短暫性腦缺血發(fā)作(沙龍)

短暫性腦缺血發(fā)作

一個(gè)值得關(guān)注的常見問題上海市第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)科上海市虹口區(qū)腦血管病診療中心王少石從“短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)”說起

TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的

“卒中預(yù)警”事件

7d內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為8%，30d內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)10%，90d內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)10%-20%。（平均為11%）90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。我國在TIA的診治領(lǐng)域“低估、誤診”現(xiàn)象嚴(yán)重；“救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問題突出。中華內(nèi)科雜志編輯部特約請國內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家，充分討論并最終達(dá)成TIA概念、發(fā)病機(jī)制、病因分層評(píng)估和治療決策的專家共識(shí)。

概念TIA概念起源于上世紀(jì)50-60年代，1958年Fisher認(rèn)為TIA可以持續(xù)幾小時(shí)，一般為5-10min；1964年，Acheson和Hutchinson使用1小時(shí)的界限；1964年，Marshell建議使用24小時(shí)概念；1965年，美國第四屆腦血管病普林斯頓會(huì)議將TIA定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)，且排除非血管源性原因”。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）腦血管病分類于1975年采用了此定義，并一直沿用至今。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展，基于“時(shí)間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。研究表明：大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過1小時(shí)，超過1小時(shí)的患者在24小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小,而且一些臨床癥狀完全恢復(fù)的患者的影像學(xué)檢查提示已經(jīng)存在梗死。美國TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1小時(shí),且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)”。TIA的新概念把時(shí)間界限改為1小時(shí)，也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改為“組織學(xué)損傷”標(biāo)準(zhǔn)。

建議TIA和腦梗死是缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。在有條件的醫(yī)院，盡可能采用“組織學(xué)損傷”的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)癥狀持續(xù)1小時(shí)以上者，應(yīng)按照急性卒中流程救治。如癥狀持續(xù)1h以上且有“組織學(xué)損傷”證據(jù)者，不再診斷為TIA。臨床“組織學(xué)損傷”證據(jù)來自影像學(xué)灌注加權(quán)成像（PWI）、彌散加權(quán)成像（DWI）判斷是否缺血、缺血部位、大小、細(xì)胞水腫等不可逆損傷；PWI是代表局部血流的影像，異常信號(hào)在卒中后30min即可顯示，提示可逆性缺血損傷。DWI代表細(xì)胞內(nèi)水腫的信號(hào)，發(fā)現(xiàn)時(shí)間早于CT和MRI，提示不可逆缺血損傷存在。

TIA常見病因和發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型：在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，因血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦缺血，血壓低于腦灌注代償閾值時(shí)發(fā)生TIA，血壓回升腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解。微栓塞型：TIA又分為動(dòng)脈-動(dòng)脈源性和心源性。其發(fā)病基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈或心臟來源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起，如果栓子自溶則形成微栓塞型TIA。建議TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此應(yīng)重視TIA的病因，建議TIA的臨床診斷應(yīng)盡可能包括其發(fā)病機(jī)制。臨床評(píng)價(jià)與治療決策1、積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層、高危患者盡早收入院有關(guān)預(yù)后的研究提示：TIA的處理應(yīng)越早越好。對(duì)于初發(fā)或頻發(fā)的患者、癥狀持續(xù)>1小時(shí)、癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％、明確有心臟來源的栓子（如心房顫動(dòng)）、己知的高凝狀態(tài)、加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分的高?；颊?，應(yīng)盡早(48h內(nèi))收入院進(jìn)一步評(píng)價(jià)、治療。2、新發(fā)TIA應(yīng)按“急癥”處理新近發(fā)生（48h內(nèi)）的TIA預(yù)示短期內(nèi)具有發(fā)生卒中的高度危險(xiǎn)，應(yīng)作為重要的急癥，按規(guī)范流程處理。3、盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查TIA患者應(yīng)該通過快速急救通道進(jìn)行緊急評(píng)估和檢查。頭顱CT、心電圖或頸動(dòng)脈多普勒超聲應(yīng)在急診完成，初始的評(píng)估應(yīng)在48h內(nèi)完成。對(duì)評(píng)估結(jié)果陰性者，應(yīng)將評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制和預(yù)防治療。彌散成像有利明確TIA或腦梗死。4、全面的檢查及評(píng)估包括1）一般檢查：心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及血糖和血脂。

2）血管檢查：CTA、MRA、血管超聲。全腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。

3）側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估：用DSA、腦灌注成像和/或經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)治療非常必要。4）易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、MRI及TCD微栓子監(jiān)測有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。5）心臟評(píng)估：疑為心源性時(shí)，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和（或）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種栓子來源。治療決策建議1、內(nèi)科治療1）心源性栓塞性TIA房顫伴TIA者，長期口服華法令抗凝（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5(范圍為2.0–3.0)。對(duì)抗凝藥物禁忌癥的，推薦其使用阿司匹林(75-150mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)。

2）非心源性栓塞性TIA進(jìn)行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），高?；颊呗冗粮窭祝?5mg/d）較阿司匹林更有效。明確動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性者，治療包括抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及強(qiáng)化他汀治療（低密度脂蛋白目標(biāo)值在2.1mmol/L以下）。有資料表明，聯(lián)合使用阿司匹林（75-150mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）可能更有效。4）血流動(dòng)力學(xué)性TIA在抗血小板聚集、降脂基礎(chǔ)上，停用降壓藥物及血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)給以擴(kuò)容治療，有條件的醫(yī)院，可以考慮血管內(nèi)或外科治療，解除大動(dòng)脈狹窄。5）控制危險(xiǎn)因素應(yīng)加強(qiáng)對(duì)TIA各種危險(xiǎn)因素的控制，具體推薦參見2006美國心臟病協(xié)會(huì)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南。2、外科手術(shù)及血管內(nèi)治療1）顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄根據(jù)NASCET(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial)測量標(biāo)準(zhǔn)，癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄為70%-99%的新發(fā)(6個(gè)月內(nèi))TIA患者，如果患者年齡在40～75歲之間，可以在有條件的醫(yī)院，行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(CEA)或頸動(dòng)脈支架(CAS)。新發(fā)缺血性卒中或TIA、癥狀性頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）的，建議根據(jù)具體情況（年齡、性別、合并疾病及發(fā)作時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度或最佳內(nèi)科治療無效者）行CEA或CAS。狹窄程度<50%時(shí)不適合行CEA或CAS[32-37]。TIA患者有CEA或CAS適應(yīng)癥時(shí)，建議治療在2周內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者，不推薦顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)。

2）椎基底動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性的椎基底動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄TIA患者，經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險(xiǎn)因素治療）無效者，有條件的醫(yī)院可考慮血管內(nèi)治療。

年齡>60歲

(1)糖尿病

(1)癥狀持續(xù)時(shí)間>10min(1)肢體無力

(1)言語功能障礙

(1)最終評(píng)分0–51.JohnstonetalJAMA2000284:2901加利福尼亞評(píng)分

年齡>60歲

(1)血壓(mmHg):SBP>140或DBP>90(1)臨床癥狀

a)單側(cè)無力（2）

b)

不伴無力的言語障礙(1)癥狀持續(xù)時(shí)間

a)>60分鐘（2）

b)10-59分鐘(1)最終評(píng)分0–6

(高危:6~7分;中危:4~5分;低危:0~3分)1.Rothwelletal.Lancet2005,366:29.ABCD評(píng)分TheABCD,California,andunifiedABCD2riskscorespredictedstrokewithin2,7,and90daysafterTIAJohnstonSC,RothwellPM,Nguyen-HuynhMN,etal.Validationandrefinementofscorestopredictveryearlystrokeriskaftertransientischaemicattack.Lancet2007;369:283–92.美國加利福尼亞大學(xué)Johnston醫(yī)師等將兩種卒中預(yù)測法相結(jié)合,整合出一項(xiàng)預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后兩天內(nèi)發(fā)生卒中危險(xiǎn)的新模型——ABCD2,此模型可更好地幫助醫(yī)師做出臨床治療決策(立即入院治療或隨訪)。[Lancet2007,369(9558):283]

該研究納入美國和英國的2893例TIA患者,將其分為4個(gè)獨(dú)立組來驗(yàn)證加利福尼亞和ABCD兩種卒中預(yù)測法的有效性。其中兩組患者(n=1916)在得到初始評(píng)分后,采用logistic回歸分析計(jì)算改良模型(ABCD2)評(píng)分。

結(jié)果發(fā)現(xiàn),基于5個(gè)因素的改良評(píng)分方法,可顯著提高對(duì)卒中危險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。依照改良模型,高危、中危和低危的患者在TIA后2天內(nèi)發(fā)生卒中的比率分別為8.1%、4.1%和1.0%。提示新模型可幫助醫(yī)生鑒別高?；颊?以便采取最佳的卒中預(yù)防措施。TheunifiedABCD2score(range0–7)

wasasummationof5independentriskpredictors:

Age(60y=1),Bloodpressure(systolic140mmHgordiastolic90mmHg=1),Clinicalfeatures(focalweakness=2,speechimpairmentwithoutfocalweakness=1),Durationofsymptoms(60min=2,10–59min=1),Diabetes=1.

low(score0–3),moderate(score4–5),high(score6–7).診斷中的啟示：2003年Kidwell等提出急性缺血性腦血管綜合征（acutischemiccerebrovascularsyndromAICS）的概念。

認(rèn)為只要確定為TIA，無論有無影像學(xué)異常，如果無溶栓或抗凝的禁忌證，就應(yīng)開始這方面的治療，以爭取治療的時(shí)間窗。AICS包括了TIA和急性腦梗死。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛、繼發(fā)形成完全或不完全閉塞性血栓為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征,ACS包括：非ST段抬高(不穩(wěn)定心絞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死)和急性ST段抬高心肌梗死(AMI)。在急性期不能區(qū)分TIA或腦梗死的時(shí)候，AICS的診斷是一個(gè)合理的選擇，它有利于對(duì)TIA病人的治療決策，像“急性冠脈綜合征”一樣，無須立即區(qū)分變異性心絞痛或急性心肌梗死，只要符合急性冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程超過1h，就開始溶栓治療。Kidwell等根據(jù)診斷的確定性，將AICS分為4級(jí)：（1）確診（definite）：指急性發(fā)作的任何嚴(yán)重程度的神經(jīng)功能缺損，與局灶性腦缺血相一致，且影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查證實(shí)存在急性腦缺血的病理學(xué)改變。（2）疑似（probable）：指任何程度急性發(fā)作的神經(jīng)功能異常，提示存在局灶性腦缺血綜合征，但缺乏急性缺血性病理改變的影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)。（3）可疑（possible）：指與局灶性腦缺血相關(guān)的任何時(shí)間和程度的急性發(fā)作的神經(jīng)功能異常，無急性缺血性病理改變的影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)。（4）排除（not）：指急性發(fā)作的神經(jīng)功能異常，影像學(xué)證實(shí)導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的病因?yàn)榉侨毖圆±砀淖儭?/p>

分層治療中的思考多種危險(xiǎn)因素可使卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高1.LichtmanJHetal.Circulation2002;105:1082–7.0.931.432.082.723.584.170.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5012345個(gè)或更多個(gè)6個(gè)月的腦卒中入院率風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)*危險(xiǎn)因素包括:年齡≧75歲,種族(黑人),卒中史,房顫,外周血管疾病,糖尿病,高血壓等既往有動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件史的卒中患者再發(fā)缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)升高中位生存期(年)AdaptedfromFraminghamHeartStudy.Wijkvan,etal.Lancet2005;365:2098-2104*風(fēng)險(xiǎn)比：存在風(fēng)險(xiǎn)的患者與不存在風(fēng)險(xiǎn)的患者相比北美拉丁美洲東歐中東亞洲澳大利亞27,7461,93117,8868465,9032,872西歐5,0485,656中國69中心711個(gè)病人REACH(REductionofAtherothrombosisforContinuedHealth)研究（減少動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成，實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康）

全球最大的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病登記研究－5000個(gè)中心68236例患者入組BhattDLetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.JAMA2006;295(2):180-189.REACH