2018年門(mén)診病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

. . ..2018年門(mén)診病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、基本情況018我院于8、9、10、11、12月隨機(jī)抽查每個(gè)科室每位門(mén)診醫(yī)生門(mén)診病歷共874份格225份率4.26%，我院門(mén)診病歷合格率目標(biāo)值為≥95%。（如表1、圖1。018年8、9、10、11、12月份門(mén)診病歷合格情況（表）月份 合格率 不合格率8 47.37% 52.63%9 74.46% 25.54%10 73.58% 26.42%11 76.74% 23.26%12 85.35% 14.65%平均 74.26% 25.74%. . .v. . ..018年8、9、10、11、12月份門(mén)診病歷合格情況（圖1）90.00%80.00%70.00%60.00%50.00% 合格率40.00% 不合格率30.00%20.00%10.00%0.00%八月 九月 十月 十一月 十二月018年8、9、10、11、12門(mén)診病歷調(diào)查樣本情況（圖2）250,212200 ,172 ,184

,198150,108100500 十二、不合格病歷構(gòu)成. . .v. . ..1不合格門(mén)診病歷中最常見(jiàn)的是沒(méi)有書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷史書(shū)寫(xiě)不欠準(zhǔn)確包括現(xiàn)病史重點(diǎn)不明確或內(nèi)容含栩初診現(xiàn)病史描述與主訴不主要癥狀描述不清復(fù)診現(xiàn)病史未描述治療后的效果及病情變化情況“病情同前來(lái)代替病情轉(zhuǎn)歸情況，重要的過(guò)去史、、家族史無(wú)記載或有重要缺陷。2、不合格病歷中體不全或有遺漏也占相當(dāng)部分比例。具體表遺漏主要部位和有鑒別意義的陰、陽(yáng)性體征描述欠規(guī)范。3、不合格病歷中理意見(jiàn)記錄不全或采取的療措施無(wú)相應(yīng)記錄多數(shù)表現(xiàn)為藥物用法書(shū)寫(xiě)欠規(guī)藥無(wú)用法或按說(shuō)明書(shū)服用對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)性檢查治療、門(mén)診手術(shù)缺少必要的字;患者拒絕某項(xiàng)檢查或治療時(shí)往往只在上寫(xiě),而無(wú)患者家居簽。不合格病歷訴或主訴描述不規(guī)范多數(shù)表寫(xiě)了主要癥狀而無(wú)發(fā)病時(shí)間。三、不合格門(mén)診病歷缺陷原因分析1、高強(qiáng)度的門(mén)診工作給門(mén)診寫(xiě)增加了難度。與三甲醫(yī)院相比,我院醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,度還未宗全落實(shí)，門(mén)診出診醫(yī)生大量的患者,在書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷時(shí)不得不追求速成門(mén)診病歷記載簡(jiǎn)單字跡潦草。2、部分醫(yī)師對(duì)門(mén)診病歷的重認(rèn)識(shí)，自我保護(hù)的法律意識(shí)薄筑門(mén)診病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件在醫(yī)療糾紛訴訟中. . .v. . ..具有舉重的作用,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉重要依據(jù)之一。無(wú)過(guò)失的醫(yī)療行為可因病歷的缺陷導(dǎo)致醫(yī)可。3、門(mén)診醫(yī)生出診的間斷性。多采取每天輪換的方式，造成部分患者第一天掛號(hào)就診、檢查，第二又換另個(gè)醫(yī)生看報(bào)告、導(dǎo)致門(mén)診病歷處理錄不全或采取的施無(wú)相應(yīng)記錄。4強(qiáng),表現(xiàn)在詢(xún)病史不夠詳細(xì),遺滿(mǎn)主要病史，查體不認(rèn)真。四、管理對(duì)策及持續(xù)改進(jìn)1、合理安排醫(yī)生工作量醫(yī)院門(mén)診部與臨床科主任根據(jù)各臨床科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)各臨床醫(yī)生接診速度為每位醫(yī)生制定個(gè)性化的號(hào)源數(shù)量，在滿(mǎn)足患者需求的同時(shí)充醫(yī)生的負(fù)荷,保證門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2、加強(qiáng)法律法規(guī)的培訓(xùn)增強(qiáng)我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)院通過(guò)年輕醫(yī)生參加醫(yī)療訴訟案件庭審旁聽(tīng)工作兩年內(nèi)生到醫(yī)、門(mén)診部輪轉(zhuǎn)多與投訴和糾紛接待參行風(fēng)辦、門(mén)診部、處組織的投訴案例分析會(huì);學(xué)習(xí)醫(yī)院網(wǎng)站醫(yī)療糾紛案例教育等多種途徑提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)和防范意識(shí)，時(shí)刻牢記規(guī)范門(mén)診病歷的重要性。3提高門(mén)診醫(yī)師的性做到門(mén)診醫(yī)師相對(duì)固根據(jù)醫(yī)院門(mén)診工作的特點(diǎn)科室盡量多安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富平過(guò)硬的醫(yī)師在工作，同時(shí)針對(duì)各專(zhuān)科特點(diǎn),要求部分科室安排常駐門(mén)診. . .v. . ..醫(yī)生，或3月?lián)Q,保證門(mén)診醫(yī)師的相對(duì)固定。4、多渠道、多形式加強(qiáng)門(mén)診的業(yè)務(wù)培訓(xùn)對(duì)新人職醫(yī)生和實(shí)習(xí)進(jìn)修生診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的崗前培訓(xùn)、考試;門(mén)]診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范匯編于應(yīng)知應(yīng)會(huì)口袋本臨床醫(yī)生人手讓醫(yī)生隨時(shí)翻閱、學(xué)習(xí),并納人到“三基三嚴(yán)”考試中。5、成立病案質(zhì)衛(wèi)檢查專(zhuān)家?guī)煨袆?dòng)態(tài)管理。凡具備副高以上職稱(chēng)熱心病歷質(zhì)量管理診病歷質(zhì)量良好務(wù)人員人專(zhuān)家?guī)鞂?duì)在檢查中查出丙級(jí)重度缺陷門(mén)診病歷的該專(zhuān)家白動(dòng)退出專(zhuān)家片。6、制定標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)《三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審定醫(yī)院門(mén)診病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)省廳對(duì)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)7、加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)控考核院案管理委員會(huì)定期分析全院病歷質(zhì)量情況,每月抽調(diào)病案質(zhì)量檢查專(zhuān)成員對(duì)門(mén)診病-由科室主任簽收，一份上交門(mén)診部,對(duì)所查出的問(wèn)題匯總，形面整改通知書(shū)發(fā)到科室要求幣改時(shí)對(duì)科室進(jìn)行考核在下一輪檢查中對(duì)整改情況進(jìn)行督查根據(jù)蔡改通知書(shū)內(nèi)容向門(mén)診部提交整改措施,同時(shí)科室對(duì)不合格病歷責(zé)任人進(jìn)行考核。8、加大宣傳，強(qiáng)化患者對(duì)門(mén)保存意識(shí)門(mén)診病歷由患者保管經(jīng)常出現(xiàn)患者復(fù)診時(shí)不攜帶初診門(mén)診病歷復(fù)診時(shí)重新注冊(cè)掛情統(tǒng)也查不出患若初診檢驗(yàn)檢查報(bào)告患. . .v. . ..者未攜帶門(mén)診病歷要求簡(jiǎn)易門(mén)藥的現(xiàn)象因此醫(yī)通傳展板、醫(yī)生病歷上注明等方式提配保存門(mén)診病歷。五、總結(jié)。的錄,是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律，也是處理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)所以規(guī)范和完善病歷質(zhì)量對(duì)預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生,在尊重患者權(quán)利的基礎(chǔ)上保務(wù)人員的合法權(quán)益重要。門(mén)診病歷質(zhì)革檢查醫(yī)療質(zhì)上管理的成部分提高務(wù)人員業(yè)務(wù)和醫(yī)療水平的重段。因此，醫(yī)院過(guò)門(mén)]診病歷質(zhì)