踝關(guān)節(jié)解剖和損傷MRI影像表現(xiàn)

踝關(guān)節(jié)解剖及損傷踝關(guān)節(jié)解剖Part01踝關(guān)節(jié)解剖—骨性結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)由脛骨、腓骨遠(yuǎn)端與距骨組成，踝穴容納距骨體冠狀面：外踝較內(nèi)踝低1cm左右矢狀面：外踝較內(nèi)踝偏向后1cm，后踝較前踝更向下延伸，限制距骨后移①內(nèi)踝：頂端分成兩個鈍性突起（前丘前結(jié)節(jié)、后丘后結(jié)節(jié)），有三角韌帶附著，其后側(cè)有一溝，脛后肌腱由此經(jīng)過②外踝：位于脛骨前后結(jié)節(jié)構(gòu)成的切跡中，脛腓骨之間沒有關(guān)節(jié)面，但兩者之間有一定的活動度距骨：分為頭、頸、體三部分，與足舟骨、跟骨、脛骨和腓骨形成關(guān)節(jié)。距骨體前寬后窄，踝背屈時距骨體較寬處入踝穴，踝跖屈時距骨體較窄處出踝穴踝關(guān)節(jié)解剖—骨性結(jié)構(gòu)Part02踝關(guān)節(jié)解剖—韌帶踝關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)對支持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用踝關(guān)節(jié)的主要韌帶有三組：內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體（三角韌帶）：脛距韌帶：脛距前韌帶、脛距后韌帶、脛距深韌帶脛舟韌帶脛跟韌帶彈簧韌帶外側(cè)韌帶復(fù)合體：距腓前韌帶距腓后韌帶跟腓韌帶分歧韌帶：跟骰韌帶、跟舟韌帶背跟骰韌帶外側(cè)距跟韌帶下脛腓韌帶復(fù)合體（聯(lián)合韌帶）：脛腓前韌帶、脛腓后韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶（注：內(nèi)側(cè)韌帶分深淺兩層，紅色字體為深層）踝關(guān)節(jié)解剖—內(nèi)側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)韌帶頂端附著于內(nèi)踝，分淺層和深層纖維，呈扇形向遠(yuǎn)端延伸，向前止于舟骨粗隆，其余止于跟骨的載距突和距骨踝關(guān)節(jié)解剖—內(nèi)側(cè)韌帶脛距前韌帶脛距前韌帶（aTTL）:起自內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)，緊鄰脛彈簧韌帶起點，下行，止于距骨頸后部，部分與脛跟韌帶相融合脛彈簧韌帶（TSL）：起自內(nèi)踝前丘，位于脛跟韌帶和脛舟韌帶之間，垂直下行止于跟舟韌帶踝關(guān)節(jié)解剖—內(nèi)側(cè)韌帶脛跟韌帶脛跟韌帶（TCL）：起自內(nèi)踝前丘內(nèi)側(cè)面，止于跟骨載距突脛距后韌帶（pTTL）：起自內(nèi)踝丘間溝，斜向下后內(nèi)側(cè)走行，止于距骨后表面踝關(guān)節(jié)解剖—內(nèi)側(cè)韌帶脛距后韌帶脛距后韌帶是內(nèi)側(cè)韌帶最厚的部分，纖維束間隔含脂肪踝關(guān)節(jié)解剖—內(nèi)側(cè)韌帶跟舟韌帶（smCNL）踝關(guān)節(jié)解剖—外側(cè)韌帶外側(cè)韌帶：距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶踝關(guān)節(jié)解剖—外側(cè)韌帶距腓前韌帶（

Anterior

talofibularligament

）：起自外踝前緣，向前下斜行止于距骨頸外側(cè)面，厚2～2.5mm。中立位時距腓前韌帶與足的長軸平行，與小腿長軸垂直，主要作用是限制距骨前移；是踝關(guān)節(jié)中最薄弱，最易損傷的韌帶踝關(guān)節(jié)解剖—外側(cè)韌帶距腓后韌帶

(Posteriortalofibularligament)：起自外踝后部的外踝窩，水平向后止于距骨后外側(cè)突，是3束中最強壯的1束。主要作用是限制距骨后移踝關(guān)節(jié)解剖—外側(cè)韌帶跟腓韌帶（Calcaneofibularligament

）：起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外側(cè)面，位于腓骨長短肌腱的深方。外側(cè)韌帶復(fù)合體中最長一條，自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側(cè)面；主要作用是限制跟骨內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)解剖—聯(lián)合韌帶脛腓前韌帶（AITFL）起于脛骨結(jié)節(jié)的前外側(cè)，止于腓骨脊的前側(cè)脛腓后韌帶（PITFL)起于脛骨脊后側(cè)，止于外踝后緣下橫韌帶(ITL)：位于脛腓后韌帶前下方，后外踝延伸至脛骨關(guān)節(jié)面后緣，恰好位于內(nèi)踝的外側(cè)骨間韌帶(IOL)由骨間膜遠(yuǎn)端增厚形成踝關(guān)節(jié)解剖—聯(lián)合韌帶脛腓前韌帶脛腓后韌帶后群肌腱：跟腱外群肌腱：腓骨長肌腱腓骨短肌腱前群肌腱：趾長伸肌腱踇長伸肌腱脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)肌腱：脛骨后肌腱踇長屈肌腱趾長屈肌腱踝關(guān)節(jié)解剖—肌腱Part03踝關(guān)節(jié)解剖—肌腱起點止點腓骨長肌腓骨外側(cè)面（長肌起點較高）內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨腓骨短肌第5跖骨粗隆脛骨后肌脛骨、腓骨和?腿骨間膜舟骨粗隆和內(nèi)側(cè)、中間及外側(cè)楔骨趾長屈肌脛骨后?第2-5趾的遠(yuǎn)節(jié)趾骨底踇長屈肌腓骨后面踇趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨底脛骨前肌脛骨外側(cè)面內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)?和第1跖骨踇長伸肌腓骨內(nèi)側(cè)?下2/3和骨間膜踇趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨底趾長伸肌腓骨前?、脛骨上端和小腿骨間膜第2-5趾的中、遠(yuǎn)節(jié)趾骨底跟腱腓腸肌與比目魚肌形成的肌腱踝關(guān)節(jié)解剖—肌腱脛骨前肌腱踇長伸肌腱趾長伸肌腱腓骨長肌腱腓骨短肌腱脛骨后肌腱趾長屈肌腱踇長屈肌腱跟腱前群肌腱外側(cè)肌腱后群肌腱內(nèi)側(cè)肌腱踝關(guān)節(jié)損傷Part04X線（能顯示踝關(guān)節(jié)關(guān)系及骨折情況）CT檢查（能發(fā)現(xiàn)細(xì)小的骨折，但對韌帶斷裂不能直接顯示）常規(guī)MRI（能較好地顯示復(fù)雜的軟組織解剖，是唯一能直接顯示透明關(guān)節(jié)軟骨的圖像）關(guān)節(jié)造影（用于診斷有無韌帶撕裂和關(guān)節(jié)軟骨缺損，但為有創(chuàng)檢查）踝關(guān)節(jié)損傷—影像學(xué)檢查方法踝關(guān)節(jié)損傷—影像學(xué)檢查方法T1WI及PDW能清楚顯示踝關(guān)節(jié)解剖，T2WI及STIR對顯示病變有更大幫助橫斷面及冠狀面能顯示大多數(shù)的韌帶，應(yīng)首先考慮行橫斷面及冠狀面掃描，矢狀面作為適當(dāng)補充MR上較好顯示韌帶/肌腱位置距腓前韌帶：水平位、冠狀位跟腓韌帶：冠狀位三角韌帶：冠狀位下脛腓前、后韌帶：水平位、冠狀位脛骨后肌腱：矢狀位、水平位腓骨長、短肌腱：矢狀位、水平位踝關(guān)節(jié)損傷—韌帶損傷MR表現(xiàn)征象直接征象：韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走形、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷韌帶信號異常改變輔助征象：韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常其他臨近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等踝關(guān)節(jié)損傷—韌帶損傷韌帶損傷分級：Ⅰ級：韌帶完整，韌帶輕度增粗，其內(nèi)出現(xiàn)小片狀高信號，并?？沙霈F(xiàn)皮下水腫；Ⅱ級：韌帶撕裂累及部分韌帶纖維，韌帶增粗和信號強度變化更顯著Ⅲ級：韌帶完全撕裂，即韌帶形態(tài)消失或連續(xù)性中斷，關(guān)節(jié)液漏入周圍軟組織，常伴有嚴(yán)重的周圍組織水腫踝關(guān)節(jié)損傷—外側(cè)韌帶損傷損傷機制：內(nèi)翻內(nèi)旋伴跖屈距腓前韌帶是最脆弱的外側(cè)韌帶,也最先斷裂距腓前韌帶撕裂致內(nèi)旋受限損傷順序：距腓前>跟腓>距腓后并發(fā)癥:前踝撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為前外踝疼痛,活動受限踝關(guān)節(jié)損傷—距腓前韌帶損傷正常部分撕裂完全撕裂完全撕裂踝關(guān)節(jié)損傷—跟腓韌帶損傷正常部分撕裂完全撕裂踝關(guān)節(jié)損傷—距腓后韌帶損傷正常完全撕裂踝關(guān)節(jié)損傷—內(nèi)側(cè)韌帶損傷比較堅韌，一般不易引起損傷損傷機制：大多數(shù)情況下由外翻或外旋暴力所致多合并踝關(guān)節(jié)骨折和脫位以往對懷疑三角韌帶損傷時除踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線外還加拍外翻應(yīng)力片檢查，內(nèi)側(cè)間隙增寬＞4mm可診斷三角韌帶損傷踝關(guān)節(jié)損傷—內(nèi)側(cè)韌帶損傷脛跟韌帶完全撕裂踝關(guān)節(jié)損傷—脛距后韌帶損傷正常部分撕裂完全撕裂踝關(guān)節(jié)損傷—內(nèi)側(cè)韌帶損傷三角韌帶復(fù)合體淺層和深層急性完全撕裂踝關(guān)節(jié)損傷—內(nèi)側(cè)韌帶損傷三角韌帶復(fù)合體淺層急性完全撕裂，脛距后韌帶完好踝關(guān)節(jié)損傷—聯(lián)合韌帶損傷損傷機制：通常是踝關(guān)節(jié)外旋和過度背曲；而外旋損傷又常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)旋前或旋后位一些運動（如足球）、低能量創(chuàng)傷等可引起其損傷可以單發(fā)或者合并骨折踝關(guān)節(jié)損傷—韌帶損傷（脛腓前韌帶）正常部分撕裂完全撕裂踝關(guān)節(jié)損傷—韌帶損傷（脛腓后韌帶）正常完全撕裂急/慢性韌帶撕裂MR表現(xiàn)急性韌帶撕裂韌帶形態(tài)、信號變化（原發(fā)征象）連續(xù)性中斷附著處分離增粗伴T2韌帶內(nèi)信號升高—提示水腫或出血鄰近組織改變（繼發(fā)征象）關(guān)節(jié)腔積液鄰近軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔液體滲入鄰近軟組織骨挫傷慢性韌帶撕裂繼發(fā)征象消失韌帶增粗/變細(xì)，伸長、呈波浪狀輪廓（韌帶正常的條紋樣信號消失，提示瘢痕形成、滑膜增生等）急/慢性韌帶撕裂MR表現(xiàn)距腓前韌帶急性損傷距腓前韌帶陳舊性損傷踝關(guān)節(jié)損傷—肌腱損傷MR表現(xiàn)損傷類型MRI急性完全撕裂(3級)肌腱斷端完全分離,T2WI上信號強度升高,腱鞘積液急性不完全撕裂(1-2級)肌腱增粗腫脹,T2WI上信號強度升高慢性部分撕裂肌腱增粗,質(zhì)?密度加權(quán)像上呈中等信號,T2WI上信號升?不明顯腱鞘滑囊炎肌腱正?；蜉p度增粗,肌腱周圍腱鞘積液,T2WI上信號增?踝關(guān)節(jié)損傷—跟腱損傷有體育運動史，對抗收縮力的足被動背屈常位于跟骨上方2-6cm處發(fā)生撕裂跟腱最厚處前后徑一般小于6mm急性斷裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂正常跟腱為均勻低信號，呈扁平或輕度前凸?fàn)钪疽种芓2WI上，跟腱內(nèi)部及跟腱周圍軟組織出血或水腫，表現(xiàn)為信號增高，跟腱斷裂/撕裂跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態(tài)踝關(guān)節(jié)損傷—跟腱損傷急性損傷踝關(guān)節(jié)損傷—跟腱損傷腱圍炎跟后滑囊炎（注：跟腱后囊正常無積液，若積液提示異常）跟腱下囊跟腱后囊踝關(guān)節(jié)損傷—跟腱損傷完全撕裂踝關(guān)節(jié)損傷—脛骨前后肌腱損傷脛骨前肌腱較少發(fā)生撕裂，一旦發(fā)生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現(xiàn)橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形肌腱橫斷面變成圓形相應(yīng)腱鞘積液和滑膜增厚臨近關(guān)節(jié)見骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)踝關(guān)節(jié)損傷—脛骨后肌腱損傷踝關(guān)節(jié)損傷—其他損傷三角骨綜合征（距骨三角綜合征）三角骨是距骨后端的二次骨化中心，有軟骨橋相連接病因及病理：距骨三角形突起的急性骨折或慢性應(yīng)力性骨折；脛骨后部或附近肌腱韌帶反復(fù)撞擊、壓迫三角骨；踝關(guān)節(jié)囊后部及相鄰的韌帶和踇長屈肌腱的炎癥MR顯示三角骨內(nèi)骨髓水腫，鄰近關(guān)節(jié)囊積液，軟骨組織水腫及炎癥，踇長屈肌肌腱水腫、腱鞘積液三角骨三角骨綜合征踝關(guān)節(jié)損傷—其他損傷足底腱膜炎（跖腱膜炎）足底腱膜是一個多層纖維腱膜，由內(nèi)層、中間層、外層構(gòu)成足底腱膜通常指較大的中間層，起自跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)然后向前延伸，附著于趾短屈肌腱下方足底腱膜于中足底分為五束，分別附著于第五趾骨的遠(yuǎn)節(jié)趾骨足底腱膜在MR上表現(xiàn)為2-4mm帶狀結(jié)構(gòu)，在所有的序列上為低信號足底腱膜炎是導(dǎo)致足底疼痛的最常見原因（多晨起疼痛）踝關(guān)節(jié)損傷—其他損傷足底腱膜炎（跖腱膜炎）腱膜增厚呈梭形，通常累及近側(cè)部分并延伸至足跟附著處近側(cè)足底腱膜信號增高鄰近脂肪墊、軟組織水腫，以及跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的局限性水腫03治療治療急救處理：休息冰敷加壓包扎抬高患肢康復(fù)練習(xí)：肌