概述-微生物基礎(chǔ)20120906

臨床抗菌藥物學(xué)同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科孫自鏞2011年4月7日世界衛(wèi)生日主題

抗生素耐藥性今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用！Antimicrobialresistance:noactiontoday,nocuretomorrow臨床抗菌藥物學(xué)講授內(nèi)容概述病原學(xué)診斷基礎(chǔ)知識(shí)抗菌藥物的臨床藥理及不良反應(yīng)抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用各類(lèi)抗菌藥物常見(jiàn)多重耐藥菌感染及治療推薦閱讀文獻(xiàn)汪復(fù)張嬰元主編實(shí)用抗感染治療學(xué)人民衛(wèi)生出版社2004年中國(guó)抗生素雜志中國(guó)抗感染化療雜志JournalofAntimicrobialChemotherapyAntimicrobialAgentsandChemotherapyJournalofClinicalMicrobiology概述-名詞解釋抗感染藥物抗微生物藥物抗生素抗菌藥物化學(xué)治療藥物概述-名詞解釋?zhuān)?）抗感染藥物anti-infectiveagents

治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等）所致感染的各種藥物。抗微生物藥物antimicrobialagents

不包括抗蠕蟲(chóng)藥物概述-名詞解釋?zhuān)?）抗生素antibiotics

原指在高稀釋度下對(duì)一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物。以后將用化學(xué)方法合成的仿制品，具抗腫瘤、寄生蟲(chóng)等作用的微生物產(chǎn)物，以及抗生素的半合成衍生物等統(tǒng)稱(chēng)為抗生素。NaturalSources概述-名詞解釋?zhuān)?）抗菌藥物antibacterialagents

具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用（含口服、肌注、靜注、靜滴等，部分也可用于局部）的各種抗生素、磺胺藥、異煙肼、咪唑類(lèi)、硝咪唑類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、呋喃類(lèi)等化學(xué)藥物。概述-名詞解釋?zhuān)?）化學(xué)治療藥物chemotherapeuticagents

應(yīng)用于臨床具有化學(xué)結(jié)構(gòu)藥物的統(tǒng)稱(chēng)，目前已成為“抗微生物藥物治療”、“抗腫瘤藥物治療”的專(zhuān)用名詞。HistoryofResistanceMG.Taubes,Science321,356-361(2008)HistoryofResistanceMG.Taubes,Science321,356-361(2008)

-lactamasesDaviesandDavies,MMBR74,417-433(2010)JAC，2007，60,1018–29JAC，2007，60,1018–29占全省同級(jí)醫(yī)院24%覆蓋60%以上人口多重耐藥金黃色葡萄球菌檢出率HBdata,%MRSA產(chǎn)ESBLs菌株檢出率HBdata,%縣級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院多重耐藥菌分離率HBdata三級(jí)醫(yī)院成人組三級(jí)醫(yī)院兒童組縣級(jí)醫(yī)院2003年2005年2003年2005年2003年2005年MRSA50%（431/863）50%(391/781)5%（21/420）11%(75/702)5%（4/86）9%(5/56)MRCNS73%（1387/1888）64%(628/976)72%（546/760）73%(112/154)70%（109/156）57%(8/14)VRE1%（7/701）0%(3/791)1%（1/106）1%(2/222)0%（0/42）0%(0/11)三級(jí)醫(yī)院成人組三級(jí)醫(yī)院兒童組縣級(jí)醫(yī)院2003年2005年2003年2005年2003年2005年克雷伯菌屬ESBLs+32.7%（303/927）35.4%(369/1041)21.9%（126/575）49.3%(372/754)19%（9/47）78%(21/27)大腸桿菌ESBLs+30.2%（512/1698）41.1%(897/2184)24.6%（156/634）62.8%(580/923)12%（16/133）48%(37/77)大腸桿菌CIP-R63%（1069/1698）65%(1421/2184)26%（164/634）26%(242/923)49%（65/133）55%(42/77)縣級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院多重耐藥菌分離率HBdataNewDelhiMetallo-beta-lactamase(NDM-1)Originandspread

December2009March2010May2010June2010July2010August2010NewDelhiMumbaiCoventry,UKUSANewDelhiUK37例PakistanIndiaApril2010Astudybyamulti-nationalteampublishedintheAugust2010issueofthejournalTheLancetInfectiousDiseases1例Kpn和Eco同時(shí)感染Kpn：NDM-1位于180kb質(zhì)粒上Eco：NDM-1位于140kb質(zhì)粒上22例1例3例3例Aba感染180例143例NDM-1位于質(zhì)?；蛉旧w上在同一菌株，NDM-1可位于不同質(zhì)粒上

Astudybyamulti-nationalteamexaminedtheemergenceandspreadofbacteriacarryingtheblaNDM-1gene.August2010DistributionofNDM-1-producingEnterobacteriaceaestrainsinBangladesh,Indian,Pakistan,andtheUKS.aureusPenicillin[1950s]Penicillin-resistantS.aureus金黃色葡萄球菌耐藥性演變Methicillin[1970s]Methicillin-resistant

S.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]Vancomycinintermediate-resistantS.aureus

(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureus12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep9:Knowwhentosay“no”tovanco美國(guó)萬(wàn)古霉素使用量與金葡菌耐藥性Kirst.AAC.1998;42:1303.ICUMRSArate>30%VISAreportedMRSA>5%CostsofresistanceCheapantimicrobialsbecomeineffectiveProlongedillness,hospitalizationIndividualtreatmentfailureNeedtoswitchtomoreexpensive,complexdrugswhichareoftennotevenavailableinresource-poorsettingsNeedtodevelopnew,expensivedrugsChangingto2nd,3rd,4thlinedrugsiscostly

研究表明耐藥性普遍存在細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)耐藥性增長(zhǎng)迅速、嚴(yán)重呈多重耐藥性耐藥性增長(zhǎng)原因：抗感染藥物使用選擇性壓力耐藥病原體傳播專(zhuān)家預(yù)言：人類(lèi)將回到抗菌藥物問(wèn)世前年代！FDAAntibioticsApprovalMG.Taubes,Science321,356-361(2008)M.A.Fischbachetal.,Science325,1089-1093(2009)InnovationGapinAntibiotics12StepstoPreventAntimicrobialResistance:

HospitalizedAdults12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults

12

Containyourcontagion

11Isolatethepathogen

10Stoptreatmentwhencured 9Knowwhentosay“no”tovanco

8Treatinfection,notcolonization

7

Treatinfection,notcontamination

6Accesstheexperts 5Uselocaldata 4Practiceantimicrobialcontrol

3

Targetthepathogen2Getthecathetersout1Vaccinate

PreventTransmissionUseAntimicrobialsWiselyDiagnose&TreatEffectivelyPreventInfectionsCliniciansholdthesolution…TakestepsNOWtopreventantimicrobialresistance!病原學(xué)診斷基礎(chǔ)知識(shí)正常菌群和臨床常見(jiàn)病原菌申請(qǐng)單標(biāo)本采集與運(yùn)送感染性疾病的病原學(xué)檢查閱讀報(bào)告寄居于人體的正常菌群（1）皮膚葡萄球菌屬、微球菌屬、JK群棒狀桿菌、痤瘡丙酸桿菌口腔鏈球菌屬、肺炎鏈球菌、奈瑟菌屬、卡他莫拉菌、嗜血桿菌屬、大腸埃希菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、厭氧菌、念珠菌屬等鼻咽腔葡萄球菌屬、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌、奈瑟菌屬、嗜血桿菌屬、大腸埃希菌、腺病毒、念珠菌屬等寄居于人體的正常菌群（2）眼結(jié)膜表皮葡萄球菌、JK群棒狀桿菌、丙酸桿菌屬等腸道大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、微球菌屬、腸球菌屬、厭氧菌、念珠菌屬、ECHO病毒、腺病毒等前尿道表皮葡萄球菌、JK群棒狀桿菌、非致病性抗酸桿菌、腸球菌屬等陰道乳桿菌、JK群棒狀桿菌、大腸埃希菌、腸球菌屬、奈瑟菌屬、厭氧菌等正常菌群作用參與物質(zhì)代謝、營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)化和合成膽汁代謝、膽固醇代謝和激素轉(zhuǎn)化等作為抗原刺激宿主產(chǎn)生抗體，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力構(gòu)成防止外來(lái)細(xì)菌侵入的生物屏障對(duì)宿主新陳代謝、營(yíng)養(yǎng)作用和物質(zhì)的消化吸收具有重要作用使某些致癌物質(zhì)轉(zhuǎn)化為非致癌物質(zhì)微生態(tài)平衡失調(diào)菌群失調(diào)(dysbiosis)，常表現(xiàn)為腹瀉或結(jié)腸炎，嚴(yán)重者引起二重感染定位轉(zhuǎn)移（translocation），正常菌群自原部位轉(zhuǎn)移到其他部位，引起感染內(nèi)源性感染(endogenousinfection)，又稱(chēng)自身感染(auto-infection)或機(jī)會(huì)感染(opportunisticinfection)，由于各種因素影響，正常菌群在易感部位造成感染。常見(jiàn)于宿主免疫功能缺陷者臨床常見(jiàn)病原菌革藍(lán)陽(yáng)性球菌

葡萄球菌屬（金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌）

腸球菌屬鏈球菌屬革藍(lán)陰性球菌

奈瑟菌屬流感桿菌屬革藍(lán)陽(yáng)性桿菌

百喉?xiàng)U菌類(lèi)百喉?xiàng)U菌李斯特菌屬革藍(lán)陰性桿菌

腸桿菌科（腸桿菌屬、克雷伯菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬）非發(fā)酵菌（不動(dòng)桿菌屬、假單孢菌屬）抗酸桿菌結(jié)核分枝桿菌、非典型分枝桿菌

臨床常見(jiàn)真菌按生長(zhǎng)形態(tài)特性分酵母菌Yeasts-單細(xì)胞真菌，圓形或卵圓形:

隱球菌屬Cryptococcus類(lèi)酵母菌Yeast-likefungi-組織內(nèi)菌絲為主，培養(yǎng)基上產(chǎn)生類(lèi)似葡萄球菌的菌落)

假絲酵母菌candida：白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌等霉菌Molds-菌落可產(chǎn)生絲狀菌絲:曲菌屬Aspergillus、毛霉菌mucoraceae雙相樣菌dimorphicfungi-組織胞漿菌histoplasma、

芽生菌blastocyte、球孢子菌coccidioide病原學(xué)診斷基礎(chǔ)知識(shí)正常菌群和臨床常見(jiàn)病原菌申請(qǐng)單標(biāo)本采集與運(yùn)送感染性疾病的病原學(xué)檢查閱讀報(bào)告申請(qǐng)單信息完整有助于獲得準(zhǔn)確結(jié)果患者基本信息診斷及抗菌藥物治療史標(biāo)本類(lèi)型、來(lái)源（部位）標(biāo)本采集日期、時(shí)間檢查要求、目的方法；特殊病原體病原學(xué)診斷基礎(chǔ)知識(shí)正常菌群和臨床常見(jiàn)病原菌申請(qǐng)單標(biāo)本采集與運(yùn)送感染性疾病的病原學(xué)檢查閱讀報(bào)告標(biāo)本正確采集、運(yùn)送原則1使用抗菌藥物前采集采集急性期病灶標(biāo)本，嚴(yán)格無(wú)菌操作，免受鄰近區(qū)域微生物污染重視標(biāo)本采集技術(shù)血、痰、尿、糞便、腦脊液、生殖道，組織，肺泡灌洗液，導(dǎo)管，厭氧菌反復(fù)送標(biāo)本

培養(yǎng)結(jié)果陰性而臨床疑為感染臨床治療效果不滿(mǎn)意標(biāo)本正確采集、運(yùn)送原則2標(biāo)本中不可添加防腐劑，以免干擾病原菌分離最好同時(shí)制作直接涂片，以供顯微鏡檢用容器須要適當(dāng)標(biāo)識(shí)標(biāo)本收集后須避免他人被感染申請(qǐng)單上提供足夠臨床數(shù)據(jù)即刻送檢標(biāo)本，不可拖延下呼吸道感染診斷標(biāo)本血液痰：無(wú)菌水、含漱液漱口以避免污染誘導(dǎo)痰：卡氏肺孢子、結(jié)核桿菌不宜用于其它病原氣管抽吸物懷疑肺炎時(shí)采集。因?yàn)椴骞芎?4小時(shí)內(nèi)會(huì)有細(xì)菌定植，培養(yǎng)結(jié)果可能與疾病無(wú)關(guān)支氣管肺泡灌洗液（BAL）保護(hù)性毛刷采集標(biāo)本(PSB)肺穿刺、肺活檢標(biāo)本胸水痰液標(biāo)本先用開(kāi)水漱口刷牙收集清晨肺深部咳出痰液置無(wú)菌密封容器運(yùn)送2小時(shí)內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室如無(wú)法馬上送出，標(biāo)本置4℃保存標(biāo)本采集、運(yùn)送，微生物診斷能力？2007年武漢四所醫(yī)院２００７年武漢市四家醫(yī)院來(lái)源于痰標(biāo)本的非重復(fù)分離株，Ａ醫(yī)院做PNSSP做PENmic為62／71，Ｂ為０/3（7），Ｃ為２/2（4），Ｄ為０/0（4）尿液培養(yǎng)標(biāo)本收集方法潔凈排泄法：中斷尿無(wú)菌導(dǎo)尿管收集恥骨上方穿刺抽取注明病患是否使用抗菌藥物治療標(biāo)本收集后置于冰箱（4-8℃）待送，4℃保存不可超過(guò)6小時(shí)腦脊液標(biāo)本直接觀察：革蘭染色、抗酸染色、印度墨染色無(wú)菌采集技術(shù)：避免標(biāo)本污染及患者被感染病毒培養(yǎng)標(biāo)本：置4℃保存分枝桿菌培養(yǎng)標(biāo)本：2mL以上，置4℃保存細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本置35℃保存

棉花纖維+竹/木條

出現(xiàn)抑菌區(qū)原因：植物分泌的脂肪酸樹(shù)脂福爾馬林推薦運(yùn)送培養(yǎng)基

多用途運(yùn)送系統(tǒng)–需氧+厭氧低氧化環(huán)境–不會(huì)傷害標(biāo)本中微生物拭子深入培養(yǎng)基中保護(hù)苛養(yǎng)菌及厭氧菌

以塑料密封,不透水、不漏氣，減少污染和維持缺氧環(huán)境分枝桿菌培養(yǎng)標(biāo)本標(biāo)本可能具有高度傳染性病原菌指導(dǎo)患者清晨開(kāi)水漱口刷牙后，肺深部咳出痰液最佳必須連續(xù)分別收集3天標(biāo)本20-25mL胃抽取液標(biāo)本中須添加胃酸中和劑-碳酸鈉100mg，4h內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室指導(dǎo)患者以溫?zé)?%高張生理鹽水氣霧吸入15分鐘，刺激引起咳嗽收集誘導(dǎo)痰液：標(biāo)本呈水樣，必須注明為“誘導(dǎo)痰液”所有標(biāo)本置4℃保存運(yùn)送抗酸染色涂片是快速診斷分枝桿菌感染的方法血培養(yǎng)標(biāo)本：依據(jù)

血培養(yǎng)處理原則與處理規(guī)程

CLSI/NCCLs:PrinciplesandProceduresforBloodCulturesM47-A2007年血標(biāo)本采集與運(yùn)送采集時(shí)間、血量采集時(shí)間-細(xì)菌進(jìn)入血流約1小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱使用抗菌藥物前采血；盡可能在寒戰(zhàn)、高熱前，或寒戰(zhàn)、高熱時(shí)立即采集。發(fā)熱被抑制后，隨時(shí)間延遲，檢出率下降采血量-最重要成人：每次20-30ml如每次靜脈穿刺

需氧瓶與厭氧瓶常規(guī)血培養(yǎng)包括需氧/厭氧瓶每次采血均分至兩瓶血量不足-先需氧瓶，剩余血接種厭氧瓶血標(biāo)本采集與運(yùn)送采集份數(shù)年份研究者方法血量mlP%-1P%-2P%-31975WashingtonMBCS208088991983Weinstein282patientsMBCS1591>99281/2822004Cockrill163patientsCMBCS20658096endocarditis90P-positive;1-firstculture;2-twocultures;3-threecultures;MBCS-manualbloodculturesystem;CMBCS:continuous-monitoringbloodculturesystem血標(biāo)本采集與運(yùn)送采集套數(shù)Thepresentguidelineistocollecttwotothreesetsperepisode.Singlebloodculturesshouldneverbedrawnfromadultpatients;thispracticeresultsinaninadequatevolumeofbloodcultured,andtheresultsofsinglebloodculturesaremoredifficulttointerpret.Bloodculturesshould

notberepeatedfortwotofivedays,becausetheblooddoesnotbecomesterileimmediatelyfollowingthestartofantimicrobialtherapy.血標(biāo)本采集與運(yùn)送監(jiān)測(cè)、追蹤需早期監(jiān)測(cè)敗血癥的患者：重癥監(jiān)護(hù)、器官移植、血管插管需追蹤確認(rèn)菌血癥、真菌血癥治愈的患者：感染性心內(nèi)膜炎確認(rèn)病原清除并指導(dǎo)治療；金黃色葡萄球菌血癥48~96h再采血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送皮膚消毒皮膚消毒，防止污染含碘制劑需要足夠消毒時(shí)間（碘酊、洗必太30s，碘伏1.