規(guī)范病歷質(zhì)量-提升病歷內(nèi)涵

規(guī)范病歷質(zhì)量提升病歷內(nèi)涵一、病歷與核心制度什么是病歷？病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷真實(shí)性，及時(shí)性，完整性，規(guī)范性病歷是傷殘?jiān)u定、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評(píng)定的法律依據(jù)病歷是投資方向、人力資源的配備、技術(shù)力量的調(diào)整、先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)等一系列涉及醫(yī)療質(zhì)量提高與持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)支持什么是核心制度？制度最一般的含義是：要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則。、“制度”是一個(gè)寬泛的概念，一般是指在特定社會(huì)范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)節(jié)人與人之間社會(huì)關(guān)系的一系列習(xí)慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì)認(rèn)可的非正式約束、國(guó)家規(guī)定的正式約束和實(shí)施機(jī)制三個(gè)部分構(gòu)成。核心制度，顧名思義，是各項(xiàng)制度中最重要的內(nèi)容。醫(yī)療核心制度國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2016年11月）：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。病歷書寫基本規(guī)范（2010版）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。行為是否規(guī)范？記錄是否規(guī)范？病歷書寫規(guī)范本身就是核心制度！檢查內(nèi)容質(zhì)控要點(diǎn)重點(diǎn)病歷項(xiàng)目醫(yī)患溝通制度1、患者入院時(shí)簽訂《病員告知書》、《授權(quán)委托書》，明確告知對(duì)象，了解患房家庭背景，選擇合適告知方式2、手術(shù)、特殊檢查治療、輸血、昂貴診治、醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目等必須書面告知3、住院期間七個(gè)時(shí)間段醫(yī)患溝通留有證據(jù)4、病程記錄中體現(xiàn)醫(yī)患溝通內(nèi)容及效果5、手術(shù)者親自溝通6、出院醫(yī)囑、隨診事項(xiàng)告知明確7、告知人員的資質(zhì)、級(jí)別符合制度要求，告知內(nèi)容充分8、溝通困難時(shí)采取的措施（請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診、第三方見(jiàn)證等）病員告知書授權(quán)委托書手術(shù)同意書麻醉同意書特殊檢查治療同意書輸血同意書昂貴診療告知書病程記錄醫(yī)患溝通記錄單出院記錄首診負(fù)責(zé)制度1、入院記錄、首次病程記錄在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)確立入院診斷2、病歷書寫者具備相應(yīng)資質(zhì)，書寫內(nèi)容翔實(shí)，條理清楚，能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平3、診斷全面，排序正確，分型分級(jí)分期明確，修正診斷及時(shí)4、鑒別診斷詳細(xì)（包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、疾病分型分級(jí)分期等）5、診療計(jì)劃詳細(xì)，依據(jù)充分，能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平6、入院告知充分，留有證據(jù)且在病程記錄中予以反映7、入院病情評(píng)估準(zhǔn)確，體現(xiàn)患者整體情況和?？铺攸c(diǎn)8、入院處理符合醫(yī)學(xué)診療規(guī)范和單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)9、緊急情況下立即匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師及緊急病例討論入院記錄病程記錄醫(yī)囑單醫(yī)患溝通記錄單病例討論記錄會(huì)診制度1、會(huì)診及時(shí)（普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成、急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位）2、請(qǐng)會(huì)診前上級(jí)醫(yī)師查房或科內(nèi)討論3、簽發(fā)會(huì)診單者的資質(zhì)（院內(nèi)會(huì)診主治以上、院外會(huì)診科主任）4、病情簡(jiǎn)介條理清楚，會(huì)診目的明確5、會(huì)診意見(jiàn)體現(xiàn)專家水準(zhǔn)6、全院會(huì)診按相應(yīng)病歷討論格式記錄，主持人24小時(shí)內(nèi)審簽7、會(huì)診結(jié)果與患方的溝通8、會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行記錄和處置后效果評(píng)估記錄9、處置后效果與會(huì)診醫(yī)師的再溝通會(huì)診單病程記錄病例討論記錄醫(yī)囑單檢查內(nèi)容質(zhì)控要點(diǎn)重點(diǎn)病歷項(xiàng)目處方管理辦法1、開立醫(yī)囑者的資質(zhì)符合相關(guān)規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)審簽2、醫(yī)囑格式內(nèi)容符合《處方管理辦法》要求3、嚴(yán)禁不規(guī)范的涂改、刀刮等現(xiàn)象4、用藥、處置符合診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書、“三合理”、抗感染藥物管理、單病種質(zhì)量管理等規(guī)定，體現(xiàn)“安全、有效、價(jià)廉”的主體思想5、醫(yī)囑的開立與更改有病程記錄說(shuō)明6、藥物不良反應(yīng)的處置與報(bào)告7、昂貴處置、醫(yī)保范圍外用藥、特殊診療措施的書面告知8、出院醫(yī)囑翔實(shí)醫(yī)囑單病程記錄特殊檢查治療同意書輸血同意書昂貴診療告知書病程記錄醫(yī)患溝通記錄單出院記錄病例討論制度1、病例討論的原因和時(shí)限（病危24小時(shí)內(nèi)、病重72小時(shí)內(nèi)，病情突變立即組織）2、記錄格式符合《病歷書寫規(guī)范》3、主持人資質(zhì)符合規(guī)范4、討論內(nèi)容符合規(guī)范，能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平5、涉及其它專業(yè)問(wèn)題請(qǐng)相應(yīng)?？茀⑴c討論6、主持人24小時(shí)內(nèi)審簽7、討論結(jié)果與患方溝通8、討論結(jié)果的實(shí)施在病歷中的體現(xiàn)病例討論記錄病程記錄醫(yī)患溝通記錄單相關(guān)知情同意書技術(shù)準(zhǔn)入制度1、入院記錄、首程由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫2、手術(shù)前小結(jié)相應(yīng)職級(jí)醫(yī)師審簽，手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，術(shù)后首程由術(shù)者審簽3、手術(shù)（操作）者具備相應(yīng)級(jí)別和能力4、病例討論由診療組長(zhǎng)、全院討論由科主任主持并審簽5、醫(yī)囑由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫或加簽，抗感染藥物注意使用權(quán)限6、特殊檢查、治療告知醫(yī)師具備相應(yīng)能力，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知由手術(shù)者進(jìn)行（會(huì)診除外入院記錄病程記錄術(shù)前小結(jié)手術(shù)記錄各類知情同意書醫(yī)囑單檢查內(nèi)容質(zhì)控要點(diǎn)重點(diǎn)病歷項(xiàng)目三級(jí)醫(yī)師查房制度1、查房時(shí)限：住院醫(yī)師一天兩次以上，主治每天一次，副主任以上一周1-2次2、入院24小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，確立入院診斷，審簽首程3、緊急情況下書寫二線（住院總）查房記錄4、病程記錄反應(yīng)查房時(shí)限，上級(jí)醫(yī)師查房記錄能體現(xiàn)三甲醫(yī)院水平5、危重病人增加上級(jí)醫(yī)師查房頻次6、上級(jí)醫(yī)師查房記錄反映醫(yī)患溝通情況入院記錄病程記錄臨床用血制度1、病程記錄及檢查化驗(yàn)結(jié)果反映輸血的必要性2、輸血前檢查全面、告知到位3、有輸血史、妊娠史、短期須多次輸血者進(jìn)行抗體篩查試驗(yàn)4、輸血申請(qǐng)單、輸血知情同意書填寫完全，無(wú)漏項(xiàng)5、對(duì)輸血過(guò)程中和輸血后患者情況進(jìn)行記錄6、輸血不良反應(yīng)的處理、報(bào)告、記錄符合相關(guān)規(guī)定7、輸血后復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)，出院前復(fù)查血液傳播性疾病病程記錄檢查化驗(yàn)報(bào)告單醫(yī)囑單輸血知情同意書危重患者搶救制度1、下/停病危/病重醫(yī)囑理由在病程記錄中予以體現(xiàn)2、及時(shí)簽署病危通知書或使用醫(yī)患溝通記錄單進(jìn)行書面病重告知3、及時(shí)記錄病情，增加上級(jí)醫(yī)師查房頻次，緊急情況下二線（住院總）查房4、及時(shí)進(jìn)行危重病例討論5、搶救時(shí)有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)主持6、搶救記錄翔實(shí)，反映出搶救時(shí)的緊張有序7、搶救過(guò)程符合診療規(guī)范8、體現(xiàn)搶救中與患者家屬的溝通醫(yī)囑單病程記錄病危通知書醫(yī)患溝通記錄單病程記錄搶救記錄查對(duì)制度1、病歷記錄中注意左、右區(qū)別2、病歷記錄中患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)前后一致3、病歷記錄中患者診斷名稱前后一致4、手術(shù)操作記錄中反映實(shí)施者在手術(shù)操作前確認(rèn)患者的身份、診斷、手術(shù)操作部位等重要信息5、輸血/藥物不良反映的處理記錄中反映對(duì)患者及相應(yīng)血制品/藥品相關(guān)信息的核對(duì)6、檢查化驗(yàn)報(bào)告單與醫(yī)囑項(xiàng)一致入院記錄病程記錄手術(shù)/操作記錄出院記錄檢查化驗(yàn)報(bào)告單醫(yī)囑單二、病歷書寫都錯(cuò)在哪兒？共性問(wèn)題《住院病案首頁(yè)》執(zhí)行情況不理想病案內(nèi)涵質(zhì)量有待進(jìn)一步提高依法執(zhí)業(yè)意識(shí)需要進(jìn)一步加強(qiáng)電子病歷有待進(jìn)一步規(guī)范病歷質(zhì)量問(wèn)題（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；代替或模仿他人簽名（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤（3）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄（4）手術(shù)病人幾乎沒(méi)有術(shù)前討論，沒(méi)有護(hù)理參與（5）三級(jí)醫(yī)師查房記錄千篇一律（6）輸血記錄不完善（7）手術(shù)安全核查：沒(méi)有手術(shù)醫(yī)師簽字（8）確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄（9）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄或麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤（10）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名（11）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名（12）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件（13）缺出院（死亡）記錄（14）診斷不確切，依據(jù)不充分；（15）病歷書寫未能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成（16）各種知情同意書、告知書僅有醫(yī)方簽字或僅有患方簽字；（17）上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審簽病歷；（18）病歷醫(yī)囑不規(guī)范等等。（19）主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)對(duì)新入、重危、診斷未明、療效不好病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽（20）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病人進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽病歷記錄流于形式，記流水賬現(xiàn)象首次病程錄中缺乏病例特點(diǎn)的提煉歸納，特別是電子病歷拷貝現(xiàn)象較普遍上級(jí)醫(yī)師查房分析不到位病程錄中不能夠抓住有診斷價(jià)值或有鑒別診斷意義的癥狀體征追蹤描述重要的輔助檢查結(jié)果不及時(shí)追蹤，報(bào)告單返回后不及時(shí)更改醫(yī)囑，重要的醫(yī)囑變更不闡述理由重要的診療措施如會(huì)診、輸血、抗菌藥物使用、長(zhǎng)期醫(yī)囑的更改等無(wú)記錄或不及時(shí)記錄病歷內(nèi)涵問(wèn)題三、病歷質(zhì)量與醫(yī)療糾紛病歷書寫引起糾紛的常見(jiàn)原因

1.現(xiàn)病史亂寫不真實(shí)A.問(wèn)病史不認(rèn)真，不詳細(xì)B.同時(shí)采問(wèn)病史多人，將病史張冠李戴C.或根本不問(wèn)病史，自己亂編

體格檢查記錄不確切A.沒(méi)有全面的檢查B.重要內(nèi)容遺漏C.部位寫錯(cuò),左右不分,上下顛倒D.內(nèi)容與實(shí)際脫節(jié),不真實(shí)通常是在發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題后,病人和律師查看體檢內(nèi)容時(shí)發(fā)現(xiàn).

3.手術(shù)和麻醉同意書涂改A.告知不全面；B.同意書的條款有涂改。特點(diǎn):病人在手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)對(duì)這兩項(xiàng)提出問(wèn)題的最多，而且病人勝訴的較多。恰恰有些醫(yī)生在這方面不夠重視，做的不好。4.病歷中時(shí)間記錄錯(cuò)誤A.病程記錄時(shí)間早于門診入院的時(shí)間B.病人死亡的時(shí)間記錄不一致C.入院時(shí)間、病歷采寫和完成的時(shí)間完全一樣。電子病歷拷貝所致,時(shí)間錯(cuò)位的問(wèn)題使病人對(duì)病歷的真實(shí)性產(chǎn)生疑問(wèn)，隨之而來(lái)的就是醫(yī)療糾紛。5.核心制度未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度的落實(shí)情況術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論病情與護(hù)理等級(jí)不符會(huì)診制度的執(zhí)行情況,危重病人的搶救制度等。目前醫(yī)生都比較能夠認(rèn)真執(zhí)行核心制度，但是執(zhí)行后醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)或根本沒(méi)有記錄在病歷中，在法庭上無(wú)法舉證，造成被動(dòng)局面，結(jié)果敗訴.6.病歷記錄存在重大瑕疵：有很多病歷記錄的質(zhì)量難以達(dá)到法律要求。表現(xiàn)在：1.重要內(nèi)容沒(méi)有記錄，造成舉證不能。例如：給予了治療卻沒(méi)有病程記錄和醫(yī)囑記錄；重度顱腦損傷的病人沒(méi)有神志、呼吸、血壓等生命體征的記錄等。2.缺少病歷規(guī)定的項(xiàng)目：術(shù)前討論記錄、會(huì)診記錄等。3.缺少特殊檢查和治療的告知和知情同意書。4.不注意病歷書寫的時(shí)限?！恫v書寫基本規(guī)范》對(duì)不同情況書寫病歷的時(shí)限作出了明確規(guī)定，然而由于不按時(shí)完成病歷而導(dǎo)致舉證不利的情況卻并非少見(jiàn)。7.其他問(wèn)題醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、毀損：醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著保管醫(yī)療資料的義務(wù)（由患者保留的除外），而一旦丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。違規(guī)修改病歷四、如何提高病歷質(zhì)量與內(nèi)涵病歷質(zhì)量不高的原因？醫(yī)師——工作量大？《規(guī)范》沒(méi)有掌握？意識(shí)？-----法律，觀念，責(zé)任心技能？-----三基管理——病案質(zhì)量管理隊(duì)伍不健全管理手段和方法落后思考與對(duì)策醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)量控制人員科室醫(yī)師書寫病歷是醫(yī)師的基本技能，書寫的好壞反映了醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)掌握的水平，反映了醫(yī)師對(duì)核心制度的執(zhí)行情況；也反映了醫(yī)師的對(duì)工作的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)和敬業(yè)精神。要求醫(yī)師：時(shí)限意識(shí)責(zé)任意識(shí)法律意識(shí)質(zhì)量意識(shí)具體措施（醫(yī)師）具體措施（院級(jí)）（1）抓病歷書寫質(zhì)量的同時(shí)更注重抓醫(yī)療質(zhì)量；（2）重視病歷的終未質(zhì)量評(píng)審時(shí)，更要注意病歷形成過(guò)程的管理，也就是要特別重視病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量；（3）由病歷質(zhì)量的事后控制轉(zhuǎn)向病歷質(zhì)量的預(yù)先控制。建立組織提高水平病歷質(zhì)控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)院

級(jí)——抓重度缺陷科

級(jí)——抓內(nèi)涵質(zhì)量個(gè)人——抓內(nèi)涵質(zhì)量病案質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控中心、醫(yī)務(wù)科科室病案質(zhì)控小組：科室正副主任、病案質(zhì)控員、護(hù)士長(zhǎng)等組成每一位醫(yī)師（質(zhì)控員）多角度質(zhì)控病歷時(shí)點(diǎn)監(jiān)控：在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷書寫和審簽行為監(jiān)控：病歷書寫規(guī)范、合理溝通監(jiān)控：進(jìn)行必要和有效的書面溝通一致性監(jiān)控：病歷內(nèi)容前后一致有效性監(jiān)控：書寫者資質(zhì)合法運(yùn)用質(zhì)量管理工具—PDCA1.各盡其責(zé)——責(zé)各級(jí)醫(yī)生必須按照統(tǒng)一的病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病歷的書寫，護(hù)理病歷也應(yīng)該按照整體護(hù)理的要求落實(shí)到責(zé)任護(hù)士，各級(jí)各類人員都必須履行職責(zé)，保證病歷形成的質(zhì)量。

具體措施（科級(jí)）2.層層把關(guān)——權(quán)

層層把關(guān)就是逐級(jí)控制。主治醫(yī)生要認(rèn)真檢查住院醫(yī)生的病歷，認(rèn)真審修；高級(jí)職稱人員要對(duì)自己分管的病歷進(jìn)行認(rèn)真的把關(guān)，督促主治醫(yī)生行使病歷管理職能。科主任重點(diǎn)抽查病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)