診斷學(xué)重點(diǎn)-心電圖診斷

診斷學(xué)重點(diǎn)——心電圖診斷心電圖診斷心電圖：利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形、正常心電軸的變動(dòng)范圍：－30０～＋９００測(cè)得心電圖QRS電軸為123°：電軸右偏正常心電圖包括以下波段P波、P-R間期、QRS波群、S-T段、T波、Q-T間期一、心電圖診斷心電圖各部分的正常范圍及其變化的主要意義1）P波----P波代表心房除極的電位變化?

P波異常：V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置?

右房肥大的心電圖表現(xiàn)為：P波尖銳高聳

?

左房肥大的心電圖表現(xiàn)為：P波增寬?

振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mv，胸前導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mv?

正常：P波時(shí)間≤0.12S。竇性心律：Ⅰ，Ⅱ，avF，V4-6導(dǎo)聯(lián)的P波直立，avR的P波倒置，P-R間期＞0.12秒若P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立，稱為逆行P波，表示激動(dòng)起源于房室交界區(qū)。2）P-R間期----心房開始除極到心室開始除極的時(shí)間?

P－R間期應(yīng)選擇12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中P波寬大且有Q波的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量?

時(shí)間0.12～0.20s，在幼兒及心動(dòng)過速的情況下，P－R間期相應(yīng)縮短。3）QRS波群----心室除極的電位變化?

QRS波群的統(tǒng)一命名：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波稱R波，該波之前的負(fù)向波稱為Q波，如果QRS波只有負(fù)向波，則稱為QS波。?

左室QRS電壓增高：診斷左心室肥大最主要的條件?

若Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向均向上，則表示心電軸正常?

正常人的QRS波在V1、V2導(dǎo)聯(lián)以rS為主，V5、V6導(dǎo)聯(lián)以qR為主。從V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增大，S波逐漸減小，V1導(dǎo)聯(lián)R/S小于1；V5導(dǎo)聯(lián)R/S大于1。?

時(shí)間：0.06~0.10s，一般不超過0.12秒。4）Q波?

Q波的振幅不得超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1／4，時(shí)間不得超過0.04s，。?

異常Q波，見于心肌梗死。?

下壁心肌梗塞心電圖2導(dǎo)聯(lián)，3導(dǎo)聯(lián)，aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波5）S-T段?

正常S-T段為一等電位線。S-T段下移不超過0.05mV。?

S-T段上抬在V1～V3導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV，其他導(dǎo)聯(lián)均不超過0.1mV。?

有2個(gè)以上Ｓ－Ｔ段下降才有意義S-T段異常的情況：?

S-T段下移超過正常范圍：心肌損害的征象，也可見于低血鉀、洋地黃作用、心室肥厚及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。?

S-T段上抬超過正常范圍且弓背向上：急性心肌梗死；?

S-T段上抬超過正常范圍且弓背向下：急性心包炎。?

S-T段上抬亦可見于：變異型心絞痛、室壁膨脹瘤。6）T波----心室快速?gòu)?fù)極的電位變化。?

正常情況下，T波的方向與QRS波群的主波方向一致。振幅＞R/10（同導(dǎo)）T波的異常情況：?

低平、雙向或倒置——心肌缺血、心肌損害、低血鉀或洋地黃作用、心室肥厚及束

支傳導(dǎo)阻滯等。?

顯著增高——急性心肌梗死早期;高血鉀。7）Q-T間期----心室開始除極到心室復(fù)極的時(shí)間?心率越快，Q-T間期越短，反之則越長(zhǎng)。?Q-T間期延長(zhǎng)：心肌缺血、心肌損害、心室肥大、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、低血鈣、低血鉀及胺碘酮、奎尼丁等藥物影響。?正常：0.32-0.44s.8）U波?

明顯U波升高見于血鉀過低。二、臨床應(yīng)用1.心房肥大；2.心室肥大；3.心肌梗死；4.心肌缺血5.心律失常1、心房肥大·心電圖上反映心房的是P波，時(shí)間反應(yīng)左心房，振幅反映右心房。1）右心房肥大----高尖P.·P波高尖，電壓>0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF突出。2）左心房肥大----增寬P.·P波增寬，時(shí)間>0.11S，雙峰間距≥0.04s，Ⅰ、Ⅱ、aVL明顯。3）雙房肥大P波：異常高大、明顯增寬呈的雙峰型。2、心室肥大心室在心電圖上主要表現(xiàn)為R波，V1在右，V5在左。1）左心室肥大（1）

左室電壓增高的表現(xiàn)：·Rv5>2.5mV·Rv5+Sv1>3.5mV（女性）～4.0mV（男性）；（2）

以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，S-T段下移>0.05mV，T波低平、雙向或倒置。2）右心室肥大（1）QRS波群電壓改變：·Rv1>1.0mV·Rv1+Sv5>1.2mV·RavR>0.5mV（2）右胸導(dǎo)聯(lián)S-T段下移>0.05mV，T波低平、雙向或倒置。3、心肌梗死與心肌缺血1）心肌梗死基本圖形（重要）記憶關(guān)鍵：心肌供血主要靠冠狀動(dòng)脈，冠脈充盈在舒張期，而心電圖上反映舒張期改變的是ST段和T波。1.缺血型T波改變·“冠狀T波”，兩支對(duì)稱的尖深倒置T波。2.損傷型S-T段移位·呈弓背向上的S-T段抬高，明顯時(shí)可形成單向曲線。3.壞死型Q波改變·梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上Q波異常加深、增寬（寬度>0.04s，深度≥R/4）u

急性心肌梗塞的基本圖形是缺血型T波倒置，損傷型ST段抬高，壞死型Q波，若V1-3出現(xiàn)以上表現(xiàn)提示為前間壁心肌梗塞。u

急性心肌梗塞最早期心電圖改變：T波高聳2）心肌缺血1.心絞痛（1）典型心絞痛·S-T段水平型或下垂型壓低≥0.1mV，T波倒置、低平或雙向。（2）變異型心絞痛·S-T段抬高，常伴T波高聳。（只在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)，與心梗鑒別）2.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足（1）S-T段壓低。（2）T波低平、雙向或倒置。4、心律失常：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。1）過早搏動(dòng)1.室性過早搏動(dòng)----室性與QRS有關(guān)a)

提早出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無(wú)提早出現(xiàn)的異位P′（P）波。b)

QRS波群形態(tài)寬大畸形，QRS≥0.12s。c)

T波方向多與QRS的主波方向相反2.房性過早搏動(dòng)----與P波和PR間期有關(guān)，與QRS絕對(duì)無(wú)關(guān)a)

提早出現(xiàn)的房性P′波，形態(tài)與竇性P波不同b)

P′-R間期≥0.12sc)

正常形態(tài)的QRS波群3.交界性過早搏動(dòng)----與QRS基本無(wú)關(guān),

逆行P′波.a)

提早出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)基本正常。b)

提早出現(xiàn)的QRS波群之前或之后可有逆行P′波，也可見不到逆行P′波。若逆行P′波，在QRS波群之前，P′-R間期<0.12s；若逆行P′波在QRS波群之后，R—P′間期<0.20s。c)

常有完全性代償間歇：期前收縮發(fā)生時(shí)，包含期前收縮在內(nèi)的前后兩個(gè)PP間期恰為竇性PP間期的兩倍u

期前收縮依其異位節(jié)律點(diǎn)的不同分為室性、房性和交界性，以室性最常見4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速----只是心率增快,與QRS無(wú)關(guān).a)

頻率150～250次／分鐘，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則。b)

QRS波群形態(tài)基本正常。5.室性心動(dòng)過速----一定與QRS有關(guān)a)

連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性早搏。b)

頻率150～200次／分。c)

QRS波群畸形、增寬，時(shí)間≥0.12s，d)

T波方向與QRS主波方向相反。2）心房撲動(dòng)a)

P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分b)

房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊3）心房顫動(dòng)-----一定與P波有關(guān),心律絕對(duì)不齊.a)

P波消失，代之以一系列大小不等、間距不均、形態(tài)各異的心房顫動(dòng)波（f波）b)

頻率為350～600次／分。c)

R-R間距絕對(duì)不等。d)

QRS波群形態(tài)一般正常。u

引起心房顫動(dòng)最常見的病因是：風(fēng)心病二尖瓣狹窄4）心室撲動(dòng)----一定與QRS波有關(guān)a)

QRS-T波群消失.代之以連續(xù)、快速、相對(duì)規(guī)則的大振幅的心室撲動(dòng)波（正弦波）。b)

頻率為180～250次／分。5）心室顫動(dòng)a)

QRS-T波群完全消失.代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的心室顫動(dòng)波。b)

頻率為250～500次／分。6）房室傳導(dǎo)阻滯----一定與PR間期有關(guān).PR間期正常值是0.12～0.20s。1.I度房室傳導(dǎo)阻滯----PR固定的延長(zhǎng),但沒有影響QRS（沒有脫漏）.a)

竇性P波之后均伴隨有QRS波群。b)

P-R間期固定的延長(zhǎng)：≥0.21s。2.Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯----部分P波后，QRS波脫漏。a)

Ⅱ度I型又稱莫氏I型----P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，伴QRS波脫漏·P-R間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)（而R-R間距則進(jìn)行性縮短），直至出現(xiàn)一次心室漏搏，其后P-R間期又恢復(fù)為最短，再逐漸延長(zhǎng)，直至又出現(xiàn)心室漏搏。這種周而復(fù)始的現(xiàn)象，稱為房室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象。b)

Ⅱ度Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型----恒定.·PR間期恒定