡萄球菌酶lysostaphin〕和代用的抗生MRSA。假設(shè)有必要進展治療，我們建議莫匹羅星只能與系統(tǒng)性抗生素藥物聯(lián)合用于治療鼻部外表攜帶菌或感染患者。[CategoryII]至少常規(guī)藥量〔20mg/kg每天一次〕的萬古霉素系統(tǒng)用藥不能去除鼻端、喉或胃感染，但超出常規(guī)藥量的40mg/kgMRSA攜帶菌具有療效。對耐糖肽類腸球菌〔glycopeptide-resistenceenterococciGRE〕非腸道萬古霉素用藥所致的抗性選擇在最近的meta-analysis、系統(tǒng)綜述和細心掌握性觀看爭論等諸多文獻中尚未得以證明。但口服糖肽類尤其是低劑量GREGRSAGISA具有抗性選擇作用，這有悖于常理。當(dāng)其它抗生素還沒有完全建立其作為代用藥物的長期有效地位時，這種抗性選擇風(fēng)險讓人難以承受。MRSAMRSA治療的組成成分。[CategoryII]flora它狀況下感染的治療意義以及已有資料說明常規(guī)治療后在攜帶菌位點的復(fù)發(fā)都意味著該藥當(dāng)前尚不能作為去除攜帶菌的推舉治療措施。11、外科手術(shù)感染的預(yù)防MRSA克隆化或感染的病人往往需要進展MRSA克隆化鏟除療法，短期療程?？色@成功治療。然而，這已成為手術(shù)樂觀預(yù)防MRSA降低手術(shù)風(fēng)險的慣常做法。糖肽類常用作MRSA克隆化或感染預(yù)防治療的組成成分，但權(quán)威專家很少推舉使用常規(guī)糖肽類預(yù)防用藥，它只能削減耐MRSA的病人或者曾在高MRSA發(fā)生區(qū)有住院史的病人應(yīng)當(dāng)特別針對MRSA系統(tǒng)性預(yù)防用藥。然而，把入院史作為MRSA克隆化的靈敏度較低。另外，假設(shè)術(shù)后擬去除攜帶MRSA感染。眼結(jié)膜MRSA攜帶菌者應(yīng)在眼科手術(shù)前局部治療MRSA。依據(jù)對MSSA14天莫匹羅星的抗葡萄球菌MRSA感染和鼻端MRSA克隆化。這種差異的緣由還不知道。對整形外科急診手術(shù)的進一步爭論提示，從長期護理院〔carefacilities〕或其它醫(yī)院而非患者自家入院是MRSA攜帶菌的一項較好推測因子，也能反映哪些患者從萬古霉素預(yù)防性治療中受益。然而，不管攜帶菌者身體狀況如何和MRSA攜帶者往往導(dǎo)致耐藥株的消滅和隨后的攜帶菌去除失敗。普外中的諸如使用頭孢霉素的抗生素預(yù)防措施已不必對其療效進展評估，由于早在1992年英國就已消滅廣泛MRSA肯定程度上關(guān)系到敏感葡萄球菌和厭氧菌感染的預(yù)防有關(guān)，這正如氨基糖甙類〔aminoglycoside〕與lincosamine或滅滴靈〔metronidazole〕預(yù)防的試驗中看到的。值得留意的是由于滅滴靈在治療困難梭菌上/EMRSA-15株有療效，但對傳統(tǒng)EMRSA-16株缺乏療效，哪怕現(xiàn)在已有EMRSA-16慶大霉素敏感株。假設(shè)葡萄球菌地方株對這些抗生素敏感，氨基糖甙類與其它非氨基糖甙類聯(lián)合用于外科預(yù)防和治療其效果還需評價。毒性作用限制了氨基糖甙類在治療中的持續(xù)使用，但對預(yù)防影響不大。氨基糖甙類可以用作預(yù)防伍配的代用藥物。使用慶大霉素應(yīng)留神慎重。特別是在法國和比利時，Hetero-GISA的慶大霉素耐藥株頻amikacin治療MRSA慶大霉素耐藥株失敗報道缺乏為奇，由于葡萄球菌中的〔bi-functionalphosphoracetyl-transferase〕雙功能磷乙?；D(zhuǎn)移酶具有氨基糖甙類耐藥性，這種化學(xué)物相比其它氨基糖甙類對葡萄球菌沒有任何優(yōu)越性可言。MRSA克隆化或感染史患者，假設(shè)病例沒有記載MRSA已鏟除，需MRSA攜帶菌有MRSA高流行病區(qū)，也可考慮使用糖肽類藥物。[CategoryII]我們認為氨基糖甙類用于預(yù)防葡萄球菌感染以防MRSA克隆化消滅，其效果還需在患者中再行評估。12、總結(jié)MRSA1MRSA2。1.我們沒有提出建議 ● MRSA引起的膿包和癤的治療；眼睛深部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。我們不推舉的療法 ● 單獨使用莫匹羅星去除皮膚有破潰的患者或醫(yī)護人員鼻端攜帶菌；[CategoryIB]口服萬古霉素預(yù)防或伍配用于去除MRSA。[CategoryII]我們建議 ● 假設(shè)葡萄球菌耐藥性超過10％閾值isoxazolyl青霉素和頭孢霉素不應(yīng)用于嚴(yán)峻葡萄球菌感染的閱歷療；[CategoryII]一旦金黃色葡萄球菌的抗生素藥敏性，應(yīng)盡可能在糖肽類和利奈唑胺治療后繼以氟氯西林或氯灑西林治療；[CategoryII]除外科預(yù)防用藥流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)也會影響抗生素的選用[CategoryIB]MRSAline敗血癥的嗜中性粒細胞性發(fā)熱患者，沿用比利時指南中對糖肽類用藥閱歷的建議其它局部。皮膚和軟組織感染 ● 英國可以更廣泛使用四環(huán)素類治療成人感染，除非感染很嚴(yán)峻患者有菌血癥或心內(nèi)膜炎感染高風(fēng)險；[CategoryIB]對于菌血癥高風(fēng)險狀況應(yīng)當(dāng)考慮使用糖肽類或利奈唑胺；[CategoryIA]對于單一抗生素治療失敗的感染，可考慮聯(lián)用利福平和梭鏈孢酸、或糖肽類和梭鏈孢酸、或糖肽類和利福平，但僅限于體外藥敏試驗這些藥物仍有活性的狀況。必需對這些聯(lián)合用藥進展正式的臨床試驗；[CategoryII]氯林可霉素/氯潔霉素可以考慮用于治療紅霉素敏感MRSA菌株，由于氯林可霉素/氯潔霉素耐藥株的消滅需要兩次變異且該藥生物利用率較好；[CategoryIB]靜脈點滴糖肽類或利奈唑胺用于嚴(yán)峻靜脈點滴點感染患者，以及正在使用其它口服抗生素的稍微感染患者。[CategoryIB]尿道感染骨和關(guān)節(jié)感染

四環(huán)素類為治療敏感MRSA[CategoryII]糖肽類應(yīng)用于非腸道治療，尤其是多藥耐受MRSA菌株，應(yīng)考慮與利福平或梭鏈孢酸聯(lián)用；[CategoryIB]單一藥物治療失敗應(yīng)聯(lián)用體外藥敏試驗有效的兩種抗生素治療，可以聯(lián)用的藥物包括利福平、氟喹諾酮類、甲氧芐氨嘧啶或梭鏈孢酸。菌株對之均敏感的兩種抗生素可以考慮為聯(lián)合用藥的首選方案。[CategoryII]氯林可霉素/氯潔霉素可以考慮用于治療紅霉素敏感變異株，口服用藥。[CategoryIB]菌血癥 ·●對不簡單的菌血癥患者，用糖肽類或利奈唑胺治療，最少療程為14天。假設(shè)患者患有心內(nèi)膜炎或具有罹患心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險需要進展更長療程治療同時很有必要對患者做超聲心動儀評價[CategoryIA]呼吸道感染 ● 對支氣管擴張感染患者應(yīng)依據(jù)體外藥敏試驗使用非糖肽類抗生素用藥方案同蜂窩織炎患者；[CategoryII]應(yīng)特別留意提高低呼吸道感染與克隆化鑒別診斷的準(zhǔn)確性；糖肽類或利奈唑胺治療病原菌為MRSA的肺炎感染患者。[CategoryIA]眼睛感染攜帶菌