20202021急性后循環(huán)缺血機械取栓研究現(xiàn)狀與進展

2020-2021急性后循環(huán)缺血機械取栓研究現(xiàn)狀與進展椎基底動脈是后循壞的主要供血血管，參與大部分腦干、枕葉及小部分小腦丘腦供血后循環(huán)動脈閉塞引起的腦卒中約占所有缺血性腦卒中5?；讋用}閉塞時臨床癥狀復雜多樣，可表現(xiàn)為短暫性輕微癥狀或嚴重腦卒中。急性基底動脈閉塞（acutebasilararteryocclusion．AO治療關鍵在于開通閉塞血管，開通方法主要包括靜脈溶栓、動脈溶栓及機械取栓(lyMT)靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinantr)是標準治療方式之一存在風險高、禁忌證多、時間窗窄等不足，對大血管閉塞的再通效果也很有限。MT具有再通效率高、適應證廣等優(yōu)點，隨著取栓器械及技術不斷進步和成熟，已逐漸成為治療急性缺血性腦卒中的重要手段。2015年有5項大型臨床試驗研究均證實血管內(nèi)MT治療顱內(nèi)大血管閉塞所致前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者的有效性和安全性，其良好結果主要歸因患合擇靜栓合MT橋治療取器不改進美國心臟病協(xié)會(AHA)／美國卒中協(xié)會(ASA)和中國卒中學會已將符合條件的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)MT相（I級推薦，A級證據(jù)但對于后循環(huán)血管閉塞如O仍缺乏充分的隨機對照試驗()研治本性血中MT應用現(xiàn)狀與進展作一綜述。1后循環(huán)MT發(fā)展BASICS研究結果表明，與靜脈溶栓相比，動脈溶栓或MT治療對患者功能結局的差異無統(tǒng)計學意義。但該研究收集的是2002年至2007年期間患者，當時采用的一代取栓器械較落后，效果欠佳，且許多介入取栓患者未聯(lián)合靜脈溶栓橋接治療ENDOSTROKE研究共納入11至2013年11所卒中中心148例接受MT治療的患者50例獲得良好臨床結局，改良Rankin量表(mRS評分為0～2分，死亡率為%，并得出血管再通的獨立預測因素為側支循環(huán)良好和應用支架取栓，但血管再通不能預測臨床結局。SitaiFR(美國ev3公司eSE（美國Codman公司）取栓裝置由美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA于2009年批準應用于臨床。2013年，Nagel等研究表明新型血栓切除裝置能改善AO患者臨床預后。2016年一項單中心回顧性研究報道采用最新取栓器械(oMerci、Sitaie)治療ABAO患者，結果顯示良好預后率與BASICS研究相比明顯提高2018年一項多中心回顧性研究同樣證實MT治療患者的有效性和安全性。但目前仍缺乏更高等級證據(jù)的臨床研究進一步證實MT治療后循環(huán)急性缺血性腦卒中的有效性啟動于2016年的BAOCHE試驗是一項中國患者按受血管內(nèi)治療的前瞻性、多中心、隨機對照、開放式臨床研究，期待其結果能更好地指導后循環(huán)取栓的臨床決策。2取栓器械取舍對于前循環(huán)缺血性腦卒中患者，中國卒中學會2018年指南推薦應用支架取栓裝置施行MT（I類推薦，A級證據(jù)）多項回顧性研究報道對AO所致缺血性腦卒中患者接受Soltai支架取栓和Pa導管抽栓進行果患通率[改良腦梗死溶栓()治療后血流分級≥2b]和臨床預后獲益率差異均無統(tǒng)計學意義，但Pa較S組血管再通時間更短，完全再通率（mTICI3級）更高。2011年，h等回顧性研究顯示，靜脈溶栓聯(lián)合抽吸取栓橋接治療是AO治療發(fā)展趨勢。然而，Mokin等、Kang等報道指出，a組和S組間血管再通時間完全再通率和良好結果率差異均無統(tǒng)計學意于優(yōu)孰劣）目前尚無定論，仍需前瞻性對照研究指導治療決策。3病變性質和部位對急性缺血性腦卒中患者病變血管進行準確分型有助于判斷預后，指導治療方案和選擇二級預防措施。目前國際上廣泛應用ORG10172急性腦卒中治療試驗研究()病因／發(fā)病機制分型將缺血性腦卒中分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其它明確病因型和不明原因型等5型基底動脈和椎動脈顱內(nèi)段是顱內(nèi)動脈粥樣硬化最常見好發(fā)部位。O主要病因包括基于基底動脈粥樣硬化重度狹窄的血栓形成和心源性血栓栓塞。兒童O最常見病因為椎動脈夾層。根據(jù)基底動脈閉塞近端累及部位可分為近段閉塞中段閉塞和遠段閉塞。近段閉塞指閉塞近端位于椎動脈．基底動脈匯合處至小腦前下動脈開口處，中段閉塞位于小腦前下動脈開口至小腦上動脈開口，遠段閉塞則位于小腦上動脈開口以遠多項研究經(jīng)統(tǒng)計分析顯示AO中2%～36%為動脈粥樣硬化性閉塞，且更常見于基底動脈近段和中段。栓塞性閉塞占O的30%～35%，通常發(fā)生于基底動脈遠段，且據(jù)報道更容易再通。ENDOSTROKE研究結果則表明不同閉塞部位患者接受血管內(nèi)治療的預后獲益率差異無統(tǒng)計學意義。關于閉塞段位置與血管開通率、臨床獲益率的關系，仍需更高等級證據(jù)支持。4側支循環(huán)側支循環(huán)指能夠連接大血管的分支血管結構，可改變血流路徑，對閉塞血管供血區(qū)提供血流灌注?；贒SA的美國介入和治療性神經(jīng)放射學會()／美國介入放射學學會(SIR)分級是目前常用分級方法-0級缺血區(qū)域無側支血流；1級：缺血周邊區(qū)域可見緩慢側支血流，伴持續(xù)灌注不足；2級：缺血周邊區(qū)域可見快速側支血流，伴持續(xù)灌注不足，僅有部分至缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但完全的血流至缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注血流快速而完全地灌注至整個缺血區(qū)域～1級代表側支循環(huán)較差2級為側支循環(huán)中等3～4究顯示，良好的顱內(nèi)側支循環(huán)形成有助于提高急性血管再通治療獲益率，降低出血轉化風險，同時也會顯著降低癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者腦卒中復發(fā)風險，減少腦梗死病灶數(shù)和體積。與前循環(huán)不同的是，后循環(huán)側支血管復雜多樣，個體間差異較大，因此對后循環(huán)側支血管較難評估。一項單中心回顧性研究顯示，側支循環(huán)對O患者功能預后的影響無統(tǒng)計學意義但灌注加權成像(PWI-權成像(DWI)不匹配是側支循環(huán)一功能性標志物這種不匹配區(qū)域的存在，可使某些超時間窗患者仍能從血管內(nèi)介入治療中獲益ENDOSTROKE研究結果顯示O患者良好的側支循環(huán)可提高閉塞血管再通成功率和預后獲益率。關于基底動脈閉塞側支循環(huán)評估，還需更高級等級證據(jù)指導。5預后評估后循環(huán)取栓治療的預后較前循環(huán)差，具有更高的致殘率和死亡率。vn等回顧性研究表明，年齡和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表()是患者預后因素多項研究結果顯示與后循環(huán)卒中血管內(nèi)治療后良好結局獨立相關因素有低基線NIHSS評分、血管再通、高DWI-Alberta腦卒中項目早期（ASPECTS短開時間、更短再灌注時間以及更好的側支循環(huán)。但以上研究存在樣本量小、取栓器械落后等不足Kang等‘93報道采用有序多變量logistic回歸模型分析影響術后90dmRS評分的預測因素，結果表明低齡、低基線NIHSS誶分、無糖尿病、無腦實質血腫與較好的臨床預后有關。6再通后血流評估m(xù)TICI評分用于評估腦卒中患者閉塞血管再通后遠端血流再灌注情況，可分為、1、2a、2b、3級，等級越高代表再灌注越充分；mTICI評分≥2b，定義為成功再灌注。動脈閉塞性病變(len，)量表評分用于評估血管閉塞段介入治療后通暢情況，可分為0～3級-0級代表血管完全閉塞；1級代表閉塞段不完全閉塞，末梢無血流；2級代表閉塞段部分再通，遠端可見部分血流；3級代表完全再通，遠端分支血流完全再灌注。TICI分級方法關注遠端分支再灌注情況L評分側重血管閉塞段通暢情況前循環(huán)研究大多采用TICI分級，但近期一項研究顯示L評分法更適用于O患者，后循環(huán)TIC分級很難達成觀察者間一致性。7圍術期并發(fā)癥術后通過或MR檢查評估顱內(nèi)出血，多采用歐洲急性腦卒中協(xié)作組研究(Ⅱ標準，分為蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性梗死和腦實質血腫。癥狀性顱內(nèi)出血()定義為影像學發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血基礎上神經(jīng)功能發(fā)生惡化，即NIHSS評分較前升高≥4。BASICS研究結果表朗，靜脈溶栓患者sICH發(fā)生率為6%，動脈溶栓或MT患者則為14%。一項研究顯示sICH是患者死亡的獨立預測因素，尤其是接受靜脈溶栓治療患者(95%C1=1.4～157)損傷及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療可能與術后顱內(nèi)出血轉化相關。血管再閉塞常見于基底動脈粥樣硬化性閉塞Mordasini等研究認為血管再閉塞可歸因于：①發(fā)生于動脈粥樣硬化斑塊潰瘍表面的血栓，通常比栓塞性血栓更具粘連性，更難以取出；②重度粥樣硬化斑塊性血管接受MT治療后僅部分再通患者，較之完全再通血管患者有更高的再閉塞風險。取栓過程中栓子移位、碎裂造成閉塞血管鄰近分支或次級分支血管栓塞，稱作新發(fā)血管栓塞。采用球囊導引導管可有效避免支架取栓過程中發(fā)生小血栓逃逸至遠端血管栓塞但對于用根球囊導引導管送至雙側椎動脈阻斷血流，存在一定操作復雜性。圍術期并發(fā)癥還包括動脈夾層形成、血管穿孔、血管痙攣及高灌注綜合征等。8補救措施顱急大管伴在度脈硬性窄常給MT治療帶來難度和風險，且需要額外補救治療，如急癥血管成形術或支架植入術，以及動脈內(nèi)輸注抗血小板藥物。周鵬飛等回顧性分析結果提示，顱內(nèi)支架植人術作為不同組合藥物溶栓治療急性缺血性腦卒中患者血管再通的補救性措施安全有效Kang研究實上救措，對患者嚴重基底動脈狹窄安全有效。有研究回顧性分析13例接受MT治療的O伴潛在重度動脈粥樣硬化性狹窄患者（支架植入例，球囊擴張例，結果證實MT聯(lián)合支架植入或球囊擴張治療安全可行；術中選用Apollo/Wingspan支