常見癥狀規(guī)范診療之三：高血壓課件

高血壓

ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科何海英主任醫(yī)師高血壓

ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)1高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為收縮壓≥和（或）舒張壓≥。高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。高血壓的定義高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為收縮壓高血壓的定義2高血壓患者診斷性評(píng)估.確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素。.判斷高血壓的病因，明確有無繼發(fā)性高血壓。.尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。高血壓患者診斷性評(píng)估.確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素。3①家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；②病程：患高血壓的時(shí)間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與不良反應(yīng)；③癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；④有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗等提示嗜鉻細(xì)胞瘤；詳細(xì)詢問病史①家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒4目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容⑤生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體質(zhì)量變化等情況；⑥藥物引起的高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、麻黃素類滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等；⑦心理社會(huì)因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容⑤生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙5.正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)量立、臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量ＢＭＩ、腰圍及臀圍；.觀察有無庫(kù)欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；.聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無雜音；.觸診甲狀腺；.全面的心肺檢查；.檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊；.檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。體格檢查.正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)量立、臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量6實(shí)驗(yàn)室檢查.基本項(xiàng)目血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和尿酸、肌酐）.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；.尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；.心電圖。實(shí)驗(yàn)室檢查.基本項(xiàng)目血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、三酰7推薦項(xiàng)目ｈ動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲.餐后ｈ血糖（當(dāng)空腹血糖≥）.血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）。.眼底、胸部Ｘ線檢查。.脈搏波傳導(dǎo)速度。.踝臂血壓指數(shù)等。推薦項(xiàng)目ｈ動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲8選擇項(xiàng)目血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、ＣＴ或磁共振成像、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。選擇項(xiàng)目血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧9一.血壓的測(cè)量在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓動(dòng)態(tài)血壓家庭血壓一.血壓的測(cè)量在臨床和人群防治工作中，主要采用10診室血壓測(cè)量的步驟

.要求受試者坐位安靜休息５后開始測(cè)量。.選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過驗(yàn)證的電子血壓計(jì)，大多數(shù)的成年人使用氣囊長(zhǎng)～、寬的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。.測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。.首診時(shí)要測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。.對(duì)疑似有體位性低血壓者，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓。.在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率。診室血壓測(cè)量的步驟.要求受試者坐位安靜休息５后開始測(cè)量。11診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：ｈ≥／，白天≥／，夜間≥／。動(dòng)態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：動(dòng)態(tài)血壓12.主要觀察ｈ、白天和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達(dá)到治療目標(biāo)，即ｈ＜，白天＜，且夜間＜ｍｍＨｇ；.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可診斷白大衣性高血壓，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓，檢查頑固難治性高血壓的原因，評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律等。動(dòng)態(tài)血壓.主要觀察ｈ、白天和夜間的平均收縮壓與舒13家庭血壓值一般低于診室血壓值。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥，與診室血壓相對(duì)應(yīng)。一般情況建議，每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)２～３遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測(cè)１天血壓。家庭血壓家庭血壓值一般低于診室血壓值。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)14二.評(píng)估危險(xiǎn)因素和靶器官損害二.評(píng)估危險(xiǎn)因素和靶器官損害15高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層16為什么?.低?；颊呤晷难芗膊“l(fā)病危險(xiǎn)＜。.中?；颊呤晷难芗膊“l(fā)病危險(xiǎn)～。.高危患者十年心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)～。.極高危患者十年心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)≥。為什么?.低?；颊呤晷难芗膊“l(fā)病危險(xiǎn)＜。17初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序18生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：.減少鈉鹽攝入＜，增加鉀鹽攝入；.控制體重體重身高２～２為正常.戒煙；.不過量飲酒；.體育運(yùn)動(dòng)；.減輕精神壓力，保持心理平衡。生活方式的干預(yù)生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所19用藥原則常用降壓藥物包括鈣拮抗劑、、、利尿劑和β受體阻滯劑５類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。降壓藥應(yīng)遵循以下４項(xiàng)原則：.小劑量開始.優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑.聯(lián)合用藥.個(gè)體化用藥原則常用降壓藥物包括鈣拮抗劑、、、利尿劑和20選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程21高血壓合并血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的

總膽固醇和值及其目標(biāo)值高血壓合并血脂異常患者開始調(diào)脂治療的

總膽固醇和值及其目標(biāo)值22抗血小板治療①高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血史以及合并周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；②合并血栓癥急性發(fā)作，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負(fù)荷劑量（），而后應(yīng)用小劑量（）作為二級(jí)預(yù)防；③高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者（年心血管總風(fēng)險(xiǎn)≥％）可用小劑量阿司匹林（～）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；④阿司匹林不能耐受者可以應(yīng)用氯吡格雷（）代替?？寡“逯委煝俑哐獕汉喜⒎€(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中23①需在血壓控制穩(wěn)定（＜）后開始應(yīng)用，未達(dá)良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)；②服用前應(yīng)篩查有無發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（潰瘍病及其并發(fā)癥史）、歲以上、同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑；③合并活動(dòng)性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：①需在血壓控制穩(wěn)定（＜）后開始應(yīng)用，未達(dá)良好控制的高血壓患者24.空腹血糖≤或≤％。.對(duì)于老年人，尤其是獨(dú)立生活的、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過于嚴(yán)格，空腹血糖≤或≤％，餐后ｈ血糖≤即可。治療糖尿病的理想目標(biāo).空腹血糖≤或≤％。治療糖尿病的理想目標(biāo)25.妊娠合并高血壓指的是妊娠前即證實(shí)存在或在妊娠的前周即出現(xiàn)的高血壓。.妊娠期高血壓為妊娠周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可以恢復(fù)正常。.先兆子癇定義為發(fā)生在妊娠周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（ｈ尿蛋白≥)。.重度先兆子癇定義為血壓≥，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、轉(zhuǎn)氨酶異常），常合并胎盤功能異常。妊娠合并高血壓.妊娠合并高血壓指的是妊娠前即證實(shí)存在或在妊娠的前周即出現(xiàn)的26.常用的靜脈降壓藥物有拉貝洛爾和硫酸鎂；.口服藥物包括拉貝洛爾、β受體阻滯劑、阿米洛利、肼屈嗪或鈣拮抗劑等；.硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。妊娠高血壓.常用的靜脈降壓藥物有拉貝洛爾和硫酸鎂；妊娠高血壓27高血壓伴腦卒中盡可能將血壓控制在安全范圍（／以內(nèi)）。高血壓伴腦卒中盡可能將血壓控制在安全范圍28.