神經(jīng)內(nèi)科管理手冊(cè)定稿P

...wd......wd......wd...神經(jīng)內(nèi)科管理手冊(cè)前言為加強(qiáng)科室管理，編輯《神經(jīng)內(nèi)科管理手冊(cè)》，本管理手冊(cè)包括神經(jīng)內(nèi)科工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理、日常工作流程、醫(yī)院感染管理、診療標(biāo)準(zhǔn)與指南以及醫(yī)院文件、規(guī)定等，工作任務(wù)清晰、職能職責(zé)明確、流程管理精細(xì)、診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)科室管理標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，保證科室各項(xiàng)工作安全有效運(yùn)行。管理手冊(cè)具有實(shí)用性、可操作性，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科工作具有指導(dǎo)意義，在工作中將不斷完善與修訂，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。神經(jīng)內(nèi)科2017年2月25日主編：彭曉蘭副主編：黃曉明陳琳編者：陳湘軍何一偉胡新奇陽利霞肖旺邱碩左舟主審：何文明目錄第一章神經(jīng)內(nèi)科管理制度......................................................1一、神經(jīng)內(nèi)科工作制度.......................................................2二、神經(jīng)內(nèi)科科研教學(xué)管理制度...............................................3三、神經(jīng)內(nèi)科設(shè)備管理制度...................................................4四、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)科建設(shè)制度...................................................5五、神經(jīng)內(nèi)科安康教育制度...................................................6六、出院患者隨訪制度.......................................................7七、醫(yī)療核心制度...........................................................8〔一〕首診負(fù)責(zé)制.........................................................8〔二〕分級(jí)護(hù)理制度....................................................9-10〔三〕值班與交接班制度..................................................11〔四〕查對(duì)制度..........................................................12〔五〕三級(jí)查房制度...................................................13-14〔六〕疑難病例討論制度..................................................15〔七〕會(huì)診制度..........................................................16〔八〕危重患者搶救制度..................................................17〔九〕危急值報(bào)告制度....................................................18〔十〕死亡病例討論制度..................................................19〔十一〕抗菌藥物分級(jí)管理制度............................................20〔十二〕新技術(shù)新工程準(zhǔn)入制度............................................21〔十三〕臨床用血核查制度................................................22〔十四〕病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及管理制度.......................................23-24〔十五〕醫(yī)患溝通制度....................................................25八、患者知情同意告知制度..................................................26九、患者病情評(píng)估制度...................................................27-28十、患者入出院管理制度....................................................29十一、處方制度............................................................30十二、醫(yī)囑制度.........................................................31-32十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度.......................................................33十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制制度..................................................34十五、電子病歷應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕第二章神經(jīng)內(nèi)科崗位職責(zé).....................................................35一、神經(jīng)內(nèi)科科主任職責(zé)....................................................36二、神經(jīng)內(nèi)科主診醫(yī)師職責(zé)..................................................37三、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師〕職責(zé)......................................38四、神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師職責(zé)..................................................39五、神經(jīng)內(nèi)科總住院醫(yī)師職責(zé)................................................40六、神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師職責(zé)..................................................41七、神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師職責(zé)..................................................42八、神經(jīng)內(nèi)科教研室主任職責(zé)................................................43九、神經(jīng)內(nèi)科科教秘書職責(zé)..................................................44十、神經(jīng)內(nèi)科主班醫(yī)師職責(zé)..................................................45十一、神經(jīng)內(nèi)科晚夜班值班醫(yī)師職責(zé)..........................................46十二、神經(jīng)內(nèi)科二線值班醫(yī)師職責(zé)............................................47十三、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長任職資格與崗位職責(zé)....................................48十四、神經(jīng)內(nèi)科副護(hù)士長任職資格與崗位職責(zé)..................................49十五、神經(jīng)內(nèi)科副主任護(hù)師〔含主任護(hù)師〕任職資格與崗位職責(zé)....................50十六、神經(jīng)內(nèi)科主管護(hù)師任職資格與崗位職責(zé)..................................51十七、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)師任職資格與崗位職責(zé)......................................52十八、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)護(hù)士任職資格與崗位職責(zé)..................................53十九、神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)................................................54二十、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士主班工作職責(zé)............................................55二十一、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士A班工作職責(zé).......................................56-58二十二、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士P班工作職責(zé)..........................................59二十三、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士N班工作職責(zé)..........................................60二十四、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士機(jī)動(dòng)班班工作職責(zé)......................................61第三章神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量與安全管理.............................................62一、質(zhì)量與安全管理小組成員組成............................................63二、質(zhì)量與安全管理小組工作制度............................................64三、質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)................................................65四、質(zhì)量與安全管理小組培訓(xùn)方案............................................66五、質(zhì)量與安全管理小組診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo).................................67-70六、醫(yī)療質(zhì)量管理制度......................................................71七、醫(yī)療安全與患者安全管理.............................................72-74八、護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度................................................75九、患者十大安全目標(biāo)......................................................76十、醫(yī)療安全〔不良〕事件報(bào)告制度.........................................77-78十一、投訴管理方法〔長醫(yī)附一醫(yī)【2016】3號(hào)〕..................................79十二、醫(yī)療糾紛處理規(guī)定〔長醫(yī)附一醫(yī)【2016】4號(hào)〕...........................80-83十三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理方法〔長醫(yī)附一行【2015】34號(hào)〕.........................84十四、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療安全責(zé)任書、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)療安全責(zé)任狀第四章神經(jīng)內(nèi)科日常工作流程...............................................85一、患者入院工作流程......................................................86二、患者出院工作流程......................................................87三、患者外出檢查工作流程..................................................88四、電子醫(yī)囑處理流程......................................................89五、口頭醫(yī)囑處理流程......................................................90六、患者轉(zhuǎn)科工作流程......................................................91七、ICU患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出工作流程.............................................92第五章神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案與處理流程..........................................93一、呼吸、心跳驟停搶救預(yù)案..............................................94-95二、藥物過敏性休克防范與應(yīng)急處理..........................................96三、輸液反響防范與應(yīng)急處理................................................97四、輸血反響防范與應(yīng)急處理................................................98五、用藥錯(cuò)誤防范與應(yīng)急處理................................................99六、導(dǎo)管脫落防范與應(yīng)急處理...............................................100七、跌倒防范與應(yīng)急處理...................................................101八、壓瘡防范與應(yīng)急處理...................................................102九、燙傷防范與應(yīng)急處理...................................................103十、窒息防范與應(yīng)急處理...................................................104十一、患者自殺防范與應(yīng)急處理.............................................105十二、患者走失防范與應(yīng)急處理.........................................106-107十三、針刺傷〔銳器傷〕防范與應(yīng)急處理.......................................108十四、停水、停電防范與處理............................................109-110足下垂應(yīng)急預(yù)案與處理流程患者突發(fā)精神病癥〔躁動(dòng)〕應(yīng)急預(yù)案與處理流程十七、糖尿病患者發(fā)生低血糖應(yīng)急預(yù)案與處理流程十八、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處置預(yù)案十九、醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染管理一、院感管理小組成員、職責(zé)二、醫(yī)院感染管理工作制度三、院感管理小組職責(zé)四、院感控制兼職人員職責(zé)五、醫(yī)務(wù)人員〔醫(yī)生、護(hù)士〕在院感管理中應(yīng)履行的職責(zé)第七章神經(jīng)內(nèi)科診療標(biāo)準(zhǔn)一、神經(jīng)內(nèi)科技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)〔一〕腰椎穿刺術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)〔二〕GCS評(píng)分〔三〕NIHSS評(píng)分〔四〕日常生活能力Barthel指數(shù)評(píng)定量表〔五〕中國ABCD2評(píng)分量表〔TIA早期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具〕〔六〕簡易智能精神狀態(tài)檢查量表〔MMSE〕〔七〕側(cè)腦室穿刺引流術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〔八〕高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)去除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程二、神經(jīng)內(nèi)科疾病診療常規(guī)與指南〔一〕腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015〔二〕中國腦出血診治指南〔2014〕〔三〕中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014〔四〕中國急性缺血性腦卒中診療指南〔五〕中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入指南〔六〕中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)〔七〕2015年中國重癥肌無力診斷和治療指南〔八〕多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(shí)〔九〕中國帕金森病治療指南〔第三版〕〔十〕中國發(fā)作性睡病診斷和治療指南三、神經(jīng)內(nèi)科急危重癥搶救流程〔一〕急性缺血性腦卒中救治流程〔二〕腦出血急性期搶救流程〔三〕顱內(nèi)高壓急救流程〔四〕腦疝搶救流程〔五〕呼吸、心跳驟停搶救流程〔六〕急性左心衰搶救流程〔七〕窒息搶救流程〔八〕昏迷搶救流程〔九〕急性呼衰搶救流程四、神經(jīng)內(nèi)科常見護(hù)理常規(guī)〔一〕神經(jīng)內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)〔二〕癲癇護(hù)理常規(guī)〔三〕腦梗死護(hù)理常規(guī)〔四〕腦出血護(hù)理常規(guī)〔五〕蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)〔六〕后循環(huán)缺血護(hù)理常規(guī)〔七〕面神經(jīng)炎護(hù)理常規(guī)〔八〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病護(hù)理常規(guī)〔九〕腰椎穿刺術(shù)腦脊液置換術(shù)護(hù)理常規(guī)〔十〕數(shù)字減影腦血管造影〔DSA〕護(hù)理常規(guī)〔十一〕重癥監(jiān)護(hù)室一般護(hù)理常規(guī)〔十二〕氣管切開護(hù)理常規(guī)〔十三〕氣管插管護(hù)理常規(guī)〔十四〕昏迷護(hù)理常規(guī)〔十五〕腦疝護(hù)理常規(guī)〔十六〕多重耐藥菌感染護(hù)理常規(guī)〔十七〕心肺復(fù)蘇根本生命支持護(hù)理常規(guī)〔十八〕有創(chuàng)呼吸機(jī)使用護(hù)理常規(guī)〔十九〕神經(jīng)內(nèi)科壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)五、神經(jīng)內(nèi)科常用儀器設(shè)備操作規(guī)程〔一〕輸液泵的使用〔二〕注射泵的使用〔三〕心電圖機(jī)的使用〔四〕心電監(jiān)護(hù)儀的使用〔五〕遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀的使用〔六〕振動(dòng)排痰機(jī)的使用〔七〕除顫儀的使用〔八〕有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用〔九〕亞低溫治療儀的使用〔十〕的使用〔十一〕腦循環(huán)治療儀的使用第八章其它〔醫(yī)院文件、規(guī)定等〕第一章神經(jīng)內(nèi)科管理制度一、神經(jīng)內(nèi)科工作制度一、臨床科室是醫(yī)院醫(yī)療臨床工作的核心和主體，是醫(yī)院管理的根本單元和核心環(huán)節(jié)〔要素〕；在工作中牢記“千年長醫(yī)，濟(jì)世惠民〞辦院理念，謹(jǐn)記“厚德、博學(xué)、儲(chǔ)能、求真〞的校訓(xùn)，堅(jiān)持“縱生為念，厚德載醫(yī)〞的服務(wù)宗旨，堅(jiān)持“一切以病人為中心，一切以病人利益為核心〞的行為準(zhǔn)則，堅(jiān)持同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)，在一切診療活動(dòng)中表達(dá)醫(yī)院的公益本質(zhì)。二、臨床科室應(yīng)嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，并把落實(shí)醫(yī)療核心制度、提高醫(yī)療技術(shù)水平、維護(hù)患者合法權(quán)益、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)作為工作重點(diǎn)。三、在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格科室醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政管理，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，結(jié)合科室和專業(yè)特點(diǎn)，制定或修訂具備科室、專業(yè)特色的規(guī)章制度和各級(jí)人員崗位職責(zé)，制定或修訂符合學(xué)〔?！晨崎_展方向的科室、專業(yè)開展規(guī)劃、工作方案，有條不紊的開展各項(xiàng)工作，不斷提高學(xué)〔專〕科水平。四、臨床科室應(yīng)開展并加強(qiáng)全面醫(yī)療質(zhì)量管理的教育和培訓(xùn)，運(yùn)用科學(xué)的管理理念和方法，提升管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的持續(xù)改進(jìn)。五、臨床科室應(yīng)注重提升人員綜合素質(zhì)的教育和培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和監(jiān)管，將醫(yī)務(wù)人員從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)納人相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)中，杜絕利用工作和身份之便謀取不正當(dāng)利益的事件。六、臨床科室應(yīng)注重提高人員綜合能力〔水平〕的教育和培養(yǎng)，制定具有本科室特色的人員培養(yǎng)方案，應(yīng)當(dāng)對(duì)人員的學(xué)術(shù)科研、專業(yè)技術(shù)、管理統(tǒng)籌、溝通協(xié)調(diào)、應(yīng)用實(shí)踐等能力進(jìn)展培訓(xùn)和繼續(xù)教育，建設(shè)科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、可持續(xù)的人員梯隊(duì)。七、臨床科室必須對(duì)患者門〔急診〕、住院、出院、出院后等診療負(fù)責(zé)，針對(duì)診療環(huán)節(jié)流程進(jìn)展質(zhì)量控制體系管理，保障為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)。八、臨床科室有責(zé)任和義務(wù)，參與承當(dāng)并完成突發(fā)〔公衛(wèi)〕事件、重大醫(yī)療保健、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)口支援、技術(shù)指導(dǎo)和幫扶基層衛(wèi)生技術(shù)人員等指令性醫(yī)療任務(wù)。九、在院長和主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，臨床科室應(yīng)嚴(yán)格服從醫(yī)療業(yè)務(wù)與行政主管部門的管理、指導(dǎo)和指令。十、臨床科室應(yīng)對(duì)科室各級(jí)各類人員實(shí)施有效監(jiān)管，制定相應(yīng)的考核方法、考核標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲規(guī)定，并予以實(shí)施。十一、明確臨床科室主任為科室醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政管理工作的第一責(zé)任人，對(duì)科室各項(xiàng)工作與持續(xù)改進(jìn)全面負(fù)責(zé)。二、神經(jīng)內(nèi)科科研教學(xué)管理制度一、嚴(yán)格遵守醫(yī)院制度的科研教學(xué)管理各項(xiàng)制度。二、中級(jí)職稱及以上人員要求每年發(fā)表正式出版物論文一篇。三、鼓勵(lì)員工積極申報(bào)院內(nèi)新技術(shù)的應(yīng)用、校級(jí)課題、市級(jí)課題、省級(jí)課題及國家級(jí)課題，科內(nèi)每年至少申報(bào)成功一項(xiàng)校級(jí)以上課題。四、每人每年按時(shí)完成醫(yī)院規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分要求，鼓勵(lì)參加各種新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的培訓(xùn)班，不斷提高工作能力和業(yè)務(wù)水平。五、承當(dāng)臨床實(shí)習(xí)和教學(xué)任務(wù)，完成學(xué)校規(guī)定的教學(xué)課時(shí)。健全教學(xué)制度，制定教學(xué)方案，包括每兩周一次的教學(xué)查房，每周一次的教學(xué)病歷或疑難病例討論，每月兩次的專題講座及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每兩周一次的大講課，每兩周一次的實(shí)習(xí)生反響講課，出科考試，考核等。六、嚴(yán)格按實(shí)習(xí)大綱的要求，統(tǒng)籌安排學(xué)生實(shí)習(xí)內(nèi)容及進(jìn)度，并檢查落實(shí)，定期召開教學(xué)會(huì)議，對(duì)教學(xué)進(jìn)展小結(jié)講課，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。七、實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化帶教，注重學(xué)生能力的培養(yǎng)。八、嚴(yán)格按各項(xiàng)操作規(guī)程指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)展臨床操作，帶教教師帶先做示范，做到放手不放眼，多提供實(shí)習(xí)生動(dòng)手能力，提高臨床臨床實(shí)踐操作水平。九、要求所有授課教師要做好教案，講稿及PPT的準(zhǔn)備工作，交教務(wù)處審檢后才能進(jìn)展授課。十、要求實(shí)習(xí)生按時(shí)參加醫(yī)院及科室的各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及其他教學(xué)活動(dòng)。十一、加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及組織紀(jì)律教育，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)習(xí)期間的請(qǐng)假制度。十二、按時(shí)完成實(shí)習(xí)生的出科考核及鑒定。三、神經(jīng)內(nèi)科設(shè)備管理制度一、科室成立設(shè)備管理小組，管理小組成員為科室主任，護(hù)士長組成。二、實(shí)行設(shè)備專人專管，定期保養(yǎng)并做好登記，假設(shè)人為損壞，應(yīng)全權(quán)負(fù)責(zé)。三、醫(yī)護(hù)人員熟悉儀器設(shè)備的性能，熟練掌握操作方法及本卷須知，假設(shè)出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知資產(chǎn)處維修。四、嚴(yán)禁非工作人員操場(chǎng)儀器。五、注意防火、防盜、定期檢修，以保證儀器設(shè)備的正常運(yùn)行。六、設(shè)備管理小組每月對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)展一次檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。七、配合醫(yī)院每年一次的設(shè)備盤點(diǎn)，對(duì)于超過使用年限的設(shè)備及時(shí)申請(qǐng)報(bào)廢。四、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)科建設(shè)制度一、學(xué)科建設(shè)應(yīng)以醫(yī)院總體規(guī)劃為根基，科室內(nèi)在要求，患者要求為依據(jù)，選擇和確定學(xué)科方向。二、注重人才培養(yǎng)，特別是要重視人才梯隊(duì)建設(shè)。三、認(rèn)真學(xué)習(xí)本學(xué)科、相關(guān)學(xué)科及相關(guān)疾病的專業(yè)知識(shí)，不斷學(xué)習(xí)本專業(yè)和亞專業(yè)的新知識(shí)、新技術(shù)，不斷提高自身水平和素質(zhì)。四、注重學(xué)科與穿插學(xué)科，相關(guān)學(xué)科保持密切聯(lián)系，到達(dá)雙贏的目標(biāo)。五、根據(jù)學(xué)科開展規(guī)劃，確定在卒中單元、神經(jīng)康復(fù)、神經(jīng)介入為一體的腦血管疾病診治、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)定性疾病、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病等方面的學(xué)科研究方向。六、做好資料收集，善于歸納總結(jié)，提高學(xué)科水平。五、神經(jīng)內(nèi)科安康教育制度一、護(hù)理人員必須對(duì)住院患者及門診就診患者進(jìn)展一般衛(wèi)生知識(shí)宣教及疾病安康教育。二、采取多種形式的安康教育方法，如文字宣傳〔板報(bào)、宣傳欄、微信、安康教育處方〕、視聽教材〔多媒體、幻燈、投影、錄像、播送〕、展覽〔模型、圖片、實(shí)物〕等，根據(jù)具體情況選擇個(gè)別指導(dǎo)、集體講解、召開座談會(huì)及候診區(qū)域的宣教。三、住院患者安康教育內(nèi)容主要包括：入院介紹、住院教育、出院指導(dǎo)。具體是：醫(yī)院規(guī)章制度、病區(qū)設(shè)施使用方法、一般衛(wèi)生知識(shí)、?？萍膊≈R(shí)、藥物知識(shí)、飲食知識(shí)、手術(shù)前后知識(shí)、檢查知識(shí)、出院指導(dǎo)等。其安康教育內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者疾病的不同階段、實(shí)際情況進(jìn)展相應(yīng)的宣教，將安康教育融人到臨床護(hù)理工作中。四、門診患者安康教育主要內(nèi)容包括：〔一〕一般指導(dǎo)〔休養(yǎng)環(huán)境、心理調(diào)適、體能鍛煉、飲食營養(yǎng)等〕?！捕潮＝≈R(shí)〔心腦血管疾病預(yù)防保健等〕?！踩吵Ｒ姴?、多發(fā)病的防治知識(shí)。〔四〕常用卒中、癲癇等急救知識(shí)?！参濉硨？圃\療指導(dǎo)〔體檢、標(biāo)本留取、復(fù)查等〕，根據(jù)情況確定相關(guān)主題。五、根據(jù)安康教育對(duì)象需要及承受能力制定適宜的方案；宣傳板報(bào)、宣傳欄主題定期更換，內(nèi)容貼近臨床；安康教育效果有反響，記錄相關(guān)內(nèi)容并存檔。六、神經(jīng)內(nèi)科出院患者隨訪制度一、建設(shè)出院病人出院信息登記檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系、門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷等根本情況，存檔率要求達(dá)100%，對(duì)每位隨訪患者指導(dǎo)情況由病人本次住院期的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。二、隨訪主要由科主任、護(hù)士長、經(jīng)治醫(yī)生所在的治療小組、責(zé)任護(hù)士完成，隨訪時(shí)間與出院記錄中的出院醫(yī)囑時(shí)間一致。首次隨訪時(shí)間要求出院后一周內(nèi)完成，原則上由負(fù)責(zé)患者治療組的副主任醫(yī)師具體實(shí)施。隨訪第一責(zé)任人為主管醫(yī)師。三、隨訪患者的范圍：所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍，出院患者隨訪率要求到達(dá)90%以上。。四、隨訪形式近期可以采用書面隨訪、隨訪、書信、家訪等形式，隨著醫(yī)院信息化水平的提高，可以利用住院患者隨訪網(wǎng)絡(luò)隨訪。五、隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化、和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥，如何康復(fù)，何時(shí)回院復(fù)診，病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)及日?；顒?dòng)中的本卷須知，為患者所在社區(qū)保健醫(yī)生提供治療建議等。六、隨訪時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大，病情復(fù)雜和危重病人出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病康復(fù)期的病人出院后隨疾病病情變化定期隨訪。七、科主任應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對(duì)沒有按要求進(jìn)展隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)展催促。并對(duì)患者及家屬提出的問題及合理化建議進(jìn)展整理分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。八、各臨床科室每月底要將本月隨訪情況以月報(bào)的形式上報(bào)相關(guān)部門，同時(shí)要把在隨訪中獲得的合理化建議及意見一并匯總上報(bào)。九、相關(guān)部門每季度對(duì)隨訪情況進(jìn)展總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題提出整改意見做好持續(xù)改進(jìn)工作并形成書面材料上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。七、醫(yī)療核心制度〔一〕首診負(fù)責(zé)制度〔附：首問負(fù)責(zé)制〕一、第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)展體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)在患者床旁向接班醫(yī)師面對(duì)面交班，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救,同時(shí)必須請(qǐng)示主治醫(yī)師以上人員親自觀察病情。如不是所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。所有相關(guān)科室須執(zhí)行急、危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系或向醫(yī)務(wù)部、總值班匯報(bào)，安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。六、急診首診醫(yī)師如遇“三無〞患者時(shí)，應(yīng)積極給予搶救，并向科主任、醫(yī)務(wù)部(正常上班時(shí)間)或總值班(非正常上班時(shí)間)請(qǐng)示匯報(bào)。附：首問負(fù)責(zé)制度1.首問責(zé)任是指第一位承受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。2.首問責(zé)任制度形式包括：面對(duì)面答復(fù)詢問、答復(fù)咨詢、受理來信來訪。3.總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。4.具體要求：〔1〕屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)；〔2〕屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；〔3〕不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，不得推諉，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待；〔4〕對(duì)于來信來訪或其他不能馬上答復(fù)的問題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。七、醫(yī)療核心制度〔二〕分級(jí)護(hù)理制度一、分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體情況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。二、確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)展動(dòng)態(tài)調(diào)整。三、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療方案，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)和常規(guī)疾病護(hù)理服務(wù)。四、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作1.密切觀察患者的生命體征和病情變化。2.確定實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反響。3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4.提供康復(fù)和安康指導(dǎo)。五、分級(jí)護(hù)理原則〔一〕特級(jí)護(hù)理：1.病情依據(jù)：〔1〕病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)展搶救的患者。〔2〕重癥監(jiān)護(hù)患者?！?〕各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者?！?〕嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。〔5〕使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者?！?〕實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者?！?〕其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2.護(hù)理要求：〔1〕嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、心跳等?！?〕根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥?！?〕準(zhǔn)確測(cè)量24小時(shí)出入量。〔4〕正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和氣道護(hù)理、管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施?！?〕保持患者的舒適和功能體位?！?〕實(shí)施床旁交接班。〔二〕一級(jí)護(hù)理：1.病情依據(jù)：〔1〕病情趨向穩(wěn)定的重癥患者?！?〕手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者?！?〕生活完全不能自理的患者且病情不穩(wěn)定的患者?！?〕生活局部自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2.護(hù)理要求：〔1〕每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。〔2〕根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征?！?〕根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥措施?！?〕正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和氣道護(hù)理、管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。〔5〕對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、安康指導(dǎo)?！踩扯?jí)護(hù)理：1.病情依據(jù)：〔1〕病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者?！?〕生活局部自理的患者。〔3〕行動(dòng)不便的老年患者。2.護(hù)理要求：〔1〕每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。〔2〕根據(jù)患者病情，測(cè)量患者生命體征?！?〕根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥?！?〕根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施?！?〕對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、安康指導(dǎo)?！菜摹橙?jí)護(hù)理：1.病情依據(jù)：〔1〕生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者。〔2〕生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。2.護(hù)理要求：〔1〕每4小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化?！?〕根據(jù)患者病情，測(cè)量患者生命體征?！?〕根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥?！?〕對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、安康指導(dǎo)。七、醫(yī)療核心制度〔三〕醫(yī)師值班和交接班制度一、各科室實(shí)行24小時(shí)值班制，在節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。二、各科室原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師任二線值班，副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師可參加三線值班，負(fù)責(zé)指導(dǎo)一、二線醫(yī)師工作。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。研究生、進(jìn)修醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書的本院醫(yī)生一律不能單獨(dú)值班，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)展醫(yī)療工作。三、值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到崗，承受各級(jí)醫(yī)師交待的醫(yī)療工作。值班醫(yī)師下班前應(yīng)將需要交班的患者病情及處理事項(xiàng)記入交班本，并與上班值班醫(yī)師當(dāng)面交班后才能離開病房，危重、術(shù)后和新入院患者應(yīng)床旁交班。各科室建設(shè)交班本將值班情況記錄于交班本，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班本。上班值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取值班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，承受值班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，上級(jí)醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)部。五、一線值班醫(yī)師不得擅自離開工作崗位，夜間必須在值班室留宿，值班醫(yī)師接班后必須全面巡視病房，并應(yīng)在值班時(shí)間內(nèi)加強(qiáng)病房巡視工作。住院患者病情發(fā)生變化時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)前往診視,夜間值班醫(yī)師在得到護(hù)士有關(guān)患者病情變化的報(bào)告后,夏天應(yīng)在三分鐘之內(nèi),冬天應(yīng)五分鐘內(nèi)到達(dá)患者床旁進(jìn)展診治。六、一線值班醫(yī)師如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作前方可調(diào)換值班醫(yī)師。二線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)示應(yīng)15分內(nèi)趕到醫(yī)院組織診治，三線班醫(yī)師或科室主任接到請(qǐng)示應(yīng)30分鐘內(nèi)趕到醫(yī)院。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。八、值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫醫(yī)師交接班登記本，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)定期考核。七、醫(yī)療核心制度〔四〕查對(duì)制度一、開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)展治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。二、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)展“三查七對(duì)〞：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。三、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。四、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。五、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。七、醫(yī)療核心制度〔五〕三級(jí)醫(yī)師查房制度一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。二、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制表達(dá)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。三、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，形成一個(gè)完整的診療體系。四、下級(jí)醫(yī)師必須準(zhǔn)確執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)囑,對(duì)于有爭議的問題應(yīng)請(qǐng)更高級(jí)的醫(yī)師或科主任進(jìn)展處理,假設(shè)下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)展學(xué)術(shù)探討。五、查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。對(duì)一般新收患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查房，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任查房應(yīng)在3日內(nèi)完成。對(duì)急診危重入院患者，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任查房應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)特殊患者根據(jù)情況隨時(shí)要求上級(jí)醫(yī)師查房，上級(jí)醫(yī)師不得推諉。六、所有參加查房人員必須衣帽整潔、佩戴胸卡，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真。七、查房時(shí)，查房人員按行政、技術(shù)職務(wù)序列進(jìn)入病房，在病床旁依次排列。上級(jí)醫(yī)師站在病床右側(cè)，住院醫(yī)師攜病歷站在上級(jí)醫(yī)師后面或側(cè)面，其他醫(yī)師按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各級(jí)人員必須按序進(jìn)出。八、查房人員在查房過程中應(yīng)遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，必要時(shí)請(qǐng)患者家屬離開。九、查房時(shí)由住院醫(yī)師匯報(bào)情況，主治醫(yī)師分析病例，提出診斷治療意見，上級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查、分析、指示，住院醫(yī)師做好床頭查房記錄，內(nèi)容包括了解病人的主訴及相隨病癥、精神狀態(tài)、飲食、睡眠情況，詢問病人自覺病癥，觀察病情變化、治療效果；檢查疾病陽性體征變化如手術(shù)切口愈合情況、引流管是否通暢、引流量等；檢查前面的診療措施完成情況，分析各項(xiàng)檢驗(yàn)、特檢結(jié)果；明確診斷，提示進(jìn)一步診治方案；向病人告之新的診療措施、可能的藥物反響、本卷須知及安康教育等。不要在病床旁討論病人診療分歧意見，應(yīng)在醫(yī)生辦公室進(jìn)展討論。十、科主任、主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師〕查房制度1.每周查房至少兩次，對(duì)危重疑難病人視情況增加查房次數(shù)，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。查房時(shí)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長等均應(yīng)參加。2.科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主要解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療方案，審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會(huì)診。3.抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)施，不斷提高醫(yī)療水平。4.利用典型、特殊病例，進(jìn)展教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。5.聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的方法，提高管理水平。十一、主治醫(yī)師查房制度1、對(duì)一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。2、對(duì)所管病人分組進(jìn)展系統(tǒng)查房，了解病情變化及療效，確定診斷及治療方案、手術(shù)方案、檢查措施。3、對(duì)危重病人每日應(yīng)隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房。如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效的切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)展晚查房。4、對(duì)新住院病人，必須進(jìn)展病例討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例應(yīng)重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。5、疑難危重病例或特殊病例入院，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并請(qǐng)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房。6、對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)展每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，提上下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、檢查病歷及各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)糾正。8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師執(zhí)行診療措施的情況、病歷書寫是否存在缺陷并及時(shí)糾正，防止和杜絕醫(yī)療過失事故的發(fā)生。簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。特殊情況需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。病人轉(zhuǎn)院時(shí)必須報(bào)醫(yī)務(wù)部〔非正常上班報(bào)總值班〕，并請(qǐng)示值班院領(lǐng)導(dǎo)。10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活、飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。十二、住院醫(yī)師查房制度1、對(duì)所管的病人每天至少查房兩次，上、下班前各巡視一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加查房次數(shù)。如發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時(shí)處理并向主管上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)病情，同時(shí)與值班醫(yī)師交接班。2、有危重、疑難、特殊病例和新入院病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、及時(shí)簽改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷及各種醫(yī)療記錄、審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、主要病癥變化情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時(shí)報(bào)告病歷，病情變化等并提出自己對(duì)診療意見和主要請(qǐng)上級(jí)解答的疑難問題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療的指導(dǎo)意見，及時(shí)執(zhí)行。十三、院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)各科負(fù)責(zé)人，有方案有目的地定期參加各科室的查房，檢查了解患者治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改正反響記錄。十四、科室大查房制度1、主持人：科主任或科主任指定負(fù)責(zé)人。2、時(shí)間與頻次：各科大查房時(shí)間應(yīng)相對(duì)固定，保證每周進(jìn)展一次。3、參加人員：應(yīng)為全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士。4、大查房內(nèi)容：(1)對(duì)全科病例進(jìn)展巡查，以疑難、危重病例為主；(2)抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；(3)利用典型、特殊病歷、進(jìn)展教學(xué)查房；(4)聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的方法或建議；(5)結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基〞知識(shí)及技能操作等。5、相關(guān)問題說明：(1)大查房日的上午原則上不排手術(shù)，急診手術(shù)例外。(2)實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師必須參加科室大查房。(3)主管醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)病歷，準(zhǔn)備輔助檢查結(jié)果、影像學(xué)資料等。七、醫(yī)療核心制度〔六〕疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織科內(nèi)會(huì)診討論。二、討論會(huì)由科主任或主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)展討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管住院醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管住院醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，將討論結(jié)果整理后以專頁存入病歷中并同時(shí)在疑難病例討論記錄本中及時(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。五、科室每月至少要舉行二次以上疑難病例討論。七、醫(yī)療核心制度〔七〕會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括:急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診:可以或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會(huì)診:主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)展全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或副高及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由住院醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由住院醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的由上級(jí)醫(yī)師審批，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治及以上醫(yī)師進(jìn)展會(huì)診。會(huì)診時(shí)值班醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要認(rèn)真填寫會(huì)診記錄。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)展全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意或由醫(yī)務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員按時(shí)參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。住院醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。六、院外會(huì)診：邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七、醫(yī)療核心制度〔八〕危重患者搶救制度一、凡遇有重大搶救或成批急性外傷病員的搶救工作必須按照本規(guī)定執(zhí)行。對(duì)于一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理。二、重危患者的搶救工作，一般由副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任或本科值班人員。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)展搶救工作。各科室和參加醫(yī)療搶救的人員必須聽從指揮，服從安排，不允許以客觀情況為理由而延誤搶救時(shí)機(jī)。否則，對(duì)因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分。三、當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷病員時(shí)，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時(shí)報(bào)告：上班時(shí)間向醫(yī)務(wù)部，非上班時(shí)間或節(jié)假日向院總值班室報(bào)告，以便有組織和更高效的搶救；醫(yī)務(wù)部或總值班人員應(yīng)及時(shí)向業(yè)務(wù)副院長或院長或值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)組織有關(guān)科室投入搶救。院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻。院內(nèi)其他相關(guān)科室應(yīng)全力協(xié)助。四、醫(yī)務(wù)部須按期安排急救“二線班〞。選派責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師輪流擔(dān)任。在擔(dān)任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請(qǐng)假，指定代替人員，并向醫(yī)務(wù)部或總值班室報(bào)告，及時(shí)給予調(diào)整。五、急診科值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。急診值班人員和救護(hù)車司機(jī)當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號(hào)后，限10分鐘內(nèi)趕到值班室或急診科承受搶救任務(wù)。凡擅離職守，無特殊原因未按上述規(guī)定時(shí)限趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。六、危重?fù)尵裙ぷ鞯闹鞒终邽椋?、科〔副〕主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。2、科〔副〕主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任；負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)，科主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。七、對(duì)危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面完成各種記錄。對(duì)可能涉及到法律糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。八、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，嚴(yán)密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主，但對(duì)搶救患者有益的建議，可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救。九、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行搶救工作主持人的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生過失事故。十、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫病危通知單，由搶救工作主持者向患者法定代理人做好知情告知。十一、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交代，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)展終末消毒。十二、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但相關(guān)人員須做好搶救的后勤工作。十三、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供給。七、醫(yī)療核心制度〔九〕危急值報(bào)告制度一、“危急值〞是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最正確搶救時(shí)機(jī)。

二、檢驗(yàn)科要建設(shè)危急檢驗(yàn)工程表與制定危急界限值，并要對(duì)危急界限值工程表進(jìn)展定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體的需要，關(guān)注來自臨床科室、急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。三、檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值〞情況時(shí)，檢驗(yàn)者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)工程質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢驗(yàn)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即通知臨床科室人員“危急值〞結(jié)果。

四、建設(shè)實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄〔記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)工程、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系、聯(lián)系時(shí)間〔min〕、報(bào)告人、備注等工程〕。五、科室應(yīng)建設(shè)危急值報(bào)告登記本，接到檢驗(yàn)科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)登記，登記內(nèi)容包括患者姓名、病案號(hào)、床號(hào)、檢驗(yàn)工程、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間〔具體到分鐘〕?？剖医拥轿＜敝祱?bào)告，應(yīng)立即通知臨床醫(yī)師及時(shí)觀察病情。

六、醫(yī)務(wù)部應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告〞的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告〞的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。附：檢驗(yàn)科危急值工程一覽表生化免疫組臨檢及細(xì)胞學(xué)1.K≤2.5mmol/L或≥6.2mmol/L2.Na≤120mmol/L或Na≥160mmol/L3.Glu≤2.7mmol/L或≥27.78mmol/L4.Ca≤1.5mmol/L或Ca≥3.5mmol/L5.患者首次檢測(cè)出現(xiàn)cTnI≥0.5μg/L6.Crea≥531mmol/L7.BUN≥30mmol/L1.NEUT#≤0.5*10^9/L2.PLT≤20*10^9/L或≥1000×10^9/L3.HGB<60g/L4.APTT≤15s或≥100s；Fbg濃度<1.0g/L；PT≤9s或≥70s；TT>150s5.pH≤7.2或≥7.66.pO2≤55mmHg7.穿插配備不合微生物組傳染病1.血培養(yǎng)陽性2.腦脊液細(xì)菌涂片或培養(yǎng)陽性3.腦脊液真菌涂片或墨汁染色陽性4.腦脊液真菌培養(yǎng)陽性5.組織標(biāo)本細(xì)菌涂片或培養(yǎng)陽性6.組織標(biāo)本真菌涂片或培養(yǎng)陽性1.臨床標(biāo)本抗酸染色陽性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；2.糞便懸滴及血清制動(dòng)試驗(yàn)陽性或霍亂弧菌培養(yǎng)陽性；3.HIV初篩檢測(cè)陽性；4.新發(fā)傳染病，特別是呼吸道傳染病〔如H1N1流感〕檢測(cè)陽性七、醫(yī)療核心制度〔十〕死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)組織討論；特殊病例〔存在醫(yī)療糾紛的病例〕應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展討論；尸檢病例，待病理報(bào)揭露出后1周內(nèi)進(jìn)展討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部組織派人參加。三、死亡病例討論由主管住院醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)歷教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱等，討論必須明確以下問題：死亡的原因、診斷是否合理、治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)、從中吸取哪些經(jīng)歷教訓(xùn)、今后努力的方向。不能以死亡小結(jié)代替死亡病例討論記錄。五、醫(yī)務(wù)部應(yīng)有選擇性的對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)展學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療工作相關(guān)科室人員。七、醫(yī)療核心制度〔十一〕醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反響、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)展分級(jí)管理。一、分級(jí)原則〔一〕非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物?！捕诚拗剖褂茫号c非限制使用抗菌藥物相比擬，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用?！踩程厥馐褂茫翰涣挤错懨黠@，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。二、分級(jí)管理〔一〕“限制使用〞的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方〔醫(yī)囑〕?！捕场疤厥馐褂猫暤目咕幬铮毥?jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方〔醫(yī)囑〕?！踩撑R床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則〞，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)展治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制?！菜摹尘o急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。七、醫(yī)療核心制度〔十二〕新技術(shù)新工程準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體安康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。本制度所指的新技術(shù)、新工程是指獲得法定機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在醫(yī)院合法應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，且該新技術(shù)、新工程在本院首次應(yīng)用。一、新醫(yī)療技術(shù)分為三類：〔1〕第一類醫(yī)療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療工程，具體是指在國內(nèi)已開展且根本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。〔2〕第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。限制度使用技術(shù)〔高難、高新技術(shù)〕，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)?！?〕第三類醫(yī)療技術(shù)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)，是指具有以下情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格管理的醫(yī)療技術(shù)。a.涉及重大倫理問題；b.高風(fēng)險(xiǎn)；c.安全性、有效性尚需經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；d.需要使用稀缺資源；e.衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。二、各科室在開展新技術(shù)、新工程前應(yīng)進(jìn)展可行性論證。內(nèi)容包括：開展該技術(shù)安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定；技術(shù)力量；相關(guān)設(shè)備；支持科室技術(shù)力量；實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施；患者來源；所需治療費(fèi)用；開展該工程人員、職稱；工程負(fù)責(zé)人；全科討論意見〔是否同意開展〕；科主任簽署最終意見并填寫“新技術(shù)、新工程申請(qǐng)表〞上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)療專家委員會(huì)負(fù)責(zé)具體審批。三、新開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新工程均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持，重點(diǎn)為該工程的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)對(duì)措施是否完全、充分。當(dāng)新技術(shù)、新工程可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)；條件成熟重新評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。四、工程負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新開展技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，定期上報(bào)“新技術(shù)開展情況表〞。五、新開展的新技術(shù)、新工程，必須符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。治療完成后無論是否完美到達(dá)預(yù)期目標(biāo)或無效或出現(xiàn)不良后果，均應(yīng)在全科進(jìn)展深入討論，總結(jié)經(jīng)歷教訓(xùn)，完善應(yīng)對(duì)措施，做好相應(yīng)記錄，直至該工程成為常規(guī)工程六、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；制止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民安康不相適應(yīng)的技術(shù)。七、醫(yī)療核心制度〔十三〕臨床用血核查制度為了加強(qiáng)臨床用血管理，杜絕血液的浪費(fèi)和濫用，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理地用血，特制訂本制度：一、Hb＞100g/L，HCt＞30％且無其他明顯輸血指征，不得輸血。二、各種輸血表格、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查工程必須填寫完整、齊全。三、一次性備血2000ML以上必須開輸血會(huì)診單。四、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時(shí)采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗HCV、梅毒等的血標(biāo)本，輸血后在輸血申請(qǐng)單上補(bǔ)上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，或通知血庫。五、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風(fēng)險(xiǎn)，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。六、凡需用血2000ML以上者，應(yīng)提前兩天向血庫提出申請(qǐng)，并報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，取得同意前方可用血，并注意合理用血。七、醫(yī)療核心制度〔十四〕病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)及管理制度一、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)參考湖南省衛(wèi)生廳《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》二、管理制度1.患者住院期間的病歷資料由所在科室負(fù)責(zé)管理。病案科信息統(tǒng)計(jì)辦負(fù)責(zé)全院出院病歷的收集、整理、歸檔、保管、借閱和復(fù)印等工作。所有進(jìn)、出病案科的病案需履行交接雙方簽字確認(rèn)手續(xù)。2.病案科應(yīng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。對(duì)有意違反或拒不執(zhí)行規(guī)定者，由病案科報(bào)病案管理委員會(huì)，病案管理委員會(huì)按有關(guān)法規(guī)對(duì)主要責(zé)任人和其他直接責(zé)任人予以處分；情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法部門依法追究其刑事責(zé)任。3.為保證病案資料裝訂的整齊標(biāo)準(zhǔn)，全院所有醫(yī)療文書紙張規(guī)格統(tǒng)一為A4紙大小。任何科室不得自行設(shè)計(jì)和使用型號(hào)、規(guī)格不一的紙張打印醫(yī)療文書。4.各科室要按正確的出院病歷排序進(jìn)展認(rèn)真整理、清對(duì)，并打印送交清單(包括病案號(hào)、患者姓名、出院日期和送交日期)，經(jīng)科室護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士核對(duì)無誤后簽名，病案管理人員憑科室打印清單收集病歷，發(fā)現(xiàn)資料不完整、工程遺漏，應(yīng)及時(shí)登記并通知有關(guān)人員補(bǔ)寫或重寫。5.病案首頁實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理，當(dāng)月首頁內(nèi)容修改，須由本人提出申請(qǐng)報(bào)告，臨床科主任和病案科同意前方可修改。首頁內(nèi)容原則上不允許跨月修改，否則按病歷缺陷記錄并報(bào)醫(yī)務(wù)部。為準(zhǔn)確識(shí)別醫(yī)師簽名、準(zhǔn)確錄入和統(tǒng)計(jì)各科、各級(jí)別醫(yī)師工作量，病案首頁醫(yī)師簽名要保持字跡工整、清晰。6.醫(yī)療糾紛病歷封存:為保證病歷資料的及時(shí)錄入和醫(yī)療數(shù)據(jù)的完整性，對(duì)引發(fā)醫(yī)療糾紛的住院病歷資料原則上封存病歷復(fù)印件，原件交病案科。對(duì)病人要求立即封存的住院病歷，如醫(yī)務(wù)部人員不在現(xiàn)場(chǎng)，總值班工作人員要將病歷資料原件用統(tǒng)一的檔案袋裝好，貼上封條，并在騎縫處注明病案號(hào)、病人姓名、科室、入院日期、醫(yī)患雙方當(dāng)事人的簽字及日期。發(fā)生了醫(yī)療糾紛或有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的病歷科室要及時(shí)通知病案科，以保證醫(yī)院工作整體協(xié)調(diào)一致。7.住院病歷資料和出院病案資料復(fù)印由病案科負(fù)責(zé)辦理，其它任何科室都無權(quán)提供此項(xiàng)服務(wù)。8.再住院患者病案借閱限72小時(shí)內(nèi)歸還，死亡病歷討論病案要求48小時(shí)內(nèi)歸還，超期者按醫(yī)院規(guī)定處分。9.科室從病案科借出的病案，要妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、拆散和喪失。本院職工如遺失病厲，將按照醫(yī)院規(guī)定對(duì)其作出嚴(yán)厲處分。10.因病案管理工作人員工作不認(rèn)真、玩忽職守造成病歷遺失的，除對(duì)當(dāng)事人作出罰款處理外，另視情節(jié)、性質(zhì)對(duì)其作出嚴(yán)厲處分。11.出院病歷限在病人出院7天內(nèi)送達(dá)病案科進(jìn)展整理歸檔〔即每周四整理上周病歷〕，如未按時(shí)送達(dá)，按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)展處分。12.死亡病歷限在患者死亡6天內(nèi)，與居民死亡醫(yī)學(xué)證明書一并送達(dá)病案科，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書要粘貼在住院病案首頁封面的內(nèi)側(cè)面。如未按時(shí)送達(dá)，按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)展處分。13.嚴(yán)禁任何人以任何方式擅自向外單位和個(gè)人提供病案資料。嚴(yán)禁任何人擅自與其他單位及個(gè)人利用病案資料搞合作研究，一經(jīng)核實(shí)參照國家《科學(xué)技術(shù)檔案工作條例》有關(guān)規(guī)定處理。14.調(diào)離本單位的人員不得將病歷資料攜帶到外單位，對(duì)違反本規(guī)定的當(dāng)事人和有關(guān)責(zé)任人，將依法追究其責(zé)任。三、病案復(fù)印制度1.住院患者的病厲、出院病案復(fù)印由病案科配備專人負(fù)責(zé)。其它任何科室都無權(quán)提供此項(xiàng)服務(wù)。2.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制病歷資料的范圍為:門(急)診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中未經(jīng)許可的其它資料不予提供復(fù)印。3.病案科可受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：患者本人或法定代理人、死亡患者近親屬或其法定代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)。4.當(dāng)申請(qǐng)人要求提供病歷復(fù)印時(shí)，須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格審核申請(qǐng)人的身份和有關(guān)證明材料，并將病案復(fù)印內(nèi)容詳單存檔。復(fù)印的病案資料須加蓋醫(yī)務(wù)部公章。(1)患者本人為申請(qǐng)人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明。(2)患者法定代理人為申請(qǐng)人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其法定代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。(3)死亡患者近親屬為申請(qǐng)人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。(4)死亡患者近親屬法定代理人為申請(qǐng)人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其法定代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。(5)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)人的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明、查勘證，患者本人或者其法定代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其法定代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。5.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具公安、司法機(jī)關(guān)采集證據(jù)的法定證明、執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證及相關(guān)工作證。6.凡需辦理特殊醫(yī)保的病人，需到醫(yī)保辦填寫申請(qǐng)單，并加蓋醫(yī)務(wù)部公章。四、病案借閱制度根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào))文件規(guī)定，除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控人員和科研教學(xué)查詢病案外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。病案的借閱使用限于以下范圍：再住院患者的病案調(diào)用、死亡病歷討論、醫(yī)療糾紛病歷封存、臨床科研及教學(xué)病案查閱、病案質(zhì)控查閱、上級(jí)有關(guān)部門檢查和職稱晉升所需病案借用。1、再住院患者的病案借閱:由本院醫(yī)師到病案科辦理有關(guān)借閱手續(xù)，并在借閱本上簽名，要求72小時(shí)內(nèi)歸還。2、死亡病例討論:須經(jīng)臨床科主任和病案科主任簽字同意，要求48小時(shí)內(nèi)歸還。3、醫(yī)療糾紛病案封存:由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)借調(diào)和歸還。4、臨床科研及教學(xué)病案查閱:科研及教學(xué)病案查閱限在病案科進(jìn)展。本院醫(yī)務(wù)人員查閱病案由本人提出申請(qǐng)報(bào)告，并經(jīng)所在科主任簽字同意;研究生查閱病案除經(jīng)科主任簽字同意外，還須報(bào)科研辦審批，方可辦理有關(guān)查閱手續(xù);甲科使用乙科病歷，須經(jīng)對(duì)方科主任同意方可查閱;科研病歷批量查閱，由科室寫申請(qǐng)報(bào)告并提前1天通知病案科，經(jīng)科主任簽字同意后交病案科。5、病案質(zhì)控查閱:終末病案的質(zhì)量查閱，原則上在病案科進(jìn)展，且僅限于對(duì)上月病案的質(zhì)控查閱。6、上級(jí)有關(guān)部門檢查:由接待的主管部門負(fù)責(zé)借用和歸還。7、職稱晉升所需病案借用:由申請(qǐng)人辦理借出手續(xù)，按期歸還。8、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的病案，須經(jīng)所在科主任和病案科主任同意前方能查閱，查閱僅限在病案科。9、病案借用后，必須按期歸還、妥善保管，不得任意涂寫、轉(zhuǎn)借、拆散和喪失。10、凡屬我院的進(jìn)修醫(yī)師，須憑進(jìn)修醫(yī)師證及時(shí)來病案科辦理有關(guān)借閱手續(xù)。11、任何人員調(diào)離本院，須到病案科辦理病歷歸還手續(xù)。七、醫(yī)療核心制度〔十五〕醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度主要是為了尊重病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)，有利于建設(shè)良好的醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院更好地為病人服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量的安全，特制定本制度。一、在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中必須履行對(duì)患者的告知義務(wù)，并盡量做到“全面告知、準(zhǔn)確告知、通俗告知〞，落實(shí)各種告知、談話、簽字、登記等制度。二、溝通時(shí)間包括：〔1〕院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，作出初步診斷告知患者各種醫(yī)療處置及治療；〔2〕入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病