頭位產(chǎn)業(yè)性結(jié)構(gòu)調(diào)查

頭位產(chǎn)業(yè)性結(jié)構(gòu)調(diào)查

首次運營的產(chǎn)量占總教學時間的23.98%，占總教學時間的81.63%。除明顯的骨盆狹窄外,頭位難產(chǎn)很難在產(chǎn)前明確診斷,絕大多數(shù)的頭位難產(chǎn)都需要經(jīng)歷一段產(chǎn)程后,才逐漸表現(xiàn)出來。因此,及早識別頭位難產(chǎn)的征象,查明原因,作出正確的處理,使其向順產(chǎn)方向發(fā)展,則能降低頭位難產(chǎn)發(fā)生率,從而減少頭位難產(chǎn)給孕產(chǎn)婦及胎嬰兒帶來的損傷。1主位坍塌的診斷方法1.1病史及體檢1.1.1陰道分娩時機了解孕婦年齡、孕產(chǎn)史、孕周、身高及既往病史,分娩、手術(shù)史、難產(chǎn)史及母兒預后,注意身高、體重、宮高、腹圍及超聲檢查的結(jié)果,初步判斷陰道分娩的困難程度,有無難產(chǎn)傾向。1.1.2胎兒大小、腰椎大小注意腹部形態(tài),有無懸垂腹,測量宮高、腹圍,結(jié)合羊水量、腹壁的厚薄、是否破膜及胎先露的高低,估計胎兒大小;檢查骨盆入口平面有無頭盆不稱,跨恥征為陰性、可疑還是陽性。根據(jù)腹部觸診胎體與肢體的關(guān)系、恥聯(lián)上觸及的胎頭部分、顱頂骨寬度和胎心音最響位置可初步明確胎方位。1.1.3腰椎類型測量髂前上棘、髂嵴間徑、骶恥外徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑值,如坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm,應測出口后矢狀徑,了解骨盆有無狹窄、畸形及骨盆類型,米氏菱形是否對稱。測量右手腕圍(橈骨頭周徑),反映骨質(zhì)厚度(正常值14cm),如右手腕圍14cm,骶恥外徑與入口平面前后徑相差8cm,骶恥外徑-8等于入口平面前后徑,骨質(zhì)越厚減去的數(shù)字越大,右手腕圍每增加1cm,多減去0.5cm。1.2s延長至5060s注意觀察宮縮強弱,持續(xù)時間及間歇時間。正常宮縮隨產(chǎn)程進展持續(xù)時間由20~30s逐漸延長至50~60s;間歇時間由5~6min逐漸縮短為2~3min;宮縮強度不斷增加。注意胎心基線率、變異性和反應性,有無減速及減速類型,可作連續(xù)電子胎心監(jiān)護,早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫,同時協(xié)助判斷宮縮強弱、頻率及協(xié)調(diào)性。1.3腰椎半部情況了解宮頸容受情況、宮口擴張大小、宮頸厚薄;胎頭下降程度、有無水腫及顱骨重疊;胎膜是否破裂;并了解骨盆后半部情況如骶骨弧度、骶尾關(guān)節(jié)活動度、坐骨棘是否突出,骶坐切跡寬度。宮口開大3~4cm時肛查還可能幫助判斷胎方位,當然不及陰道檢查清楚。1.4胎前和胎耳間位置的檢查是一個過程是產(chǎn)程中識別頭位難產(chǎn)最主要的檢查手段,現(xiàn)在歐美國家主張廢棄肛查,產(chǎn)程中均采用陰道檢查。陰道檢查應當了解:(1)宮口擴張程度。(2)宮頸有無水腫、水腫程度及部位,如前唇水腫應當警惕前不均傾位。(3)胎膜是否破裂,如未破,可行人工破膜,了解羊水的量及性狀。(4)胎頭下降程度,尤其是有產(chǎn)瘤或顱骨重疊時,應檢查胎頭雙頂及胎耳的位置,這樣可準確了解胎頭位置的高低。(5)胎方位的確定,通過觸及胎頭的骨標志、顱縫及囟門的位置加以判定。在胎頭產(chǎn)瘤和顱骨重疊明顯時,胎方位不易查清楚。菱形的大囟門縮小呈“十”字形,小囟門由于枕骨嵌入兩頂骨下方形成凹陷并呈“Y”字形,應注意與大囟門鑒別,因此在活躍早期產(chǎn)程圖一出現(xiàn)異常時即應及早進行陰道檢查以協(xié)助診斷,由于此時胎頭水腫及顱骨重疊多不明顯,易于查清囟門及顱縫。在試產(chǎn)一段時間后,如無進展或進展緩慢可作第2次陰道檢查,以決定分娩方式。胎兒耳廓的方向也可幫助確定胎方位,耳廓的指向為枕骨的位置。不過由于耳廓位置較高,需要檢查者的手完全進入陰道才能查清,多在宮口開全、陰道助產(chǎn)時使用。(6)骨盆內(nèi)測量:陰道檢查能準確了解骨盆內(nèi)部情況包括對角徑、恥坐徑、中骨盆及出口前后徑,恥聯(lián)后角,骨盆是否內(nèi)聚,坐骨棘是否突出估計坐骨棘間徑,骶骨弧度,骶尾關(guān)節(jié)活動度。1.5產(chǎn)程圖異常的預防產(chǎn)程圖可及時直觀的反映產(chǎn)程進展情況,是幫助識別和監(jiān)測頭位難產(chǎn)的重要手段,產(chǎn)程圖可以提示在產(chǎn)程的哪個階段出現(xiàn)了問題,是潛伏期、活躍期還是第二產(chǎn)程,而且還可提示產(chǎn)程異常的性質(zhì)和程度,督促醫(yī)護人員去查明出現(xiàn)某種產(chǎn)程圖異常的原因,從而做出及時處理。1.6胎方位的發(fā)現(xiàn)(1)測量胎頭雙頂徑、股骨長度、腹周徑、頭周徑等估計胎兒體重。(2)了解胎方位,早期提示胎頭位置異常,特別是胎頭產(chǎn)瘤和顱骨重疊明顯,陰道檢查不滿意時,B超檢查可以了解胎方位,我院產(chǎn)房專門配備1臺B超用于產(chǎn)程觀察,可以隨時了解胎方位,重復進行,減少陰道檢查的次數(shù)。(3)可發(fā)現(xiàn)某些胎兒畸形。2主位破產(chǎn)的臨床表現(xiàn)2.1胎位突出物稱可能是頭位難產(chǎn)的信號,常提示頭盆不稱,胎位不正。在頭位難產(chǎn)中,胎膜早破多伴有胎頭與骨盆入口平面不相適應。據(jù)統(tǒng)計有近半數(shù)難產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)胎膜早破。2.2妊娠合并其它屏氣質(zhì)和陰血膜過熟,易發(fā)生妊娠期妊娠和妊娠延遲水腫枕后位由于枕部較早的壓迫直腸,在第一產(chǎn)程中就可出現(xiàn)產(chǎn)婦不自主的屏氣。頭盆不稱,胎頭壓迫過久易出現(xiàn)宮頸彌漫性水腫。前不均傾位由于前頂先嵌入骨盆,壓迫陰道前壁及尿道,出現(xiàn)陰道前壁、宮頸前唇水腫和排尿困難。2.3宮縮力型宮縮力可有原發(fā)性和繼發(fā)性宮縮乏力。精神心理因素、藥物和嚴重頭盆不稱等可出現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力,胎頭受阻于骨盆入口平面。由于頭盆不稱和胎頭位置異常等造成的產(chǎn)程停滯或延緩多表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力,胎頭受阻于中骨盆或出口平面。2.4非連接或延遲連接臨產(chǎn)后胎頭高浮,宮口擴張5cm以上胎頭仍未銜接或才銜接為銜接異常,提示入口平面有嚴重的頭盆不稱或胎頭位置異常。2.5胎頭正確狀況胎頭位置異常是導致頭位難產(chǎn)的首要原因,有胎方位銜接異常如高直位,有內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻如持續(xù)性枕后位及枕橫位,胎頭姿勢異常如胎頭仰伸呈前頂先露、額先露及面先露,胎頭側(cè)屈呈前不均傾。胎頭位置異常使胎頭下降受阻,宮頸擴張延緩、停滯,繼發(fā)性宮縮乏力。2.6頭盆不稱及胎頭關(guān)閉(1)潛伏期延長:是頭位難產(chǎn)最早的征兆,提示有原發(fā)性宮縮乏力、頭盆不稱或胎頭位置異常。(2)活躍期延長或停滯:宮口擴張4~5cm時出現(xiàn)停滯常常為胎頭在骨盆入口平面受阻,提示頭盆不稱或嚴重胎位異常如高直后位、前不均傾位、額先露等;宮口擴張6~8cm時出現(xiàn)停滯,特別是伴有胎先露下降延緩或停滯,應注意有無中骨盆狹窄或持續(xù)性枕后位及枕橫位。(3)第二產(chǎn)程延長或停滯:往往是由于頭盆不稱或胎頭位置異常引起,產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦衰竭、繼發(fā)性宮縮乏力或因產(chǎn)婦不會向下屏氣,都會導致第二產(chǎn)程異常。(4)胎頭下降延緩或胎頭下降停滯:原因與第二產(chǎn)程延長或停滯相似。此外,如潛伏期達8h,仍未進入活躍期或活躍期宮口擴張延緩(<1cm/h),也屬產(chǎn)程異常,但不作為最后的診斷。2.7口干、唇裂、齒垢黃厚,電解質(zhì)失調(diào),(1)全身表現(xiàn):煩躁不安、體力衰竭、進食少、脫水、口干、唇裂、齒垢黃厚,電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。(2)腸脹氣和尿潴留。(3)先兆子宮破裂:表現(xiàn)為病理縮復環(huán)、血尿及子宮下段壓痛,進而出現(xiàn)子宮破裂。2.8嬰兒的表現(xiàn)胎兒窘迫、嚴重胎頭水腫(產(chǎn)瘤)或血腫、明顯顱骨重疊或變形。3主位坍塌治療3.1應用頭位分娩評分法的注意事項(1)臨產(chǎn)前的判斷:根據(jù)凌蘿達提出的頭位分娩評分法和骨盆狹窄評分法進行(見表1,表2)。臨產(chǎn)前只有2項指標,故稱頭盆評分,可初步了解胎頭與骨盆大小是否相稱,決定是否進行陰道試產(chǎn)及陰道分娩的可能性。頭盆評分≥8分為頭盆相稱,6、7分為輕微頭盆不稱,≤5分為嚴重頭盆不稱。頭盆評分為5分者如系骨盆入口問題可予短期試產(chǎn),否則行剖宮產(chǎn)。頭盆評分6分可以行陰道試產(chǎn),待臨產(chǎn)后加入其他兩項指標(產(chǎn)力和胎方位),進行4項評分,再進一步判斷是否有頭位難產(chǎn)傾向。(2)臨產(chǎn)后處理:產(chǎn)程進入活躍期,宮頸擴張3cm以上時可以確定胎方位,結(jié)合此時的產(chǎn)力情況,進行頭位分娩4項評分(骨盆大小、胎兒體重、胎頭位置、產(chǎn)力強弱),頭位分娩4項評分可以初步判斷分娩的難易度并決定分娩方式。總分<10分以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜,10分可在嚴密觀察下短期試產(chǎn),>10分可大膽試產(chǎn),12分以上除個別情況外不會采用剖宮產(chǎn),因此頭位分娩4項評分總分10分是處理頭位難產(chǎn)的界限值。應用頭位分娩評分法需要注意的是:(1)重視可變因素與不可變因素的分析。頭位分娩評分法4項指標中,骨盆大小及胎兒體重是無法改變的,為不可變因素,只有產(chǎn)力和胎頭位置通過積極處理可以改變,是可變因素,可促使分娩向順產(chǎn)方向轉(zhuǎn)化。假如產(chǎn)婦頭位分娩評分為10分,其中骨盆4分(臨界狹窄),胎兒體重1分(巨大兒),胎頭位置3分(枕前位),產(chǎn)力2分(正常),由于導致評分下降的原因是2個不可變因素,因此應當考慮行剖宮產(chǎn)術(shù);同樣一個產(chǎn)婦頭位分娩評分為10分,其中骨盆5分(正常),胎兒體重3分(3000g),胎頭位置1分(枕后位),產(chǎn)力1分(弱),導致該產(chǎn)婦評分下降的原因是2個可變因素,因此通過改善產(chǎn)力及胎方位,提高總分數(shù),則陰道分娩的機會顯著增加。(2)重視針對可變因素的處理:出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力時要采取有效措施,使產(chǎn)力恢復正常。良好的產(chǎn)力不但能促進宮頸擴張,同時能幫助不利的胎方位(如枕橫位、枕后位)旋轉(zhuǎn)為枕前位。如果加強產(chǎn)力后胎方位不能轉(zhuǎn)為正常,可以進行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭或者器械旋轉(zhuǎn)胎頭,成功后大多可經(jīng)陰道分娩。3.2頭盆不稱及胎頭下降減緩或停(1)潛伏期異常:有潛伏期延長傾向時即應處理。首先除外假臨產(chǎn),如確已臨產(chǎn)可予哌替啶100mg或地西泮10mg肌肉注射,糾正不協(xié)調(diào)性子宮收縮,當宮縮協(xié)調(diào)后?？梢赃M入活躍期。如用鎮(zhèn)靜劑后宮縮無改善,可給予縮宮素靜滴,觀察2~4h仍無進展,則應重新評估頭盆關(guān)系,如有頭盆不稱,則行剖宮產(chǎn)術(shù)。(2)活躍期延緩或停滯的處理:首先應做陰道檢查詳細了解骨盆情況及胎方位,如無明顯頭盆不稱,可行人工破膜加強產(chǎn)力,促進產(chǎn)程進展。嚴重的胎位異常如高直后位、前不均傾位、額位及頦后位,應當立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。如無頭盆不稱及嚴重的胎頭位置異常,可用縮宮素靜滴加強宮縮,觀察2~4h產(chǎn)程無進展或進展不滿意(宮頸擴張速度<1cm/h),應行剖宮產(chǎn)術(shù)。(3)胎頭下降延緩或停滯的處理:首先應行陰道檢查,了解中骨盆平面或出口平面的情況,胎方位、胎頭位置高低、胎頭水腫或顱骨重疊情況,如無頭盆不稱或嚴重胎頭位置異常,可用縮宮素加強產(chǎn)力,如胎頭為枕橫位或枕后位,可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位,待胎頭下降至S≥+3水平,可行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)術(shù)。如徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗,胎頭位置在S=+2水平以上,應及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。3.3高產(chǎn)頭等艙生產(chǎn)方法的選擇3.3.1頭盆評分及腰椎畸形評分以下情況應行擇期剖宮產(chǎn),不宜陰道試產(chǎn):(1)嚴重的骨盆狹窄及頭盆不稱,頭盆評分≤5分,總分<10分。(2)骨盆畸形。(3)特殊的胎兒畸形如雙頭畸形、聯(lián)體雙胎等。3.3.2妊娠合并妊娠產(chǎn)程凡不具備擇期剖宮產(chǎn)指征的頭先露,頭盆評分≥6分均可陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)過程必須保持良好的產(chǎn)力,要注意做到以下幾點:(1)舒適的待產(chǎn)環(huán)境及有利的待產(chǎn)與分娩的體勢,提倡導樂陪伴式分娩,減輕產(chǎn)婦的恐懼