鄧?yán)麖?qiáng)老師新講義

全國(guó)醫(yī)師維權(quán)與醫(yī)療糾紛防范中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)鄧?yán)麖?qiáng)2013年11月

一、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)已做的維權(quán)1、呼吁取消醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任倒置2、個(gè)案維權(quán)

2011年1月31日上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院10余名醫(yī)務(wù)人員被砍傷，我們立即發(fā)表了“關(guān)于強(qiáng)烈譴責(zé)傷害上海新華醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員事件的聲明”，同時(shí)協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)探望了受傷醫(yī)務(wù)人員。2011年9月15日北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉科主任徐文被病人砍傷。協(xié)會(huì)發(fā)出強(qiáng)烈譴責(zé)，并聯(lián)合醫(yī)務(wù)人員向全國(guó)發(fā)出《醫(yī)師維權(quán)倡議書(shū)》。呼吁國(guó)家立法、執(zhí)法機(jī)關(guān)和行政部門(mén)采取措施保護(hù)醫(yī)師的合法權(quán)益。

二、“醫(yī)維基金”的成立

維權(quán)救助基金和維權(quán)律師團(tuán)的建立正逢其時(shí)關(guān)于“醫(yī)維基金”本基金包括維權(quán)和救助什么情況下本基金予以資助：在執(zhí)業(yè)過(guò)程中或因其執(zhí)業(yè)行為引起的人身合法權(quán)益受到侵害的醫(yī)師和醫(yī)務(wù)工作者，需進(jìn)行法律維權(quán)，本人支付該費(fèi)用確有困難且所在醫(yī)院不予支付的救助什么樣的人：生活確有困難的醫(yī)師“醫(yī)維基金”首次發(fā)放赴溫嶺慰問(wèn)受傷醫(yī)師醫(yī)院暴力零容忍！

12三、應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力的四項(xiàng)原則1、不應(yīng)示弱2、疏堵結(jié)合3、以訟抗暴4、倡導(dǎo)人文四、高危糾紛的應(yīng)對(duì)辨別風(fēng)險(xiǎn)給予出路權(quán)利用盡五、醫(yī)療糾紛訴訟注意點(diǎn)1.被告名稱(chēng)2.管轄法院原告就被告3.有無(wú)醫(yī)患關(guān)系案例一4.訴訟時(shí)效薛妹珍訴嘉興第一醫(yī)院案5.病歷的內(nèi)部討論6.司法鑒定的參與及質(zhì)證案情簡(jiǎn)介

患者蘇某，女，37歲。2011年11月1日蘇某因子癇前期收入A院治療。初步診斷：1.孕2產(chǎn)1孕38+6周，2.LOA3.重度子癇前期4.霉菌性陰道炎。2010年12月15日行“子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，宮腔沙條填塞術(shù)”，術(shù)中出血600ml。2010年12月17日17:30：患者腹脹，B超提示大量腹水。2010年12月20日11:00：患者目前診斷重度子癇前期，腎病綜合癥，需激素治療。2010年12月20日蘇某出院，出院診斷：重度子癇前期，腎病綜合癥，腎功能不全，孕2產(chǎn)2孕38+6周剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后出血，重度貧血。

2011年4月14日患者蘇某入住B院，入院治療：入院后給予降壓，糾正腎性貧血，化痰治療，繼續(xù)維持血液透析，完善相關(guān)檢查：血小板偏低，凝血四項(xiàng)大致正常，無(wú)活動(dòng)性出血，為減少出血風(fēng)險(xiǎn)，透析時(shí)，肝素量首劑及維持減半量。因患者有咯血，透析改為每日無(wú)干素透析2小時(shí)，停用磺胺類(lèi)藥物及抗病毒藥，5—19日加用兩性霉素B脂質(zhì)體，患者病情好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽咯血，無(wú)胸悶喘憋。出院診斷：慢性腎功能不全尿毒癥期，腎性貧血，腎性骨病，產(chǎn)后溶血尿毒癥綜合征，剖宮產(chǎn)術(shù)后。

原告認(rèn)為，A醫(yī)院對(duì)病人病情疏于觀察，未及時(shí)處理造成病人急性腎衰竭，B醫(yī)院錯(cuò)誤的應(yīng)用肝素透析加重患者損害，導(dǎo)致患者病情加重。二被告的行為給患者造成難以彌補(bǔ)的傷害和損失，為此，原告提起訴訟。

鑒定意見(jiàn)：被鑒定人蘇某腎功能不全失代償期，參照《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第2.4.25款之規(guī)定，傷殘等級(jí)評(píng)定為四級(jí)。根據(jù)新補(bǔ)充的病歷材料提示，被鑒定人心功能不全3級(jí)，影響原傷殘?jiān)u定的鑒定結(jié)論，依據(jù)《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第2.2.11款之規(guī)定，綜合現(xiàn)有病史資料，被鑒定人的傷殘等級(jí)為二級(jí)。7.應(yīng)對(duì)好一審，不要寄希望于上訴六、醫(yī)患關(guān)系及“黑名單”1、性質(zhì)

《侵權(quán)責(zé)任法》第一次審議稿第六十二條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時(shí)的療水平相應(yīng)的注意義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員未盡到該項(xiàng)義務(wù)造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。判斷一醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)務(wù)人員職位等。

醫(yī)患關(guān)系是合同關(guān)系醫(yī)生肩負(fù)的是過(guò)程義務(wù)不是結(jié)果義務(wù)

2、履約恰當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)

學(xué)術(shù)水準(zhǔn)？法律責(zé)任水準(zhǔn)3、法律責(zé)任水準(zhǔn)的尺度是什么

4、《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

七、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范案例：

患者于2002年8月26日上午l0肘以“爆炸物致雙手疼痛伴出血半小時(shí)”代訴入住某公司總醫(yī)院?；颊甙胄r(shí)前不慎被爆炸物傷及雙手，當(dāng)時(shí)自感雙手疼癮，出血不止，且出血呈噴射狀，后被人發(fā)現(xiàn)后見(jiàn)右手出血、左手嚴(yán)重炸傷，急送往我院，急診入我科。給予無(wú)菌敷料包扎創(chuàng)面，拍x線(xiàn)后以“雙手炸傷左手?jǐn)嚯x傷”收住我科。專(zhuān)科檢查：雙手外觀見(jiàn)皮膚挫傷，以右側(cè)手面掌側(cè)為重，左腕關(guān)節(jié)呈垂腕狀態(tài)，右手第2、3、4指皮膚挫傷出血，左手腕關(guān)節(jié)上腫脹，可見(jiàn)異?；顒?dòng)，可聞及骨擦音及骨摩擦感，左手大拇指完全斷離，食指、中指及無(wú)名指指腹撕裂，左手與健側(cè)比較縮短約5厘米，患指末梢血運(yùn)、感覺(jué)、皮溫欠佳。x線(xiàn)片示：左腕骨多發(fā)骨折；左大拇指斷離：右手鉤骨骨折。

2OO2年8月26日上午1l時(shí)在臂叢麻醉下行清創(chuàng)縫合殘端處理，在手術(shù)進(jìn)行1小時(shí)左右，患者突然呼吸，心跳驟停，積極搶救，心肺復(fù)蘇，待心跳呼吸恢復(fù)后簡(jiǎn)單縫合并包扎，但病人一直處于深昏迷狀態(tài)，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射稍存在，但不靈敏，停手術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單縫合，因病人在術(shù)中麻醉不平穩(wěn)，一直搶救到夜間10點(diǎn)，病人處于深昏迷而送病房，進(jìn)行特護(hù)。大約5點(diǎn)左右出現(xiàn)持續(xù)癲癇，給予對(duì)癥治療，進(jìn)入病房后病人一直處深昏迷。出院診斷：左手“炮”炸傷；“炮震”傷沖擊綜合征。該公司總醫(yī)院2002年8月26日麻醉記錄：11：45分病人進(jìn)入手術(shù)室11：47給液體1000毫升12：00給液體500毫升12：1O給地米10毫克入壺12：20給液體500毫升；12：30給液體50O毫升：12：55左上肢上止血帶，給液體500毫升13：20左手清創(chuàng)，給液體500毫升13：4O給液體1000毫升13：55給液體500毫升14：00右手局麻開(kāi)始清創(chuàng)14：15給左手上止血帶，給液體500毫升，病人突然出現(xiàn)抽搐14：20給地米lO毫克，阿托品0.5毫升入壺14：25給三聯(lián)靜脈推+利多卡因100毫克靜脈推14：30出現(xiàn)室波，呼吸不規(guī)則，電除顫14：35呼吸心臟驟停，給三聯(lián)靜脈推+利多卡因200毫克靜脈推14：40地米20毫卡入壺14：45呼吸二聯(lián)5分內(nèi)靜脈推14：50右手畢15：12給甘露醇250毫升20分內(nèi)靜脈推l5：17呼吸二聯(lián)5分內(nèi)靜脈推15：20出現(xiàn)自主呼吸15：25給納洛酮0．4毫克3分內(nèi)靜脈推l5：4O左手畢15：55納洛酮O．4毫克3分內(nèi)靜脈推17：50冰帽頭部降溫18：5O冬眠I號(hào)靜脈推注八、知情同意告知制度22歲的李麗云因“受涼后咳嗽，咳痰發(fā)熱10天，呼吸困難一周，端坐呼吸三天”為主訴于2007年11月21日下午2時(shí)50分到朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)呼吸內(nèi)門(mén)診就診，呼吸科診斷為“孕36周，重癥肺炎”，婦產(chǎn)科診斷為“孕足月，妊娠期高血壓”。因其病情危重且經(jīng)濟(jì)狀況不佳，醫(yī)院決定欠費(fèi)收入院治療，入院后為挽救母子生命大夫建議剖宮產(chǎn)手術(shù)，家屬拒絕在手術(shù)同意書(shū)上簽字手術(shù)未能施行。當(dāng)晚7時(shí)25分，李麗云因病情危重，救治無(wú)效死亡。（一）案例及分析（二）兩個(gè)要思考的問(wèn)題1、簽字行為是保護(hù)醫(yī)師還是患者？2、醫(yī)療行為合法的基本要件是哪些？第五十五條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施；需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意。不宜向患者說(shuō)明的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》（三）知情同意的解析1、分析說(shuō)明（1）、醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施說(shuō)明以后可能的情形：患者同意；患者不同意若患者不同意，我們無(wú)法進(jìn)行診療活動(dòng)（法定傳染病有特別規(guī)定除外）（2）、需要實(shí)施手術(shù)……并取得其書(shū)面同意綜上，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定了醫(yī)療行為合法化的條件之一：患者（方）的同意。2、患者的同意形式分兩種：不用簽字的（默示）需要簽字的（明示）3、患者同意什么（1）同意醫(yī)生為其進(jìn)行手術(shù)（治療）（2）同意治療的內(nèi)容知情同意是病人對(duì)醫(yī)生將要對(duì)其實(shí)施的醫(yī)療行為的具體授權(quán)與同意，醫(yī)生不能在手術(shù)中僅考慮醫(yī)療原則做擴(kuò)大的處理，特別在探查術(shù)中，醫(yī)生一定要記住，知情同意不是醫(yī)療規(guī)則，是法律規(guī)則，只符合醫(yī)療