多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制(2017.11)

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制泰州市第三人民醫(yī)院感染管理科23上世紀(jì)九十年代又來(lái)我國(guó)動(dòng)物源病原菌耐藥性快速發(fā)展，目前已成為世界上耐藥性最嚴(yán)重的國(guó)家之一。一些有重要公共意義的耐藥菌/耐藥基因已開(kāi)始在我國(guó)養(yǎng)殖畜禽中出現(xiàn)并流行，給食品安全和人類健康帶來(lái)了嚴(yán)重威脅！4567今天不采取行動(dòng)，“明天”就無(wú)藥可用！8

2007年11月美國(guó)政府調(diào)查報(bào)告，被稱為“超級(jí)細(xì)菌”MRSA正在美國(guó)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過(guò)9萬(wàn)人感染，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死人數(shù)超過(guò)艾滋病。9在2015博鰲亞洲論壇“病毒與人類”分論壇上，金磚四國(guó)概念之父、前高盛首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家JimO‘Neill指出，全球每年大概有7萬(wàn)人都死于耐藥性所導(dǎo)致的問(wèn)題，這比埃博拉嚴(yán)重的多（截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9％）。他預(yù)測(cè)，如果繼續(xù)沒(méi)有任何作為的話，這一數(shù)字到2050年會(huì)上升至一千萬(wàn)人，其中有一百萬(wàn)會(huì)在中國(guó)，另外一百萬(wàn)會(huì)在印度。10認(rèn)識(shí)多重耐藥菌1我院流行情況2多重耐藥菌的防控3熱點(diǎn)問(wèn)題解答411一.認(rèn)識(shí)多重耐藥菌12一.

定義：多重耐藥菌（MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上（泛耐藥）抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。131920年1960年1990年2000年2010年未來(lái)……鏈球菌MRSA耐青霉素的肺炎鏈球菌耐萬(wàn)古霉素的腸球菌耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”綠膿桿菌（對(duì)氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%）肺炎克雷伯氏菌（對(duì)西力欣、復(fù)達(dá)欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)52%-100%）超級(jí)細(xì)菌NDM-1（攜帶新型金屬—β內(nèi)酰胺酶）CRE…………暴風(fēng)雨來(lái)臨前的最后平靜14形勢(shì)嚴(yán)峻?。。《?特點(diǎn)：1.種類和數(shù)量仍在迅速增加；（耐藥基因；抗生素選擇；轉(zhuǎn)移傳播）2.病死率高；3.醫(yī)療費(fèi)用急劇上升……15三.感染部位：呼吸道定植皮膚定植血源性感染肺部感染尿路感染傷口定植和感染16四.傳播方式：痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫傳播定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設(shè)備接觸傳播17五.易感人群：

既往攜帶或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高齡患者高危手術(shù)免疫抑制劑應(yīng)用插管或侵入性操作長(zhǎng)期住院患者使用廣譜抗菌藥物，或長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物呼吸機(jī)應(yīng)用18六.常見(jiàn)的多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB)

19七.耐藥情況：

青霉素1st頭孢2ed菌素3rd頭孢菌素4th頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA(D類)、KPC（C類）代表酶。2021

產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細(xì)菌耐藥特點(diǎn)所有的b-內(nèi)酰胺類耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因有的菌株同時(shí)ESBL（+）,氟喹諾酮類耐藥、氨基糖苷類耐藥黏菌素/多粘菌素敏感(MIC≤2μg/mlS)替加環(huán)素可能敏感（MIC≤2μg/mlS;4μg/mlI;≥8μg/mlR）KPC-2基因主要通過(guò)質(zhì)粒傳播同一攜帶KPC質(zhì)粒在不同克隆甚至不同菌種間的水平傳播是導(dǎo)致KPC快速流行的重要原因2014年美國(guó)CDC首次將18種耐藥嚴(yán)重的細(xì)菌分為“緊急”、“嚴(yán)重”和“值得關(guān)注”3個(gè)威脅等級(jí)，而“緊急”級(jí)別威脅中占據(jù)首位的正是耐碳青霉烯的腸桿菌（CRE），CRE稱之為“噩夢(mèng)細(xì)菌”，因?yàn)榧词故亲顝?qiáng)力的抗生素對(duì)其也無(wú)效。

緊急?。?！22超級(jí)細(xì)菌與甲流H1N1、非典、普通流感的對(duì)比無(wú)藥可治死亡率超過(guò)50%23二.我院的流行情況24

我院2014年共培養(yǎng)出細(xì)菌1991株，其中多重耐藥菌共430株，檢出率占細(xì)菌的21.6%，其中CRE

36株。25多重耐藥菌標(biāo)本主要來(lái)源于中段尿、痰液、分泌物；26多重耐藥菌檢出數(shù)量排名依次為骨科、老年病科、泌尿外科、普通外科、移植科；27多重耐藥菌檢出率排名依次為感染科（37.9%）、泌尿外科（32.3%）、空勤科（30.1%）、神經(jīng)內(nèi)科（29.6%）、重癥醫(yī)學(xué)科（29.4%）；28

2014年重癥醫(yī)學(xué)科共檢出細(xì)菌68株，其中多重耐藥菌20株，占29.4%。29三.多重耐藥菌的防控30我國(guó)控制耐藥菌感染的主要文件《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》（2008年6月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào)）《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（2009年4月衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T312-2009）《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南(試行版）2010年9月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2010〕161號(hào)）《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）2011年1月衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào)）3132一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)能力《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》33（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

應(yīng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

重點(diǎn)部門：重癥監(jiān)護(hù)?。↖CU）新生兒室血液科病房呼吸科病房神經(jīng)科病房燒傷病房重點(diǎn)人群：長(zhǎng)期收治在ICU的患者接受過(guò)廣譜抗菌藥物治療患者抗菌藥物治療效果不佳的患者留置各種管道的患者合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者34（三）加大人員培訓(xùn)力度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的教育和培訓(xùn)。確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。3536一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)能力《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》37二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫傳播定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設(shè)備接觸傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑（消耗量應(yīng)達(dá)到每床日20ml以上），提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。38“新生兒死亡事件”：2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現(xiàn)感染癥狀，其中8名新生兒相繼死亡。

經(jīng)確定為醫(yī)療事故后，撤銷醫(yī)院院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控辦、感染辦等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人職務(wù)。醫(yī)院補(bǔ)償每位死亡患兒家屬20萬(wàn)元，并退回所有已經(jīng)繳納的醫(yī)療費(fèi)用。重大“手衛(wèi)生”事件回顧39經(jīng)調(diào)查，這起事故與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有著非常密切的關(guān)系，造成醫(yī)院感染的“元兇”主要是耐藥菌傳播，而途徑就是醫(yī)務(wù)人員的雙手。重大“手衛(wèi)生”事件回顧404142手到底有多臟？15%的隔離病房工作的護(hù)士手上平均帶金葡菌10000

CFU；17%～30%的護(hù)士手上攜帶3400～3800CFU的革蘭氏陰性桿菌；醫(yī)務(wù)人員的手每進(jìn)行一個(gè)操作,可能增加100-1000個(gè)細(xì)菌。43WTO推薦手衛(wèi)生的五個(gè)“依從性”速干手消毒液的優(yōu)點(diǎn)速干手消毒液可殺滅99.99％的細(xì)菌（芽孢除外）和病毒，效果優(yōu)于肥皂洗手；節(jié)省時(shí)間和節(jié)約用水；手部不會(huì)干燥不適（干手劑都含有護(hù)膚成份）。4445×××？？用哪種方法干手？46√×干手機(jī)使雙手更臟??？47醫(yī)務(wù)人員如果不注意保持手部的清潔衛(wèi)生，不僅不能達(dá)到治病救人的目的，反而會(huì)成為傳播細(xì)菌，引發(fā)醫(yī)院感染乃至危及患者生命的重要媒介!48手衛(wèi)生控制多重耐藥菌傳播最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)的方法！×49（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)多重耐藥菌患者在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施。二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施50（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》《醫(yī)院內(nèi)肺炎感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》51為什么嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生仍不能有效控制多重耐藥菌？二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作52醫(yī)院環(huán)境表面是細(xì)菌的“儲(chǔ)藏庫(kù)”53溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽(tīng)診器電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo)……呼叫按鈕床頭桌床上托盤(pán)電視遙控器床上用臺(tái)燈床邊便桶床架和控制器電話……手頻繁接觸的物體表面是高度危險(xiǎn)的！54醫(yī)院環(huán)境表面是細(xì)菌的“儲(chǔ)藏庫(kù)”*********552013年上海市醫(yī)院感染質(zhì)控中心對(duì)上海市46所醫(yī)院ICU環(huán)境中高頻接觸物體表面的清潔狀況進(jìn)行調(diào)查。56共采集樣本450份，平均合格率為37.1%電話機(jī)的合格率最低僅為13.8%電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo)的合格率為20.0%各類把手的合格率為33.8%手高頻接觸點(diǎn)是日常清潔中容易忽略的地方。儀器面板及表面在大多數(shù)醫(yī)院中每天都會(huì)進(jìn)行清潔消毒擦拭工作，但合格率也僅為47.3%在ICU環(huán)境物體表面清潔工作上仍有很多要改進(jìn)的地方。常見(jiàn)病原體在無(wú)生命環(huán)境表面存活時(shí)間Kramer,BMCInfectDis,2006;DancerSJ,LID2008;Chiang,CritCareMed2009;Dancer2007,Hardy2007細(xì)菌名稱存活時(shí)間病毒名稱存活時(shí)間大腸埃希菌1.5h～16mHAV2h～60d鮑曼不動(dòng)桿菌3d～5mHBV7d金葡(含MRSA)7d～7mHCV未查到資料肺炎鏈球菌3d～20dHIV7d銅綠假單胞菌6h～16m流感病毒1d～2d腸球菌5d～4mSARS病毒3d～4d流感嗜血桿菌12dMERS病毒未查到資料克雷伯菌屬2h～30m白色念珠菌1d～120d結(jié)核分枝桿菌1d～4m諾如病毒7h～8d艱難梭菌5m輪狀病毒6d～60d5758環(huán)境傳播比其他直接傳播方式更能持續(xù)59感染多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)與該病房的前一位病患有關(guān),住在前一名是VRE病患的病房，患VRE幾率提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA幾率提高34%！Huanget.al.,ArchIntMed2006,166:1945‐5160臨床證據(jù)——糞便中帶有MRSA的腹瀉患者床架：100%血壓計(jì)袖帶：88%電視遙控器：75%床頭柜：63%洗手盆：63%在MRSA檢測(cè)陽(yáng)性，但糞便中無(wú)MRSA的患者中：約30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染。BoyceJ.JournalofHospitalInfection,2007.61臨床證據(jù)——隱私隔簾有42%醫(yī)院的隔簾被VRE污染；有22%被MRSA污染；有4%被艱難梭菌污染；手印培養(yǎng)說(shuō)明這些病原體很容易從物體表面附著于手上。DonskeyC.InfectControlHospEpidemiol，2008對(duì)內(nèi)科和外科病房?jī)?nèi)的血壓計(jì)袖帶被細(xì)菌污染的程度進(jìn)行評(píng)估結(jié)果顯示：62臨床證據(jù)——血壓計(jì)袖帶從所有取樣的24個(gè)袖帶中都培養(yǎng)出微生物，其中14個(gè)袖帶中分離出潛在病原微生物，包括MRSA和艱難梭菌）。N.Walkeretal.JournalofHospitalInfection,2006.63臨床證據(jù)——手機(jī)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院,蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014年英國(guó)研究人員研究顯示：平均一部手機(jī)攜帶的細(xì)菌量是男廁沖水柄細(xì)菌含量的18倍。細(xì)菌6465臨床證據(jù)——電梯按鈕2014年加拿大科研人員分別在周末和工作日，采集了三家醫(yī)院的120個(gè)電梯按鈕和96個(gè)廁所墻面的樣本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電梯按鈕的細(xì)菌繁殖量為61%，遠(yuǎn)高于廁所墻面的43%。66臨床證據(jù)——白大褂67臨床證據(jù)——白大褂

2011年以色列研究人員收集了醫(yī)生白大褂的袖子、腰部和75名護(hù)士的口袋，63%的制服上含有潛在的危險(xiǎn)的細(xì)菌，11%為耐藥菌。對(duì)于醫(yī)生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有害病原體的傳播媒介之一。68臨床證據(jù)——白大褂按規(guī)定進(jìn)入醫(yī)院食堂、小賣部等地應(yīng)該脫下白大褂。69臨床證據(jù)——電腦鍵盤(pán)和鼠標(biāo)臺(tái)灣一項(xiàng)研究顯示電腦設(shè)備上的金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的污染率達(dá)到17.4%。70鍵盤(pán)保護(hù)膜可降低電腦鍵盤(pán)的微生物污染程度，對(duì)鍵盤(pán)保護(hù)膜的清洗消毒，水洗比擦拭更有效。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院：高曉東、胡必杰、鮑容等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2014年10期71臨床證據(jù)——拖把國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)，潮濕拖把成為重度微生物污染的媒介，在清潔過(guò)程中播散污染。WestwoodJC,etal：Appl.Microbiol.1971;21:693-7.ScottE,etal：J.Appl.Bacteriol.1990;68:271-8.現(xiàn)代復(fù)用方式取代傳統(tǒng)方法機(jī)械清洗-熱力消毒-機(jī)械干燥72推薦使用“消毒濕巾”73“消毒濕巾”VS“普通抹布”消毒濕巾減少二次污染普通抹布易發(fā)生二次污染7475綜上所述，醫(yī)院相關(guān)性感染的暴發(fā)流行與環(huán)境中病原微生物的存在并長(zhǎng)時(shí)間存活有關(guān)。改善環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生、終止院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。76一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)能力《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》77分級(jí)管理；加強(qiáng)病原送檢；根據(jù)藥敏結(jié)果，合理用藥。三、合理使用抗菌藥物78一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)能力《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》79（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)能力四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確快速安全快速診斷MRSA/CD/VRE/CRE80（三）抗菌藥物預(yù)警制度抗菌藥物對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率：

-超過(guò)30%，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

-超過(guò)40%，