急診課件：水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂完整版

水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機(jī)體內(nèi)環(huán)境體液量

體液質(zhì)

酸堿度

水代謝紊亂

電解質(zhì)紊亂

酸堿平衡紊亂

男

60%女

50%新生兒

80%老人

45%

體液的電解質(zhì)成分Cl－Na＋Na＋Cl－K＋

HPO4血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液K＋CaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr－有機(jī)酸有機(jī)酸Na＋CaMg細(xì)胞外液

體液的滲透壓（280－310mOsm/L）滲透壓（mOsm/L）=2(Na++K+)mmol/L+尿素氮（mg/dl）/2.8+葡萄糖（mg/dl）/18包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量重要激素釋放原因作用部位功能ADH垂體血漿滲透壓↑

血容量↓遠(yuǎn)曲小管重吸收水，水平衡醛固酮腎上腺皮質(zhì)血容量↓

血鈉↓/血鉀↑遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉，排鉀，電解質(zhì)平衡心房肽心房肌急性血容量↑集合管鈉重吸↓抗醛固酮↑抗ADH↑

第一節(jié)水鈉代謝紊亂

定義：在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)，當(dāng)體液容量減少超過(guò)體重2%以上時(shí)稱(chēng)為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水脫水各種脫水示意圖病例患者，男，65歲，因“腹痛腹脹伴肛門(mén)停止排氣排便1天。”入院。既往有膽囊結(jié)石手術(shù)史。發(fā)病以來(lái)飲食少，伴有頻繁嘔吐，患者體重60kg。查體：神志清，血壓80/55mmHg，HR：112次/分，消瘦，眼窩凹陷，全腹部彭隆，可見(jiàn)腸型，腹部散在壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC:11.5*10^9/L,N:81.2%,

RBC:5.8510^12/L，HB:170g/L，HCT：55.05%。電解質(zhì)：血鈉140mmol/L，血鉀：4.2mmol/L。該患者是什么類(lèi)型的脫水，缺液體量多少，怎么計(jì)算？怎么補(bǔ)液？10/17/2023消化液的急性喪失腸外瘺及大量嘔吐（腸梗阻）體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)如腹膜后感染或燒傷等等滲性脫水（急性脫水）常見(jiàn)原因特點(diǎn)口渴可有不明顯，表現(xiàn)為食欲欠佳乏力，皮膚彈性下降當(dāng)達(dá)到體重的5%則出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，重者有精神癥狀血液濃縮，紅細(xì)胞比容明顯增加血鈉正常，尿比重增高治療一般用平衡液或等滲鹽水進(jìn)行補(bǔ)液補(bǔ)等滲鹽水量=血細(xì)胞比容測(cè)得值-正常值/正常值*體重（kg）*0.25血壓不穩(wěn)按5%體重，等滲液約3000ml；若血容量不足表現(xiàn)不明顯可先補(bǔ)1500-2000ml此外還應(yīng)補(bǔ)充日需量2000ml水及4.5g鈉補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀血癥，尿量＞40ml/h后補(bǔ)充氯化鉀病例患者，男，65歲，因“腹痛腹脹伴肛門(mén)停止排氣排便1天。”入院。既往有膽囊結(jié)石手術(shù)史。發(fā)病以來(lái)飲食少，伴有頻繁嘔吐，患者體重60kg。查體：神志清，血壓80/55mmHg，HR：112次/分，消瘦，眼窩凹陷，全腹部彭隆，可見(jiàn)腸型，腹部散在壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC:11.5*10^9/L,N:81.2%,

RBC:5.8510^12/L，HB:170g/L，HCT：55.05%。電解質(zhì)：血鈉140mmol/L，血鉀：4.2mmol/L。該患者是什么類(lèi)型的脫水，缺液體量多少，怎么計(jì)算？等滲(55-45)/45*60*0.25=3.33L怎么補(bǔ)液？平衡液血壓不好按照體重5%,3000ml擴(kuò)容，同時(shí)還要加2000日需量注意補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀防止低鈉低鉀血癥病例患者，男，65歲，腸梗阻入院胃腸減壓保守治療約一周?；颊唧w重60kg。訴乏力，頭暈，無(wú)明顯口渴。查體：神志清，血壓120/63mmHg，HR：82次/分，精神全腹部彭隆，可見(jiàn)腸型，腹部散在壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC:8.5*10^9/L,N:71.2%,

RBC:4.510^12/L，HB:140g/L，HCT：42.05%。電解質(zhì)：血鈉130mmol/L，血鉀：4.2mmol/L。尿比重下降。該患者是什么類(lèi)型的脫水，怎么計(jì)算失鈉量？怎么補(bǔ)鈉和液體？如果血壓偏低怎么補(bǔ)？10/17/2023因反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓等原因消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液等滲性脫水后補(bǔ)水過(guò)多腎丟失利尿、腎炎或腎小管疾患腎重吸收障礙及腎上腺皮質(zhì)功能減退低滲性脫水（慢性脫水或繼發(fā)性脫水）常見(jiàn)原因特點(diǎn)無(wú)口渴輕度

疲勞、頭暈、手足麻木感，尿鈉減少，血鈉小于135，缺氯化鈉0.5g/Kg中度

除上述表現(xiàn)外，伴有惡心、嘔吐、皮膚彈性差、血壓不穩(wěn)定，血鈉小于130，缺氯化鈉0.5-0.75g/Kg重度

除上述表現(xiàn)外，表情淡漠、肌肉抽搐，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷休克，血鈉小于120，缺氯化鈉0.75-1.25g/Kg尿比重下降，鈉含量明顯減少治療治療原發(fā)病，先快后慢，分次補(bǔ)完一般用生理鹽水進(jìn)行補(bǔ)液，，先補(bǔ)充缺失鈉量的1/2+4.5g，第二天補(bǔ)剩余的補(bǔ)鈉量mmol=（142-血鈉測(cè)得值）*體重*0.6（女0.5）17mmol相當(dāng)于1克鈉出現(xiàn)低血壓及神經(jīng)癥休克患者先擴(kuò)容后補(bǔ)鈉，用3-5%NaCl高滲鹽水。補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀血癥，尿量＞40ml/h后補(bǔ)充氯化鉀體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉少低滲性脫水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水病例患者，男，65歲，腸梗阻入院胃腸減壓保守治療約一周?；颊唧w重60kg。訴乏力，頭暈，無(wú)明顯口渴。查體：神志清，血壓120/63mmHg，HR：82次/分，精神全腹部彭隆，可見(jiàn)腸型，腹部散在壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC:8.5*10^9/L,N:71.2%,

RBC:4.510^12/L，HB:140g/L，HCT：42.05%。電解質(zhì)：血鈉130mmol/L，血鉀：4.2mmol/L。尿比重下降。該患者是什么類(lèi)型的脫水，怎么計(jì)算失鈉量？怎么補(bǔ)鈉和液體？如果血壓偏低怎么補(bǔ)？10/17/2023水?dāng)z入不足1昏迷、創(chuàng)傷、吞咽困難2腦外傷等致渴感中樞損傷水丟失過(guò)多1經(jīng)腎丟失a尿崩b酮癥酸中毒c使用高滲液脫水2腎外丟失a環(huán)境高溫、劇烈運(yùn)動(dòng)出汗b燒傷暴露治療c氣道過(guò)度通氣3水向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)驚厥等高滲性脫水常見(jiàn)原因特點(diǎn)輕度口渴，尿少，失水占2-4%中度嚴(yán)重口渴、尿少、皮膚彈性差，乏力，失水占4-6%重度出現(xiàn)精神癥狀，體溫升高（脫水熱），血壓下降，失水占6%尿比重、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高，血鈉>150mmol/L治療喝水可迅速吸收，必要時(shí)輸液一般5%葡萄糖補(bǔ)充，待脫水糾正后用0.45%生理鹽水來(lái)補(bǔ)充防低滲性脫水補(bǔ)水量=（血鈉測(cè)得值-142）*體重*4（女3），血鈉濃度高，但總量丟失，補(bǔ)水同時(shí)適量補(bǔ)鈉，分二次補(bǔ)完按照丟失體重的1%補(bǔ)液400-500ml計(jì)算，需加日需量補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀血癥，尿量＞40ml/h后補(bǔ)充氯化鉀（失水多于失鈉，滲透壓升高，血鈉大于150mmol/L，又稱(chēng)為原發(fā)性脫水）不同類(lèi)型脫水的比較可10/17/2023脫水治療原則

等滲性脫水：補(bǔ)偏低滲的鹽溶液

低滲性脫水：補(bǔ)等滲或高滲液

高滲單純失水者：補(bǔ)水或5％葡萄糖高滲失水>失鈉者：補(bǔ)水＋適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖

鉀代謝紊亂

第二節(jié)10/17/2023鉀濃度3.5-5.5mmol/L鉀代謝鉀的排泄多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d

不吃也排，5～10mmol/d10/17/2023鉀攝入不足

包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多

如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常

常見(jiàn)細(xì)胞外液稀釋?zhuān)承┧幬锬艽龠M(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)低鉀血癥常見(jiàn)原因特點(diǎn)乏力、周期性癱瘓為其特點(diǎn)心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫、心臟驟停；心電圖T波低平、QT間期延長(zhǎng)出現(xiàn)U波。消化系統(tǒng)：腸麻痹神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無(wú)力先四肢后軀干；腱反射減退或消失；嗜睡及昏迷。治療見(jiàn)尿補(bǔ)鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無(wú)力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度：氯化鉀＜1g/h補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀低血鉀對(duì)酸堿平衡的影響

低鉀時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，細(xì)胞外的H+移入細(xì)胞內(nèi)，可引起堿中毒。[K+]e↓細(xì)胞內(nèi)K+移出↑、H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)↑ECF[H+]↓代謝性堿中毒遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換↓鈉H+交換↑酸性尿

“反常性酸性尿”進(jìn)入過(guò)多

輸庫(kù)存血，口服及靜脈補(bǔ)鉀過(guò)多腎排鉀功能減退腎衰或應(yīng)用保鉀利尿劑細(xì)胞內(nèi)鉀移出溶血、擠壓傷及酸中毒原因臨床表現(xiàn)當(dāng)血鉀＞5.5mmol/L時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱(chēng)“T”波峰血鉀＞6.5mmol/L時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動(dòng)劑，30分鐘內(nèi)起效碳酸氫鈉HCO3-能增加鉀排泄減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄高鉀血癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度＞5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)＜6mmol治療在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開(kāi)始排鉀治療＞

6mmol治療酸堿平衡失調(diào)第三節(jié)符號(hào) 名稱(chēng) 正常范圍pH

酸堿度 7.35-7.45PaO2

動(dòng)脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動(dòng)脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE

剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動(dòng)脈血） 98%臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱(chēng)和正常值酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來(lái)應(yīng)付pH突然改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）20:1血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3

）20:1磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）肺的調(diào)節(jié)作用肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

腎臟的調(diào)節(jié)作用H+--Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo)pH和H+

濃度是酸堿度的指標(biāo)

動(dòng)脈血CO2

分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）

反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子量的差=血清中所測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)與陰離子總數(shù)之差。反映代謝性酸中毒的類(lèi)型堿剩余（BE）在除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲(chǔ)的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值±3mmol/LLOGO酸堿平衡紊亂的分類(lèi)代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化代謝性酸中毒定義與病因代謝性酸中毒病因代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭：排H+過(guò)程受阻高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺定義：代謝性酸中毒（metabolicacidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面潮紅，心率加快，血壓偏低神經(jīng)疲乏、嗜睡動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H↓（<7.35）[HCO3-]↓↓PaCO2

正常或輕度↓血清鉀↑尿pH↓代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查代謝性酸中毒處理原則治療原發(fā)病補(bǔ)充HCO3-根據(jù)補(bǔ)充HCO3-

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-

的正常值（mmol/L）

-測(cè)定值（mmol/L）×體重（kg）×0.4根據(jù)BE負(fù)值決定：

每負(fù)一個(gè)BE值，補(bǔ)0.3mmol/KgNaHCO3，分次補(bǔ)給補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生呼吸性酸中毒定義與病因病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng)定義：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過(guò)多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類(lèi)型。失代償時(shí)pH值下降持續(xù)性頭痛急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺心律失常1234急性呼吸性酸中毒處理原則治療原發(fā)病保持呼吸道通暢改善通氣功能代謝性堿中毒定義與病因H+丟失過(guò)多持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓腎小管酸中毒

H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移藥物低血鉀性堿中毒利尿劑定義：代謝性堿中毒（metabo