糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病腎病 實用總結全

糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病實用總結一：定義：由糖尿病所致的慢性腎臟?。–KD）。2型糖尿病診斷時即應行腎臟病變篩查且以后每年至少篩1次，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酊比值（UACR）和血肌醉（計算eGFR）以早期發(fā)現(xiàn)腎損傷。二：糖尿病腎病危險因素包括：不良生活習慣、年齡、病程、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血糖、血壓、血脂、尿酸、環(huán)境污染物等。三：診斷：據(jù)持續(xù)存在的尿白蛋白/肌好比值（UACR）增高和（或）eGFR下降、同時排除其他CKD而做出臨床診斷。以下情況應考慮非糖尿病腎?。孩倩顒有阅虺猎惓＃ㄑ?、蛋白尿伴血尿、管型尿）短期內UACR迅速增高或出現(xiàn)腎病綜合征②短期內eGFR迅速下降；③不伴糖尿病視網膜病變（DR,特別是T1DM）;DR并非診斷T2DM者糖腎必備條件。病理診斷為金標準，難以鑒別時腎穿刺但不推薦糖尿病者常規(guī)穿刺。推薦采用隨機尿測定UACR:24h尿白蛋白定量與UACR診斷價值相當，但前者操作較繁瑣。單獨測量隨機尿標本的白蛋白水平而不同時測尿肌酉干時，由于水化引起尿液濃度變化易造成假陰性和假陽性。隨機尿UACRN30mg/g為尿白蛋白排泄增加,3?6個月內重復檢查3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等因素即可診斷白蛋白尿。臨床上常將UACR30?300mg/g稱為微量白蛋白尿，UACR>300mg/g稱為大量白蛋白尿。UACR升高與eGFR下除心血管事件、死亡風險增加相關。UACR測定存在較多影響因素，如感染、發(fā)熱、顯著高血糖、未控制的高血壓、24h內運動、心力衰竭、月經等，結果分析應考慮這些因素。推薦測定血清肌好：用腎臟病膳食改良試驗(MDRD)公式計算eGFR。當eGFR<60ml-min1-(1.73m2)時可診斷GFR下降。eGFR下降與心血管疾病、死亡風險增加密切相關。腎小球濾過率(GFR)估算(簡化的MDRD公式)：GFR(ml/minl.73m2)=186x(Scr-1.154)x(年齡-0.203)x(0.742女性)(GFR為腎小球濾過率；Scr為血清肌酊(mg/dl);Ccr內生肌清除率年齡以歲為單位肌酊換算lmg/dL=88.41umoI/L;血糖換算lmmol/L=18mg/dL)（eGFR是估算的腎小球濾過率，通過測算腎小球每分鐘能夠能將多少毫升血液中的肌酊清楚干凈（ml/min）來評估患者腎臟清除機體代謝廢物的能力）。糖尿病腎病診斷確定后：據(jù)eGFR進一步判斷CKD嚴重程度。腎臟病改善全球預后指南（KDIGO）建議聯(lián)合CKD分期和白蛋白尿分期評估糖尿病腎病的進展風險及復查頻率（表15）。例如，糖尿病患者eGFR為70ml-min1-(1.73m2)七UACR為80mg/g，則為糖尿病腎病G2A2,CKD進展風險為中風險,應每年復查1次。四：治療：調整不良生活方式及合理營養(yǎng)；控制危險因素如：高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等（以降糖和降壓和調脂為基礎的綜合治療）O1:改變不良生活方式：戒煙、適當運動及合理控體重；合理營養(yǎng)：對未透析者蛋白攝入量0.8g?kg-i?dT。過高攝入（如＞1.3g.kgT0T）與蛋白尿增加、腎功能下降、心血管及死亡風險增加有關，低于0.8g-kg-，dT的蛋白攝入并不能延緩糖尿病腎病進展。透析者蛋白攝入量可適當增加以免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。我國T2DM伴白蛋白尿者維生素D水平較低，補充維生素D可降低UACR，但能否延緩糖尿病腎病進展尚無證據(jù)。蛋白質來源以優(yōu)質動物蛋白為主/必要時補充復方a-酮酸。2:控制血糖：有效降糖延緩糖尿病腎病發(fā)展，多項研究結果顯示，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）有降糖之外的腎臟保護作用，推薦在eGFR“5m卜min-L（1.73m2）一1者中使用以降低糖尿病腎病進展和（或）心血管事件的風險。胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA—利拉魯肽等）能減少糖尿病患者新發(fā)大量白蛋白尿風險，在eGFR之30mlmirr'（1.73m2）t者中使用。部分口服降糖藥需據(jù)腎功能調整劑量并優(yōu)先選從腎臟排泄較少的藥，嚴重腎功能不全者采用胰島素治療。3:控制血壓：合理降壓延緩糖尿病腎病發(fā)展，推薦血壓應控制在130/80mmHg以下。①對伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60ml-min（1.73m2）】者，強烈推薦血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素口受體拮抗劑（ARB）類藥物治療?？蓽p少心血管事件且延緩腎病進展，包括終末期腎病的發(fā)生。②對伴高血壓且UACR為30?300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB類藥物治療。對于這些患者,ACEI或ARB類藥物可延緩白蛋白尿進展和減少心血管事件，但減少終末期腎病風險的證據(jù)不足。③對不伴高血壓但UACR>30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩白蛋白尿進展，但尚無證據(jù)顯示ACEI或ARB可減少主要腎臟終點事件（如終末期腎?。Ｖ委熎陂g應定期隨訪UACR、血清肌酊、血鉀水平調整治療方案。用藥2個月內血清肌酊升高幅度>30%常常提示腎缺血,應停用ACEI或ARB類藥物。④對不伴高血壓、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者,ACEI或ARB不能延緩腎病進展且可能增加心血管風險不推薦使用ACEI或ARB類藥物進行糖尿病腎病一級預防。ACEI和ARB對糖尿病腎病的作用類似，考慮到高鉀血癥和eGFR迅速下降風險，不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物。⑤醛固酮受體拮抗劑可降低尿白蛋白、延緩eGFR下降，但存在升高血鉀風險，且是否有腎臟終點事件獲益尚需進一步驗證。第三代醛固酮受體拮抗劑可降低糖尿病腎病患者心血管事件風險。(非奈利酮為第三代醛固酮受體拮抗劑，主要對抗慢性腎臟病進展的主要因素：炎癥反應以及纖維化來延緩疾病進展。有效降低終末期腎病發(fā)病率，同時對心臟病終末期事件發(fā)生風險也有一定幫助)。4:糾正血脂異常：見血脂異常指南。5:透析治療和移植:當eGFR<60mhmin1*(1.73m2)1時評估并治療潛在CKD并發(fā)癥瀉v30ml-minH1.73m2)1時，應積極咨詢腎臟?？漆t(yī)師，評估是否應當接受腎臟替代治療。透析方式包括腹膜透析和血液透析，有條件的患者可行腎移植。五：隨訪與轉診1.隨訪：每年檢查UACR、血清肌酊、血鉀水平。3?4期者需密切隨訪CKD相關的代謝紊亂，如維生素D、血紅蛋白、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等。據(jù)病情嚴重度確定隨訪頻率。.轉診：出現(xiàn)下述情況轉診至腎臟科：（1）糖尿病腎病進展至4?5期，考慮腎臟替代治療；（2）臨床考慮非糖尿病腎病，如eGFR短期內迅速下降、蛋白尿短期內迅速增加、腎臟影像學表現(xiàn)異常、合并難治性高血壓等。:按腎小球