急診課件：水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂完整版

水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機體內(nèi)環(huán)境體液量

體液質(zhì)

酸堿度

水代謝紊亂

電解質(zhì)紊亂

酸堿平衡紊亂

男

60%女

50%新生兒

80%老人

45%

體液的電解質(zhì)成分Cl－Na＋Na＋Cl－K＋

HPO4血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液K＋CaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr－有機酸有機酸Na＋CaMg細(xì)胞外液

體液的滲透壓（280－310mOsm/L）滲透壓（mOsm/L）=2(Na++K+)mmol/L+尿素氮（mg/dl）/2.8+葡萄糖（mg/dl）/18包含機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量重要激素釋放原因作用部位功能ADH垂體血漿滲透壓↑

血容量↓遠(yuǎn)曲小管重吸收水，水平衡醛固酮腎上腺皮質(zhì)血容量↓

血鈉↓/血鉀↑遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉，排鉀，電解質(zhì)平衡心房肽心房肌急性血容量↑集合管鈉重吸↓抗醛固酮↑抗ADH↑

第一節(jié)水鈉代謝紊亂

定義：在身體丟失水分大于攝入水分時，當(dāng)體液容量減少超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水脫水各種脫水示意圖病例患者，男，65歲，因“腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便1天?！比朐骸＜韧心懩医Y(jié)石手術(shù)史。發(fā)病以來飲食少，伴有頻繁嘔吐，患者體重60kg。查體：神志清，血壓80/55mmHg，HR：112次/分，消瘦，眼窩凹陷，全腹部彭隆，可見腸型，腹部散在壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，腸鳴音活躍。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC:11.5*10^9/L,N:81.2%,

RBC:5.8510^12/L，HB:170g/L，HCT：55.05%。電解質(zhì)：血鈉140mmol/L，血鉀：4.2mmol/L。該患者是什么類型的脫水，缺液體量多少，怎么計算？怎么補液？10/17/2023消化液的急性喪失腸外瘺及大量嘔吐（腸梗阻）體液喪失在感染區(qū)如腹膜后感染或燒傷等等滲性脫水（急性脫水）常見原因特點口渴可有不明顯，表現(xiàn)為食欲欠佳乏力，皮膚彈性下降當(dāng)達(dá)到體重的5%則出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，重者有精神癥狀血液濃縮，紅細(xì)胞比容明顯增加血鈉正常，尿比重增高治療一般用平衡液或等滲鹽水進行補液補等滲鹽水量=血細(xì)胞比容測得值-正常值/正常值*體重（kg）*0.25血壓不穩(wěn)按5%體重，等滲液約3000ml；若血容量不足表現(xiàn)不明顯可先補1500-2000ml此外還應(yīng)補充日需量2000ml水及4.5g鈉補液后易出現(xiàn)低鉀血癥，尿量＞40ml/h后補充氯化鉀病例患者，男，65歲，因“腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便1天?！比朐骸＜韧心懩医Y(jié)石手術(shù)史。發(fā)病以來飲食少，伴有頻繁嘔吐，患者體重60kg。查體：神志清，血壓80/55mmHg，HR：112次/分，消瘦，眼窩凹陷，全腹部彭隆，可見腸型，腹部散在壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，腸鳴音活躍。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC:11.5*10^9/L,N:81.2%,

RBC:5.8510^12/L，HB:170g/L，HCT：55.05%。電解質(zhì)：血鈉140mmol/L，血鉀：4.2mmol/L。該患者是什么類型的脫水，缺液體量多少，怎么計算？等滲(55-45)/45*60*0.25=3.33L怎么補液？平衡液血壓不好按照體重5%,3000ml擴容，同時還要加2000日需量注意補鈉補鉀防止低鈉低鉀血癥病例患者，男，65歲，腸梗阻入院胃腸減壓保守治療約一周?；颊唧w重60kg。訴乏力，頭暈，無明顯口渴。查體：神志清，血壓120/63mmHg，HR：82次/分，精神全腹部彭隆，可見腸型，腹部散在壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，腸鳴音活躍。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC:8.5*10^9/L,N:71.2%,

RBC:4.510^12/L，HB:140g/L，HCT：42.05%。電解質(zhì)：血鈉130mmol/L，血鉀：4.2mmol/L。尿比重下降。該患者是什么類型的脫水，怎么計算失鈉量？怎么補鈉和液體？如果血壓偏低怎么補？10/17/2023因反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓等原因消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液等滲性脫水后補水過多腎丟失利尿、腎炎或腎小管疾患腎重吸收障礙及腎上腺皮質(zhì)功能減退低滲性脫水（慢性脫水或繼發(fā)性脫水）常見原因特點無口渴輕度

疲勞、頭暈、手足麻木感，尿鈉減少，血鈉小于135，缺氯化鈉0.5g/Kg中度

除上述表現(xiàn)外，伴有惡心、嘔吐、皮膚彈性差、血壓不穩(wěn)定，血鈉小于130，缺氯化鈉0.5-0.75g/Kg重度

除上述表現(xiàn)外，表情淡漠、肌肉抽搐，嚴(yán)重時出現(xiàn)昏迷休克，血鈉小于120，缺氯化鈉0.75-1.25g/Kg尿比重下降，鈉含量明顯減少治療治療原發(fā)病，先快后慢，分次補完一般用生理鹽水進行補液，，先補充缺失鈉量的1/2+4.5g，第二天補剩余的補鈉量mmol=（142-血鈉測得值）*體重*0.6（女0.5）17mmol相當(dāng)于1克鈉出現(xiàn)低血壓及神經(jīng)癥休克患者先擴容后補鈉，用3-5%NaCl高滲鹽水。補液后易出現(xiàn)低鉀血癥，尿量＞40ml/h后補充氯化鉀體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉少低滲性脫水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水病例患者，男，65歲，腸梗阻入院胃腸減壓保守治療約一周?；颊唧w重60kg。訴乏力，頭暈，無明顯口渴。查體：神志清，血壓120/63mmHg，HR：82次/分，精神全腹部彭隆，可見腸型，腹部散在壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，腸鳴音活躍。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC:8.5*10^9/L,N:71.2%,

RBC:4.510^12/L，HB:140g/L，HCT：42.05%。電解質(zhì)：血鈉130mmol/L，血鉀：4.2mmol/L。尿比重下降。該患者是什么類型的脫水，怎么計算失鈉量？怎么補鈉和液體？如果血壓偏低怎么補？10/17/2023水?dāng)z入不足1昏迷、創(chuàng)傷、吞咽困難2腦外傷等致渴感中樞損傷水丟失過多1經(jīng)腎丟失a尿崩b酮癥酸中毒c使用高滲液脫水2腎外丟失a環(huán)境高溫、劇烈運動出汗b燒傷暴露治療c氣道過度通氣3水向細(xì)胞內(nèi)移動驚厥等高滲性脫水常見原因特點輕度口渴，尿少，失水占2-4%中度嚴(yán)重口渴、尿少、皮膚彈性差，乏力，失水占4-6%重度出現(xiàn)精神癥狀，體溫升高（脫水熱），血壓下降，失水占6%尿比重、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高，血鈉>150mmol/L治療喝水可迅速吸收，必要時輸液一般5%葡萄糖補充，待脫水糾正后用0.45%生理鹽水來補充防低滲性脫水補水量=（血鈉測得值-142）*體重*4（女3），血鈉濃度高，但總量丟失，補水同時適量補鈉，分二次補完按照丟失體重的1%補液400-500ml計算，需加日需量補液后易出現(xiàn)低鉀血癥，尿量＞40ml/h后補充氯化鉀（失水多于失鈉，滲透壓升高，血鈉大于150mmol/L，又稱為原發(fā)性脫水）不同類型脫水的比較可10/17/2023脫水治療原則

等滲性脫水：補偏低滲的鹽溶液

低滲性脫水：補等滲或高滲液

高滲單純失水者：補水或5％葡萄糖高滲失水>失鈉者：補水＋適當(dāng)補NS慢性高滲性脫水者：補5%葡萄糖

鉀代謝紊亂

第二節(jié)10/17/2023鉀濃度3.5-5.5mmol/L鉀代謝鉀的排泄多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d

不吃也排，5～10mmol/d10/17/2023鉀攝入不足

包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多

如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常

常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進細(xì)胞外鉀進入細(xì)胞內(nèi)低鉀血癥常見原因特點乏力、周期性癱瘓為其特點心血管系統(tǒng)：心動過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫、心臟驟停；心電圖T波低平、QT間期延長出現(xiàn)U波。消化系統(tǒng)：腸麻痹神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無力先四肢后軀干；腱反射減退或消失；嗜睡及昏迷。治療見尿補鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補氯化鉀濃度<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補鉀補鉀速度：氯化鉀＜1g/h補鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀低血鉀對酸堿平衡的影響

低鉀時細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，細(xì)胞外的H+移入細(xì)胞內(nèi)，可引起堿中毒。[K+]e↓細(xì)胞內(nèi)K+移出↑、H+進入細(xì)胞內(nèi)↑ECF[H+]↓代謝性堿中毒遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換↓鈉H+交換↑酸性尿

“反常性酸性尿”進入過多

輸庫存血，口服及靜脈補鉀過多腎排鉀功能減退腎衰或應(yīng)用保鉀利尿劑細(xì)胞內(nèi)鉀移出溶血、擠壓傷及酸中毒原因臨床表現(xiàn)當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長和“P”波消失血鉀濃度進一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動或室性停搏應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動劑，30分鐘內(nèi)起效碳酸氫鈉HCO3-能增加鉀排泄減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險＜6mmol治療在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時,血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療＞

6mmol治療酸堿平衡失調(diào)第三節(jié)符號 名稱 正常范圍pH

酸堿度 7.35-7.45PaO2

動脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE

剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動脈血） 98%臨床血氣分析符號、名稱和正常值酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用機體運用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）20:1血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3

）20:1磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）肺的調(diào)節(jié)作用肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

腎臟的調(diào)節(jié)作用H+--Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

酸堿平衡的評估指標(biāo)pH和H+

濃度是酸堿度的指標(biāo)

動脈血CO2

分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）

反映代謝性因素對酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差=血清中所測定的陽離子總數(shù)與陰離子總數(shù)之差。反映代謝性酸中毒的類型堿剩余（BE）在除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值±3mmol/LLOGO酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化代謝性酸中毒定義與病因代謝性酸中毒病因代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭：排H+過程受阻高氯性酸中毒機體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺定義：代謝性酸中毒（metabolicacidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面潮紅，心率加快，血壓偏低神經(jīng)疲乏、嗜睡動脈血氣分析pH↓（<7.35）[HCO3-]↓↓PaCO2

正?；蜉p度↓血清鉀↑尿pH↓代謝性酸中毒實驗室檢查代謝性酸中毒處理原則治療原發(fā)病補充HCO3-根據(jù)補充HCO3-

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-

的正常值（mmol/L）

-測定值（mmol/L）×體重（kg）×0.4根據(jù)BE負(fù)值決定：

每負(fù)一個BE值，補0.3mmol/KgNaHCO3，分次補給補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生呼吸性酸中毒定義與病因病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機使用不當(dāng)定義：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時pH值下降持續(xù)性頭痛急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺心律失常1234急性呼吸性酸中毒處理原則治療原發(fā)病保持呼吸道通暢改善通氣功能代謝性堿中毒定義與病因H+丟失過多持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓腎小管酸中毒

H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移藥物低血鉀性堿中毒利尿劑定義：代謝性堿中毒（metabo