外科系統(tǒng)科主任工作手冊(cè)

新疆阿瓦提縣人民醫(yī)院科主任工作手冊(cè)（外科系統(tǒng)分冊(cè)）科室年份新疆阿瓦提縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科監(jiān)制科學(xué)技術(shù)和科學(xué)管理是推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的兩個(gè)車(chē)輪。醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院管理是醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展不可缺少的兩個(gè)方面。這本手冊(cè)中，記載著醫(yī)院的科室管理者為加強(qiáng)醫(yī)院科室管理、提高技術(shù)水平所付出的辛勤快動(dòng)，記載著科室全體員工為人民健康服務(wù)的愛(ài)心奉獻(xiàn)。這是醫(yī)院發(fā)展史上的珍貴財(cái)富！闡明：1、本手冊(cè)每月為一種統(tǒng)計(jì)單位。2、確保本手冊(cè)內(nèi)容真實(shí)、精確、及時(shí)。3、本手冊(cè)作為醫(yī)院考核科室與科室負(fù)責(zé)人的根據(jù)。4、本手冊(cè)用完后作為檔案保管，如醫(yī)院科室負(fù)責(zé)人變動(dòng)，應(yīng)完整移交。目錄科主任崗位職責(zé)室介紹及學(xué)科帶頭人介紹管理組織及負(fù)責(zé)人名冊(cè)科室人員基本狀況科室質(zhì)量管理目的年度工作計(jì)劃科室工作量統(tǒng)計(jì)科室醫(yī)療設(shè)備清單外出會(huì)議登記外出進(jìn)修登記參加多種活動(dòng)記錄表醫(yī)療不良事件登記完畢技術(shù)項(xiàng)目登記“等級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平”項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目登記課題項(xiàng)目獲批狀況論文發(fā)表狀況繼續(xù)教育狀況登記住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師狀況實(shí)習(xí)生帶教狀況進(jìn)修生帶教狀況手術(shù)分級(jí)名單科室有創(chuàng)操作目錄本年度科室排名前十位病種特殊手術(shù)登記科室質(zhì)控小組職責(zé)和工作制度醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況科“三基”培訓(xùn)計(jì)劃及總結(jié)科“三基”培訓(xùn)課程表醫(yī)療安全教育統(tǒng)計(jì)各級(jí)人員考試、考核統(tǒng)計(jì)科室大事記科室工作總結(jié)34.備用欄一、科主任崗位職責(zé)1、在院黨委、院長(zhǎng)及職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、防止及行政管理工作，全方面完畢各項(xiàng)工作任務(wù)?？浦魅问潜究圃\療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改善第一負(fù)責(zé)人，應(yīng)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。2、根據(jù)醫(yī)院的功效任務(wù)，制訂本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)并持續(xù)改善。3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，完畢門(mén)診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會(huì)診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診療活動(dòng)，有條件的可用“臨床途徑”來(lái)規(guī)范診療行為。4、定時(shí)查房，共同研究解決重危疑難病例診療治療上的問(wèn)題。參加門(mén)診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。5、組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6、確保醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍朴喓斜究铺攸c(diǎn)、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，嚴(yán)防并及時(shí)解決醫(yī)療不良事件。7、按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理原則，決定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)（操作）權(quán)限，并督促實(shí)施。8、擬定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、協(xié)助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。9、領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的“三基訓(xùn)練”和定時(shí)開(kāi)展人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。10、負(fù)責(zé)運(yùn)行與出院病歷質(zhì)量的最后把關(guān)，修改科內(nèi)出院病歷并簽字。11、參加或組織院內(nèi)外各類(lèi)突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完畢院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門(mén)指令性任務(wù)。副主任協(xié)助并配合主任完畢對(duì)應(yīng)的工作。二、科室介紹學(xué)科帶頭人介紹三、科室管理組織及負(fù)責(zé)人名冊(cè)項(xiàng)目組織姓名性別年紀(jì)學(xué)歷黨團(tuán)行政職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)參加工作時(shí)間現(xiàn)任技術(shù)

職務(wù)時(shí)間科

室

負(fù)

責(zé)

人

名

單科

室

質(zhì)

管

小

組質(zhì)

控

員科室種臨管床理路小徑組單

病

臨床路

徑個(gè)案

管理員院感監(jiān)控員醫(yī)

德

醫(yī)

風(fēng)

考

評(píng)

領(lǐng)

導(dǎo)

小

組四、科室人員基本情況序號(hào)姓名性別出生年月職稱(chēng)職務(wù)何年何月何校畢業(yè)學(xué)歷參加工作時(shí)間現(xiàn)任技術(shù)職務(wù)時(shí)間備注123456789101112131415161718192021222324252627282930五、科室質(zhì)量管理目標(biāo)科室質(zhì)量管理目的，重要涉及數(shù)量和質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面，是科室全年的奮斗目的，是考核科主任或者科副主任與科室工作的重要根據(jù)。

六、年度工作計(jì)劃科室年度工作計(jì)劃是全科一年的工作方向和目的，應(yīng)切實(shí)認(rèn)真制訂，其內(nèi)容應(yīng)涉及醫(yī)、教、研等方面。七、科室工作量統(tǒng)計(jì)月份項(xiàng)目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月累計(jì)入院人數(shù)出院人數(shù)自動(dòng)出院人數(shù)死亡人數(shù)住院死亡術(shù)中死亡危重患者急救成功死亡床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)平均住院日出入院診療符合率治愈好轉(zhuǎn)率臨床和病理診療符合率病歷甲級(jí)率處方、醫(yī)囑合格率門(mén)診病歷合格率醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)醫(yī)療安全事件上報(bào)例數(shù)臨床途徑完畢例數(shù)臨床途徑退組率單病種完畢例數(shù)傳染病漏報(bào)例數(shù)住院時(shí)間超出30天人數(shù)出院15天內(nèi)、30天內(nèi)再住院人數(shù)臨床用藥合理率危急值處置登記漏記率HIV初篩人數(shù)擇期手術(shù)術(shù)前平均住院天數(shù)無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率無(wú)菌手術(shù)切口感染例數(shù)手術(shù)前后診療符合率患者滿(mǎn)意率八、科室醫(yī)療設(shè)備清單序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格及型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠(chǎng)出廠(chǎng)日期入科日期啟用日期運(yùn)轉(zhuǎn)狀況維修次數(shù)123456789101112131415161718192021222324九、外出會(huì)議登記序號(hào)姓名技術(shù)職稱(chēng)參加會(huì)議名稱(chēng)參加會(huì)議時(shí)間備注12345678910111213141516171819十、外出進(jìn)修登記序號(hào)姓名技術(shù)職稱(chēng)進(jìn)修單位進(jìn)修專(zhuān)業(yè)進(jìn)修時(shí)間備注12345678910111213141516171819十一、參加多種活動(dòng)記錄表序號(hào)活動(dòng)名稱(chēng)活動(dòng)時(shí)間參加人數(shù)備注123456789101112131415161718備注：涉及義診、繼續(xù)教育及單位指派的各項(xiàng)任務(wù)等十二、醫(yī)療不良事件登記事件發(fā)生日期患者姓名性別年紀(jì)門(mén)診或住院號(hào)事件重要體現(xiàn)事件發(fā)生場(chǎng)合事件類(lèi)別(普通/重大）事件影響程度登記時(shí)間十三、完成技術(shù)項(xiàng)目登記表序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)技術(shù)項(xiàng)目其它技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展?fàn)顩r備注重點(diǎn)專(zhuān)科普通專(zhuān)科注：開(kāi)展?fàn)顩r不不大于10例開(kāi)展?fàn)顩r填寫(xiě)為開(kāi)展；開(kāi)展?fàn)顩r不大于10例開(kāi)展?fàn)顩r填寫(xiě)為部分開(kāi)展。完成技術(shù)項(xiàng)目登記表序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)技術(shù)項(xiàng)目其它技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展?fàn)顩r備注重點(diǎn)專(zhuān)科普通專(zhuān)科注：開(kāi)展?fàn)顩r不不大于10例開(kāi)展?fàn)顩r填寫(xiě)為開(kāi)展；開(kāi)展?fàn)顩r不大于10例開(kāi)展?fàn)顩r填寫(xiě)為部分開(kāi)展。十四、“等級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平”項(xiàng)目開(kāi)展統(tǒng)計(jì)技術(shù)項(xiàng)目已開(kāi)展未開(kāi)展已開(kāi)展病例的住院號(hào)（最少10例）備注一十五、開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)登記序號(hào)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)名稱(chēng)開(kāi)始時(shí)間重要負(fù)責(zé)人備注12345678910十六、課題項(xiàng)目獲批狀況序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)重要負(fù)責(zé)人基金來(lái)源獲批金額十七、論文發(fā)表狀況序號(hào)論文名稱(chēng)作者排名發(fā)表雜志名稱(chēng)備注12345678910111213141516171819十八、繼續(xù)教育狀況登記序號(hào)姓名學(xué)分總計(jì)一類(lèi)學(xué)分二類(lèi)學(xué)分123456789101112131415161718192021222324252627282930十九、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師狀況序號(hào)姓名輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間帶教老師姓名培訓(xùn)成果備注備注：培訓(xùn)成果分為“優(yōu)秀”、“良好”、“普通”、“較差”二十、實(shí)習(xí)生帶教狀況序號(hào)姓名實(shí)習(xí)時(shí)間帶教老師姓名實(shí)習(xí)成果備注備注：實(shí)習(xí)成果分為“優(yōu)秀”、“良好”、“普通”、“較差”二十一、進(jìn)修生帶教狀況序號(hào)姓名進(jìn)修時(shí)間帶教老師姓名進(jìn)修成果備注備注：進(jìn)修成果分為“優(yōu)秀”、“良好”、“普通”、“較差”二十二、手術(shù)分級(jí)名單序號(hào)姓名性別年紀(jì)學(xué)歷技術(shù)職稱(chēng)參加工作時(shí)間可操作手術(shù)級(jí)別備注123456789101112131415161718二十三、科室有創(chuàng)操作目錄序號(hào)有創(chuàng)操作名稱(chēng)可操作醫(yī)師備注12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637二十四、本年度科室排名前十位病種序號(hào)疾病名稱(chēng)備注12345678910二十五、特殊手術(shù)登記序號(hào)手術(shù)名稱(chēng)備注12345678910111213141516171819二十六、科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員3-6人構(gòu)成；科主任或副主任是科室質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人。

2、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制訂及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥品使用規(guī)范并組織實(shí)施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)。

3、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴狀況、質(zhì)量缺點(diǎn)問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控。2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)最少每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改善的內(nèi)容提出整治方法，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)統(tǒng)計(jì)。3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。4、對(duì)多種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)狀況進(jìn)行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請(qǐng)單、護(hù)理文獻(xiàn)等），對(duì)核心制度執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整治方法并貫徹。二十七、醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況1月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)1月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量ml紅細(xì)胞懸液ml血漿ml其他ml甲級(jí)病案率%月平均住院日天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天床位使用率%每月

抗菌

藥品

考核

指標(biāo)抗菌藥品使用強(qiáng)度DDD住院患者抗菌藥品使用率%抗菌藥品微生物送檢率%處方、醫(yī)囑抗菌藥品使用率%評(píng)定、分析及下月持續(xù)改善計(jì)劃住院重點(diǎn)疾病患者醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表1月監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)疾病名稱(chēng)總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)久并發(fā)癥10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓?。ǔ扇耍?6．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療注：1、18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參考《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》第七章第二節(jié)的有關(guān)內(nèi)容2、兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一種月以?xún)?nèi)因相似診療再次住院的病例。3、各科室只需在科室有關(guān)住院重點(diǎn)病例一欄填寫(xiě)，其它處可為空項(xiàng)。手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)記錄表1月住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥分類(lèi)（括號(hào)內(nèi)打鉤）1.手術(shù)后切口裂開(kāi)例數(shù)（）2.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓例數(shù)（）3.手術(shù)后出血或血腫例數(shù)（）4.手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)（）5與專(zhuān)科有關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)（）名稱(chēng)（）6.其它（）術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)術(shù)后感染發(fā)生率感染發(fā)生部位切口（）敗血癥（）肺部感染（）其它臟器（）備注注：一、重點(diǎn)手術(shù)涉及：1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合有關(guān)手術(shù)3．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4．顱、腦手術(shù)5．子宮切除術(shù)6．剖宮產(chǎn)7．陰道分娩8．乳腺手術(shù)9．胃切除術(shù)10．腎與前列腺有關(guān)手術(shù)11．血管修補(bǔ)術(shù)12．惡性腫瘤手術(shù)13．甲狀腺囊腫腺瘤切除術(shù)14．食管胃吻合術(shù)15．胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)16肝葉切除術(shù)17．脾切除術(shù)等。二、住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等請(qǐng)于備注欄中標(biāo)明具體手術(shù)。醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況2月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)2月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量ml紅細(xì)胞懸液ml血漿ml其他ml甲級(jí)病案率%月平均住院日天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天床位使用率%每月

抗菌

藥品

考核

指標(biāo)抗菌藥品使用強(qiáng)度DDD住院患者抗菌藥品使用率%抗菌藥品微生物送檢率%處方、醫(yī)囑抗菌藥品使用率%評(píng)定、分析及下月持續(xù)改善計(jì)劃住院重點(diǎn)疾病患者醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表2月監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)疾病名稱(chēng)總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)久并發(fā)癥10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓病（成人）16．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療注：1、18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參考《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》第七章第二節(jié)的有關(guān)內(nèi)容2、兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一種月以?xún)?nèi)因相似診療再次住院的病例。3、各科室只需在科室有關(guān)住院重點(diǎn)病例一欄填寫(xiě)，其它處可為空項(xiàng)。手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)記錄表2月住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥分類(lèi)（括號(hào)內(nèi)打鉤）1.手術(shù)后切口裂開(kāi)例數(shù)（）2.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓例數(shù)（）3.手術(shù)后出血或血腫例數(shù)（）4.手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)（）5與專(zhuān)科有關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)（）名稱(chēng)（）6.其它（）術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)術(shù)后感染發(fā)生率感染發(fā)生部位切口（）敗血癥（）肺部感染（）其它臟器（）備注注：一、重點(diǎn)手術(shù)涉及：1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合有關(guān)手術(shù)3．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4．顱、腦手術(shù)5．子宮切除術(shù)6．剖宮產(chǎn)7．陰道分娩8．乳腺手術(shù)9．胃切除術(shù)10．腎與前列腺有關(guān)手術(shù)11．血管修補(bǔ)術(shù)12．惡性腫瘤手術(shù)13．甲狀腺囊腫腺瘤切除術(shù)14．食管胃吻合術(shù)15．胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)16肝葉切除術(shù)17．脾切除術(shù)等。二、住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等請(qǐng)于備注欄中標(biāo)明具體手術(shù)。醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況3月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)3月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量ml紅細(xì)胞懸液ml血漿ml其他ml甲級(jí)病案率%月平均住院日天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天床位使用率%每月

抗菌

藥品

考核

指標(biāo)抗菌藥品使用強(qiáng)度DDD住院患者抗菌藥品使用率%抗菌藥品微生物送檢率%處方、醫(yī)囑抗菌藥品使用率%評(píng)定、分析及下月持續(xù)改善計(jì)劃住院重點(diǎn)疾病患者醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表3月監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)疾病名稱(chēng)總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)久并發(fā)癥10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓?。ǔ扇耍?6．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療注：1、18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參考《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》第七章第二節(jié)的有關(guān)內(nèi)容2、兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一種月以?xún)?nèi)因相似診療再次住院的病例。3、各科室只需在科室有關(guān)住院重點(diǎn)病例一欄填寫(xiě)，其它處可為空項(xiàng)。手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)記錄表3月住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥分類(lèi)（括號(hào)內(nèi)打鉤）1.手術(shù)后切口裂開(kāi)例數(shù)（）2.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓例數(shù)（）3.手術(shù)后出血或血腫例數(shù)（）4.手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)（）5與專(zhuān)科有關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)（）名稱(chēng)（）6.其它（）術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)術(shù)后感染發(fā)生率感染發(fā)生部位切口（）敗血癥（）肺部感染（）其它臟器（）備注注：一、重點(diǎn)手術(shù)涉及：1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合有關(guān)手術(shù)3．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4．顱、腦手術(shù)5．子宮切除術(shù)6．剖宮產(chǎn)7．陰道分娩8．乳腺手術(shù)9．胃切除術(shù)10．腎與前列腺有關(guān)手術(shù)11．血管修補(bǔ)術(shù)12．惡性腫瘤手術(shù)13．甲狀腺囊腫腺瘤切除術(shù)14．食管胃吻合術(shù)15．胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)16肝葉切除術(shù)17．脾切除術(shù)等。二、住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等請(qǐng)于備注欄中標(biāo)明具體手術(shù)。一季度工作小結(jié)本季度工作完畢狀況、以及完畢后的成效和未完畢的重要因素、下一步打算：

醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況4月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)4月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量ml紅細(xì)胞懸液ml血漿ml其他ml甲級(jí)病案率%月平均住院日天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天床位使用率%每月

抗菌

藥品

考核

指標(biāo)抗菌藥品使用強(qiáng)度DDD住院患者抗菌藥品使用率%抗菌藥品微生物送檢率%處方、醫(yī)囑抗菌藥品使用率%評(píng)定、分析及下月持續(xù)改善計(jì)劃住院重點(diǎn)疾病患者醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表4月監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)疾病名稱(chēng)總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)久并發(fā)癥10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓?。ǔ扇耍?6．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療注：1、18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參考《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》第七章第二節(jié)的有關(guān)內(nèi)容2、兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一種月以?xún)?nèi)因相似診療再次住院的病例。3、各科室只需在科室有關(guān)住院重點(diǎn)病例一欄填寫(xiě)，其它處可為空項(xiàng)。手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)記錄表4月住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥分類(lèi)（括號(hào)內(nèi)打鉤）1.手術(shù)后切口裂開(kāi)例數(shù)（）2.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓例數(shù)（）3.手術(shù)后出血或血腫例數(shù)（）4.手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)（）5與專(zhuān)科有關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)（）名稱(chēng)（）6.其它（）術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)術(shù)后感染發(fā)生率感染發(fā)生部位切口（）敗血癥（）肺部感染（）其它臟器（）備注注：一、重點(diǎn)手術(shù)涉及：1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合有關(guān)手術(shù)3．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4．顱、腦手術(shù)5．子宮切除術(shù)6．剖宮產(chǎn)7．陰道分娩8．乳腺手術(shù)9．胃切除術(shù)10．腎與前列腺有關(guān)手術(shù)11．血管修補(bǔ)術(shù)12．惡性腫瘤手術(shù)13．甲狀腺囊腫腺瘤切除術(shù)14．食管胃吻合術(shù)15．胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)16肝葉切除術(shù)17．脾切除術(shù)等。二、住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等請(qǐng)于備注欄中標(biāo)明具體手術(shù)。醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況5月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)5月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量ml紅細(xì)胞懸液ml血漿ml其他ml甲級(jí)病案率%月平均住院日天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天床位使用率%每月

抗菌

藥品

考核

指標(biāo)抗菌藥品使用強(qiáng)度DDD住院患者抗菌藥品使用率%抗菌藥品微生物送檢率%處方、醫(yī)囑抗菌藥品使用率%評(píng)定、分析及下月持續(xù)改善計(jì)劃住院重點(diǎn)疾病患者醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表5月監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)疾病名稱(chēng)總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)久并發(fā)癥10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓?。ǔ扇耍?6．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療注：1、18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參考《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》第七章第二節(jié)的有關(guān)內(nèi)容2、兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一種月以?xún)?nèi)因相似診療再次住院的病例。3、各科室只需在科室有關(guān)住院重點(diǎn)病例一欄填寫(xiě)，其它處可為空項(xiàng)。手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)記錄表5月住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥分類(lèi)（括號(hào)內(nèi)打鉤）1.手術(shù)后切口裂開(kāi)例數(shù)（）2.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓例數(shù)（）3.手術(shù)后出血或血腫例數(shù)（）4.手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)（）5與專(zhuān)科有關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)（）名稱(chēng)（）6.其它（）術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)術(shù)后感染發(fā)生率感染發(fā)生部位切口（）敗血癥（）肺部感染（）其它臟器（）備注注：一、重點(diǎn)手術(shù)涉及：1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合有關(guān)手術(shù)3．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4．顱、腦手術(shù)5．子宮切除術(shù)6．剖宮產(chǎn)7．陰道分娩8．乳腺手術(shù)9．胃切除術(shù)10．腎與前列腺有關(guān)手術(shù)11．血管修補(bǔ)術(shù)12．惡性腫瘤手術(shù)13．甲狀腺囊腫腺瘤切除術(shù)14．食管胃吻合術(shù)15．胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)16肝葉切除術(shù)17．脾切除術(shù)等。二、住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等請(qǐng)于備注欄中標(biāo)明具體手術(shù)。醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況6月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)6月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量ml紅細(xì)胞懸液ml血漿ml其他ml甲級(jí)病案率%月平均住院日天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天床位使用率%每月

抗菌

藥品

考核

指標(biāo)抗菌藥品使用強(qiáng)度DDD住院患者抗菌藥品使用率%抗菌藥品微生物送檢率%處方、醫(yī)囑抗菌藥品使用率%評(píng)定、分析及下月持續(xù)改善計(jì)劃住院重點(diǎn)疾病患者醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表6月監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)疾病名稱(chēng)總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)久并發(fā)癥10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓?。ǔ扇耍?6．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療注：1、18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參考《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》第七章第二節(jié)的有關(guān)內(nèi)容2、兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一種月以?xún)?nèi)因相似診療再次住院的病例。3、各科室只需在科室有關(guān)住院重點(diǎn)病例一欄填寫(xiě)，其它處可為空項(xiàng)。手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)記錄表6月住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥分類(lèi)（括號(hào)內(nèi)打鉤）1.手術(shù)后切口裂開(kāi)例數(shù)（）2.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓例數(shù)（）3.手術(shù)后出血或血腫例數(shù)（）4.手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)（）5與專(zhuān)科有關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)（）名稱(chēng)（）6.其它（）術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)術(shù)后感染發(fā)生率感染發(fā)生部位切口（）敗血癥（）肺部感染（）其它臟器（）備注注：一、重點(diǎn)手術(shù)涉及：1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合有關(guān)手術(shù)3．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4．顱、腦手術(shù)5．子宮切除術(shù)6．剖宮產(chǎn)7．陰道分娩8．乳腺手術(shù)9．胃切除術(shù)10．腎與前列腺有關(guān)手術(shù)11．血管修補(bǔ)術(shù)12．惡性腫瘤手術(shù)13．甲狀腺囊腫腺瘤切除術(shù)14．食管胃吻合術(shù)15．胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)16肝葉切除術(shù)17．脾切除術(shù)等。二、住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等請(qǐng)于備注欄中標(biāo)明具體手術(shù)。二季度工作小結(jié)本季度工作完畢狀況、以及完畢后的成效和未完畢的重要因素、下一步打算：

半年工作總結(jié)六個(gè)月工作完畢狀況、以及完畢后的成效和未完畢的重要因素、下一步打算：醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況7月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)7月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量ml紅細(xì)胞懸液ml血漿ml其他ml甲級(jí)病案率%月平均住院日天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天床位使用率%每月

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藥品

考核

指標(biāo)抗菌藥品使用強(qiáng)度DDD住院患者抗菌藥品使用率%抗菌藥品微生物送檢率%處方、醫(yī)囑抗菌藥品使用率%評(píng)定、分析及下月持續(xù)改善計(jì)劃住院重點(diǎn)疾病患者醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表7月監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)疾病名稱(chēng)總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)久并發(fā)癥10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓病（成人）16．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療注：1、18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參考《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》第七章第二節(jié)的有關(guān)內(nèi)容2、兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一種月以?xún)?nèi)因相似診療再次住院的病例。3、各科室只需在科室有關(guān)住院重點(diǎn)病例一欄填寫(xiě)，其它處可為空項(xiàng)。手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)記錄表7月住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥分類(lèi)（括號(hào)內(nèi)打鉤）1.手術(shù)后切口裂開(kāi)例數(shù)（）2.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓例數(shù)（）3.手術(shù)后出血或血腫例數(shù)（）4.手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)（）5與專(zhuān)科有關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)（）名稱(chēng)（）6.其它（）術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)術(shù)后感染發(fā)生率感染發(fā)生部位切口（）敗血癥（）肺部感染（）其它臟器（）備注注：一、重點(diǎn)手術(shù)涉及：1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合有關(guān)手術(shù)3．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4．顱、腦手術(shù)5．子宮切除術(shù)6．剖宮產(chǎn)7．陰道分娩8．乳腺手術(shù)9．胃切除術(shù)10．腎與前列腺有關(guān)手術(shù)11．血管修補(bǔ)術(shù)12．惡性腫瘤手術(shù)13．甲狀腺囊腫腺瘤切除術(shù)14．食管胃吻合術(shù)15．胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)16肝葉切除術(shù)17．脾切除術(shù)等。二、住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等請(qǐng)于備注欄中標(biāo)明具體手術(shù)。醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況8月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)8月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量ml紅細(xì)胞懸液ml血漿ml其他ml甲級(jí)病案率%月平均住院日天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天床位使用率%每月

抗菌

藥品

考核

指標(biāo)抗菌藥品使用強(qiáng)度DDD住院患者抗菌藥品使用率%抗菌藥品微生物送檢率%處方、醫(yī)囑抗菌藥品使用率%評(píng)定、分析及下月持續(xù)改善計(jì)劃住院重點(diǎn)疾病患者醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表8月監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)疾病名稱(chēng)總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)久并發(fā)癥10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓?。ǔ扇耍?6．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療注：1、18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參考《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》第七章第二節(jié)的有關(guān)內(nèi)容2、兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一種月以?xún)?nèi)因相似診療再次住院的病例。3、各科室只需在科室有關(guān)住院重點(diǎn)病例一欄填寫(xiě)，其它處可為空項(xiàng)。手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)記錄表8月住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥分類(lèi)（括號(hào)內(nèi)打鉤）1.手術(shù)后切口裂開(kāi)例數(shù)（）2.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓例數(shù)（）3.手術(shù)后出血或血腫例數(shù)（）4.手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)（）5與專(zhuān)科有關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)（）名稱(chēng)（）6.其它（）術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)術(shù)后感染發(fā)生率感染發(fā)生部位切口（）敗血癥（）肺部感染（）其它臟器（）備注注：一、重點(diǎn)手術(shù)涉及：1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合有關(guān)手術(shù)3．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4．顱、腦手術(shù)5．子宮切除術(shù)6．剖宮產(chǎn)7．陰道分娩8．乳腺手術(shù)9．胃切除術(shù)10．腎與前列腺有關(guān)手術(shù)11．血管修補(bǔ)術(shù)12．惡性腫瘤手術(shù)13．甲狀腺囊腫腺瘤切除術(shù)14．食管胃吻合術(shù)15．胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)16肝葉切除術(shù)17．脾切除術(shù)等。二、住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等請(qǐng)于備注欄中標(biāo)明具體手術(shù)。醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況9月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)9月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量ml紅細(xì)胞懸液ml血漿ml其他ml甲級(jí)病案率%月平均住院日天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天床位使用率%每月

抗菌

藥品

考核

指標(biāo)抗菌藥品使用強(qiáng)度DDD住院患者抗菌藥品使用率%抗菌藥品微生物送檢率%處方、醫(yī)囑抗菌藥品使用率%評(píng)定、分析及下月持續(xù)改善計(jì)劃住院重點(diǎn)疾病患者醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表9月監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)疾病名稱(chēng)總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)久并發(fā)癥10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓?。ǔ扇耍?6．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療注：1、18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參考《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》第七章第二節(jié)的有關(guān)內(nèi)容2、兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一種月以?xún)?nèi)因相似診療再次住院的病例。3、各科室只需在科室有關(guān)住院重點(diǎn)病例一欄填寫(xiě)，其它處可為空項(xiàng)。手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)記錄表9月住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥分類(lèi)（括號(hào)內(nèi)打鉤）1.手術(shù)后切口裂開(kāi)例數(shù)（）2.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓例數(shù)（）3.手術(shù)后出血或血腫例數(shù)（）4.手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)（）5與專(zhuān)科有關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)（）名稱(chēng)（）6.其它（）術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)術(shù)后感染發(fā)生率感染發(fā)生部位切口（）敗血癥（）肺部感染（）其它臟器（）備注注：一、重點(diǎn)手術(shù)涉及：1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合有關(guān)手術(shù)3．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4．顱、腦手術(shù)5．子宮切除術(shù)6．剖宮產(chǎn)7．陰道分娩8．乳腺手術(shù)9．胃切除術(shù)10．腎與前列腺有關(guān)手術(shù)11．血管修補(bǔ)術(shù)12．惡性腫瘤手術(shù)13．甲狀腺囊腫腺瘤切除術(shù)14．食管胃吻合術(shù)15．胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)16肝葉切除術(shù)17．脾切除術(shù)等。二、住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等請(qǐng)于備注欄中標(biāo)明具體手術(shù)。三季度工作小結(jié)本季度工作完畢狀況、以及完畢后的成效和未完畢的重要因素、下一步打算：

醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況10月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)10月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量ml紅細(xì)胞懸液ml血漿ml其他ml甲級(jí)病案率%月平均住院日天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天床位使用率%每月

抗菌

藥品

考核

指標(biāo)抗菌藥品使用強(qiáng)度DDD住院患者抗菌藥品使用率%抗菌藥品微生物送檢率%處方、醫(yī)囑抗菌藥品使用率%評(píng)定、分析及下月持續(xù)改善計(jì)劃住院重點(diǎn)疾病患者醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表10月監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)疾病名稱(chēng)總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)久并發(fā)癥10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓?。ǔ扇耍?6．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療注：1、18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參考《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》第七章第二節(jié)的有關(guān)內(nèi)容2、兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一種月以?xún)?nèi)因相似診療再次住院的病例。3、各科室只需在科室有關(guān)住院重點(diǎn)病例一欄填寫(xiě)，其它處可為空項(xiàng)。手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)記錄表10月住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥分類(lèi)（括號(hào)內(nèi)打鉤）1.手術(shù)后切口裂開(kāi)例數(shù)（）2.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓例數(shù)（）3.手術(shù)后出血或血腫例數(shù)（）4.手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)（）5與專(zhuān)科有關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)（）名稱(chēng)（）6.其它（）術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)術(shù)后感染發(fā)生率感染發(fā)生部位切口（）敗血癥（）肺部感染（）其它臟器（）備注注：一、重點(diǎn)手術(shù)涉及：1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合有關(guān)手術(shù)3．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4．顱、腦手術(shù)5．子宮切除術(shù)6．剖宮產(chǎn)7．陰道分娩8．乳腺手術(shù)9．胃切除術(shù)10．腎與前列腺有關(guān)手術(shù)11．血管修補(bǔ)術(shù)12．惡性腫瘤手術(shù)13．甲狀腺囊腫腺瘤切除術(shù)14．食管胃吻合術(shù)15．胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)16肝葉切除術(shù)17．脾切除術(shù)等。二、住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等請(qǐng)于備注欄中標(biāo)明具體手術(shù)。醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況11月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)11月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量ml紅細(xì)胞懸液ml血漿ml其他ml甲級(jí)病案率%月平均住院日天擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日天床位使用率%每月

抗菌

藥品

考核

指標(biāo)抗菌藥品使用強(qiáng)度DDD住院患者抗菌藥品使用率%抗菌藥品微生物送檢率%處方、醫(yī)囑抗菌藥品使用率%評(píng)定、分析及下月持續(xù)改善計(jì)劃住院重點(diǎn)疾病患者醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表11月監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)疾病名稱(chēng)總例數(shù)平均住院日平均費(fèi)用死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．腦出血和腦梗死4．創(chuàng)傷性顱腦損傷5．消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）6．累及身體多個(gè)部位的損傷7．細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期與長(zhǎng)久并發(fā)癥10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12．前列腺增生13．腎衰竭14．?dāng)⊙Y（成人）15．高血壓?。ǔ扇耍?6．急性胰腺炎17．惡性腫瘤術(shù)后化療18．惡性腫瘤維持性化學(xué)治療注：1、18種重點(diǎn)疾病的具體ICD-10編碼請(qǐng)參考《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》第七章第二節(jié)的有關(guān)內(nèi)容2、兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一種月以?xún)?nèi)因相似診療再次住院的病例。3、各科室只需在科室有關(guān)住院重點(diǎn)病例一欄填寫(xiě)，其它處可為空項(xiàng)。手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)記錄表11月住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥分類(lèi)（括號(hào)內(nèi)打鉤）1.手術(shù)后切口裂開(kāi)例數(shù)（）2.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓例數(shù)（）3.手術(shù)后出血或血腫例數(shù)（）4.手術(shù)后生理與代謝紊亂例數(shù)（）5與專(zhuān)科有關(guān)的并發(fā)癥例數(shù)（）名稱(chēng)（）6.其它（）術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)術(shù)后感染發(fā)生率感染發(fā)生部位切口（）敗血癥（）肺部感染（）其它臟器（）備注注：一、重點(diǎn)手術(shù)涉及：1．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)2．椎板切除術(shù)或脊柱融合有關(guān)手術(shù)3．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)4．顱、腦手術(shù)5．子宮切除術(shù)6．剖宮產(chǎn)7．陰道分娩8．乳腺手術(shù)9．胃切除術(shù)10．腎與前列腺有關(guān)手術(shù)11．血管修補(bǔ)術(shù)12．惡性腫瘤手術(shù)13．甲狀腺囊腫腺瘤切除術(shù)14．食管胃吻合術(shù)15．胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)16肝葉切除術(shù)17．脾切除術(shù)等。二、住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)、手術(shù)有關(guān)死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等請(qǐng)于備注欄中標(biāo)明具體手術(shù)。醫(yī)院對(duì)科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核狀況12月考核總得分：序號(hào)扣分項(xiàng)目扣分備注123456789101112改善方法：整治效果評(píng)價(jià)：追蹤時(shí)間：每月質(zhì)控小組工作統(tǒng)計(jì)12月入院人數(shù)例疑難病例數(shù)例特殊病例討論例醫(yī)院感染例出院人數(shù)例疑難危重討論例住院重點(diǎn)疾病例不良事件例門(mén)診人數(shù)例危重急救例數(shù)例兩周內(nèi)再入院例完畢臨床途徑例危重比例%死亡病例例一月內(nèi)再入院例完畢單病種例月

用

血

登記總量