住院病歷三級(jí)質(zhì)控管理

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院病歷三級(jí)質(zhì)控管理的通知各職能股室、臨床及醫(yī)技科室：病歷作為醫(yī)療質(zhì)量的唯一記錄文書,在醫(yī)療活動(dòng)中有著特殊的意義。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施,人們更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到病歷對(duì)維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益都有著極其重要的作用,而且《病歷書寫基本規(guī)范》亦以法規(guī)文件的形式對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷提出了明確的要求。為了保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量,我院已建立了住院病歷的三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系,對(duì)住院病歷形成的全過程實(shí)行全方位的質(zhì)量控制。為進(jìn)一步細(xì)化住院病歷三級(jí)質(zhì)量控制流程、明確職責(zé)、獎(jiǎng)罰分明、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論及院領(lǐng)導(dǎo)班子研究通過，特做如下決定：1、 第一級(jí)質(zhì)控由責(zé)任床位醫(yī)師完成，第二級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)控醫(yī)師及科主任完成，第一、二級(jí)質(zhì)控人員按照《病歷書寫基本規(guī)范》認(rèn)真把好病歷質(zhì)量的第一關(guān)和第二關(guān)。2、 各臨床科室每月10日前將上月份全部出院病歷準(zhǔn)時(shí)上交信息科，以便信息錄入及質(zhì)量備查。延遲上交一份病歷扣除責(zé)任人當(dāng)月效益工資100元，同時(shí)扣除科主任當(dāng)月效益工資50元，以此類推。3、 歸檔病歷由醫(yī)務(wù)股組織醫(yī)院住院病歷第三級(jí)質(zhì)控小組（見附件一）實(shí)施第三級(jí)質(zhì)控，每月10~20日期間對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)審，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)依照《壽縣縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（見附件二），評(píng)審結(jié)果提交醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)審核并醫(yī)務(wù)股備案。4、 完成住院病歷三級(jí)質(zhì)控流程（見附件三），對(duì)于評(píng)審病歷持續(xù)優(yōu)秀的醫(yī)師，年終醫(yī)院將給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于評(píng)審為乙級(jí)病歷的醫(yī)師，如超過當(dāng)月責(zé)任醫(yī)師總病歷數(shù)90%，每超一份醫(yī)院將扣罰責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月效益工資200元并責(zé)令其重新書寫；對(duì)于病歷評(píng)審為丙級(jí)的醫(yī)師，一份丙級(jí)病歷醫(yī)院將扣罰責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月效益工資1000元責(zé)令其重新書寫并，對(duì)于一年內(nèi)出現(xiàn)丙級(jí)病歷2次以上的責(zé)任醫(yī)師，醫(yī)院將給予轉(zhuǎn)崗或待崗處理。5、 本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。壽縣縣醫(yī)院2012-2-6附件一壽縣縣醫(yī)院住院病歷第三級(jí)質(zhì)控小組人員名單組長(zhǎng)：汪雷副組長(zhǎng)：王延軍金偉民成員：梁韶旭劉偉劉本陽(yáng)陳家楠陳曦徐斌馬陳健余云周陸永安甄林波丁科王文俊邵勇張梅楊會(huì)卿吳盛釗穆峰王曉清孫宏王雪嬌邱振漢丁帥張軍潘健單麗張信福李會(huì)董雨保姚武魏魁王世鳳徐敏李國(guó)全許敏譚瑩瑩倪麗高峻嶺田國(guó)海張珍全李濤徐為峰余濤竇廣春李俊嶺祝應(yīng)兵劉全波（人員增補(bǔ)由醫(yī)務(wù)股實(shí)行動(dòng)態(tài)管理）附件二壽縣縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）病案首頁(yè)10分基本要求基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱英文診斷要有中英文對(duì)照。出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類。入院時(shí)情況、出院時(shí)情況按要求填寫。藥物過敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫。診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實(shí)際情況填寫。醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名。按照各省級(jí)衛(wèi)生行政部門增加的首頁(yè)項(xiàng)目要求認(rèn)真填寫。分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值1.首頁(yè)空白單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）2.門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏項(xiàng)5分3.入院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)5分4.出院診斷填寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）5.主次診斷選擇錯(cuò)誤3分6.出院次要診斷中有重要遺漏2分/項(xiàng)7.出院診斷名稱填寫不全2分/項(xiàng)8?診斷未按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）進(jìn)行正確分類2分/項(xiàng)（參考項(xiàng)）9.診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫1分/項(xiàng)10.入出院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏2分/項(xiàng)11.有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全2分

12.藥物過敏空白或填寫有錯(cuò)誤2分13.Hbs-Ag填寫錯(cuò)誤或漏填2分14.HCV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填2分15.HIV-Ab填寫錯(cuò)誤或漏填2分16血型填寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）17血型漏填2分18.輸血品種或輸血量填寫錯(cuò)誤或漏填2分19.輸血反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填2分20.搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫1分21.隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫0.5分22.麻醉方式錯(cuò)填或漏填2分23.切口愈合錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)24.手術(shù)操作名稱錯(cuò)填5分/項(xiàng)25.手術(shù)操作名稱漏填2分/項(xiàng)26.手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填1分/項(xiàng)27.基本項(xiàng)目空白或填寫不全3分/項(xiàng)28.醫(yī)院感染錯(cuò)誤或未填5分29.損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填2分30.首頁(yè)無主治醫(yī)師簽名2分31.首頁(yè)無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名2分/項(xiàng)32.傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）入院記錄20分基本要求主訴要突出病人主要癥狀+部位+時(shí)間，概括準(zhǔn)確、描述清楚?，F(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾?。?）起病情況：起病時(shí)間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因。（2）主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情變化的發(fā)展情況。（3）伴隨發(fā)病癥狀：發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽(yáng)性癥狀。（4）診治經(jīng)過：曾作過何種特殊檢查、診斷、治療以及結(jié)果療效。（5）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。（6）描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完整。要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。既往史：包括與本病有關(guān)的各種過去病史（含過敏史、各種手術(shù)史、預(yù)防接種史等），以及診治情況，平時(shí)健康狀況。個(gè)人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過敏史?；橐鍪罚ㄅ∪藨?yīng)有月經(jīng)史、已婚者應(yīng)有婚育史）。家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬的健康狀況。體格檢查：項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和陰性體征要有記錄。7.入院記錄必須有上級(jí)醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師以上）檢查修改，簽名。首次上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房?jī)?nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。8.入院診斷：（1）主要診斷（病因、解剖、病理生理）。（2）次要診斷包括并發(fā)癥）。（3）待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。（4要有記錄。7.入院記錄必須有上級(jí)醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師以上）檢查修改，簽名。首次上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）查房發(fā)現(xiàn)入院記錄與查房?jī)?nèi)容有差異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名。8.入院診斷：（1）主要診斷（病因、解剖、病理生理）。（2）次要診斷包括并發(fā)癥）。（3）待診或診斷不肯定者應(yīng)有修正診斷。（4）診斷明確時(shí)，可無修正診斷。9.再次入院記錄注明本次住院次數(shù)，按再次入院記錄要求書寫。10.表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)扣分分值1.無入院記錄（入院24小時(shí)以上）單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）2.入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成3.由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）4.無主訴單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）4.無主訴5分5分現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過程描述不清或起病時(shí)間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷1不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷1分2分2分5分發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)無與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料無既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠無個(gè)人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠無婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠無家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史缼既往史無體格檢查或查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)無?？茩z查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完整或抄寫不準(zhǔn)確無入院初步診斷入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏低年級(jí)住院醫(yī)師未按規(guī)定書寫入院病歷入院記錄無書寫醫(yī)師簽名未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊(cè)證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄Word完美格式無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期2分無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期5分5分病程記錄25分（非手術(shù)病歷35分）基本要求首次病程記錄突出病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。診療計(jì)劃：根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃，并提出主要治療方案（治療原則、主要措施、主要藥物等）。日常病程記錄應(yīng)及時(shí)記錄病情發(fā)展和變化（主要癥狀和體征）的分析判斷，處理措施及治療效果等。危重病人隨時(shí)記錄，一般病人每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定慢性病人每周記錄2次。凡下病危通知病人，每日均應(yīng)有記錄，危重病人或病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見。重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。有創(chuàng)檢查與治療應(yīng)有本人或家屬簽字。各種診療操作經(jīng)過（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（注：胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等），均應(yīng)有記錄。入院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生意見，病程記錄要及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見，包括對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見，能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見。長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。更改重要醫(yī)囑要記錄原因。要記錄診治過程中向患者及家屬交代的及他們的意愿。交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會(huì)診記錄填寫完整。新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄。有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄明確，并有病人委托人或家屬的簽字。死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救）及死亡討論綜合意見。扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值1.未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2.未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人的搶救記錄3.首次病程記錄無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）4.入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄（單獨(dú)寫一行“主治醫(yī)師查房記錄”）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）5.診療計(jì)劃不全面、不具體6.病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）7.重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬3分告知5分/項(xiàng)8.病程記錄對(duì)病情變化無分析判斷或無具體處理意見9.重要的治療措施未記錄或記錄不全4分/項(xiàng)10.病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分/項(xiàng)11.無重要輔助檢查記錄或無對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)出來意見3分/項(xiàng)或檢查不當(dāng)3分/項(xiàng)12.重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善13未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明3分/項(xiàng)14.抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》3分/項(xiàng)15.修改診斷時(shí)，未記錄修改理由5分/項(xiàng)16.病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師查房記錄2分/項(xiàng)17.病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄（每天至少1次，時(shí)間具體到2分/項(xiàng)小時(shí)、分鐘）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）18.病重患者至少每2天記錄1次19.搶救記錄無標(biāo)題單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）20.搶救病人無搶救記錄2分/項(xiàng)21.搶救記錄不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及措施）或無上級(jí)醫(yī)師意2分/項(xiàng)見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）22.死亡病人無死亡病例討論記錄死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、無參加人員姓名、5分/項(xiàng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期5分實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 3分/項(xiàng)無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）5分/項(xiàng)2分/項(xiàng)5分/項(xiàng)2分/項(xiàng)轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄28.無階段小結(jié)階段小結(jié)未按規(guī)定寫會(huì)診病人無會(huì)診記錄（會(huì)診單）會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書寫輸血病人無輸血同意書或無簽名輸血病人無輸血記錄無特殊檢查、特殊治療同意書無特殊檢查、特殊治療記錄Word完美格式

36.自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者法定代理人或授權(quán)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）委托人簽字3分/項(xiàng)37.未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）38.無出院前一天記錄3分/項(xiàng)39.未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和注冊(cè)證書的住院醫(yī)師書寫的入院記錄無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期5分/項(xiàng)40.無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書2無上級(jí)醫(yī)師審簽及日期5分/項(xiàng)40.無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書2分2分2分/項(xiàng)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）基本要求術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前1天必須有病程記錄；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論；手術(shù)報(bào)告單要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成。術(shù)后需連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值1.手術(shù)無術(shù)前小結(jié)5分/次2.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）3.無手術(shù)同意書或無簽名單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）4.無麻醉同意書或無簽名單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）5.無術(shù)前1天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄2分6.無術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄5分（參考項(xiàng)）7.無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄由缺陷5分8.無術(shù)后麻醉醫(yī)生查看病人記錄或記錄由缺陷5分9.無麻醉記錄單單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）10.麻醉記錄描述不清、無項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤5分/項(xiàng)11.無手術(shù)記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）12.手術(shù)記錄描述不清、無項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤5分/項(xiàng)13.24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）14.手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名5分15.無術(shù)后首次病程記錄5分16.術(shù)后3天無連續(xù)病程記錄3分17.無術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄3分無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄（按重大手術(shù)審批制度、新Word完美格式手術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定）上級(jí)醫(yī)師查房記錄10分單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）基本要求1.首次查房要求在48小時(shí)內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第2天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄2.病危病人每天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)扣分分值1.入院48小時(shí)以上，無主治醫(yī)師首次查房記錄5分2.上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別分析及診療計(jì)劃3分3.入院一周內(nèi)無副主任（主任）醫(yī)師查房記錄3分4.上級(jí)醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見3分5.上級(jí)醫(yī)師查房意見記錄不全2分/項(xiàng)6.未寫明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因2分7.確診困難或診療不佳病例無疑難病例討論5分8.上級(jí)醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名3分9.復(fù)雜、疑難病例，上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展5分（參考項(xiàng)）（注：病程記錄中無三級(jí)醫(yī)師查房意見，不按統(tǒng)一規(guī)定的格式及內(nèi)容書寫，按丙級(jí)病歷處理）出院記錄10分基本要求1.出院記錄或死亡記錄要簡(jiǎn)要記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。2.出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)扣分分值1.出院病人無出院記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）2.死亡病人無死亡記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）3.患者入院不足24小時(shí)出院的無24小時(shí)入出院記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）4.患者入院不足24小時(shí)死亡的無24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）5.產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯(cuò)誤階段（注：產(chǎn)單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）科產(chǎn)婦無產(chǎn)程記錄、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后記錄、產(chǎn)時(shí)總結(jié)記錄，分娩知情同意書，任缺一項(xiàng)均按丙級(jí)病歷處理）6.出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全2分7.出院記錄無醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽5分/項(xiàng)8.無入院主訴3分9.無入院時(shí)主要癥狀或陽(yáng)性體征或重要的陰性體征3分10.無入院診斷2分11.無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2分/項(xiàng)12.無主要診治經(jīng)過4分藥名、劑量寫錯(cuò)）2藥名、劑量寫錯(cuò)）2分/項(xiàng)20.出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成的單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）21.死亡記錄中死亡時(shí)間未具體到分或與醫(yī)囑體溫不符2分19.出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間或13.治療經(jīng)過不詳細(xì)（無主要藥品名稱或名稱寫錯(cuò)、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等）2分/項(xiàng)14.無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸2分15.無出院時(shí)病人的癥狀和體征2分16.無出院診斷5分17.出院診斷填寫錯(cuò)誤3分18.無出院醫(yī)囑3分輔助檢查5分基本要求1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果2.腫瘤病人應(yīng)有病理報(bào)告單扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值1.無住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷）2.凡做病理檢查無病理報(bào)告單項(xiàng)否決（丙級(jí)病