閉環(huán)管理模式在慢性肝病患者管理中的應(yīng)用

閉環(huán)管理模式在慢性肝病患者中的應(yīng)用效果[摘要]目的:分析閉環(huán)管理模式在慢性肝病患者中的應(yīng)用效果。方法:將72例慢性乙型肝炎患者隨機分成觀察組和對照組。對觀察組患者應(yīng)用科學(xué)、規(guī)范、迅捷、專業(yè)化的閉環(huán)式管理模式，對照組患者應(yīng)用常規(guī)管理模式。分析和比較兩組患者的滿意度的變化、人均隨訪次數(shù)的變化、用藥依從性的變化及生存質(zhì)量變化。結(jié)果：觀察組患者的滿意度、用藥依從性、生存質(zhì)量均顯著優(yōu)于對照組的患者，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而且觀察組患者隨訪次數(shù)大大高于對照組，也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論:閉環(huán)式管理模式應(yīng)用后，強化了患者對疾病的認(rèn)知和自我管理能力，提升了患者就醫(yī)依從性和感受性，改善了醫(yī)患關(guān)系。[關(guān)鍵詞]閉環(huán)管理；慢性肝?。挥盟幰缽男?；生存質(zhì)量；滿意度Applicationeffectofclosedloopmanagementmodelinpatientswithchronicliverdisease[Abstract]Objective:toanalyzetheapplicationeffectofclosedloopmanagementmodeinpatientswithchronicliverdisease.Methods:72patientswithchronichepatitisBwererandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup.Thepatientsintheobservationgroupweregivenascientific,standardized,quickandprofessionalclosedloopmanagementmode,whilethecontrolgroupreceivedroutinemanagementmode.Thechangesinsatisfaction,changesinthenumberoffollow-upsperperson,changesinmedicationcompliance,andchangesinqualityoflifewereanalyzedandcomparedbetweenthetwogroups.Results:Thepatientsatisfaction,medicationcompliance,andqualityoflifeintheobservationgroupweresignificantlybetterthanthoseinthecontrolgroup,withstatisticalsignificance(P<0.05).Thenumberoffollow-upsintheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup,whichwasalsostatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion:Aftertheapplicationoftheclosedloopmanagementmode,thepatient'scognitionandselfmanagementabilitytothediseasehavebeenstrengthened,andthepatient'smedicalcomplianceandfeelingarepromoted,andtherelationshipbetweendoctorsandpatientsisimproved.[Keywords]Closedloopmanagement;Chronicliverdisease;Medicationcompliance;Qualityoflife;Satisfaction慢性肝病如慢性乙型肝炎等，是我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，需要長期、科學(xué)、專業(yè)、迅捷、連續(xù)的管理，才能達(dá)到延緩病程、促進(jìn)健康、改善生存質(zhì)量的目標(biāo)[[]張朝臻,蕭煥明,施梅姐，等.慢性乙型肝炎慢病管理中醫(yī)模式初探[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2016,26（3）:181-184.]。實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)有些患者對疾病認(rèn)識不夠，濫用民間土法治療；還有些患者依從性差，不規(guī)范使用抗病毒藥物，不及時隨訪復(fù)診[[]魯松景,李珍.基于微信平臺增強慢性乙肝患者的治療依從性和滿意度[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2016,7（23）:668-670.]，導(dǎo)致耐藥，極大程度地影響患者的治療療效[[]劉碧霞,張倫理,李小鵬,等.慢性乙型肝炎不規(guī)范停用恩替卡韋復(fù)發(fā)后再次恩替卡韋治療效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36（8）:1263-1265.]；另有些患者隨意更換就醫(yī)機構(gòu)，導(dǎo)致就診數(shù)據(jù)丟失，給后續(xù)治療帶來難度；更有些患者不改變原有的不良生活習(xí)慣，影響了自己、家人健康及他人的健康，造成了巨大經(jīng)濟損失。然而我國慢性肝病管理起步晚，疾病的診治和管理相對落后，缺少一種專業(yè)、科學(xué)、連續(xù)、及時、有效的管理方法[[]趙欣.慢病管理的現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J].中國臨床醫(yī)生,2012,40（3）：42-44.]。閉環(huán)管理[[]Steadedwww,GreqqWM,JirjisJN.Extendingclosed-loopcontroltothemanagementofchronicdisease[J].TransAmClimatolAssoc,2011,122:93-102.]是把管理過程作為一個閉環(huán)系統(tǒng)，使系統(tǒng)管理構(gòu)成連續(xù)封閉和回路且使系統(tǒng)活動維持在一個平衡點上，進(jìn)而使矛盾和問題得到及時解決[[]張麗敏,于艷艷,[]張朝臻,蕭煥明,施梅姐，等.慢性乙型肝炎慢病管理中醫(yī)模式初探[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2016,26（3）:181-184.[]魯松景,李珍.基于微信平臺增強慢性乙肝患者的治療依從性和滿意度[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2016,7（23）:668-670.[]劉碧霞,張倫理,李小鵬,等.慢性乙型肝炎不規(guī)范停用恩替卡韋復(fù)發(fā)后再次恩替卡韋治療效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36（8）:1263-1265.[]趙欣.慢病管理的現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J].中國臨床醫(yī)生,2012,40（3）：42-44.[]Steadedwww,GreqqWM,JirjisJN.Extendingclosed-loopcontroltothemanagementofchronicdisease[J].TransAmClimatolAssoc,2011,122:93-102.[]張麗敏,于艷艷,劉亞平.用藥閉合管理與醫(yī)療安全[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23（3）：7-9.[]IakovidisI.Towards

personalhealthrecord:

current

situation,obstaclesandtrendsinimplementationofelectronichealthcare

record

inEurope[J].IntJMedInform.1998,52(1-3):105-15.1資料和方法1.1資料將2016年06月至2017年06月納入我科慢性肝病健康管理平臺的患者72例，隨機分成觀察組和對照組，每組各36例。觀察組中男性28人，女性8人，年齡25-75歲，平均年齡42.1±14.4歲；對照組中男性26人，女性10，年齡22-75歲，平均年齡41.9±14.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)的慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②口服恩替卡韋抗病毒治療；③自愿參加本研究項目；④小學(xué)以上文化水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病患者；②慢性重型肝炎；③合并心、腦、肺等器官慢性病變的患者。1.2方法兩組患者分別在入組管理前和入組管理后15個月發(fā)放滿意度問卷、Morisky用藥依從性問卷（MMAS-8）[[]MoriskyDE,AngA,Krouse-WoodM,etal.Predictiveofamedicationadherencemeasureinanoutpatientsetting[J].TClinHypertens(Greenwich),2008,10(5):348-354.]和慢性肝病量表（CLDQ）[[]ChangSC,YangSS,ChangCC,LinCC,ChungYC,LiTC.Assessmentofhealth-relatedqualityoflifeinantiviral-trantedTaiwanesechronichepatitisCpatientsusingSF-36andCLDQ.HealthQualLifeOutcomees[J].2014,12:97.]并計分記錄。對照組患者入組常規(guī)管理，就診時由工作人員在健康管理平臺，錄入相關(guān)診療信息，并在患者咨詢時提供相關(guān)信息。觀察組患者[]MoriskyDE,AngA,Krouse-WoodM,etal.Predictiveofamedicationadherencemeasureinanoutpatientsetting[J].TClinHypertens(Greenwich),2008,10(5):348-354.[]ChangSC,YangSS,ChangCC,LinCC,ChungYC,LiTC.Assessmentofhealth-relatedqualityoflifeinantiviral-trantedTaiwanesechronichepatitisCpatientsusingSF-36andCLDQ.HealthQualLifeOutcomees[J].2014,12:設(shè)立專業(yè)管理團隊設(shè)立主管醫(yī)生4名，專職護(hù)士2名，藥劑師1名，心理師1名，營養(yǎng)師1名，協(xié)調(diào)員1名。主管醫(yī)生負(fù)責(zé)管理患者日常診療；專職護(hù)士負(fù)責(zé)日常疾病管理和隨訪；藥劑師、心理師、和營養(yǎng)師作為管理團隊的咨詢顧問，負(fù)責(zé)解決專業(yè)性問題；協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)將采集的信息和問題分門別類地傳遞到各個人員并及時組織整個管理團隊成員聯(lián)合進(jìn)行疑難問題和嚴(yán)重突發(fā)臨床事件問題討論和解決，不直接接觸患者，對整個管理過程進(jìn)行監(jiān)控。1.2.2管理流程（1）信息采集：每次檢驗檢查結(jié)果由醫(yī)院的Pacs、Lis等系統(tǒng)導(dǎo)入個人檔案，管理平臺將各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行融合、儲存、統(tǒng)一管理[[]陳霆,鄭西川,徐有浩,等.醫(yī)院臨床信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化實踐[J].醫(yī)院信息學(xué)雜志，2016,37（7）:40-43.]。臨床事件等信息通過電話回訪、現(xiàn)場訪談、微信溝通[]陳霆,鄭西川,徐有浩,等.醫(yī)院臨床信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化實踐[J].醫(yī)院信息學(xué)雜志，2016,37（7）:40-43.（2）健康評估：分析相關(guān)資料、信息、數(shù)據(jù)，找出治療、活動、飲食、藥物、心理等方面的可控問題。（3）制定計劃：根據(jù)找出的問題，制定科學(xué)、動態(tài)、連續(xù)、專業(yè)化的管理計劃。（4）計劃執(zhí)行：通過現(xiàn)場反饋、微信、電話、平臺推送等方式落實快捷、針對性強、個性化的管理措施。（5）效果評價：評價問題解決的進(jìn)度，對于未完成的和有遺留效應(yīng)的問題進(jìn)入新的管理流程，直至問題有效解決。同時數(shù)據(jù)、信息的不斷補充和更新過程中，也會不斷產(chǎn)生新問題，這些新問題同樣進(jìn)入自己的專屬的管理流程，直至解決。整個流程周而復(fù)始，形成一個閉環(huán)式管理[[]孟群,尹新[]孟群,尹新,陳禹.互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理的研究與實踐[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志,2016,13（2）:119-管理內(nèi)容（1）慢性肝病健康管理平臺：①管理者在管理端可查閱患者信息、治療、檢查指標(biāo)、臨床事件等并可提取所需信息和數(shù)據(jù)②患者在患者端可查閱自己的檢驗指標(biāo)、公告信息、健康專欄并可網(wǎng)上預(yù)約復(fù)診時間③管理者和被管理者可在平臺進(jìn)行互動問答，獲取各自所需信息。（2）肝病就診門診：①專職護(hù)士現(xiàn)場開展健康咨詢活動，組織患者現(xiàn)場互動、面對面分享經(jīng)驗的活動。②現(xiàn)場預(yù)約掛號，協(xié)助指引就診③開展現(xiàn)場問卷調(diào)查，動態(tài)評估患者狀態(tài)，根據(jù)問題針對性展開健康居家管理，調(diào)動患者疾病自我管理[[]陳玲玲[]陳玲玲,仇永貴,楊順舟.門診慢病管理的難點與對策探討[J].中國醫(yī)療管理科學(xué),2017,3（7）:45-48.（3）肝病微信服務(wù)群：①患者自愿自發(fā)分享治療經(jīng)驗、生活志趣、與疾病抗?fàn)幮牡?。②專職護(hù)士定時批量提醒就診時間、給藥、休息。同時及時糾正不良情緒和不良生活習(xí)慣，不斷給予正向引導(dǎo)，必要時給予個案個性化管理。③主管醫(yī)生提供前沿診療信息和最新專業(yè)指導(dǎo)，及時答疑解惑。④藥劑師、心理師、營養(yǎng)師及時反饋專業(yè)化干預(yù)措施。（4）電話隨訪：①專職護(hù)士電話隨訪患者臨床事件并記錄，及時給予有效的專業(yè)指導(dǎo)。②遇到需要情緒發(fā)泄的患者或家屬，引導(dǎo)其發(fā)泄并及時疏導(dǎo)，讓其確實得到了我們真情實感的關(guān)心，卻避免了面對面的尷尬。③查缺補漏，及時提醒一些依從性差或的確需要幫助的患者。1.3觀察指標(biāo)（1）滿意度：使用鼓樓醫(yī)院門診患者滿意度測評表，10個問題，每個問題采用5級評分，很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意分別賦予10、8、6、4、2分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。（2）隨訪次數(shù)：就診報到系統(tǒng)與肝病管理平臺整合，信息平臺自動記錄門診隨訪次數(shù)。（3）用藥依從性：使用Morisky用藥依從性問卷（MMAS-8）,總分為8分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越強。（4）生存質(zhì)量：使用慢性肝病量表（CLDQ），總分為203分，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越高。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPASS23.0軟件分析數(shù)據(jù)，對非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25,P75)]表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者在管理前后的滿意度問卷計分比較結(jié)果如表1，相比管理前對照組滿意度計分變化不大，而觀察組的滿意度計分大大提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），說明接受閉環(huán)管理的患者對提供的治療和服務(wù)是非常滿意的。2.2兩組患者在管理前后隨訪次數(shù)（管理前兩組患者的隨訪次數(shù)均為0）和用藥依從性問卷計分結(jié)果的比較結(jié)果如表2和表3，相比管理前，觀察組的隨訪次數(shù)和用藥依從性問卷得分均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組，且均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），說明接受閉環(huán)管理的患者都對疾病有了更深更全面的認(rèn)識，進(jìn)而大大提高了就醫(yī)依從性。2.3兩組患者在管理前后的生存質(zhì)量問卷計分比較結(jié)果如表4，觀察組的計分在管理前后無明顯變化，而觀察組的生活質(zhì)量計分在管理后有了明顯的提高,且有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），說明對照組患者在接受閉環(huán)管理后，生存質(zhì)量得到了很大的改善。表1兩組患者管理前后滿意度比較（分）組別例數(shù)滿意度計分管理前管理后對照組3692（91.5,93）94（93,95）觀察組3693（92,93）99（98,100）Z-0.782-7.069P0.435<0.001表2兩組患者的隨訪次數(shù)比較（次）組別例數(shù)隨訪次數(shù)對照組362.9（2.6,3.1）觀察組364.6（4.1,5.2）Z-5.526P<0.001表3兩組患者用藥依從性比較（分）組別例數(shù)MMAS-8計分管理前管理后對照組365.5(5.75，6.25）5.5（5.5,6.75）觀察組365.5（5,6）8（8,8）Z-1.759-7.478P0.079<0.001表4兩組患者人生存質(zhì)量比較（分）組別例數(shù)CLDQ計分管理前管理后對照組36128（118.5,160）133（117,164）觀察組36132（124,140）202（201.5,203）Z4.4-7.047P0.66<0.0013討論閉環(huán)管理模式是一整個專業(yè)管理團隊通過一個標(biāo)準(zhǔn)化閉環(huán)管理流程，為慢性肝病患者提供專業(yè)、科學(xué)、快捷、連續(xù)、全程的高質(zhì)量服務(wù)。患者完全可以足不出戶就獲得檢查結(jié)果、自我保健護(hù)理知識、用藥指導(dǎo)、癥狀識別、問題應(yīng)對等方面的信息，同時也能收到電話提醒以及來自醫(yī)方和其它患者的信心鼓勵。這些舉措都為提高患者就醫(yī)感受大大加分，拉近了醫(yī)患間的距離，提升了患者的滿意度[[]金逸,施雁,龔美芳,等.以慢性病患者為中心的延續(xù)性護(hù)理模式的實施與效果[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2015,50（11）:1388-1390.]。另外整個管理過程中所獲得的真實臨床隨訪、收集的資料和信息，為我們提供了最佳決策的數(shù)據(jù)支撐，提高了我們的診療水平[[]金逸,施雁,龔美芳,等.以慢性病患者為中心的延續(xù)性護(hù)理模式的實施與效果[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2015,50（11）:1388-1390.[]周毅,梅芝雨.基于互聯(lián)網(wǎng)模式的慢病管理系統(tǒng)設(shè)計與實踐[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2018,13（1）:38-40.[]黃蕾,姚惠玉,胡慧玲.慢病隨訪管理在慢性病毒性肝炎患者延續(xù)治療中的應(yīng)用.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2017,4（13）:2404-2405.閉環(huán)管理是借助網(wǎng)絡(luò)平臺、微信、電話等方式的對