創(chuàng)傷早期評(píng)估和處理

創(chuàng)傷早期評(píng)定和解決創(chuàng)傷患者的早期評(píng)定涉及初次評(píng)定與二次評(píng)定。一、初次評(píng)定是指采用A、B、C、D、E法則的評(píng)定。依次對(duì)氣道（A）、呼吸（B）、循環(huán)（C）、殘疾（D）、環(huán)境控制（E）進(jìn)行的快速評(píng)定，在這過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)危及生命的狀況應(yīng)立刻復(fù)蘇，復(fù)蘇與評(píng)定同時(shí)進(jìn)行。1、氣道暢通與頸椎保護(hù)（Airwaymaintenancewithcervicalspineprotection）

對(duì)創(chuàng)傷患者的初步評(píng)定首先應(yīng)評(píng)定氣道與否安全。創(chuàng)傷早期氣道梗阻的因素—般涉及誤吸、吸入外來(lái)異物、以及頜面部與氣管軟骨骨折。如果病人能夠進(jìn)行語(yǔ)言交流，那氣道不可能立刻有危險(xiǎn)，但在后續(xù)的評(píng)定過(guò)程中仍需重復(fù)關(guān)注氣道與否持續(xù)暢通。另外，患者因顱腦外傷等因素造成意識(shí)水平變化而致格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8時(shí)也普通認(rèn)為氣道是不安全的。如評(píng)定發(fā)現(xiàn)氣道不安全，—般開(kāi)始時(shí)能夠臨時(shí)采用仰頭提頦法或雙手托頜法開(kāi)放氣道，然后進(jìn)行氣管插管等擬定性氣道開(kāi)放方法。在氣道評(píng)定與解決時(shí)，應(yīng)盡量的保護(hù)頸椎，應(yīng)避免頭頸部過(guò)伸、過(guò)屈或夸張的左右轉(zhuǎn)動(dòng)等頸椎過(guò)分運(yùn)動(dòng)，應(yīng)時(shí)刻警惕創(chuàng)傷后頸椎損傷的可能性。鈍性多系統(tǒng)創(chuàng)傷特別是伴故意識(shí)變化或鎖骨以上平面損傷時(shí)更應(yīng)警惕頸椎損傷的可能性，而神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)也不能排除存在頸椎損傷。因此在傷后，應(yīng)常規(guī)對(duì)患者頸椎實(shí)施頸托保護(hù)。而頸椎損傷擬定性評(píng)定，如頸椎X線或頸椎CT檢查能夠在直接或潛在危及生命的因素被解除后進(jìn)行。如果頸椎損傷明確診療前因操作需要臨時(shí)移除頸托（如氣管插管等），那在整個(gè)操作過(guò)程中應(yīng)手法保護(hù)穩(wěn)定患者頸椎。

在評(píng)定的最初階段就必須識(shí)別氣道的不安全因素并及時(shí)維持氣道暢通，同樣也要努力識(shí)別潛在的、有可能惡化的氣道問(wèn)題。因此在整個(gè)治療過(guò)程中頻繁地重復(fù)檢查氣道是必須并且尤為重要的。2、呼吸：通氣與氧合（Breathing：ventilationandoxygenation）

呼吸道暢通并不能確?；颊攉@得足夠的通氣，還需要有足夠的氣體交換能力才干實(shí)現(xiàn)充足的氧合和最大化的排出二氧化碳。因此需要對(duì)肺、胸壁以及膈肌的功效進(jìn)行快速的檢查和評(píng)定。此時(shí)需要使用脈搏氧飽和度儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白氧飽和度，當(dāng)存在通氣和氧合問(wèn)題時(shí)，應(yīng)對(duì)患者頸胸部進(jìn)行體格檢查：充足暴露患者的頸部和胸部，評(píng)定頸靜脈擴(kuò)張性、氣管位置、以及胸壁活動(dòng)；聽(tīng)診雙肺呼吸音狀況；視診和觸診檢查可發(fā)現(xiàn)引發(fā)通氣局限性的胸壁損傷狀況；胸部叩診也可發(fā)現(xiàn)異常，但嘈雜的環(huán)境可影響叩診的精確性，因此叩診成果并不可信。

初次評(píng)定時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)張力性氣胸、連枷胸伴肺挫傷、大量血胸及開(kāi)放性氣胸等這些可嚴(yán)重影響通氣功效的危險(xiǎn)狀況，并立刻采用對(duì)應(yīng)的解決方法。某些輕度的氣胸或血胸、單純肋骨骨折、單純的肺挫傷等對(duì)通氣功效影響相對(duì)較小的狀況，能夠在二次評(píng)定時(shí)得以明確。3、循環(huán)：控制出血（Circulationwithhemorrhagecontrol）

血容量局限性、心輸出量下降及大量出血均可造成休克。對(duì)于創(chuàng)傷患者來(lái)說(shuō)，早期出現(xiàn)休克的首要因素為失血性休克，因此一旦排除張力性氣胸或心包填塞，休克因素必須首先考慮為出血引發(fā)的低血容量，發(fā)現(xiàn)并制止出血是評(píng)定與解決的核心。此時(shí)，有必要對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行快速而精確的評(píng)定。

臨床上，應(yīng)在數(shù)秒內(nèi)通過(guò)意識(shí)水平、皮膚色澤、脈搏、血壓等指標(biāo)判斷休克狀態(tài)。如大量失血，循環(huán)血量減少，大腦灌注可能嚴(yán)重受損，造成意識(shí)水平的變化。皮膚顏色的變化，如面色灰暗、皮膚蒼白也可作為低血容量的信號(hào)。股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈脈搏出現(xiàn)細(xì)脈且脈速也是低血容量的典型體現(xiàn)，但脈率正常不代表血容量正常，而脈搏不規(guī)則提示可能存在心功效不全，出現(xiàn)脈搏消失如并非因局部因素引發(fā)則需要立刻啟動(dòng)復(fù)蘇以恢復(fù)有效血容量和心輸出量。血壓正常不代表沒(méi)有休克，脈搏普通先于血壓出現(xiàn)變化。4、殘疾：神經(jīng)功效評(píng)定（Disability）

ABC評(píng)定結(jié)束后則是對(duì)神經(jīng)功效做快速的評(píng)定，可根據(jù)患者的意識(shí)水平、瞳孔大小與反映、神經(jīng)定位、脊髓損傷平面進(jìn)行綜合判斷。GCS評(píng)分是判斷意識(shí)水平快速簡(jiǎn)便的辦法，必須純熟掌握。意識(shí)水平下降提示顱內(nèi)氧合或灌注下降，或者可能是由顱內(nèi)損傷直接造成的。因此當(dāng)患者意識(shí)出現(xiàn)變化時(shí)，首先應(yīng)立刻對(duì)患者的氧合、通氣、灌注狀態(tài)進(jìn)行重復(fù)評(píng)定，并排除低血糖、飲酒、麻醉劑等其它引發(fā)意識(shí)變化的因素。然而，一旦排除這些因素，應(yīng)考慮患者意識(shí)變化是由于腦組織直接受到損傷造成的原發(fā)性腦損傷所引發(fā)，進(jìn)而在二次評(píng)定中明確病因。此時(shí)提供充足的氧合與灌注以避免二次腦損傷是初步評(píng)定階段復(fù)蘇的重要方法之一。5、暴露與環(huán)境控制（Exposureandenvironmentalcontrol）

評(píng)定時(shí)原則上需將患者完全暴露，需除去患者衣物并予以翻身方便于做完整的檢查與評(píng)定。評(píng)定過(guò)程中及完畢后都需要注意保護(hù)患者體溫，防止低體溫的發(fā)生。能夠采用加溫靜脈輸液、提高室溫、加蓋被服、甚至主動(dòng)升溫等方法。在這過(guò)程中不能將醫(yī)務(wù)人員對(duì)于環(huán)境溫度的舒適度作為衡量患者體溫保護(hù)需求的原則。二、初次評(píng)定階段的復(fù)蘇

在初次評(píng)定階段，及時(shí)有效的復(fù)蘇及解決致命性損傷是最大化提高患者存活率的核心。復(fù)蘇也是遵照ABC的次序并與評(píng)定同時(shí)進(jìn)行。

1.氣道

當(dāng)存在潛在的氣道損傷時(shí)，就要予以氣道保護(hù)。最初的臨時(shí)干預(yù)同采用仰頭提頦法或雙手托頜法。如果患者無(wú)意識(shí)且無(wú)嘔吐反射，能夠臨時(shí)建立口咽氣道。當(dāng)懷疑患者失去維持安全氣道能力的任何狀況，如機(jī)械性因素、通氣問(wèn)題或意識(shí)障礙等，均需及時(shí)進(jìn)行氣管插管。如果存在插管禁忌或不能完畢插管時(shí)應(yīng)采用手術(shù)方式建立人工氣道。

2.呼吸：通氣、氧合

全部患者均應(yīng)給氧治療，若沒(méi)有插管可經(jīng)面罩給氧以實(shí)現(xiàn)最佳的氧合狀態(tài)。此時(shí)需要使用經(jīng)皮脈搏氧飽和度儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)或懷疑張力性氣胸、連枷胸伴肺挫傷、大量血胸、及開(kāi)放性氣胸等這些危險(xiǎn)狀況時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用有效方法，如發(fā)現(xiàn)或懷疑張力性氣胸時(shí)的及時(shí)胸腔減壓方法。

3.循環(huán)：控制出血

糾正失血性休克最核心的方法是控制出血，而判斷出血部位是控制出血的首要任務(wù)。出血可分為顯性出血和隱性出血。顯性出血在初步評(píng)定過(guò)程中就需要進(jìn)行控制，快速的體表顯性出血可直接壓迫傷口止血，如肢體大量出血時(shí)可采用止血帶，但僅當(dāng)在宜接壓迫止血無(wú)效時(shí)才使用，由于止血帶止血可能會(huì)造成遠(yuǎn)端肢體的缺血性損傷。隱性的內(nèi)在出血重要來(lái)源于胸腔、腹腔、腹膜后、盆腔以及長(zhǎng)骨，這些部位的出血能夠通過(guò)體格檢查以及影像學(xué)評(píng)定（如胸片、骨盆片、FAST超聲）進(jìn)行識(shí)別，也可通過(guò)胃管和導(dǎo)尿管協(xié)助判斷。解決方式可涉及胸腔減壓、骨盆包扎、夾板固定、介入栓塞、手術(shù)止血等。

即使充足的容量復(fù)蘇并不能取代擬定性的止血，但規(guī)范的液體復(fù)蘇也同樣重要，最少需要開(kāi)放兩路大孔徑靜脈通路進(jìn)行輸液，首選上肢外周靜脈通路。其它途徑靜脈通路的開(kāi)放與否則取決于醫(yī)師靜脈穿刺的水平。靜脈穿刺后應(yīng)當(dāng)抽血做血型鑒定、交叉配血實(shí)驗(yàn)、血液學(xué)檢查（涉及育齡期婦女的妊娠實(shí)驗(yàn)），同時(shí)還應(yīng)獲得動(dòng)脈血?dú)夥治龊腿樗崴揭栽u(píng)定有無(wú)休克及其嚴(yán)重程度。容量復(fù)蘇普通使用晶體液，早期成人初始采用1~2L的等滲晶體液進(jìn)行復(fù)蘇。如果對(duì)晶體液復(fù)蘇無(wú)反映則應(yīng)進(jìn)行輸血。在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中要關(guān)注防止低體溫的發(fā)生。

三、初步評(píng)定與復(fù)蘇階段的輔助檢查

1.心電監(jiān)護(hù)：對(duì)于全部的創(chuàng)傷患者都是很重要的。心臟節(jié)律異常如不能解釋的心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、室性早搏以及ST段變化均可提示鈍性心肌損傷。無(wú)脈性電活動(dòng)可提示為心臟填塞，張力性氣胸，深度低體溫。當(dāng)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、差別性傳導(dǎo)及早搏時(shí)應(yīng)懷疑存在缺氧和低灌注的可能。

2.留置導(dǎo)尿管和胃管：留置導(dǎo)尿管方便收集尿液標(biāo)本做尿常規(guī)分析，同時(shí)尿量是評(píng)定患者容量狀態(tài)及反映腎臟灌注的敏感指標(biāo)。當(dāng)查體發(fā)現(xiàn)尿道口出血、會(huì)陰瘀斑、前列腺觸診不清時(shí)應(yīng)懷疑有尿道損傷，此時(shí)應(yīng)禁忌經(jīng)尿道直接插導(dǎo)尿管，而需行逆行性尿道造影檢查確認(rèn)尿道的完整。如插導(dǎo)尿管困難時(shí)（尿道狹窄或前列腺肥大）應(yīng)避免盲目硬插，應(yīng)盡早請(qǐng)泌尿科醫(yī)師會(huì)診。胃管有助于減少胃的擴(kuò)張，有助于減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，也有助于創(chuàng)傷后上消化道出血的評(píng)定。但粘稠的胃內(nèi)容物不容易經(jīng)胃管流出，并且插胃管過(guò)程中也可引發(fā)嘔吐，故胃腸減壓不能完全避免誤吸可能。如確診或懷疑篩骨板骨折，胃管應(yīng)經(jīng)口腔插入，避免誤插入顱內(nèi)（此時(shí)任何鼻咽插管都是含有一定的危險(xiǎn)性）。

3.胸片和骨盆片：能夠提供有助于鈍性傷患者休克因素的信息。胸片能夠顯示需要立刻解決的潛在致命性損傷；骨盆片能夠顯示骨盆骨折而提示存在盆腔及腹膜后出血的可能性。這些檢查應(yīng)在整合有X光機(jī)的復(fù)蘇單元或者使用移式X光機(jī)在床邊完畢，不應(yīng)中斷復(fù)蘇過(guò)程。

4.FAST超聲：可快速發(fā)現(xiàn)胸腹腔和心包積血，但這取決于醫(yī)師的技能水平及其臨床經(jīng)驗(yàn)。然而，一旦發(fā)現(xiàn)上述部位的積血?jiǎng)t可能就提示了休克因素的線索。二、二次評(píng)定二次評(píng)定涉及通過(guò)向患者、患者家眷或院前救治者詢問(wèn)理解患者的病史及受傷機(jī)制。對(duì)患者既往病史進(jìn)行回想以及通過(guò)認(rèn)真查體和輔助檢查發(fā)現(xiàn)全身各個(gè)重要系統(tǒng)的尚未被發(fā)現(xiàn)的損傷，根據(jù)評(píng)定成果進(jìn)行進(jìn)一步的檢查確診和解決。1.病史采集

創(chuàng)傷患者的病史詢問(wèn)能夠通過(guò)AMPLE法則采集：①過(guò)敏史(Allergles)、②現(xiàn)在所服用的藥品(Medications)、③過(guò)去疾病史/妊娠史（Pastillness/Pregnancy)④最后進(jìn)食時(shí)間(Lastmeal)⑤與受傷有關(guān)的事故/環(huán)境（Events/Environmentrelatedtotheinjury)。2.各部位和系統(tǒng)具體的體格檢查及對(duì)應(yīng)解決(1)頭與頜面部的評(píng)定與解決視診、觸診檢查整個(gè)頭面部有無(wú)撕裂傷、挫傷、骨折、熱損傷；重新評(píng)定瞳孔；重新評(píng)定意識(shí)水平和GCS評(píng)分；評(píng)定有無(wú)眼出血、穿透性損傷、視敏度變化、晶狀體脫位、隱形眼鏡；檢查顱神經(jīng)功效；檢查耳、鼻有無(wú)漏液（腦脊液漏）；檢查口腔有無(wú)出血、腦脊液漏、軟組織撕裂、牙齒松動(dòng)。解決重點(diǎn)：保持暢通氣道，確保充足的通氣與氧合；控制出血；避免腦二次損傷；摘除隱形眼鏡。

（2）頸部與頸椎的評(píng)定與解決

視診檢查頸部有無(wú)頓性與穿透性損傷、氣管移位、使用輔助呼吸肌呼吸；觸診有無(wú)壓痛、畸形、腫脹、皮下氣腫、氣管移位、脈搏不均勻；聽(tīng)診頸動(dòng)脈有無(wú)雜音。解決重點(diǎn)：保持頸部中線位置固定，保護(hù)頸椎。

（3）胸部的評(píng)定與解決視診檢查前、側(cè)、后胸有無(wú)鈍性與穿透性損傷，有無(wú)使用輔助呼吸肌呼吸，檢查兩側(cè)呼吸動(dòng)度；觸診胸壁檢查有無(wú)鈍性與穿透性損傷、皮下氣腫、壓痛、捻發(fā)音；叩診檢查有無(wú)過(guò)清音或濁音。聽(tīng)診兩側(cè)前、后胸壁呼吸音及心音；解決重點(diǎn)：必要時(shí)行針刺胸腔減壓或閉式胸腔引流；對(duì)的處置開(kāi)放性胸部傷口；必要時(shí)行心包穿刺術(shù)或送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。（4）腹部的評(píng)定與解決視診腹部有無(wú)鈍性與穿透性損傷，有無(wú)內(nèi)出血；觸診檢查有無(wú)壓痛、肌緊張、明確的反跳痛、妊娠子宮。叩診有無(wú)移動(dòng)性濁音；聽(tīng)診有無(wú)腸鳴音；解決重點(diǎn)：必要時(shí)送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)探查。

（5）會(huì)陰部與陰道的評(píng)定評(píng)定會(huì)陰部有無(wú)挫傷、血腫、撕裂、尿道出血；對(duì)可疑直腸損傷者，評(píng)定有無(wú)直腸出血、肛門(mén)括約肌張力、腸壁完整性、直腸有無(wú)骨折碎片、前列腺解剖學(xué)位置；對(duì)可疑陰道損傷者，評(píng)定陰道內(nèi)有無(wú)出血、陰道撕裂。解決重點(diǎn)：需行肛門(mén)指檢及陰道檢查。

（6）肌肉骨骼系統(tǒng)的評(píng)定與解決視診上下肢有無(wú)鈍性與穿透性損傷，涉及挫傷、撕裂、畸形；觸診上下肢有無(wú)壓痛、骨擦感、活動(dòng)異常、肢體感覺(jué)；觸診全部外周脈搏，檢查脈搏有無(wú)消失、與否左右均等；評(píng)定有無(wú)骨盆骨折及有關(guān)的出血；視診、觸診胸腰椎有無(wú)鈍性與穿透性損傷，涉及挫傷、撕裂、壓痛、畸形、神經(jīng)體征。解決要點(diǎn)：對(duì)肢體骨折和損傷進(jìn)行夾板固定或重新調(diào)節(jié)夾板；維持胸腰椎制動(dòng)；懷疑或確認(rèn)骨盆骨折采用骨盆帶或骨盆外固定支架對(duì)骨盆進(jìn)行臨時(shí)性固定，以減少骨盆容量并控制出血；破傷風(fēng)防止注射；關(guān)注骨筋膜室綜合癥的可能；肢體需行完整的神經(jīng)血管檢查。

（7）神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)定與解決

重新評(píng)定瞳孔與意識(shí)水平；擬定GCS評(píng)分；評(píng)定上下肢運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功效；觀察神經(jīng)定位體征。解決要點(diǎn)：確保充足的通氣與氧合；維持患者充足制動(dòng)。3.二次評(píng)定階段的輔助檢查

評(píng)定項(xiàng)目可出現(xiàn)的異常狀況評(píng)定項(xiàng)目臨床可能發(fā)現(xiàn)輔助檢查意識(shí)水平頭部損傷嚴(yán)重性GCS評(píng)分8分：重度腦損傷；9-12分：中度腦損傷；13-15分：輕度腦損傷CT掃描瞳孔腦損傷類型眼部損傷大小、形狀、反映性占位效應(yīng)、彌漫性腦損傷、眼損傷CT掃描頭部頭皮損傷頭顱損傷撕裂、顱骨骨折、觸診凹陷頭皮撕裂、凹陷性顱骨骨折、顱骨骨折CT掃描評(píng)定項(xiàng)目可出現(xiàn)的異常狀況評(píng)定項(xiàng)目臨床可能發(fā)現(xiàn)輔助檢查頜面部軟組織損傷、骨損傷、神經(jīng)損傷、牙齒/口腔損傷畸形、咬合不正、捻發(fā)音軟組織損傷、面部骨折CT掃描、頜面部X線頸部咽喉?yè)p傷、頸椎損傷、血管損傷、食道損傷、神經(jīng)功效障礙視診、觸診、聽(tīng)診咽喉畸形、皮下氣腫、血腫、雜音、頸闊肌穿透?jìng)?、頸椎疼痛、壓痛頸椎X線或CT掃描、血管造影、雙功效多普勒超聲檢查、食管鏡、咽喉鏡胸部胸壁損傷、皮下氣腫、氣胸/血胸、支氣管損傷、肺挫傷、胸主動(dòng)脈破裂視診、觸診、聽(tīng)診擦傷、畸形、矛盾運(yùn)動(dòng)/胸壁壓痛、捻發(fā)音、呼吸音削弱、心音低鈍、縱膈爆裂聲胸片、CT掃描、血管造影、支氣管鏡檢查、經(jīng)食道超聲檢查、胸腔引流、心包穿刺評(píng)定項(xiàng)目可出現(xiàn)的異常狀況評(píng)定項(xiàng)目臨床可能發(fā)現(xiàn)輔助檢查腹部腹部損傷、腹內(nèi)損傷、腹膜后損傷視診、觸診、聽(tīng)診、穿透?jìng)緩礁贡谔弁?壓痛、腹膜刺激征、內(nèi)臟損傷、腹膜外器官損傷診療性器官灌洗/超聲、CT掃描、開(kāi)腹手術(shù)、對(duì)比增強(qiáng)X線/造影骨盆泌尿生殖道損傷、骨盆骨折觸診恥骨聯(lián)合增寬、骨盆壓痛、會(huì)陰視診、直腸/陰道檢查泌尿生殖道損傷（血尿）、骨盆骨折、直腸損