第十三章 多器官功能障礙綜合癥2014

多器官功能衰竭馬鞍山市人民醫(yī)院麻醉科經(jīng)俊公元前1900多年…巴比倫大帝在一次遠征大捷后狂食豪飲,其后突然出現(xiàn)劇烈的中上腹疼痛,伴惡心、嘔吐,而后寒戰(zhàn)高熱至極度虛弱。御醫(yī)雖無法解釋,但本能地認為大帝需要大量補液。故將其抬入幼發(fā)拉底河中,反復(fù)浸泡,希望河水能從某種通道流入大帝體內(nèi),但最后大帝還是死亡。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,后人認為巴比倫大帝很可能死于急性胰腺炎伴多器官功能障礙綜合征(MODS)……MODSMODS？多器官功能障礙綜合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome馬鞍山市人民醫(yī)院麻醉科經(jīng)俊掌握：概念：MODS、SIRS、CARS、bacterialtranslocation熟悉：MODS的病因、發(fā)病機制、臨床特點與分期了解：MODS的認識過程和防治目的要求多器官功能障礙綜合征多障礙綜合征MODSMODS的歷史故事戰(zhàn)爭與醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物

創(chuàng)傷性休克急性呼吸功能衰竭戰(zhàn)爭一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期朝鮮戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭醫(yī)療急性腎功能衰竭多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面……多器官衰竭綜合征(MOFS）多器官衰竭(MOF)多系統(tǒng)器官功能衰竭

MSOF序貫系統(tǒng)衰竭多器官系統(tǒng)不全綜合征1991年芝加哥1995年中國名稱的確定MODS

機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官序貫性、可逆性功能障礙及衰竭，不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征稱多器官功能障礙綜合征。MODS的概念MODS需排除的情況

1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累1.病因與發(fā)病機制2.臨床分期和診斷3.預(yù)防和治療一、病因與發(fā)病機制

感染性病因70%非感染性病因30%北京協(xié)和醫(yī)院ICU資料表明：54名MODS患者中，15名多次血培養(yǎng)陰性。剖腹探查或尸體解剖未發(fā)現(xiàn)感染灶，15名患者全部死亡。MODS休克創(chuàng)傷感染復(fù)蘇中毒1.炎癥反應(yīng)學(xué)說是MODS發(fā)病機制的基石。研究表明，感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷并不是導(dǎo)致器官功能衰竭的直接原因，細菌和（或）毒素和組織損傷所誘導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致器官功能衰竭的根本原因。

2.缺血再灌注和自由基學(xué)說也是導(dǎo)致MODS的重要機制之一。MODS的自由基學(xué)說主要包括3方面：①氧輸送不足導(dǎo)致組織細胞直接的缺血缺氧性損害；②缺血再灌注促發(fā)自由基大量釋放；③白細胞與內(nèi)皮細胞的互相作用，導(dǎo)致組織和器官損傷，最終發(fā)生MODS。3.腸道動力學(xué)說:腸道是機體最大的細菌和毒素庫，腸道有可能是MODS患者菌血癥的來源。另外，MODS患者菌血癥的細菌往往與腸道菌群一致。在感染、創(chuàng)傷或休克時，即使沒有細菌的移位，腸道毒素的移位也將激活腸道及相關(guān)的免疫炎癥細胞，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的釋放，參與MODS的發(fā)病。因此，腸道是炎癥細胞激活、炎癥介質(zhì)釋放的重要場地之一，也是炎癥反應(yīng)的策源地之一。從這一點來看，腸道動力學(xué)說實際上是炎癥反應(yīng)學(xué)說的一部分。代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS）炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸將取決于炎癥和抗炎介質(zhì)的平衡,任何一方的過度優(yōu)勢均可以造成炎癥失控。70年代中期至80年代中期嚴重感染有效地控制感染ACCP/SCCM1992年全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)掀起炎癥介質(zhì)研究的高潮1996年重視抗炎因子的研究失控的全身炎癥反應(yīng)UncontrolledinflammatoryresponseMODS是一個失控的全身自我破壞性的強烈的炎癥反應(yīng)過程,造成了體內(nèi)多個遠隔臟器的損傷。病因炎癥反應(yīng)失控MODSMODS是一個失控的全身自我破壞性的強烈的炎癥反應(yīng)過程,造成了體內(nèi)多個遠隔臟器的損傷。局部反應(yīng)期炎癥反應(yīng)始動期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎癥反應(yīng)其過程分為5個階段:……促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CellactivationCelleliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin局部反應(yīng)期/炎癥反應(yīng)始動期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持…抗炎反應(yīng)CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin…促炎反應(yīng)CellactivationTNF-aIL-6IL-8TXA2IFNIL-1全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）期SIRS定義：因感染或非感染病因作用于機體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細胞的炎癥介質(zhì)，從而引起一種全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征。炎癥介質(zhì)過度釋放全身性炎癥反應(yīng)符合以下兩項或兩項以上：1T<36℃或T>38℃2HR>90次/min3呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg4WBC>12×109/L或<4×109/L診斷指標太松、太寬增加了C反應(yīng)蛋白與前降鈣素的炎性指標、高排低阻的血液動力學(xué)等指標。1991年、ACCP/SCCMSIRS診斷標準：…促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）期CARS定義:指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。抗炎反應(yīng)…CelleliminationTGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-4抗炎介質(zhì)過度釋放免疫功能降低易感性增高SIRS二類介質(zhì)均大量釋放，平衡無法恢復(fù)SIRS+CARS=MODS過度炎癥反應(yīng)CARS…IL-4IL-10TGF-βIL-1raLipoxin持續(xù)免疫抑制…TNF-aIL-6IL-8IL-1TXA2IFNMODSInfection/InjuryControlledinflammatoryresponseInfection/injurycontrolledSIRSCARSUncontrolledinflammatoryresponse休克細胞凋亡免疫受抑制頑固性感染MODS轉(zhuǎn)歸取決于平衡關(guān)系失控的全身炎癥反應(yīng)的意義對MODS認識的重大突破。MODS研究重點從感染創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移到機體炎癥反應(yīng)。MODS治療從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。痰培養(yǎng)中為什么有大腸桿菌20世紀50年代末,Fine，應(yīng)用放射性核素標記的大腸桿菌證實其可移位至腹腔多個臟器包括肺。細菌移位1966,Wolochow腸道是MODS的啟動器官1985，Meakins腸屏障功能障礙及腸道細菌移位

DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation

原存在腸腔內(nèi)的細菌/內(nèi)毒素,通過某種途徑越過腸屏障,進入體循環(huán)及肝、脾、肺等遠隔器官的過程。

細菌移位各種原因引起腸黏膜損傷、萎縮、腸道透性增加、腸菌群失調(diào),導(dǎo)致細菌移位。腸屏障功能障礙概念生態(tài)屏障機械屏障化學(xué)屏障免疫屏障腸道細菌腸粘膜上皮分泌物分泌型IgA(sIgA）菌群紊亂缺血、缺氧分泌減少殺菌力減弱抑制sIgA合成復(fù)合腸屏障腸屏障功能障礙血液途徑淋巴途徑直接透腸壁途徑細菌移位可能途徑：:SIRSMODS細菌移位與MODS創(chuàng)傷休克…燒傷感染…腸道既是SIRS始動器官,又是SIRS靶器官器官衰竭發(fā)生率及次序

二、MODS的分期與臨床診斷

MODS是危重病患者的主要致死原因ICU患者54%并發(fā)MODS20世紀90年代47.5%2002-2005年MODS死亡率55.9%1個器官：15%一30%2個器官：45%一55%3個器官：>80%4個以上器官：很少存活30-100%MODS分型3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復(fù)型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙MODS的臨床分期MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙診斷標準器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP