李東垣《脾胃論》思想的繼承與創(chuàng)新

李東垣《脾胃論》思想的繼承與創(chuàng)新

金元時期的討論。受法家革新思想影響,李東垣根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽升降和生長收藏等理論,在繼承潔古(張元素,字潔古)臟腑辨證學(xué)說的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立內(nèi)傷病之脾胃學(xué)說,“人以胃氣為本”和“火與元氣不兩立”是《脾胃論》的主要學(xué)術(shù)觀點,而“升降浮沉”是貫穿于《脾胃論》全書的理論思想和制方用藥方法。1“清陽”“則實”則“清陽”“則清陽”,則“清陽”“則見”“有上致”李東垣熟諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》之道,他根據(jù)自己親身經(jīng)歷和臨證經(jīng)驗,創(chuàng)立脾胃學(xué)說,自成一家,發(fā)前賢之未備,其學(xué)術(shù)思想對后人的中醫(yī)理論探討和臨證思維有很大的啟迪和指導(dǎo)意義?！叭艘晕笟鉃楸尽?元氣源于腎而壯于脾胃?！镀⑽柑搫t九竅不通論》謂:“真氣又名元氣,乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之。胃氣者,谷氣也,榮氣也,運氣也,生氣也,清氣也,衛(wèi)氣也,陽氣也?！崩顤|垣所指胃氣與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一樣寬泛,包括了人體的一切生發(fā)之氣,故有胃氣則生,無胃氣則死,脈貴有胃氣。陽生于陰,脾為死陰,得胃氣而升清陽?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》充分重視陽氣的生長與升發(fā)作用。《素問·四氣調(diào)神大論》謂:“天氣,清凈光明者也,藏德不止,故不下也。天明則日月不明,邪害空竅,陽氣者閉塞,地氣者冒明,”《素問·生氣通天論》謂:“陽氣者若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當(dāng)以日光明。是故陽因而上,衛(wèi)外者也?！薄镀⑽柑搫t九竅不通論》謂:“胃者,行清氣而上,即地之陽氣也,積陽成天,曰清陽出上竅,曰清陽實四肢,曰清陽發(fā)腠理者也。”脾胃合和,谷氣上升,行春夏生長之令,陽氣得以舒伸。脾胃不和,谷氣下流,清陽下陷,收藏令行,則失生長之氣,陽氣郁閉不伸。故《素問·五常正大論》謂:“陰精所奉其人壽,陽精所降其人夭?！逼⑽讣忍?陽氣必弱,不得開宣升發(fā)而消沉,上焦元氣不足,肺虛失于清肅,則腎肝相火離經(jīng)上乘而為陰火。李東垣所指陰火,乃指內(nèi)寄下焦腎肝之相火無所制約,浮逆于上而為內(nèi)亂。脾為至陰而升清陽,清陽上充于肺,則肺氣旺盛而司全身之氣。陰火不僅損害脾胃、元氣、陽氣、營氣、衛(wèi)氣,而且資助心火,呈現(xiàn)一派陰火上乘之證候?！讹嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗分^:“火與元氣不兩立,一勝則一負(fù)。脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位,故脾證始得,則氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止?！薄镀⑽竸偎フ摗分^:“夫飲食不節(jié)則胃病,胃病則氣短精神少而生大熱,有時而顯火上行,獨燎其面?！薄胺蛭覆∑涿}緩……若火乘土位,其脈洪緩,更有身熱心中不便之證?！比裘}緩弱不洪不弦,既無陰火之上乘。陰火不僅上乘脾胃,濕氣內(nèi)生,而且資助心火,與濕相搏,如《脾胃勝衰論》謂:“脾胃脈中見浮大而弦,其病或煩躁悶亂,或四肢發(fā)熱,或口干舌干咽干?！薄盎鹋c元氣不兩立”,陰火愈熾,元氣愈陷,元氣愈弱,陰火愈熾而上乘陽分。元氣不足是引起陰火上乘的根本原因。導(dǎo)致元氣不足的病因頗多,而且導(dǎo)致元氣不足的病因往往亦可致脾胃虛弱?！蛾庩柹嫡摗分^:“此說人之不避大寒傷形,大熱傷氣,四時節(jié)候變更之異氣,及飲食失節(jié),妄作勞役,心生好惡,皆令元氣不行,氣化為火,乃失生夭折之由耳?！薄镀⑽笓p在調(diào)飲食適寒溫》謂:“腸胃為市,無物不包,無物不入,若風(fēng)、寒、暑、濕、燥,一氣偏勝,亦能傷脾損胃,觀證用藥者,宜祥審焉。”雖然諸多病因皆可使元氣受損,但脾胃為元氣之所出,清陽升發(fā)于脾土,故升陽法一般運用于脾胃虛損之元氣不足,如饑?yán)谝壑摪l(fā)燥之熱證,李東垣制以當(dāng)歸補(bǔ)血湯,當(dāng)歸補(bǔ)血,黃芪生血,血旺則燥熱不發(fā),而不是應(yīng)用升陽除熱法。李東垣援天地之理用之于人身之道,制補(bǔ)中益氣湯及其類方,補(bǔ)脾胃升清陽而退陰火。升陽與散火相反相成,是其基本治療方法之一。升陽具有激發(fā)人體生長升發(fā)之氣的作用,陽氣升于陽分,則陰火自降而歸宅,升陽即以降火,緣“火與元氣不兩立”也。李東垣所謂以人參、黃芪、炙甘草和升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活、秦艽等散陰火,意在元氣旺、清陽升則陰火自散,并少佐酒黃柏、酒黃連、酒黃芩、酒知母和白芍藥引上乘之陰火復(fù)歸于下焦腎肝。2滋腎丸、養(yǎng)肝丸肺司清燥而主收下,則濁陰之氣下行,不致逆亂于心胸及四肢九竅。脾氣一虛,清陽不升,肺氣先絕,清肅不司,濕熱不能盡退,癥見脾虛,《肺之脾胃虛論》謂:“兼見肺病,灑淅惡寒,慘慘不樂,面色惡而不和,乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益胃,名之曰升陽益胃湯?！标幓鹕铣岁柗?資助心火,子能令母實,肝氣旺挾心火則無所畏懼而妄行,脾胃先受之。心火與脾濕相搏則生濕熱。濕為陰邪,易傷陽氣,壯火食氣,“火與元氣不兩立”,故濕熱俱傷陽氣,元氣、衛(wèi)氣、營氣、少陽升發(fā)之氣皆為所傷。濕熱相合,阻滯經(jīng)脈,則“身體沉重,走疰疼痛”。濕熱阻滯肝經(jīng)則肝失條達(dá),內(nèi)郁化火。濕熱滯塞,膽失清寧,脾失升清,陽氣、元氣、衛(wèi)氣皆不得生發(fā)舒伸,或開而不全,甚至郁閉,化氣為火,《脾胃勝衰論》謂:“濕熱相合,陽氣日以虛,陽氣虛則不能上升,而脾胃之氣下流并與腎肝,是有秋冬而無春夏……陽本根于陰,惟瀉陰中之火,味薄風(fēng)藥,升發(fā)以伸陽氣,則陰氣不病,陽氣生矣?！睗駸嵯伦?內(nèi)熾相火,損傷元陽,則丹田有熱,外陰生寒,囊縮冷汗出,可擇李東垣滋腎丸,除下焦?jié)駸?瀉相火而助元陽。濕熱不但損傷元陽,亦可灼傷腎陰。濕熱久居下焦,肝腎日損,而致痿厥?！端貑枴饨蛔兇笳摗分^:“歲土太過,雨濕流行,腎水受邪?！薄镀⑽竸偎フ摗分^:“水乘木之妄行,而反來侮土。故腎入心為汗,入肝為泣,入脾為涎,入肺為痰。為嗽、為涕、為嚏,為水出鼻也?！薄按四I之脾胃病也,當(dāng)于本經(jīng)藥中,加瀉腎水之浮,及瀉陰火伏熾之藥。”“脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無力,是為骨蝕,令人骨髓空虛,足不能履地,是陰氣重疊,此陰盛陽虛之證……若用辛甘之藥滋胃,當(dāng)升當(dāng)浮,使生長之氣旺”。脾胃虛衰,肺氣不生,肝木無制,肝風(fēng)與脾濕相搏,乃生風(fēng)濕。脾胃虧虛,清陽不升,下陷陰分,濁陰不降,逆于陽分,則五臟六腑及四肢九竅皆為之不利?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分^:“陽不盛其陰,則五臟氣爭,九竅不通?！薄鹅`樞·五亂》謂:“清濁相干,亂于胸中,是謂大忄免。故氣亂于心,則煩心密嘿,俯首靜伏;亂于肺,則俯仰喘喝,接手以呼;亂于腸胃,則為霍亂;亂于臂脛,則為四厥;亂于頭,則為厥逆,頭重眩仆?！敝我陨栵L(fēng)藥從陰引陽,秋冬以吳茱萸降其濁陰,夏令以酒黃柏、酒黃連、酒黃芩、酒知母降其濁陰。清氣郁在經(jīng)脈而痹阻不暢者,以風(fēng)藥透達(dá)之。若腸腑郁熱生風(fēng),腸鳴矢氣而大便不利者,以羌活、防風(fēng)達(dá)之,則郁解氣暢。如濕滯腸腑,清陽不升,濁陰不降,癥見“大便閉塞,或里急后重,數(shù)至圊而不能便,或少有白膿,或少有血,慎勿利之,利之則必致病重,反郁結(jié)而不通。以升陽除濕防風(fēng)湯舉其陽,則陰氣自降矣”。如飧泄或瀉不止,亦可以此方除濕升陽,清陽升則飧泄止。寒濕之勝,當(dāng)以風(fēng)藥平之,風(fēng)能勝濕,升陽風(fēng)藥伸其陽氣而勝濕氣,陽升于上而濕退于下,慎用淡味滲泄之藥,使陽氣陷于下,重竭其陽而復(fù)益其陰。脾胃虧虛,谷氣下流,濁氣上浮,濁為壅塞;陽氣下陷,陰寒逆于陽分,則血凝泣;脾濕留連,則氣血遏阻。故李東垣于從陰引陽、從陽引陰中先以疏通氣機(jī)。李東垣臨證用藥,必本四時升降之理。春宜吐,使陽氣舒伸以主升發(fā);夏宜汗,使陽氣開全而盛于陽分以生長;秋宜下,使陽氣收斂;冬周密,使陽氣蟄藏而不泄也。脾胃不足,谷氣下流,陰火上乘,陽氣失于升發(fā)而陷下,并被陰火所傷,則陽虛而陰盛,陰氣與陰火俱逆于上,遇冬則天助陰氣,乘于脾胃,脾主四肢,故腹中冷,四肢逆冷,而為寒厥。遇夏則天助陰火,一日之內(nèi),遇早晚寒厥,日出陽氣漸隆則熱厥。如時在長夏,主氣衰而客氣旺,陰火大盛,李東垣于補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯中加“石膏(少許,長夏微用,過時去之)”,如時值秋燥令行,肺氣當(dāng)旺不旺,長夏濕熱退而未盡,制以升陽益胃湯,重用黃芪御秋損而助收下,濕熱阻于內(nèi),則清氣不能升騰于肺,肺氣失于肅降,于升陽益胃中加黃連、澤瀉退去長夏濕熱之遺。至冬腎水旺時,腎水侮土而傷陽,寒盛于下而陰火與陰氣俱亂與上,脾濕與寒相合,木氣閉塞,經(jīng)脈凝泣,李東垣制神圣復(fù)氣湯,溫腎陽,補(bǔ)脾胃,升清陽,瀉陰火,降濁陰,透達(dá)經(jīng)脈四肢。《隨時加減用藥法》謂:“濁氣在陽,亂于胸中,則滿悶閉塞,大便不通。夏月宜少加酒洗黃柏大苦寒之味,冬月宜加吳茱萸大辛苦熱之藥以從權(quán),乃隨時用藥,以泄?jié)釟庵唤狄病！?補(bǔ)土升陽方以養(yǎng)胃《脾胃勝衰論》謂:“夫脾胃不足,皆為血病,是陽氣不足,陰氣有余,故九竅不通?！标枤馍陉幯?脾胃不足,陰火內(nèi)煉陰血,則陰血不能升發(fā)陽氣,陽氣虛衰不能升騰,陷于腎肝之下,陽不勝其陰,陰氣隨上乘陽分而為逆亂。脾為至陰而裹血,得胃氣之榮而生化陽氣,脾胃不足,陰火乘于脾土,則脾之陰血受病而不能生化升發(fā)陽氣,宜補(bǔ)中益氣湯,方中當(dāng)歸和其脾之陰血,則附著于脾之陰火易散,脾不受病,則復(fù)其升陽之用。脾病陽氣不升而陷下,人參、黃芪、陳皮益脾胃,升麻、柴胡助脾陽之升而勝陰火。所謂甘溫除大熱,乃益元氣而戰(zhàn)陰火,“一勝則一負(fù)”也。李東垣補(bǔ)土升陽方中常用當(dāng)歸和其血氣而退陰火之附?！堕L夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》謂:“心火乘脾,乃血受火邪,而不能升發(fā),陽氣伏于地中,地者,人之脾也。必用當(dāng)歸和血?！薄镀⑽竸偎フ摗分^:“脾為勞倦所傷,勞則氣耗,而心火熾動,血脈沸騰,則血病,而陽氣不治,陰火乃獨炎上,而走于空竅,以至燎于周身?！崩顤|垣所指心火亢盛,有兩種情況,一則脾胃先虛,陰火上逆,資助心火,當(dāng)補(bǔ)脾胃升陽氣,而陰火自散,心火乃治,少佐酒黃柏等苦寒降藥,從陽引陰,使陰火歸于腎肝;二則先有五志化火,心火亢盛,損傷脾胃,即火能生土,亦能焦土,以大寒之藥清瀉心火而護(hù)脾胃,宜“黃連、黃柏、生地黃、芍藥、石膏、知母、黃芩、甘草”?！镀⑽竸偎フ摗分^:“胃虛過食生冷,抑遏陽氣于脾土之中,”癥見“四肢發(fā)熱,肌熱,筋痹熱,骨髓中熱,發(fā)困,熱如燎,捫之烙手”。宜升陽散火