醫(yī)學影像學課件：4-3 骨、關節(jié)系統(tǒng)影像診斷學各論

Diagnosticimageologyofsofttissueandosteoarticularsystem骨、關節(jié)系統(tǒng)影像診斷學骨與關節(jié)感染一、急性化膿性骨髓炎二、慢性化膿性骨髓炎三、脊椎結核一、急性化膿性骨髓炎（Acutepurulentosteomyelitis）定義：化膿性骨髓炎是骨皮質、骨松質、骨髓和骨膜的化膿性炎癥。病源菌：多數為金黃色葡萄球菌。感染途徑：血行感染、附近軟組織或關節(jié)感染蔓延、開放性骨折或火器傷

1、病理：骨膿腫形成、蔓延骨皮質破壞，骨膜增生，死骨形成軟組織腫脹及膿腫；少數侵犯關節(jié)。

2、臨床表現：發(fā)病急，高熱，患肢紅、腫、熱、痛、功能障礙，白細胞計數增高。

3、影像學表現

（1）X線

早期：發(fā)病7-10天以內、骨質改變不明顯稱早期。X線表現為廣泛軟組織腫脹。

早期急性化膿性骨髓炎：軟組織腫脹

進展期

①軟組織腫脹：加劇。

②骨質破壞：多，模糊，低密度。

③骨膜增生

④死骨

⑤骨瘺孔急性化膿性骨髓炎X線表現：早期→進展期4.183.14骨膜增生骨質破壞軟組織腫脹骨鉆孔骨質疏松

急性化膿性骨髓炎進展期X線表現骨質破壞區(qū)骨膜增生軟組織腫脹及膿腫引流管骨質破壞區(qū)

急性化膿性骨髓炎進展期X線表現死骨骨皮質斷裂→骨膜增生軟組織腫脹骨質破壞區(qū)急性骨髓炎X線表現骨膜增生骨質破壞化膿性骨髓炎CT表現CT表現：同X線表現，更好顯示病變細節(jié)T1WIT2WI急性骨髓炎MRI確定髓腔侵犯和軟組織感染優(yōu)于X線和CTT2WI

軟組織腫脹MRI表現：急性化膿性骨髓炎T2WI

急性骨髓炎MRIT1WIT2WI二、慢性化膿性骨髓炎

1、臨床：治療不及時或不徹底，病程長。

2、影像學表現

（1）X線

①骨膿腔：骨質破壞擴大融合，邊緣清晰＋硬化邊。②死骨：漂流。

③廣泛骨質增生

④廣泛骨膜增生：

⑤骨瘺孔及軟組織瘺管形成。

⑥痊愈

慢性化膿性骨髓炎X線表現

骨質增生硬化骨膿腔骨瘺孔骨質增生硬化骨膿腔骨質增生硬化死骨死骨骨質破壞區(qū)骨膜增生軟組織腫脹慢性化膿性骨髓炎X線表現骨質增生硬化死骨骨膿腔病理骨折死骨（2）CT

與平片表現相似，但能更好顯示死骨和骨膿腔。

慢性化膿性骨髓炎CT表現左股周圍軟組織腫脹，骨皮質增生，髓腔窄、密度高慢性化膿性骨髓炎MRI表現骨內及軟組織病灶呈不均勻的長T1和長T2信號。

三、慢性硬化性骨髓炎1、定義：慢性硬化性骨髓炎（chronicscleroticosteomyelitis）又稱Garre骨髓炎。它是一種以骨質硬化為主的低毒性骨感染。2、臨床：●好發(fā)于長骨骨干（脛、腓、尺骨）和下頜骨等。●癥狀無或有反復發(fā)作的局部腫脹，疼痛。X線平片CT平掃骨密度增高，骨密質增厚，骨髓腔狹窄甚至消失，硬化骨與正常骨無明顯界限。骨干呈梭形增粗，無骨膜反應，骨硬化區(qū)內偶見小的透光區(qū)(Ｘ線圖片：脛骨硬化性骨髓炎脛骨中上段骨干呈骨密度增高，皮質增厚，骨髓腔閉塞，硬化骨與正常骨無明顯界限)。

四、慢性骨膿腫

1、定義：慢性骨膿腫，又稱Brodie骨膿腫，它是局限性低毒性化膿性骨髓炎。

2、臨床：好發(fā)于長骨干骺端，癥狀輕。

3、影像學表現

●骨破壞區(qū)多見于長骨干骺端中央或偏心，邊緣清楚或不清，周圍繞有硬化帶。●少見或無骨膜反應及死骨。

右脛骨慢性骨膿腫X線表現(兩例)骨膿腫骨膿腫

左脛骨慢性骨膿腫影像學表現

X線平片CT平掃

←X線片示橢圓形骨破壞區(qū)及邊緣骨硬化

CT平掃示橢圓形骨破壞區(qū)及周圍骨硬化┛骨硬化→骨膿腫

右脛骨慢性骨膿腫MRI表現

T1WIT1WI增強骨膿腫------骨硬化膿腫壁強化五、脊柱結核

(Tuberculosisofspine)

1、發(fā)?。呵嗌倌辏?、胸、頸椎。2、臨床：慢，長，中毒表現。3、影像學：X+CT+MRI

X線表現：椎體破壞變形、塌陷（邊緣或中心），椎體呈楔形、變扁、消失 椎間隙狹窄、消失 相鄰椎體嵌入融合、后突畸形 冷性膿腫形成腰椎-腰大肌膿腫胸椎-椎旁膿腫頸椎-咽后壁軟組織增厚（一）、脊椎結核椎體破壞變形、塌陷（邊緣或中心）楔形、扁、消失相鄰椎體嵌入融合、后突畸形，寒性膿腫形成

（2）CT

表現與X線相似，但能更好顯示較

小病灶、隱蔽病灶、軟組織和椎管。腰1-2椎結核胸11-12椎結核

腰椎結核CT表現（兩例）

骨質破壞、死骨、冷膿腫伴鈣化腰1-2椎結核腰3-4椎結核脊柱結核CT表現

腰5-骶1椎及骶髂關節(jié)結核CT表現

骨質破壞、死骨、冷膿腫、關節(jié)間隙增寬腰5骶1骶1（3）MRI

①椎體骨質破壞：T1WI多為均勻較低信號，T2WI為混雜高信號。增強見不均勻強化。

②椎間盤破壞及間隙窄：T1WI多為低信號，T2WI為混雜高信號。

③軟組織冷膿腫和肉芽組織：T1WI呈低或等信號，T2WI呈混雜高信號。增強見膿腫壁明顯強化。

④其它：順列變化，硬膜囊、脊髓受壓。脊柱結核MRI表現腰椎結核MRI表現脊椎結核MRI表現

腰4-5結核MRI表現

骨破壞長T1長T2信號，椎間隙窄，冷膿腫，硬膜受壓

T1WI

T2WI

腰4-5結核MRI表現（與前同例）

增強掃描示病變不規(guī)則強化，左骶棘肌內膿腫環(huán)形強化T1WIT1WI增強

椎旁膿腫腰大肌膿腫

胸11-12結核MRI表現

骨破壞長T1長T2信號，椎間隙窄，冷膿腫，硬膜受壓化膿性關節(jié)炎（Pyogenicarthritis）（一）致病菌：金葡菌。（二）感染途徑：同骨髓炎。（三）病理：滑膜水腫、充血、滲液、軟骨、骨破壞，骨性強直。（四）臨床：●嬰幼兒，承重關節(jié)，常單發(fā)。●急，紅腫熱痛、功能障礙?！馱BC（五）影像學表現

1、X線

●早期：腫脹，增寬，疏松。

●進展期：迅速對稱性變窄，骨破壞、死骨，半脫位。

●愈合期：骨性強直。早期化膿性關節(jié)炎X線表現：骨髓炎四個月后關節(jié)間隙增寬關節(jié)腫脹骨膜增生軟組織腫脹←關節(jié)間隙正?；撔躁P節(jié)炎進展期X線表現（兩例）

右髖關節(jié)左踝關節(jié)關節(jié)面負重區(qū)破壞骨端破壞

化膿性關節(jié)炎晚期X線表現

部分性骨性強直完全性骨性強直急性化膿性關節(jié)炎CT表現化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎MRI表現類風濕性關節(jié)炎

特點：慢，長，全身性。（一）病因：不明。（二）病理：非特異性慢性炎癥。滑膜腫脹、滲出、血管翳，骨、關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)面下囊性變，關節(jié)纖維性強直?！裰?、青年女性，好發(fā)部位是近側指間關節(jié)、掌指關節(jié)和碗關節(jié)●癥狀：低熱、肌肉酸痛、消瘦；關節(jié)軟組織梭形腫脹、僵硬，肌萎縮和半脫位?！裱灒貉量?，類風濕因子陽性。

臨床表現影像學表現

手足腕關節(jié)多發(fā)性軟組織腫脹、手足腫脹呈梭形，關節(jié)間隙先寬后窄，骨端骨質疏松，邊緣蟲蝕狀骨破壞。1、X線—早期影像學表現

骨性關節(jié)面模糊、中斷，骨端小囊狀透明區(qū)，關節(jié)間隙狹窄及骨質疏松加重。1、X線—進展期影像學表現1、X線—晚期

嚴重骨破壞，肌肉萎縮，半脫位，纖維性關節(jié)強直。

①跟骨后下緣增生和破壞，胸水和肺炎等。②因受累關節(jié)病程不一，同一患者可見不同病期表現。影像學表現早期RA主要MRI表現及其診斷價值

骨侵蝕腱鞘炎骨髓水腫關節(jié)積液軟骨破壞滑膜增厚血管翳強化滑膜增厚滑膜病變是RA最早的病理改變滑膜增厚在MRI表現為T2WI信號增高滑膜增厚敏感性和特異性和準確也較高滑膜增厚是早期RA最常見的重要征象之一T1WIT2WI血管翳強化是早期RA的MR征象之一最常見的部位是橈腕關節(jié)早期RA病例都有不同程度的血管翳強化是早期RA所有MR陽性征象中特異性、準確性最高的征象輕度強化明顯強化骨髓水腫MRI表現為T2WI斑片狀高信號骨髓水腫是早期RA比較敏感的征象，本組RA發(fā)生最多的部位是月狀骨、頭狀骨但骨髓水腫缺乏特異性冠狀面矢狀面骨侵蝕骨侵蝕MRI表現為關節(jié)面邊緣不規(guī)則小的缺損，TIWI為低信號，T2WI為高信號，增強掃描有助于RA與其他病變的鑒別診斷本研究中發(fā)現骨侵蝕發(fā)生于頭狀骨較多，且部位不對稱冠狀面矢狀面關節(jié)積液MRI表現為關節(jié)腫脹，關節(jié)間隙增寬，T1WI呈低信號，T2WI高信號腱鞘炎MRI表現為腱鞘積液、腱鞘增厚、T2WI信號增高或邊界不規(guī)則部分撕裂、增強掃描后有強化等關節(jié)軟骨的改變

軟骨水腫、軟骨囊性變、軟骨變薄和不同程度的磨損、軟骨破壞等。CT表現類風濕關節(jié)炎各個階段的CT表現基本與X線表現相一致，觀察關節(jié)間隙有否變窄或半脫位方面常規(guī)橫斷CT掃描不如平片，但三維重建圖像可以彌補這一不足。CT有助于發(fā)現早期的骨侵蝕病變二、強直性脊柱炎（一）病因：不明。

（二）病理：病理變化與類風濕相似，但滲出輕而纖維增殖、鈣化和骨化明顯?！袂鄩涯昴行裕Ｇ址钢休S關節(jié)●隱匿，下腰痛、晨僵、活動受限，少數侵犯眼、心、大血管、肺和腎。●血化驗：90%病例HLA-B27陽性。臨床表現

（四）影像學表現

1、X線

（1）骶髂關節(jié)：最早受侵，幾乎全部病例受累，常為雙側。鼠咬狀，硬化；寬窄骨性強直。

（2）髖關節(jié)：強直性脊柱炎早期X線變化

蟲蝕狀骨破壞＋骨質硬化強直性脊柱炎竹節(jié)椎強直性脊柱炎X線表現

車轍征晚期（各關節(jié)全強直）強直性脊椎炎：骶髂關節(jié)進展期平片表現強直性脊椎炎：腰椎的變化歷程強直性脊柱炎進展期X線表現（竹節(jié)椎）強直性脊柱炎（竹節(jié)椎）

2、CT

●主要用于骶髂關節(jié)?！窆切躁P節(jié)面呈鋸齒狀破壞伴硬化。

3、MRI

●骶髂關節(jié)血管翳呈長T1、長T2信號，增強掃描明顯強化。

●發(fā)現強直后脊椎骨折及脊髓受壓較敏感。強直性脊柱炎CT表現(骶髂關節(jié))MRI表現骨髓水腫最早期滑膜軟骨異常骨質侵蝕骨質軟化軟骨下脂肪浸潤MRI表現顯示椎體和椎間盤連結部及小關節(jié)的骨侵蝕和骨強直。椎間盤的信號可有多種變化，與纖維化程度不同有關。當有骨折發(fā)生時，可見骨折周圍出血或血腫形成。硬膜外血腫可壓迫脊髓類風濕性關節(jié)炎與強直性脊柱炎的不同1.性別：女/男2.發(fā)病部位：小關節(jié)/骶髂關節(jié)、脊柱3.化驗檢查：類風濕因子4.影像表現：5.預后：纖維性/骨性強直

[病因]

成人股骨頭缺血壞死常見于創(chuàng)傷、大劑量激素治療后、糖尿病患者及酒精中毒。

[臨床表現]

多起病緩慢，疼痛漸加重，并有跛行。病程長，難以自愈。早期診斷患者可保守治療，如使用拐杖以減少髖關節(jié)的負重、髓心減壓術和帶血管蒂骨組織移植術等股骨頭缺血壞死股骨頭血供股骨頭缺血性壞死的分期

分期

病理

臨床

X線表現

0期骨髓造血細胞壞死，隨后脂肪細胞和骨細胞壞死

無癥狀

正常

Ⅰ期骨竇充血成纖維細胞增生，骨髓再生不良，空泡陷窩形成

可能有癥狀正常或有片狀骨質疏松

Ⅱ期中心組織壞死，邊緣纖維化血管再生，壞死骨小梁上新骨形成

疼痛，髖關節(jié)僵硬骨質減少，硬化和囊變

Ⅲ期壞死組織有肉芽組織所包饒髖關節(jié)僵硬，腹股溝和膝關節(jié)疼痛新月征、死骨片、骨皮質塌陷、關節(jié)保持正常

Ⅳ期較Ⅲ級改變嚴重疼痛跛行可較為嚴重Ⅲ級以上退行性改變，關節(jié)間隙變窄新月征：在股骨頭缺血性壞死早期由于壞死骨質被吸收修復過程中，其承重能力減弱，繼續(xù)負重或運動首先造成鄰近關節(jié)軟骨下的壞死骨骨小梁反復骨折，此時X片上可以觀察到關節(jié)軟骨下方沿骨折線分布的低密度區(qū)，為新月征↗股骨頸骨折手術后，股骨頭變形縮小，密度顯著增高而不均勻CT診斷

Ⅰ期股骨頭形態(tài)光整、無變形。股骨頭內放射狀排列的骨小梁毛糙、增粗、變形。從股骨頭中央到表面有點狀致密硬化影。有時軟骨下可見部分孤立的小囊樣改變區(qū)。CT診斷

Ⅱ期放射狀排列的骨小梁變形較前明顯增粗。孤立的小囊樣病灶融合成為大的囊樣病灶，多見于股骨頭前上部軟骨下負重區(qū)。股骨頭骨皮質厚薄不均勻，或有中斷現象。CT診斷

Ⅲ期股骨頭內骨小梁變形或消失，內見大小不等的囊樣骨破壞區(qū)，周圍有骨硬化環(huán)，部分區(qū)域增生、硬化。股骨頭軟骨下皮質骨折，繼而股骨頭變形、塌陷。股骨頸邊緣可見骨增生、硬化，髖關節(jié)間隙無狹窄。CT診斷

Ⅳ期股骨頭增大變形、碎裂。股骨頭內骨質密度不均勻，累及整個股骨頭，可見股骨頭骨折。關節(jié)間隙狹窄。髖臼關節(jié)面受累，廣泛增生、硬化、囊變，髖臼增寬變形。盂唇骨化，