流行性感冒診斷與治療指南

流行性感冒診療與醫(yī)治指南〔〕前言流行性感冒〔下列簡(jiǎn)稱流感〕是人類面臨的重要公共健康問題之一。流感的流行病學(xué)最明顯特點(diǎn)為：忽然暴發(fā)，快速擴(kuò)散，造成不同程度的流行，含有季節(jié)性，發(fā)病率高但病死率低〔除人感染高致病性禽流感〕。河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院呼吸科張明利季節(jié)性流感普通可引發(fā)伴有發(fā)熱的急性呼吸系統(tǒng)疾病，起病急劇，即使大多為自限性，但是在重癥感染或引發(fā)并發(fā)癥時(shí)則需要住院醫(yī)治；重癥病例的高危人群重要為老年人、年幼小朋友、孕產(chǎn)婦或有慢性根底疾病者；少數(shù)重癥病例可因呼吸或多臟器衰竭而死亡。人感染高致病性禽流感〔下列簡(jiǎn)稱人禽流感〕病死率高達(dá)60％以上。疫苗接種是防控流感的重要辦法。早期使用抗流感病毒藥品醫(yī)治能夠緩和流感病癥、縮短病程，減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短排毒時(shí)間并且可能減少病死率；在流行期間，防止性使用可能減少患病率。在經(jīng)歷了全球甲型H1N1流感疫情后，為進(jìn)一步強(qiáng)化流感臨床防治并做好對(duì)應(yīng)打算工作，我國(guó)仍舊急需一部反映流感最新進(jìn)展、可指導(dǎo)實(shí)際臨床工作的診療指南。因此，衛(wèi)生部組織了我國(guó)流感防治研究領(lǐng)域的病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診療、臨床、中醫(yī)、疾病防止操縱等方面專家，在總結(jié)我國(guó)既往流感診療方案和臨床經(jīng)驗(yàn)的根底上，參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果，制訂了適合我國(guó)臨床使用的《流行性感冒診療與醫(yī)治指南〔〕》。本《指南》重要涵蓋了流感病原學(xué)和流行病學(xué)、臨床體現(xiàn)、診療與鑒別診療、醫(yī)治和防止等最新的綜合性信息，以指導(dǎo)提高我國(guó)流感的診療防治水平，減輕流感對(duì)人類健康和社會(huì)造成的危害。流行性感冒診療與醫(yī)治指南〔〕第一章病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科〔Orthomyxoviridae〕，為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒。常為球形囊膜病毒，直徑80-120nm，絲狀體常見于新別離到的病毒，長(zhǎng)度可達(dá)數(shù)微米。根據(jù)核蛋白(nucleocapsideprotein，NP)和基質(zhì)蛋白(matrixprotein，MP)分為甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都帶有8個(gè)不同的RNA節(jié)段，丙型流感病毒只有7個(gè)RNA節(jié)段，少一種編碼神經(jīng)氨酸酶蛋白的節(jié)段。甲、乙型毒株基因組分別編碼最少10和11種蛋白。由于基因組是分節(jié)段的，故易產(chǎn)生同型不同株間基因重配，同時(shí)流感病毒RNA在復(fù)制過程中不含有校正功效，其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒。1法想向甲型流感病毒根據(jù)其外表血凝素(hemagglutinin，HA)和神經(jīng)氨酸酶〔neuraminidase，NA〕蛋白構(gòu)造及其基因特性又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個(gè)亞型〔H1-16〕，神經(jīng)氨酸酶有9個(gè)亞型〔N1-9〕。甲型流感病毒的命名規(guī)則：類型、別離宿主〔如果宿主是人則能夠省略〕、別離地點(diǎn)、別離序列號(hào)和別離年份〔血凝素和神經(jīng)氨酸酶亞型〕[如A/Brisbane/10/(H3N2)]。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相似，但無(wú)亞型劃分。甲型流感病毒在動(dòng)物中廣泛存在，現(xiàn)在全部亞型包含16種血凝素亞型和9種神經(jīng)氨酸酶亞型的甲型流感病毒都能夠在鳥類特別是在水禽中存在，甲型流感病毒還能夠感染其它動(dòng)物，如豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等?，F(xiàn)在為止，乙型流感病毒除感染人之外還沒有發(fā)現(xiàn)其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外還能夠感染豬。流感病毒很簡(jiǎn)樸被紫外線和加熱滅活，普通56℃30min可被滅活。流感病毒在pH值＜5或＞9，病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對(duì)于全部能影響膜的試劑都敏感，包含離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機(jī)溶劑。第二章流行病學(xué)流感在流行病學(xué)上最明顯的特點(diǎn)為：忽然暴發(fā)，快速擴(kuò)散，從而造成不同程度的流行。流感含有必定的季節(jié)性〔我國(guó)北方地區(qū)流行頂峰普通發(fā)生在冬春季，而南方地區(qū)全年流行，頂峰多發(fā)生在夏季和冬季〕，普通流行3-4周后會(huì)自然停止，發(fā)病率高但病死率低。國(guó)家流感中心網(wǎng)站〔www〕提供每七天更新的我國(guó)流感流行病學(xué)和病原學(xué)監(jiān)測(cè)信息。一、概況流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。在非流行期間，發(fā)病率較低，病例呈散在分布，病例在發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)上沒有明顯的聯(lián)系，這種狀況叫散發(fā)；一種集體或一種小地區(qū)在短時(shí)間內(nèi)忽然發(fā)生諸多病例叫暴發(fā)；較大地區(qū)的流感發(fā)病率明顯超出普通的發(fā)病水平，可稱為流行；大流行有時(shí)也稱世界性大流行，傳輸快速，流行廣泛涉及全世界，發(fā)病率高并有必定的死亡。甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引發(fā)世界性流感大流行。乙型流感病毒經(jīng)常引發(fā)局部暴發(fā)，不引發(fā)世界性流感大流行。丙型流感病毒重要以散在形式出現(xiàn)，重要侵襲嬰幼兒，普通不引發(fā)流行。二、傳染源流感患者和隱性感染者是流感的重要傳染源。從埋伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。成人和年紀(jì)較大的小朋友患季節(jié)性流感〔無(wú)并發(fā)癥〕期間，病毒在呼吸道分泌物中普通延續(xù)排毒3-6天。住院的成人患者能夠在發(fā)病后延續(xù)一周或更長(zhǎng)的時(shí)間散播有感染性的病毒。嬰幼兒流感以及人H5N1禽流感病例中，長(zhǎng)久排毒很常見〔1-3周〕。包含艾滋病在內(nèi)的免疫缺點(diǎn)患者也會(huì)出現(xiàn)病毒排毒周期延長(zhǎng)。三、傳輸途徑流感重要通過空氣飛沫傳輸，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳輸。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引發(fā)感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳輸有待進(jìn)一步確認(rèn)。四、易動(dòng)人群人群普遍易感。流感病毒經(jīng)常發(fā)生變異，例如甲型流感病毒在人群免疫壓力下，每隔2-3年就會(huì)有流行病學(xué)上重要的抗原變異株出現(xiàn)，感染率最高的普通是青少年。五、重癥病例的高危人群人群出現(xiàn)流感樣病癥后，特定人群較易開展為重癥病例，應(yīng)予以高度重視，盡早進(jìn)行流感病毒有關(guān)檢測(cè)及其它必要檢查。1.妊娠期婦女。2.伴有下列疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病〔高血壓除外〕、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功效克制〔包含應(yīng)用免疫克制劑或HIV感染等致免疫功效低下〕及集體生活于養(yǎng)老院或其它慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的被看護(hù)人員、19歲下列長(zhǎng)久服用阿司匹林者。3.肥胖者〔體重指數(shù)〔bodymassindex，BMI〕＞30，BMI=體重(kg)/身高(m)2〕。4.年紀(jì)＜5歲的小朋友〔年紀(jì)＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)峻并發(fā)癥〕。≥65歲的老年人。第三章發(fā)病機(jī)制和病理一、發(fā)病機(jī)制帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露。甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞外表啟動(dòng)感染。嗜人類流感病毒的a2,6受體存在于上、下呼吸道，重要是在支氣管上皮組織和肺泡Ⅰ型細(xì)胞，而嗜禽流感病毒的a2,3受體存在于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，肺泡Ⅱ型細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。丙型流感的受體為9-O-乙?；?乙酰神經(jīng)氨酸。流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞。在病毒包膜上含有M2多肽的離子通道在胞內(nèi)體中被酸性pH值激活，使核衣殼蛋白釋放到胞漿〔脫殼〕。核衣殼蛋白被轉(zhuǎn)運(yùn)到宿主細(xì)胞核，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。病毒核蛋白在胞漿合成后，進(jìn)入胞核和病毒RNA結(jié)合形成核殼體，并輸出到細(xì)胞質(zhì)。病毒膜蛋白經(jīng)完整加工修飾后，嵌入細(xì)胞膜內(nèi)。核殼體與嵌有病毒特異性膜蛋白的細(xì)胞膜緊密結(jié)合，以出芽辦法釋放子代病毒顆粒〔芽生〕。NA去除病毒與細(xì)胞膜之間以及呼吸道黏液中的唾液酸，方便于病毒顆粒能達(dá)到其它的上皮細(xì)胞。最后，宿主的蛋白酶將HA水解為HA1和HA2，使病毒顆粒獲得感染性。流感病毒成功感染少數(shù)細(xì)胞后，復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其它細(xì)胞。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的狀況。在人H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒載量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病毒血癥、胃腸感染、肺外傳輸，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。可在心、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒，也可從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥患者的腦脊液中檢出病毒。流感病毒感染后支氣管的炎癥反響和肺功效的異?？裳永m(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功效研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和堵塞性換氣功效障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的減少、氣道高反響性。流感臨床病癥可能與促炎癥細(xì)胞因子、趨化因子有關(guān)。流感病毒體外感染人呼吸道上皮細(xì)胞，可造成IL-6、IL-8、IL-11、TNF-a、RANTES和其它介質(zhì)的產(chǎn)生。臨床人體感染實(shí)驗(yàn)中，鼻腔灌洗液中的一系列細(xì)胞因子都會(huì)升高，包含：IFN-a、IFN-γ、IL-6、TNF-a、IL-8、IL-1β、IL-10、MCP-10和MIP-1a/MIP-1β，血液中的IL-6和TNF-a也會(huì)升高。人H5N1禽流感死亡病例中MCP-1、IP-10及MIG等細(xì)胞因子往往過分體現(xiàn)，這可能是造成人禽流感患者重癥肺炎和多器官損傷的局部因素。二、病理病理變化重要體現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞的化生、固有層粘膜細(xì)胞的充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。致命的流感病毒性肺炎病例中，病理變化以出血、嚴(yán)峻氣管支氣管炎癥和肺炎為主，其特點(diǎn)是支氣管和細(xì)支氣管細(xì)胞廣泛壞死，隨著有纖毛上皮細(xì)胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細(xì)胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細(xì)胞浸潤(rùn)的病理變化。后期變化還包含充滿性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細(xì)胞再生，甚至是組織廣泛的纖維化。嚴(yán)峻者會(huì)由于繼發(fā)細(xì)菌感染引發(fā)肺炎，多為充滿性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例外周血常規(guī)檢查普通白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降；普通重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。肺炎的程度與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反響有關(guān)，但免疫病理反響對(duì)疾病影響程度仍未清晰。流感死亡病例中常隨著其它器官病變，尸體解剖發(fā)現(xiàn)，1/3以上病例出現(xiàn)腦組織充滿性充血、水腫以及心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反響。第四章臨床體現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查流感的埋伏期普通為1-7天，多數(shù)為2-4天。一、臨床體現(xiàn)〔一〕流感病癥及體征。流感。最常見。忽然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身病癥，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無(wú)并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病3-4天后體溫逐步消退，全身病癥好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。輕癥者如普通感冒，病癥輕，2-3天可恢復(fù)。流感。極少見。體現(xiàn)為高熱、休克及充滿性血管內(nèi)凝血〔DIC〕等嚴(yán)峻病癥，病死率高。流感。除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為明顯特點(diǎn)，小朋友多于成人。2-3天即可恢復(fù)?！捕程貏e人群的臨床體現(xiàn)。1.小朋友。在流感流行季節(jié)，有超出40%的學(xué)齡前小朋友及30%的學(xué)齡小朋友罹患流感。普通健康小朋友感染流感病毒可能體現(xiàn)為輕型流感，重要病癥為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少局部出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床病癥往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥體現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引發(fā)的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道病癥較成人常見。2.老年人。65歲以上流感患者為老年流感。因老年人經(jīng)常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其它系統(tǒng)損傷重要包含流感病毒性心肌炎造成的心電圖異常、心功效衰竭、急性心肌堵塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖操縱不佳等。3.妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等體現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，快速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征〔Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS〕，可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)?？烧T發(fā)原有根底疾病的加重，病情嚴(yán)峻者能夠造成死亡。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒醫(yī)治者病死率明顯增加。4.免疫缺點(diǎn)人群。免疫缺點(diǎn)人群如器官移植人群、艾滋病患者、長(zhǎng)久使用免疫克制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可快速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高?！踩持匕Y病例的臨床體現(xiàn)。重要有下列幾個(gè)方面：1.流感病毒性肺炎。季節(jié)性甲型流感〔H1N1、H2N2和H3N2等〕所致的病毒性肺炎重要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功效低下者，甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性根底疾病者和妊娠婦女等人群中引發(fā)嚴(yán)峻的病毒性肺炎，局部發(fā)生難治性低氧血癥。人禽流感引發(fā)的肺炎?？砷_展成急性肺損傷〔Acutelunginjury,ALI〕或ARDS，病死率高。2.肺外體現(xiàn)?！?〕心臟損害:心臟損傷不常見，重要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶〔creatinekinase，CK〕升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭?！?〕神經(jīng)系統(tǒng)損傷:包含腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無(wú)菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功效紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病〔格林巴利綜合征，Guillain-Barresyndrome〕?！?〕肌炎和橫紋肌溶化綜合征:在流感中罕見。重要病癥有肌無(wú)力、腎功效衰竭，CK升高。危重癥患者可開展為多器官功效衰竭〔MODF〕和充滿性血管內(nèi)凝血〔DIC〕等，甚至死亡?！菜摹巢l(fā)癥。肺炎。發(fā)生率為5-15%。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、激烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA〕，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。肺炎。包含衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌〔曲霉菌〕等，對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染醫(yī)治無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。肺炎。常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性堵塞性肺部疾病〔chronicobstructivepulmonarydisease,COPD〕患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引發(fā)的肺炎相區(qū)別，有關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診療。4.Reye綜合征。偶見于14歲下列的小朋友，特別是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥品者。二、影像學(xué)體現(xiàn)多數(shù)患者無(wú)肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展快速者，可開展為雙肺充滿的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。三、實(shí)驗(yàn)室檢查〔一〕普通實(shí)驗(yàn)室檢查。1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)普通不高或減少。2.血生化：局部病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高?！捕巢≡瓕W(xué)有關(guān)檢查。重要包含病毒別離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)。病毒別離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金原則〞；病毒的抗原和核酸檢測(cè)能夠用于早期診療；抗體檢測(cè)能夠用于回想性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診療意義不大。有關(guān)檢測(cè)辦法可從國(guó)家流感中心網(wǎng)站〔www〕下載有關(guān)技術(shù)指南，已獲國(guó)家同意檢測(cè)試劑的參考產(chǎn)品闡明書可從國(guó)家食品藥品監(jiān)督治理局網(wǎng)站〔〕查詢下載。1.病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR〔最佳采納real-timeRT-PCR〕法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本〔咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰〕中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最佳，且能快速辨別病毒類型和亞型，普通能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得成果。2.病毒別離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中別離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診療和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒別離。3.病毒抗原檢測(cè)〔快速診療試劑檢測(cè)〕：快速抗原檢測(cè)辦法可采納免疫熒光的辦法，檢測(cè)呼吸道標(biāo)本〔咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細(xì)胞〕，使用單克隆抗體來辨別甲、乙型流感，普通可在數(shù)小時(shí)以內(nèi)獲得成果。其它尚有膠體金實(shí)驗(yàn)，普通能在10-30min獲得成果。對(duì)快速檢測(cè)成果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床病癥綜合考慮：在非流行期，陽(yáng)性篩查成果有可能是假陽(yáng)性；在流行期，陰性的篩選檢測(cè)成果可能是假陰性；這兩種狀況均應(yīng)考慮使用RT-PCR或病毒別離培養(yǎng)作進(jìn)一步確認(rèn)。4.血清學(xué)診療：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回想性診療意義第五章診療一、需要考慮流感的臨床狀況〔一〕在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)下列狀況之一，需要考慮與否為流感：1.發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道病癥。2.發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。3.嬰幼兒和小朋友發(fā)熱，未伴其它病癥和體征。4.老年人〔年紀(jì)≥65歲〕新發(fā)生呼吸道病癥，或出現(xiàn)原有呼吸道病癥加重，伴或未伴發(fā)熱。5.重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫?！捕吃谌魏螘r(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道病癥，并且能夠追蹤到與流感有關(guān)的流行病學(xué)史—如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑病例共同生活或有緊密接觸；從有流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅游歸來等。二、需要安排病原學(xué)檢查的病例假設(shè)有條件，對(duì)出現(xiàn)以上狀況的病例，可安排病原學(xué)檢查以求明確診療。對(duì)于明確診療與否會(huì)對(duì)臨床解決產(chǎn)生影響的病例，宜主動(dòng)安排病原學(xué)檢查。這些病例普通包含：需決定與否應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗病毒醫(yī)治的高危病例；與否確診對(duì)安排其它診療檢查有影響的病例；需決策與否應(yīng)用抗生素醫(yī)治的病例；等待診療成果來安排對(duì)應(yīng)感染操縱方法的病例；進(jìn)行流行病學(xué)采樣調(diào)查的病例等。三、確診原則含有臨床體現(xiàn)，下列1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)成果呈陽(yáng)性者，能夠確診為流感：〔一〕流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性〔可采納real-timeRT-PCR和RT-PCR辦法〕?！捕沉鞲胁《究焖倏乖瓩z測(cè)陽(yáng)性〔可采納免疫熒光法和膠體金法〕，需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合推斷?！踩沉鞲胁《緞e離培養(yǎng)陽(yáng)性。〔四〕急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。四、重癥流感推斷原則流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上狀況者為重癥流感病例?！惨弧成裰咀兓悍错戇t鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等?！捕澈粑щy和/或呼吸頻率加緊：成人及5歲以上小朋友＞30次/min；1歲-5歲＞40次/min；2月齡-12月齡＞50次/min；新生兒-2月齡＞60次/min?！踩硣?yán)峻嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水體現(xiàn)?！菜摹成倌颍撼扇四蛄浚?00ml/24hr；小兒尿量＜0.8ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜200ml/m2，學(xué)齡前兒＜300ml/m2，學(xué)齡兒＜400ml/m2，14歲以上小朋友＜17ml/h；或出現(xiàn)急性腎功效衰竭?！参濉硠?dòng)脈血壓＜90/60mmHg?！擦硠?dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕＜60mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕或氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕＜300?！财摺承仄@示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或入院48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大≥50%?！舶恕臣∷峒っ浮睠K〕、肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕等酶水平快速增高?！簿拧吃懈准膊∶黠@加重，出現(xiàn)臟器功效不全或衰竭。第六章鑒別診療一、普通感冒流感的臨床病癥無(wú)特別性，易與普通感冒相混淆。普通，流感的全身病癥比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到對(duì)應(yīng)的感染病原證據(jù)。表1列出兩者的鑒別要點(diǎn)。二、其它類型上呼吸道感染包含急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與病癥重要限于對(duì)應(yīng)部位。局局部泌物流感病原學(xué)檢查陰性。三、下呼吸道感染流感有咳嗽病癥或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其它肺炎，包含細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特性可作出初步推斷，病原學(xué)檢查可資確診。四、其它非感染性疾病流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。第七章醫(yī)治一、根本原則〔一〕根據(jù)病情嚴(yán)峻程度評(píng)定擬定醫(yī)治園地。1.住院醫(yī)治原則〔滿足下列原則1條或1條以上〕：〔1〕妊娠中晚期婦女?！?〕根底疾病明顯加重，如：慢性堵塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功效不全、慢性腎功效不全、肝硬化等。〔3〕符合重癥流感診療原則?！?〕伴有器官功效障礙。2.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充足休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。緊密觀察病情變化，特別是老年和小朋友患者?！捕吃诎l(fā)病36小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥品醫(yī)治。即使有資料闡明發(fā)病48小時(shí)后使用神經(jīng)氨酸酶克制劑亦能夠有效，但是大多數(shù)研究證明早期醫(yī)治療效更為必定?！踩撤乐姑つ炕虿磺‘?dāng)使用抗菌藥品。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。從19西班牙流感直至甲型H1N1流感的研究都闡明，流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類似社區(qū)獲得性肺炎，能夠選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素〔頭孢曲松、頭孢噻肟〕或呼吸喹諾酮類。如果所在地區(qū)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌〔MRSA〕別離率高，特別是存在社區(qū)有關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌〔CA-MRSA〕時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用糖肽類或利奈唑胺；倘假設(shè)病情不重，根據(jù)藥敏亦能夠選擇價(jià)格低廉的復(fù)方磺胺甲基異噁唑〔SMZco〕或克林霉素。在甲型H1N1流感，原發(fā)性病毒性肺炎較繼發(fā)細(xì)菌性肺炎更常見，應(yīng)注意兩者的鑒別。普通地說，中、后期〔≥5d〕出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤(rùn)或?qū)嵶儭捕浅錆M性間質(zhì)性病變〕，臨床上延續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用抗生素，藥品選擇一如前述。重癥流感住院期間〔包含應(yīng)用機(jī)械通氣期間〕發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎〔含呼吸機(jī)有關(guān)肺炎〕恰當(dāng)、合理選用抗生素?！菜摹澈侠硎褂脤?duì)癥醫(yī)治藥品。與普通感冒不同，現(xiàn)在已有特異性抗流感病毒藥品。流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥品，大多不再需要對(duì)癥醫(yī)治〔解熱鎮(zhèn)痛、緩和鼻粘膜充血、抗過敏、止咳等藥品〕。如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不必定都用復(fù)方制劑。小朋友忌用阿司匹林或含阿司匹林藥品以及其它水楊酸制劑，由于這類藥品與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即Reye綜合征有關(guān)，偶可致死。二、抗流感病毒藥品醫(yī)治〔一〕應(yīng)用指征。1.推舉使用：〔1〕凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度疑心流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和小朋友患者，不管根底疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)峻程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)予以醫(yī)治?！?〕實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度疑心流感以及需要住院的成人和小朋友患者，不管根底疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時(shí)后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，亦推舉應(yīng)用抗病毒藥品醫(yī)治。2.考慮使用：〔1〕臨床疑心流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病＞48小時(shí)病情沒有改善和48小時(shí)后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的成人和小朋友流感門診患者。〔2〕臨床高度疑心或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)病＜48小時(shí)就診，但盼望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有緊密接觸史的門診患者，能夠考慮使用抗病毒藥品醫(yī)治。其中病癥明顯且延續(xù)＞48小時(shí)的患者也能夠從抗病毒醫(yī)治獲益，但其平安性和療效尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià)。〔二〕藥品。1.神經(jīng)氨酸酶克制劑:作用機(jī)制是阻擋病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制,對(duì)甲、乙型流感均具活性。在我國(guó)上市的有兩個(gè)品種，即奧司他韋〔Oseltamivir〕和扎那米韋〔Zanamivir〕，近來在日本等局部國(guó)家被同意靜脈使用的帕那米韋〔Peramivir〕和那尼納米韋〔Laninamivir〕現(xiàn)在在我國(guó)還沒有上市。大量臨床研究顯示，神經(jīng)氨酸酶克制劑醫(yī)治能有效緩和流感患者的病癥，縮短病程和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，并有可能減少某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期使用。奧司他韋為口服劑型，同意用于＞1歲小朋友和成人，＜1歲小朋友其平安性和有效性缺少足夠資料；不良反響包含胃腸道病癥、咳嗽和支氣管炎、頭暈和勞累以及神經(jīng)系統(tǒng)病癥(頭痛、失眠、眩暈)，曾報(bào)道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，重要見于小朋友和青少年，但不能擬定與藥品的因果關(guān)系。另外，偶有皮疹、過敏反響和肝膽系統(tǒng)異常。扎那米韋為粉霧吸入劑型，用于＞5歲〔英國(guó)〕或7歲〔美國(guó)〕小朋友和成人，對(duì)比研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。偶可引發(fā)支氣管痙攣和過敏反響，對(duì)有哮喘等根底疾病的患者要謹(jǐn)慎，其它不良反響較少。2.M2離子通道阻滯劑：阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而克制病毒復(fù)制,但僅對(duì)甲型流感病毒有克制作用。包含金剛烷胺〔Amantadine〕和金剛乙胺〔Rimantadine〕兩個(gè)品種,神經(jīng)系統(tǒng)不良反響有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；胃腸道反響有惡心、嘔吐，大多比擬輕微，停藥后可快速消逝。3.小朋友用藥劑量與成人不同，療程相似。在緊急狀況下，對(duì)于不小于3個(gè)月嬰兒能夠使用奧司他韋。即使時(shí)間超出48小時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒醫(yī)治。〔三〕有關(guān)耐藥、臨床用藥選擇和使用方法。抗流感病毒藥品醫(yī)治是流感醫(yī)治最根本和最重要的環(huán)節(jié)。但流感病毒很簡(jiǎn)樸產(chǎn)生耐藥毒株，備受關(guān)注。甲型流感病毒對(duì)M2離子通道阻滯劑早有耐藥，現(xiàn)在我國(guó)和全球的監(jiān)測(cè)資料均闡明幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒〔H1N1、H3N2〕和甲型H1N1流感病毒對(duì)烷胺類藥品耐藥；曾有報(bào)道超出80％的季節(jié)性甲型流感病毒〔H1N1〕對(duì)奧司他韋耐藥，但對(duì)扎那米韋仍舊敏感；季節(jié)性甲型流感病毒〔H3N2〕、甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋仍舊敏感；H5N1禽流感病毒對(duì)這兩類藥品的耐藥比例較低。但是流感病毒簡(jiǎn)樸產(chǎn)生變異而造成對(duì)抗病毒藥品產(chǎn)生耐藥。季節(jié)性甲型流感病毒〔H1N1〕對(duì)奧司他韋和金剛烷胺雙重耐藥的比例在近幾年有所上升，耐藥株可經(jīng)人與人之間傳輸。因此，醫(yī)師在臨床用藥應(yīng)盡量參考本地流行的病毒類型、亞型以及耐藥監(jiān)測(cè)資料。由于病毒亞型鑒定和耐藥監(jiān)測(cè)尚不普及，耐藥對(duì)臨床療效的影響缺少評(píng)定，因此在耐藥數(shù)據(jù)不清晰的狀況下，甲型流感病毒可選用扎那米韋、奧司他韋、金剛乙胺和金剛烷胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)資料可參見國(guó)家流感中心網(wǎng)站〔www〕的監(jiān)測(cè)信息周報(bào)?？沽鞲胁《舅幤吠婆e劑量和使用方法見表2。有人主張?jiān)谥匕Y患者奧司他韋醫(yī)治劑量加倍，療程延長(zhǎng)至10天；如有可能，可考慮靜脈注射扎那米韋。臨床用藥應(yīng)及時(shí)從國(guó)家食品藥品監(jiān)督治理局網(wǎng)站〔〕獲得最新的抗流感病毒藥品信息。三、重癥病例的醫(yī)治醫(yī)治原則：主動(dòng)醫(yī)治原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功效支持?！惨弧澈粑С帧Ｖ匕Y肺炎是流行性感冒最常見嚴(yán)峻并發(fā)癥，能夠造成死亡。大概有30%的死亡病例中可見繼發(fā)性細(xì)菌性感染。常見的死亡因素有：呼吸衰竭、難治性休克和多器官功效衰竭。1.氧療。低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)提供氧療，確保脈搏氧飽和度〔SpO2〕＞90%〔如能維持在93%以上更為平安〕。在某些特別狀況下，比方孕婦，SpO2維持在92-95%以上。在高原地區(qū)的人群，診療低氧的原則不同，SpO2的水平應(yīng)對(duì)應(yīng)調(diào)節(jié)。動(dòng)態(tài)觀察患者的狀況。假設(shè)氧療后患者氧合未得到預(yù)期改善，呼吸困難加重或肺部病變進(jìn)展快速，應(yīng)及時(shí)評(píng)定并決定與否實(shí)施機(jī)械通氣，包含無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。2.機(jī)械通氣。重癥流感病情進(jìn)展快速。從患者出現(xiàn)首發(fā)病癥到住院的時(shí)間為2-7天，10-30%住院患者在住院當(dāng)天或者住院1-2天內(nèi)即轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室〔ICU〕醫(yī)治。在這些重癥患者中，肺部是最常受累的臟器之一，體現(xiàn)為快速開展的重癥肺炎，出現(xiàn)急性肺損傷〔ALI〕或者進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征〔acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS〕。在需要行機(jī)械通氣的重癥流感患者，可參考ARDS患者通氣的有關(guān)指南建議進(jìn)行。〔1〕無(wú)創(chuàng)正壓通氣。嚴(yán)峻的呼吸衰竭，特別是急性肺損傷〔ALI〕/急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕患者中與否首選無(wú)創(chuàng)正壓通氣〔noninvasiveventilation,NIV〕現(xiàn)在尚缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在COPD急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫克制的患者，NIV早期應(yīng)用能夠減少氣管插管和改善患者預(yù)后。對(duì)于NIV在甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)已有多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了初步探討，獲得了良好的效果和初步的承認(rèn)。建議在早期重癥患者中，假設(shè)應(yīng)用面罩吸氧〔流量＞5L/min〕，SpO2≤93%或動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕≤65mmHg，氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧濃度〔FiO2〕]＜300mmHg，呼吸頻率＞30次/min或自覺呼吸窘迫，建議早期選擇無(wú)創(chuàng)通氣支持。慢性堵塞性肺病〔COPD〕急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫克制的患者，假設(shè)被診療為流感和出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)盡早試行無(wú)創(chuàng)正壓通氣。無(wú)創(chuàng)通氣的過程建議選擇全方面罩。在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)患者不能從無(wú)創(chuàng)通氣中獲益，并且可能由于延遲有創(chuàng)通氣而帶來不良后果時(shí)，應(yīng)盡早改用有創(chuàng)通氣。普通建議假設(shè)通過2-4小時(shí)的原則無(wú)創(chuàng)通氣后，患者病情仍惡化，如吸氧濃度達(dá)FiO2≥60%，而PaO2仍舊不能改善，氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕≤200mmHg或進(jìn)行性下降，呼吸窘迫不能緩和，應(yīng)及時(shí)改用有創(chuàng)通氣?！?〕有創(chuàng)機(jī)械通氣。①適應(yīng)證：如呼吸窘迫、低氧血癥、常規(guī)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣失敗等具體原則。②有創(chuàng)機(jī)械通氣的設(shè)定。重癥流感患者引發(fā)的ALI/ARDS，可按照ARDS有關(guān)指南進(jìn)行機(jī)械通氣，普通應(yīng)采納肺愛惜性通氣方略：Ⅰ.使用容量或壓力操縱模式，用小潮氣量進(jìn)行通氣，潮氣量≤6ml/kg〔實(shí)際體重〕。Ⅱ.初始醫(yī)治合適使用較高濃度的吸入氧，盡快緩和患者的缺氧狀態(tài)，根據(jù)脈搏/氧飽和度狀況逐步減少氧濃度。Ⅲ.呼氣末正壓通氣〔PEEP〕：常設(shè)立的范疇5-12cmH2O，普通≤15cmH2O，個(gè)別嚴(yán)峻氧合障礙的患者能夠＞20cmH2O。也能夠根據(jù)P-V曲線和血流動(dòng)力學(xué)狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)；或根據(jù)ARDS協(xié)作網(wǎng)〔ARDSnet〕提供的FiO2與PEEP的匹配表進(jìn)行。Ⅳ.操縱平臺(tái)壓≤30cmH2O。Ⅴ.對(duì)于難治性低氧患者，可考慮肺復(fù)張和俯臥位通氣。③有創(chuàng)機(jī)械通氣過程應(yīng)注意的問題。Ⅰ.緊密監(jiān)測(cè)通氣過程中的生命體征與參數(shù)變化，防止出現(xiàn)氣壓傷或氣胸。Ⅱ.充足冷靜，以利于減少呼吸機(jī)有關(guān)性肺損傷。Ⅲ.初始醫(yī)治從較高濃度氧開始，視病情逐步減少吸氧分?jǐn)?shù)。Ⅳ.減少不必要的氣道吸引，以免影響PEEP水平。Ⅴ.防止呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎的發(fā)生。Ⅵ.需高度重視液體治理，現(xiàn)在有關(guān)ARDS的醫(yī)治證據(jù)提示如無(wú)伴有循環(huán)動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，采納合適的保守液體治理有助于患者病情的操縱。同時(shí)，在重癥的流感患者，也應(yīng)注意防止低容量的發(fā)生，確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?！?〕體外膜肺〔extracorporealmembraneoxygenation，ECMO〕。ECMO在成人ARDS的應(yīng)用爭(zhēng)議較大。因流感病毒肺炎引發(fā)的重癥ARDS，當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣支持不能改善氧合的狀況下，ECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支持方法，特別在急性呼吸衰竭的因素能得到改正的病例中，ECMO替代醫(yī)治的應(yīng)用價(jià)值更大。在新甲型H1N1流感病毒流行期間，國(guó)內(nèi)外都有使用ECMO成功救治嚴(yán)峻氧和功效障礙的危重患者的報(bào)道。〔二〕循環(huán)支持。難治性休克屬于流感患者最常見的死因之一。流感患者的休克多見于感染性休克，但也可見于心源性休克。流感病毒對(duì)心臟的直接損害比擬少見，但有報(bào)道流感病毒造成心肌炎和心包炎；同時(shí)，流感病毒啟動(dòng)促炎因子釋放，間接對(duì)心臟造成損害，使原有的心臟根底疾病加重。在重癥流感病例，直接和間接的因素均可造成心源性休克。1.感染性休克醫(yī)治。〔1〕重視早期液體復(fù)蘇。一旦臨床診療感染或感染性休克，應(yīng)盡快主動(dòng)液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目的：①中心靜脈壓〔CVP〕8-12mmHg。②平均動(dòng)脈壓＞65mmHg。③尿量＞0.5ml/kg/h。④中心靜脈血氧飽和度〔ScvO2〕或靜脈血氧飽和度〔SvO2〕＞70%。假設(shè)液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12mmHg，而SvO2或ScvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目的。〔2〕血管活性藥品、正性肌力藥品。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克醫(yī)治首選的血管活性藥品。小劑量多巴胺未被證明含有腎臟愛惜及改善內(nèi)臟灌注的作用。多巴酚丁胺普通用于感染性休克醫(yī)治中通過充足液體復(fù)蘇后心臟功效仍未見改善的患者。〔3〕對(duì)于依賴血管活性藥品的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素?！?〕ARDS并休克時(shí)，一是要主動(dòng)地抗休克醫(yī)治，二是要高度重視液體治理,在確保循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀況下，合適負(fù)平衡對(duì)患者有利。2.心源性休克醫(yī)治。遵照ABC原則，補(bǔ)充血容量，血管活性藥品應(yīng)用，正性肌力藥品應(yīng)用，機(jī)械性輔助循環(huán)支持：如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏?！踩衬I臟支持。流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官，體現(xiàn)為急性腎功效衰竭，多為腎前性和腎性因素引發(fā)。急性腎功效衰竭讓患者的死亡率增加10-60%。合并急性腎功效衰竭的ARDS患者可采納延續(xù)的靜脈－靜脈血液濾過或間斷血液透析醫(yī)治。腎臟替代醫(yī)治有助于合并急性腎功效不全的ARDS患者的液體治理。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，延續(xù)腎臟替代醫(yī)治可能更有利?！菜摹程瞧べ|(zhì)激素醫(yī)治。糖皮質(zhì)激素醫(yī)治重癥流感患者，現(xiàn)在尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)根據(jù)。對(duì)感染性休克需要血管加壓藥醫(yī)治的患者能夠考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會(huì)帶來嚴(yán)峻的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此，僅在動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用，普通的劑量為氫化考的松200-300mg/d，甲基潑尼松龍80-120mg/d。小朋友劑量：氫化可的松5-10mg/kg.d靜點(diǎn)；甲基潑尼松龍1-2mg/kg.d靜點(diǎn)?！参濉称渌С轴t(yī)治。流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其它臟器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。另外，炎癥反響可造成多器官功效障礙綜合征〔MODS〕，也是患者死亡的重要因素。出現(xiàn)其它臟器功效損害時(shí)，予以對(duì)應(yīng)支持醫(yī)治。在重癥流感病例，要重視營(yíng)養(yǎng)支持，注意防止和醫(yī)治胃腸功效衰竭。改正內(nèi)環(huán)境紊亂，特別是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。四、中醫(yī)醫(yī)治〔一〕輕癥。1.風(fēng)熱犯衛(wèi)。〔1〕主癥：發(fā)病早期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，微汗?！?〕舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。〔3〕治法：疏風(fēng)清熱。①根本方藥：銀花、連翹、桑葉、菊花、炒杏仁、浙貝母、荊芥、牛蒡子、蘆根、薄荷〔后下〕、生甘草。②煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。③加減：苔厚膩加藿香、佩蘭；腹瀉加黃連、木香。④慣用中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、雙黃連類口服制劑等。2.風(fēng)寒束表?！?〕主癥：發(fā)病早期，惡寒，發(fā)熱或未發(fā)熱，身痛頭痛，鼻流清涕，無(wú)汗?！?〕舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄而潤(rùn)?！?〕治法：辛溫解表。①根本方藥：炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、蘇葉。②煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。③慣用中成藥：九味羌活顆粒、散寒解熱口服液。3.熱毒襲肺?！?〕主癥：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、咽痛、目赤?！?〕舌脈：舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)?！?〕治法：清肺解毒。①根本方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏〔先煎〕、知母、蘆根、牛蒡子、浙貝母、金銀花、青蒿、薄荷、瓜蔞、生甘草。②煎服法：水煎服，每劑水煎400ml，每次口服200ml，1日2次，必要時(shí)可日服2劑，200ml，6小時(shí)1次口服。③加減：便秘加生大黃。④慣用中成藥：連花清瘟膠囊、蓮花清熱泡騰片、小兒豉翹清熱顆粒等。⑤注意：以上方藥、用量供參考使用，小朋友用量酌減，有并發(fā)癥、慢性根底病史的患者，隨證施治?！捕澄Ｖ匕Y。1.熱毒壅肺?！?〕主癥：高熱，咳嗽咯痰，氣短喘促；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗，舌暗紅