中國首次發(fā)現(xiàn)孢子絲菌病

中國首次發(fā)現(xiàn)孢子絲菌病

骨關(guān)節(jié)炎是由骨關(guān)節(jié)炎引起的。它主要引起皮膚感染，也會導(dǎo)致粘膜、骨骼甚至系統(tǒng)性病變。本病于1898年由美國Shenck首先報道,并分離出病原菌。1916年刁信德在我國發(fā)現(xiàn)本病,但未做真菌培養(yǎng)。1951年楊國亮在上海報道1例。1955年劉春林報道皮膚和肺孢子絲菌病1例,是國內(nèi)報道首例系統(tǒng)性本病,并對病原菌、臨床表現(xiàn)和病理改變做了重點研討。1957年張永圣報道2例,并對病原菌做了重點研討。1958年王高松、劉春林、張永圣等再次報道各自的病例。1960楊國亮、秦啟賢、麻志中等對上海、沈陽、廣州的15例本病進行了綜合報道和詳細分析。20世紀50年代所報道病例雖然不多,但病例典型,檢查全面,研究深入,論述詳實,為以后認識本病打下了堅實的理論基礎(chǔ)。20世紀60年代以后,全國各地相繼報道了大量病例,初步統(tǒng)計迄今全國已報道本病超過3489例。1致病菌各菌種申克孢子絲菌為側(cè)孢霉雙相型真菌,屬真菌門、半知菌亞門、絲孢菌綱、絲孢菌目,叢梗孢科,所致孢子絲菌病為人、畜共患慢性感染性疾病。本菌在自然界為腐生寄生菌,廣泛存在于柴草、蘆葦、糧秸、花卉、苔蘚、草炭、朽木、土壤、沼澤泥水等,在這些物質(zhì)上均可能分離出本菌。1992年美國Dixon等從苔蘚中分離出本菌,1996年張民夫等在腐爛的蘆葦中分離出本菌。2對是否發(fā)生油松菌病的報道孢子絲菌病在世界各地均已有報道,本病為人、畜共患性疾病。動物中兔、貓、羊、鼠、猴、狗、驢、馬、雞、蝙蝠等均可感染本菌而發(fā)病。馬為本菌的自然宿主。傳染源是患本病的人或動物,傳播的媒體主要是被孢子絲菌污染的柴草、腐植和土壤等。傳播途徑主要是皮膚受到外傷時病原菌乘機植入,很少情況下可通過呼吸道吸入病原菌而致病。在動物的皮損和皮毛中可分離出本菌。貓、狗咬抓,家禽啄蹬,昆蟲叮咬等均可使人感染本菌。Nus-baum等報道2位獸醫(yī)助手共同管理1只患孢子絲菌病的貓,1人被抓傷拇指,1人被抓傷腹部,1~2周后局部均出現(xiàn)損害,病理檢查、真菌培養(yǎng)均證實為孢子絲菌病。四川省綿陽1個男子在勞動中被鼠咬傷右手拇指,傷口愈合半個月后局部發(fā)生本病。文獻中已有從蚊、蠅、黃蜂、螞蟻等體內(nèi)查獲本菌的報道,并有因理發(fā)感染本菌發(fā)病的報道。孢子絲菌廣泛存在于自然界中,有些環(huán)境是本病原菌寄生的良好場所,如礦井中的腐爛坑木、草炭等,在礦井中工作的礦工則是易感人群。本病在60年代還較少見,但70年代發(fā)病率已明顯上升。此病可發(fā)生于任何年齡組,南非金礦工人曾流行本病,感染發(fā)病近3000人。國內(nèi)黃華開報道廣東紹關(guān)某煤礦礦工發(fā)生孢子絲菌病39例。其次,在有申克孢子絲菌良好寄生的自然環(huán)境中居住的人群,如接觸蘆葦?shù)?也是本病的易感人群。造紙廠應(yīng)用蘆葦、木材等造紙,也有發(fā)生本病流行的報道。陳世報道重慶某造紙廠4個月發(fā)現(xiàn)本病11例;孫國范等報道吉林市某造紙廠發(fā)生本病74例;華堂報道大連某造紙廠發(fā)生本病53例。造紙廠發(fā)生本病最多的是搬運原料和切葦這兩個工序的工人,而這些工序的工人可稱為“職業(yè)性”易感人群。近年來黑龍江肇東市宣化鄉(xiāng)流行該病,柴立等到該地防治,發(fā)現(xiàn)兒童患本病者28例。李鶴玉等到該地調(diào)查,發(fā)現(xiàn)本病患者314例。吉林省的通榆、農(nóng)安發(fā)現(xiàn)多病例。據(jù)調(diào)查上述地區(qū)均有大片沼澤地,盛產(chǎn)蘆葦,人們接觸蘆葦?shù)臋C會很多,被其刺傷后有的發(fā)病,當(dāng)?shù)厝罕姺Q此病為“葦毒”。通榆地區(qū)的蘆葦中分離出申克孢子絲菌。孢子絲菌病的流行主要是職業(yè)性或地方性小范圍的流行。至今我國各省、市、自治區(qū)均已有本病的報道,其中黑龍江省、吉林省,南方以江蘇省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)等地的報道較多。在有關(guān)的學(xué)術(shù)會議上,據(jù)臺灣省的代表介紹,該省也有本病的報道。關(guān)于本病人與人之間相互傳染的報道是少見的,但哺乳兒與母親先后發(fā)病、孿生兄弟間先后發(fā)病、托兒所中幼兒教師與兒童先后發(fā)病均有報道。主要是人與人之間長期密切直接接觸,感染致病菌而發(fā)病。醫(yī)源性所致本菌感染尚未見明確報道。代耕武等報道四川省石碑鄉(xiāng)突然發(fā)生本病87例,均系在臀部肌肉注射青霉素、安痛定等藥物后1~6個月局部出現(xiàn)皮損,其中10例做了真菌培養(yǎng),經(jīng)鑒定為孢子絲菌。3組織病理學(xué)本病的皮膚損害具有多形性,其病理改變多樣,致使本病的臨床癥狀和組織病理的鑒別診斷均較為復(fù)雜。3.1肉芽腫的結(jié)構(gòu)本病早期損害的表皮改變一般是輕微的、非特異性的。隨著病程的進展、損害發(fā)生的部位以及損害的性質(zhì),表皮可以出現(xiàn)角化過度、角化不全、棘層肥厚甚至假上皮瘤樣增生,有時在表皮內(nèi)可見到中性粒細胞形成的小膿腫。表皮壞死、殘缺出現(xiàn)在損害的破潰階段。早期真皮病變主要由中性粒細胞、組織細胞、漿細胞及淋巴細胞等形成的炎癥浸潤。發(fā)展成熟的損害,病變主要在真皮內(nèi)。具有特征性改變的稱為浸潤的“三區(qū)結(jié)構(gòu)”即Lurie所謂的孢子絲菌病肉芽腫。中央為化膿區(qū),由中性粒細胞構(gòu)成,間或有少數(shù)嗜酸性粒細胞;中間為結(jié)核樣區(qū),由組織細胞、上皮樣細胞,間或有個別多核巨細胞;外圍為梅毒樣區(qū),由淋巴細胞、漿細胞構(gòu)成;偶可見個別Russell小體和Mikulicz細胞。三區(qū)的界限并非十分清楚,各種主要細胞的數(shù)量多少不一。較早期的炎癥性結(jié)節(jié)可見到較為典型的“三區(qū)結(jié)構(gòu)”,少數(shù)病例在中央化膿區(qū)可以見到壞死及核塵。病程久、范圍較大的損害往往在真皮內(nèi)形成廣泛的炎癥性肉芽腫,此種彌散性炎癥性肉芽腫仍然殘留有三區(qū)結(jié)構(gòu)的痕跡,有的是多個不典型的三區(qū)結(jié)構(gòu)。病變可以蔓延到真皮深部或皮下組織,其間可以見到血管炎癥,偶可見到血管內(nèi)充滿中性粒細胞及嗜酸性粒細胞。皮下組織可見脂膜炎,并可見小范圍的三區(qū)結(jié)構(gòu)。在真皮廣泛的炎性肉芽腫內(nèi)可見中性粒細胞性小膿腫,有的小膿腫的輪廓非常清楚,周圍有菲薄纖維包繞,銀染色顯示包膜處有網(wǎng)狀纖維。這種輪廓清楚的小膿腫可能形成于淋巴管或小靜脈腔內(nèi)。其次較常見的結(jié)核樣肉芽腫,上皮樣細胞呈松散的團塊狀,間有多核巨細胞。有時在上皮樣細胞區(qū)中央可見幾個中性粒細胞。在上皮樣細胞區(qū)周圍仍可見散在的淋巴細胞、漿細胞?；撔匀庋磕[出現(xiàn)于潰瘍性或囊腫性損害,在彌散性急性炎癥浸潤中間可夾雜有散在或片狀的漿細胞。各種陳舊的病變均可見成纖維細胞增生。3.2細胞間生長的變化在PAS染色下較容易發(fā)現(xiàn)以酵母型存在的病原菌,切片內(nèi)可見到細胞內(nèi)或細胞外孢子、星狀體、雪茄樣小體,偶見菌絲。組織切片中孢子多為圓形或橢圓形,直徑4~9μm。孢子壁為雙層、光滑、有折光性。HE染色呈淡黃褐色。PAS染色呈紫紅色,壁的外層著色較明顯,孢子中央有淡藍色或淡紫色顆粒。有時可見芽生孢子。有時HE染色在組織細胞內(nèi)可見到小的、圓形顆粒,呈淡褐色。這些小的圓形顆粒在PAS染色下呈紫紅色,個別小顆粒具有折光性的壁。這種組織細胞吞噬小孢子所形成的吞噬體,結(jié)合臨床也具有診斷意義。在多核巨細胞中也可含有孢子。所見孢子具有細胞壁,PAS染色陽性,孢子中央有顆粒,故可與多核巨細胞中的氣泡區(qū)別。星狀體在HE染色或PAS染色的切片中均明顯可見。HE染色下,星狀體中央為一圓形厚壁孢子,孢子壁呈淡黃褐色、光滑、有折光性,中央有淡藍色顆粒為孢子的核。孢子周圍嗜伊紅性物質(zhì)呈紅色,亦有折光性。PAS染色中央孢子呈紫紅色,孢子壁著色較深,孢子周圍放射狀物質(zhì)呈紫紅色。整個星狀體的最長直徑8~26μm。星狀體中央一般有一個孢子,個別星狀體見有2個孢子,可能是芽生孢子形成的星狀體。孢子周圍的嗜伊紅性物質(zhì)多數(shù)呈星狀體分布,尚可見少數(shù)的呈環(huán)狀、寬花瓣狀、棒狀及不規(guī)則分布。孢子周圍嗜紅物質(zhì)多少不一。所見星狀體均在中性粒細胞區(qū),且與周圍組織有一小的間隙,較大的星狀體一般在低倍鏡下可見到。雪茄樣小體在HE染色的切片中幾乎不可見,呈梭形、淡褐色、無明顯折光的壁,寬2~4μm,長4~10μm,散在或在巨噬細胞內(nèi)。有的在大的圓形孢子附近,或與孢子相連。PAS染色雪茄樣小體呈紫紅色,清晰可見。菌絲在病理切片內(nèi)極為罕見,菌絲寬2μm,細長分隔,HE染色下不易發(fā)現(xiàn),PAS染色偶可見到。多在表皮內(nèi),或在肢體末端潰瘍或囊腫性損害內(nèi)發(fā)現(xiàn)。在病理組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)菌絲可能是病原菌受到溫度、營養(yǎng)或患者免疫力等因素影響而出現(xiàn)雙相型之間的移行現(xiàn)象。如在表皮附近特別是損害破潰后,有時可發(fā)現(xiàn)少量菌絲。組織液涂片檢查,革蘭、PAS、Gridiey染色均可發(fā)現(xiàn)孢子、芽生孢子、雪茄樣小體,或可發(fā)現(xiàn)在巨噬細胞或中性粒細胞內(nèi)的菌體。涂片中星狀體罕見。3.3胞膜薄質(zhì),細胞器模糊,結(jié)構(gòu)不清,實踐中很難誘導(dǎo)藝術(shù)表達因在光鏡下病理切片內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)病原體,電鏡下更難發(fā)現(xiàn)。故須通過涂片檢查或光鏡檢查選擇多菌的病理標本作電鏡觀察。組織液標本掃描電鏡觀察,孢子呈圓形或橢圓形。有的芽生孢子,表面光滑,電子密度高;有的可見牙痕,為病原體在芽殖過程中新個體脫落的痕跡。病理組織修塊標本,在組織間隙可見散在或聚集的孢子。病理組織超薄切片透射電鏡觀察,可見圓形或類圓形孢子,孢壁較厚,電子密度較大;胞膜較薄,電子密度較低,壁膜之間有電子密度低的均質(zhì)物。孢子中央有核,核外有核膜包繞,胞質(zhì)內(nèi)有線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和大小不等的空泡。孢子可在細胞間或細胞內(nèi)。在細胞內(nèi)的孢子有的結(jié)構(gòu)不清楚,胞壁薄而有皺褶,細胞器模糊,顯示被吞噬厚的溶解狀態(tài)。在細胞間的孢子較完整,并可見到很小的孢子,直徑0.5~3.0μm。張民夫等在透射電鏡下見到一個橢圓形孢子,它的一端細胞壁呈錐狀突出,胞膜內(nèi)陷,壁膜之間有細胞器結(jié)構(gòu),顯示孢子生芽過程,并被中性粒細胞的偽足鉗住,將被吞噬。病理組織中病原體的各種形態(tài),顯示其生長、繁殖過程。由成熟的孢子芽生、發(fā)育成個體,行芽生繁殖。因此,本病患者如不予以有效治療,徹底消滅病原體,是很難自愈的。有的病例病期長達10a或20a之久,可能與延誤診治有關(guān)。病理組織內(nèi)病原體檢出率,報道不一。歐美較低,我國、日本、澳大利亞較高,日本報道72.6%,我國章青等報道40例病理切片PAS染色32例(80%)發(fā)現(xiàn)菌體。吳紹熙報道40例PAS染切片中32例(80%)發(fā)現(xiàn)菌體。張民夫等報道82例病理切片HE染色,其中22例(26.8%)發(fā)現(xiàn)星狀體,38例(84.4%)發(fā)現(xiàn)孢子,2例(4.4%)發(fā)現(xiàn)菌絲。4子絲菌病的發(fā)生和分型孢子絲菌是腐物寄生菌,在自然界廣泛存在。人體健康皮膚和黏膜是防止本菌入侵的外部屏障。本菌可附于土壤、動物、植物或敷料等,通過損傷的皮膚或黏膜進入人體內(nèi),構(gòu)成異物和抗原。經(jīng)過一定的潛伏期,局部首先出現(xiàn)化膿性炎癥改變,接著出現(xiàn)中性粒細胞浸潤或形成小膿瘍,繼而局部組織細胞增生,引起淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞、上皮樣細胞、多核巨細胞反應(yīng),局部形成肉芽腫性改變。具有本病特征性改變的是浸潤細胞的“三區(qū)結(jié)構(gòu)”。如果侵入的病原菌數(shù)量少、皮膚損傷部位處理得當(dāng)、機體免疫力強、病原菌被吞噬細胞清除,也有可能在不發(fā)生孢子絲菌病性“初瘡”之后,逐漸形成固定型損害或淋巴管型損害。然而,當(dāng)機體的免疫力低下,病原菌進入人體后可以通過血液循環(huán)播散全身而引發(fā)播散型或系統(tǒng)型孢子絲菌病。因此,機體免疫力的高、低在本病的發(fā)生和分型中起著重要作用。此情況已為臨床大量病例和對本病原菌的動物接種實驗所證實:如已有多例AIDS患者并發(fā)孢子絲菌病的報道。廖萬清報道1例因關(guān)節(jié)炎長期服用腎上腺皮質(zhì)激素后發(fā)生環(huán)疽性膿皮病型孢子絲菌病而死亡。孢子絲菌病動物接種實驗結(jié)果證實應(yīng)用免疫抑制的動物,如切除胸腺或用免疫抑制劑后的鼠或兔等,接種一定量的病原菌,則容易接種成功而且所致病變出現(xiàn)較快也較嚴重和典型。相反,如應(yīng)用未免疫抑制的動物實行接種,雖然也能接種成功,但所致病變出現(xiàn)的較晚、較輕。所以對本菌實施動物接種時多采用免疫抑制后的動物。5皮膚型的主要分型本病以侵犯皮膚為主,偶可累及內(nèi)臟,皮膚損害主要見于暴露部位。根據(jù)國內(nèi)報道病例的實際情況,本病主要分為皮膚型和系統(tǒng)型。根據(jù)國內(nèi)已報道3489例分析發(fā)現(xiàn),其中1133例(32.5%)未作分型。分型的2356例(67.5%),其中皮膚型2348例,占分型病例的99.6%;系統(tǒng)型只有8例,占分型病例的0.34%。皮膚型又分為皮膚固定型、皮膚淋巴管型和皮膚播散型。系統(tǒng)型主要是病原菌經(jīng)血循環(huán)播散侵犯系統(tǒng),或是病原菌由皮膚損害蔓延累及內(nèi)臟或器官。5.1皮膚型作皮膚特殊型芽孢桿菌感染的臨床特點皮膚固定型孢子絲菌病皮膚感染病原菌一般經(jīng)過1~4周發(fā)病,少數(shù)患者潛伏期更長。多數(shù)病例皮膚先有外傷,也有的病例沒有明確的外傷史,病原菌乘隙侵入皮膚經(jīng)過一定的潛伏期發(fā)病,局部出現(xiàn)炎癥性小結(jié)節(jié),逐漸增大,皮膚呈紅色或暗紅色。如處理不當(dāng)可以形成潰瘍,但很少有膿液。一般無明顯自覺癥狀,這種原發(fā)損害稱為孢子絲菌病性“初瘡”。皮膚固定型孢子絲菌病的典型特征是在初瘡出現(xiàn)后,逐漸擴大、加重,形成炎癥性斑塊或增生性糜爛結(jié)痂面,甚或形成潰瘍。肉芽組織呈乳頭狀或顆粒狀,表面覆以污穢結(jié)痂,痂下有少量血性滲出物。固定型的損害不沿淋巴管蔓延。有的病例在初瘡出現(xiàn)后局部逐漸形成暗紅色黃豆至蠶豆大的囊腫,在角質(zhì)層厚的部位可形成疣狀結(jié)節(jié)或角化性斑塊,角質(zhì)增生,頗似群集的“尋常疣”。有的在初瘡的周圍出現(xiàn)炎癥性小結(jié)節(jié)或膿瘍,形成衛(wèi)星狀損害;或在初瘡出現(xiàn)后周圍出現(xiàn)多數(shù)毛囊炎樣丘疹、小結(jié)節(jié)、小膿瘍,類似“痤瘡”樣損害;有的呈壞疽樣膿皮病樣皮疹。廖萬清等報道1例壞疽性膿皮病型孢子絲菌病,56歲女性,左臀及股部發(fā)生壞死潰瘍;組織病理表現(xiàn)為表皮壞死脫落,真皮明顯壞死伴混合性炎癥細胞浸潤,深達皮下,伴壞死性血管炎及皮下脂肪壞死;PAS及嗜銀染色可見大量真菌孢子及雪茄樣小體;潰瘍區(qū)膿性液9次培養(yǎng)均為申克孢子絲菌生長,用碘化鉀等治療后一度好轉(zhuǎn),但終因合并細菌感染而死亡,為國內(nèi)罕見皮膚特殊型孢子絲菌感染的死亡病例。固定型好發(fā)于手背、前臂、面部、足跟或小腿等部位;患者多為農(nóng)民,工人次之。本型是皮膚型中最多見的,統(tǒng)計國內(nèi)皮膚固定型1235例,占皮膚型的52.59%。皮膚淋巴管孢子絲菌病據(jù)統(tǒng)計本型1073例,占皮膚型的45.7%。本型的特點是初瘡出現(xiàn)后局部逐漸擴大、加重,不久即沿回流淋巴管向近端發(fā)展,出現(xiàn)炎癥性結(jié)節(jié),初為小豆大,皮色初期不紅,逐漸增大,陸續(xù)出現(xiàn),間斷性地分布,各個結(jié)節(jié)間有一定距離,幾個或十幾個,甚或幾十個,呈串珠狀。結(jié)節(jié)間淋巴管出現(xiàn)炎癥,條索狀粗硬,有輕度壓痛,但附近淋巴結(jié)腫痛不明顯。結(jié)節(jié)可形成膿瘍、潰瘍、囊腫等。潰瘍的肉芽多呈暗紅色、顆粒狀、脆而易碎。本型多發(fā)于手、前臂或小腿。面部是兒童此型的好發(fā)部位。本型初瘡發(fā)生于肢體末端,繼發(fā)皮損沿淋巴管向近端發(fā)展,但很少越過腋下或腹股溝淋巴結(jié)繼續(xù)向軀干發(fā)展。面部的本型皮損由于面部淋巴管分布情況不像四肢淋巴管型那樣典型,故有時面部淋巴管型易與固定型混淆。也有個別病例,初瘡出現(xiàn)后在局部存在相當(dāng)長的時間才沿淋巴管發(fā)展而出現(xiàn)炎癥性結(jié)節(jié)。這種存在較久的原發(fā)性損害也易與固定型混淆。另有部分病例既有固定型損害又有淋巴管型損害,被稱為混合型孢子絲菌病。本文統(tǒng)計本型有18例,占皮膚型的0.77%。皮膚播散型此型少見,本文統(tǒng)計有21例(0.89%)。本型多由淋巴管型發(fā)展而來,或是病原菌感染后尚未形成明顯的初瘡,病原菌通過血循環(huán)播散而引起皮膚散在性多數(shù)損害,可見炎癥結(jié)節(jié)、膿瘍、潰瘍、炎癥性囊腫等。全身可伴發(fā)熱、疲乏等癥狀。皮損分布廣泛,可以是周身性散在,或以頭面部為主,或以四肢為主,散在或密布多種形態(tài)的皮損。本型容易發(fā)生于營養(yǎng)不良、免疫力低下、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或年老體弱的患者。病情嚴重,如能及時診治,預(yù)后尚好;如延誤診斷,未能及時給予有效治療,預(yù)后不良。秦啟賢曾報道1例清潔工患者,共發(fā)作4次,前3次為淋巴管型,第4次發(fā)作為皮膚播散型,損害分布在肘、上背、前胸、腹、陰囊、雙小腿等部位。何勤等報道1例皮膚播散型患者,男,31歲,工程師,病史7個月,左手無名指、手背、左上肢伸側(cè)帶狀排列10余花生米至蠶豆大小暗紅色結(jié)節(jié),左三角肌、左肩、左側(cè)后背及右外踝上方可見7~8處直徑5~6cm暗紅色肉芽腫性斑塊,斑塊周圍有多數(shù)衛(wèi)星狀小結(jié)節(jié);真菌培養(yǎng),鑒定為申克孢子絲菌,組織病理診斷符合慢性感染性肉芽腫;經(jīng)服用特比萘芬治療痊愈。另外有人報道1例78歲男性,患有糖尿病和酒精中毒,面部、四肢有散在皮損,曾被誤診為皮膚結(jié)核和皮膚利什曼病,后經(jīng)皮膚活檢、血液涂片、血液真菌培養(yǎng)及血液動物接種實驗,均證實為申克孢子絲菌伴致死性真菌敗血癥。5.2并發(fā)癥和表現(xiàn)癥本型少見,偶發(fā)于糖尿病、結(jié)節(jié)病、腫瘤或長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者。骨孢子絲菌病較少見,多由皮膚孢子絲菌病累及骨膜、骨、關(guān)節(jié)及腱鞘等發(fā)病?；蛞虿≡腥竞笱胁ド⒌焦趋老到y(tǒng)。張和康等報道1例,女性9歲,初在右足背、左肩相繼出現(xiàn)黃豆大結(jié)節(jié),2a后破潰流膿、疼痛,右足背、左腕關(guān)節(jié)粗大變形、功能障礙,左肩部潰瘍有少量膿性分泌物。X線檢查:左橈骨下段3cm×5cm不規(guī)則形骨質(zhì)缺損區(qū),伴反應(yīng)性骨膜增厚,尺骨莖突變小,右足第1骨2cm×3cm骨質(zhì)缺損,病變骨增粗。趾關(guān)節(jié)間隙增寬,距骨呈半月狀破壞。左骨頭有0.5cm×0.5cm圓形骨質(zhì)缺損。病灶膿液培養(yǎng),鑒定為孢子絲菌。曹志堅報道1例14歲男孩,患有股骨及髖關(guān)節(jié)孢子絲菌病。氣管、肺孢子絲菌病本病在系統(tǒng)型中是較多的。其癥狀頗似氣管結(jié)核或肺結(jié)核,而且往往繼發(fā)于氣管結(jié)核或肺結(jié)核以及肺炎等。可以是病原菌在呼吸道感染致病,或是病原菌血行播散到呼吸系統(tǒng)致病。本病X線檢查可見空洞、散在點狀陰影、肺門淋巴結(jié)腫大等。劉春林1955年報道1例既有左上肢淋巴管型改變,同時咳嗽,X線檢查右肺中部近肺門處3cm×3cm結(jié)節(jié),痰培養(yǎng)出孢子絲菌。診斷肺孢子絲菌病,口服碘化鉀3g/d,逐漸增至4.5g、6g、8g。皮疹消退結(jié)疤,咳嗽、吐痰癥狀消失,右肺肺門淋巴結(jié)處陰影縮小。Gori報道1例,男性,37歲,患AIDS,在咳嗽涂片中發(fā)現(xiàn)大量細長分隔菌絲并帶有卵圓形無柄的分生孢子,痰培養(yǎng)證實為申克孢子絲菌。國外另有一報道1例兒童,氣管淋巴結(jié)顯著腫大,從其痰分離培養(yǎng)出申克孢子絲菌。眼孢子絲菌病少見,但在系統(tǒng)型中較多見。主要是病原菌在眼瞼皮膚或眼周圍皮膚感染,發(fā)生初瘡,損害逐漸擴大,蔓延而累及眼結(jié)膜、淚囊、眼房。鄭新來等報道眼部孢子絲菌病6例誤診分析,其中5例侵犯到眼瞼皮膚和結(jié)膜,1例侵犯淚囊。國內(nèi)也有報道皮膚和眼孢子絲菌病,并從皮損和眼房水中均分離培養(yǎng)出申克孢子絲菌。黏膜孢子絲菌病少見。黏膜損害可以是發(fā)生于黏膜部位初瘡,也可以是皮膚播散型波及黏膜或是系統(tǒng)型出現(xiàn)在黏膜的損害。多發(fā)生于唇紅緣、口腔黏膜、鼻腔、咽部、眼結(jié)膜、淚囊、肛門周圍等處,多見的損害是炎癥的結(jié)節(jié)或潰瘍。曾見一兒童吃甘蔗時刺傷口唇,3周后,局部出現(xiàn)炎性結(jié)節(jié),逐漸形成豆大、暗紫紅色糜爛結(jié)痂面,曾誤診為口唇結(jié)核,抗結(jié)核治療無效,后經(jīng)病理及真菌培養(yǎng)診斷為本病,經(jīng)服用碘化鉀液治愈。其他臟器感染本病原菌可以引起睪丸炎、副睪炎、乳腺炎、腎盂腎炎、腹膜炎、腦膜炎等。孢子絲菌病絕非單純的皮膚疾病,重癥系統(tǒng)型孢子絲菌病,如延誤診斷、治療,可導(dǎo)致死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)肝、脾腫大,甚或損傷多系統(tǒng)、多臟器。并可從受累臟器的涂片、病理切片中發(fā)現(xiàn)病原體,及從受累病理組織中分離培養(yǎng)出申克孢子絲菌。6實驗室檢查6.1病理組織學(xué)檢測標本可取自潰瘍邊緣組織或組織液、膿液、血性滲出物、膿瘍或囊腫穿刺液、痰、壞死骨組織或骨髓,以及內(nèi)臟的病變組織等,涂片或PAS染色,在巨噬細胞或中性粒細胞內(nèi)或細胞外,可見革蘭染色(藍色)或PAS陽性(紫紅色)圓形或卵圓形孢子及芽生孢子,直徑4~9μm,雪茄樣小體,粗2~4μm,長4~10μm,中央粗兩端鈍尖成梭形。在直接涂片鏡檢所見菌體較在病理切片中所見豐滿。6.2菌落生長情況本菌為雙相型,在室溫沙堡葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基(SDA)上培養(yǎng)為菌絲型,在病理組織內(nèi)或心腦浸潤葡萄糖血瓊脂培養(yǎng)基上37℃培養(yǎng)為酵母型。本菌雖然容易培養(yǎng),但需有凈化的接種環(huán)境和正規(guī)的操作以避免污染。取病理標本,接種在SDA培養(yǎng)基上,22~25℃生長良好。1周可長至直徑0.5cm菌落,呈淡褐色或乳白色,表面濕潤呈膜狀。2周時菌落可長至直徑1.5~2.0cm,中央凹陷,周邊隆起,出現(xiàn)褶皺,顏色加深呈深褐色。菌落周邊出現(xiàn)一狹窄透明環(huán)。如果挑取少量菌落直接涂片觀察菌結(jié)構(gòu),可見細長分隔菌絲,分生孢子柄與菌絲呈直角長出,頂端著生卵圓形孢子,呈梅花瓣狀分布,并見孢子沿菌絲側(cè)生。如將生長成熟的菌落移種在小培養(yǎng)基上,經(jīng)10d左右,觀察菌結(jié)構(gòu),較在大培養(yǎng)基上取下的菌結(jié)構(gòu)更為清晰。病理標本接種心腦浸潤液葡萄糖血瓊脂培養(yǎng)基或胱氨酸葡萄糖血瓊培養(yǎng)基上,劃線接種,37℃生長酵母樣乳白色或淡褐色菌落,乳酪樣圓形小斑塊,后逐漸融合成膜狀。孢子呈圓形或卵圓形,亦見芽生孢子,直徑4~6μm,雪茄樣小樣,粗2~4μm,長4~7μm。6.3發(fā)病及組織病理改變目的在于驗證病原菌及所致病變特征,并觀察菌體形態(tài)。本菌可以侵犯人和多種動物。動物接種可選用雄性大白鼠、小白鼠或兔等?？捎帽揪湍感途w懸液1×108/ml,0.2~0.5ml注射于鼠腔內(nèi),每天觀察記錄致病情況,1~2周時可見初期病變,3~4周時病情發(fā)展充分,將病鼠處死、尸檢。系統(tǒng)性發(fā)病的可見腸系膜、睪丸、肝、脾、肺、骨等臟器有米粒大灰白色小結(jié)節(jié),睪丸腫大明顯,尾根部出現(xiàn)1個或幾個炎癥性結(jié)節(jié),有的結(jié)節(jié)破潰。所致組織病理改變主要為炎癥性肉芽腫,有時可見典型的三區(qū)結(jié)構(gòu)。菌體見圓形或卵圓形孢子及芽生孢子,并可見雪茄樣小體。劉曉明曾在動物接種的病理切片中發(fā)現(xiàn)一個星狀體。近年來動物接種的實驗增多。有人將動物接種所致病理標本,再次進行檢查驗證。也有人為了使動物接種易于較快致病,而應(yīng)用免疫抑制的動物進行接種。6.4抗血清、elisa,以abc法檢測第三規(guī)范的抗菌藥ELISA用本菌酵母型菌體,生理鹽水洗脫,菌懸液甲醛24h滅活,蒸餾水沖洗3次,1∶100(V/V)生理鹽水稀釋為抗原,1ml注入兔耳靜脈,每隔3d增加1mL,共4次,凝集價為1∶1280。其后1周采血獲抗體血清,-20℃保存。病理標本干燥固定,3%過氧化氫水溶液中10min,PBS沖洗5min,3次。涂片標本上加兔抗血清,再加辣根過氧化物酶標記的羊抗兔IgG抗體,然后加酶作用底物DAB,顯色,菌體呈棕褐色為陽性。亦可做蘇木精復(fù)染。周苡等對19例已確診的孢子絲菌病病理蠟塊進行檢測,其中18例見到棕褐色典型孢子;9例疑是孢子絲菌病,其中4例冷凍切片,ELISA檢測見著色典型的孢子。此4例真菌培養(yǎng)陽性,其他5例排除本病。ABC-ELISA病理標本涂片加正常羊血清,37℃溫育10min,甩干,加兔抗血清(Abl,1∶100)37℃溫育30min,漂洗,加生物素化羊抗兔IgG(Ab2,1∶200),37℃溫育30min,TBS漂洗,加DAB顯色,37℃溫育20min,自來水沖洗,蘇木精復(fù)染,陽性者具有特異性棕褐色菌體。張亞芹等用ABC法檢查已確診孢子絲菌病的蠟塊36例做回顧性檢查,其中35例(97%)見到棕褐色孢子。臨床上疑為孢子絲菌病的68例中,真菌培養(yǎng)52例陽性,用其皮損組織液涂片以ABC法檢查其中50例(96%)陽性。其余16例ABC法檢查陰性,經(jīng)其他多種檢查均排除本病。6.5熒光抗體檢測間接免疫熒光染色(IIF)用本菌酵母型菌體作抗原免疫兔獲兔抗血清,病理組織液涂片或病理組織冷凍切片,加兔抗血清,37℃溫育,取出,0.01mol/LpH8.0PBS沖洗3次,每次5min,再加羊抗兔IgG熒光抗體,再依前法溫育、沖洗。緩沖甘油封片。結(jié)果可見菌體顯示亮綠色熒光。姜萍等對臨床考慮為孢子絲菌病23例的皮損組織液涂片,用此法檢查,其中16例陽性,顯示亮綠色熒光孢子,此16例真菌培養(yǎng)15例陽性。其余7例熒光抗體染色陰性者經(jīng)多種方法檢查排除本病。另外對4例孢子絲菌病的組織塊冷凍切片用熒光抗體染色3例陽性。唐書謙等用間接熒光抗體染色對22例已確診的孢子絲菌病的組織臘塊進行檢測,19例(86.3%)陽性。直接免疫熒光抗體染色(DIF)兔抗血清制法同上述。所得兔抗血清凝集價為1∶2560,用飽和硫酸銨鹽析法結(jié)合DEAE-纖維層析法純化免疫血清。提純的抗體采用低溫袋內(nèi)標記異硫氰熒光素(FITC)。標記的抗體經(jīng)葡聚糖G-50層析除去游離熒光素和碳酸鹽,用兔肝粉吸收過度標記和嗜異性抗體,用白念珠菌粉吸收嗜白念珠菌抗體。精制的熒光抗體經(jīng)薄層層析法證實無游離熒光素。F/P摩爾比為1.78(標記的正常球蛋白的F/P摩爾比為1.38),兩者均在1~2范圍內(nèi),說明標記適中。染色性能測定表明抗體液能使孢子絲菌酵母型菌體染成蘋果綠色,但不使白念珠菌、紅色毛癬菌、羊毛樣小孢子菌、著色霉菌及毛霉菌著色。李鐘洙等對臨床考慮孢子絲菌病20例,刮取病理組織液涂片,同時做真菌培養(yǎng),DIF檢查19例陽性,20例真菌培養(yǎng)均陽性。3例孢子絲菌病病理組織冷凍切片,DIF檢查均陽性。25例非孢子絲菌病的皮損組織液涂片DIF檢查均為陰性,經(jīng)其他檢查而排除本病。7診斷和識別診斷7.1注意處理好型、系統(tǒng)型的證據(jù)臨床診斷本病的皮膚損害雖然形態(tài)多樣,但原發(fā)損害基本是結(jié)節(jié),典型損害沿淋巴管呈串狀分布,特征明顯,易于診斷。而皮膚固定型的損害形態(tài)尤為多樣,故對于主觀癥狀不明顯但又久治不愈的炎癥性丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍、疣狀損害、腫瘤樣損害、痤瘡樣損害等,發(fā)生于前臂、面、手、足、踝、小腿等暴露部位者應(yīng)考慮到本病。文獻中報道的誤診病例多屬固定型的損害。對于較為少見的如播散型、系統(tǒng)型的孢子絲菌病應(yīng)當(dāng)予以注意,尤其應(yīng)當(dāng)對一些非典型而罕見特殊表現(xiàn)的類型特別注意。因其少見而不典型往往被忽略。已報道的病例中多有被誤診的過程。本病應(yīng)以臨床表現(xiàn)為線索、真菌培養(yǎng)為依據(jù)確定診斷。真菌學(xué)診斷病理標本可采取潰瘍的滲出液、膿液及痂皮(膿液及痂皮中病理體很少)、組織塊、膿瘍或囊腫的穿刺液等,可作直接涂片、革蘭染色或PAS染色觀察菌體形態(tài),或用上述標本接種在SDA上觀察菌落生長過程和形態(tài)。陽性即可確診。必要時作動物接種,觀察其致病性及所致病理變化。組織病理學(xué)診斷切取病理組織時最好同時作組織液涂片、組織塊真菌培養(yǎng),以便相互驗證診斷。組織病理學(xué)特征性改變是“三區(qū)結(jié)構(gòu)”,其次是結(jié)核樣肉芽腫伴有較多的漿細胞。病理切片應(yīng)同時作HE、PAS染色,以便對照觀察病理變化和病原體的形態(tài)特征。免疫組織化學(xué)診斷周苡等、張亞芹等應(yīng)用ELISA,姜萍等、唐書謙等、李鐘沫等應(yīng)用間接免疫熒光法、直接免疫熒光法檢測本病病原菌,均顯示有高特異性及高敏感性,并可以對本病快速的提供參考診斷。精制孢子絲菌素皮膚試驗0.1%精制孢子絲菌素0.1ml,前臂區(qū)側(cè)皮內(nèi)注射,24~48h觀察局部反應(yīng),如出現(xiàn)0.5~1.0cm直徑的紅色斑丘疹為陽性,具有快速參考診斷價值。7.2皮膚真菌病的臨床認識皮膚結(jié)核皮膚結(jié)核有多種皮膚損害,疣狀皮膚結(jié)核易與疣狀增生狀孢子絲菌病相混淆;尋常性狼瘡易與浸潤斑塊狀或潰瘍性孢子絲菌病相混淆;瘰疬性皮膚結(jié)核的囊腫外觀上,頗似本病的囊腫性損害。丘疹狀壞死性結(jié)核與本病的播散型和痤瘡樣型容易誤診,主要依靠真菌學(xué)檢察加以區(qū)別。病理活檢可鑒別參考。孢子絲菌病典型的改變?yōu)槿齾^(qū)結(jié)構(gòu),但有的病例為結(jié)核樣肉芽腫。此時病理學(xué)鑒別則較困難,一般從病理角度觀察結(jié)核的上皮樣細胞較為緊湊成團狀,而中央或有或無干酪樣壞死。而本病的結(jié)核樣肉芽腫的上皮樣細胞團較為松散,往往在上皮樣細胞區(qū)中央有少數(shù)中性粒細胞。并需注意觀察病原體,必要時做PAS染色及抗酸染色。結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病易與本病的結(jié)節(jié)狀、斑塊角化狀損害混淆,真菌學(xué)檢查可資鑒別。組織病理改變與本病的結(jié)核樣肉芽腫改變混淆。但結(jié)節(jié)病的上皮樣細胞團被結(jié)締組織包繞,有時在朗格漢斯細胞內(nèi)可見紹曼小體和星狀小體。這種星狀小體與本病的星狀體不同,它位于朗格漢斯細胞內(nèi),而且星狀小體的中央沒有孢子。真菌培養(yǎng)可以鑒別。皮膚腫瘤本病誤診較多的是鱗狀細胞癌、鮑溫病、基底細胞上皮瘤,其次是小汗腺癌、角化棘皮瘤等。與腫瘤的鑒別主要依靠組織病理學(xué)檢查。真菌學(xué)檢查可以區(qū)別。已有本病發(fā)生鱗狀細胞癌的報告。皮膚著色真菌病著色真菌病的發(fā)病部位與本病的基本相同,也多由外傷致感染暗色孢科真菌發(fā)病。特征為疣狀皮膚結(jié)節(jié),逐漸形成乳頭瘤樣增生,或可破潰形成潰瘍、結(jié)痂等。其臨床表現(xiàn)頗似本病,其病理變化也較難與本病區(qū)別,不過著色真菌病在HE染色下容易見到厚壁孢子,孢子散在或3~5個群集。孢子壁厚,雙層,有輕微皺褶,呈黃褐色,有時在孢子周圍組織內(nèi)有少量黃色物質(zhì)沉積。有的病例也可見到星狀體。真菌培養(yǎng)菌種鑒定可以區(qū)別,免疫熒光檢測、孢子絲菌素皮膚試驗可作參考診斷。皮炎芽生菌病是由皮炎芽生菌所致慢性肉芽腫性化膿性疾病。由呼吸道引起感染,主要侵犯肺,并可播散到皮膚和骨骼等部位。我國罕見本病,國內(nèi)已有病例報道,主要發(fā)生于美國、加拿大等地。其皮損與孢子絲菌病的潰瘍性或肉芽增生性損害相似。真菌培養(yǎng)菌種鑒定可以區(qū)別。皮炎芽生菌樣膿皮病并非罕見,與本病的固定型潰瘍?nèi)庋吭錾鸂顡p害、壞性膿皮病樣損害相似。病理變化主要為表皮假上皮瘤樣增生,并有表皮內(nèi)中性粒細胞性小膿腫,真皮內(nèi)以彌散性急性炎癥為主,伴有嗜酸性粒細胞浸潤。病理檢查、真菌培養(yǎng)可以鑒別。晚期梅毒疹結(jié)節(jié)狀梅毒疹、梅毒樹膠腫與本病的結(jié)節(jié)狀、疣狀增生狀損害容易混淆,但病理檢查、血清反應(yīng)及真菌培養(yǎng)可資鑒別。皮膚利什曼病皮膚利什曼病特別是發(fā)生于面部的結(jié)節(jié)性損害與本病的結(jié)節(jié)狀損害相似。其病理改變主要為單一核細胞性肉芽腫,在巨噬細胞內(nèi)見有利什曼原蟲,Giemsa染色看得更清楚,真菌培養(yǎng)陰性,可資鑒別。8藥物的不良反應(yīng)根據(jù)國內(nèi)報道病例分析,碘化鉀仍是治療本病得首選藥物。唑類抗真菌藥物治療本病是有效的。用藥劑量和療程目前尚無成熟得方案,處于研究探討中。碘化鉀10%碘化鉀液,成人10ml,3次/d口服,2~3周后可增至45~60ml/d,對碘化鉀耐受性好者可增至90ml/d。一般服藥1~2周可見療效,2~3個月可治愈。兒童服用碘化鉀液可按20~50mg/(kg.d)給藥。碘化鉀飽和溶液成人開始10滴,3次/d口服,以后增加5滴/d,直至40滴/次,持續(xù)服用,1~2個月癥狀逐漸消退。為避免復(fù)發(fā),可在損害消退后繼續(xù)服用1個月。碘化鉀得不良反應(yīng)較為常見的是“碘傷風(fēng)”,眼瞼腫脹、噴嚏、流淚、咽炎、喉炎、惡心、腹瀉,甚或腮腺腫大等。因此開始口服半量,如無反應(yīng),再服全量。對碘劑過敏者禁用。伊曲康唑吳維福等治療本病20例,分成A、B兩組各10例。A組飯后服100mg/d,短者33d,長者75d,平均54d治愈。服藥總劑量54g,平均每例用藥5.4g。B組200mg/次,2次/周,短者20d,長者36d,平均28d治愈,實際服藥8d,服藥總量16g,平均每例用藥1.6g。兩者治愈率均為100%。顯示B組服藥次數(shù)少,用藥量少即可達到治愈標準。不良反應(yīng)主要有,A組2例輕度惡心和胃部不適,1例手指麻木感伴偏頭疼,1例出現(xiàn)少數(shù)皮疹,2~3d后消失,不影響治療。B組無不良反應(yīng)。兩組服藥前后血、尿常規(guī)和肝功能檢查均無異常變化。尤剛等用伊曲康唑治療本病13例,成人100mg,2次/d服用,兒童100mg,1次/d服用,連續(xù)8周。11例痊愈,顯效、有效各1例,治愈率84.5%,治療中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。氟康唑為第三代唑類抗真菌藥物。抗菌譜廣,口服吸收良好,組織器官內(nèi)濃度高,與血漿蛋白結(jié)合率低,不良反應(yīng)小,臨床效果好。其主要作用是抑制真菌細胞膜中麥角固醇的合成,并可抑制細胞色素氧化醇與過氧化物醇,使菌體內(nèi)過氧化物大量積累,從而使真菌死亡。應(yīng)用本藥治療孢子絲菌病的報道尚少。1992年虞瑞堯等用本藥治療1例固定型孢子絲菌病,11歲男孩,病期3a,口服50mg/d,累計用量2500mg(50d)治愈。無不良反應(yīng)。酮康唑為合成口服抗真菌藥,主要作用是干擾麥角固醇的合成。應(yīng)用本藥治療孢子絲菌病,國內(nèi)的報道都是在服用碘化鉀液的同時服用酮康唑。卜饒臣治療1位患播散型孢子絲菌病的60歲男性農(nóng)民,病期10個月。真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)孢子絲菌。治療采用酮康唑0.2g,1次/d頓服,1個月皮損基本愈合。復(fù)查肝功能未見異常。徐素芹等對1例83歲女性固定型孢子絲菌病患者,用碘化鉀液10ml,3次/d,酮康唑0.2g,2次/d,4周后皮損消退。不良反應(yīng)較大,5%~10%有惡心、嘔吐,1%~2%有腹痛、皮膚瘙癢。還有頭痛、畏光、眩暈等。無癥狀肝酶升高發(fā)生率為5%~10%,癥狀性肝炎發(fā)生率為1∶10000~1∶15000,少數(shù)病人死亡,因此在世界上已不推薦口此藥治療系統(tǒng)性真菌感染。特比萘芬本藥治療孢子絲菌病的療效是肯定的,但用藥劑量和療程,各家報道尚不一致。Kudoh應(yīng)用本藥治療3例,每人125mg/次,口服1次/d。例1服藥8周,例2服藥29周,例3服藥10周,皮損均消退。Hull和Vismer用本藥治療5例,每人250mg/d,分2次口服,分別用藥8、12、14、19和37周,均痊愈。用藥過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng),甚至慢性肝炎患者在治療過程中,血液學(xué)及血清學(xué)檢查均無異常變化。李桂明等治療2例成人淋巴管型本病,每人口服本藥250mg/d,同時口服10%碘化鉀液10ml/次,3次/d,4周,臨床治愈。吳紹熙等治療確診的本病8例,男2例,女6例,固定型和淋巴管型各4例。7歲兒童250mg/d,成人500mg/d飯后服用,療程3個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例用藥2個月后真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰,5例3個月培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰,停藥后1~3個月隨訪未見復(fù)發(fā)。2例服藥初期有輕度胃腸道不適,未見其他不良反應(yīng)。何勤等應(yīng)用特比萘芬治療皮膚播散型孢子絲菌病1例,250mg/d,2周后結(jié)節(jié)及斑塊縮小,滲出吸收,痂皮脫落,3個月皮損消失,留有瘢痕及色素沉著。繼續(xù)250mg隔日口服1次,持續(xù)2個月痊愈。治療期間無不良反應(yīng),血、尿常規(guī)及肝、腎功能均在正常范圍。兩性霉素B為廣譜抗真菌藥,可用于播散型或系統(tǒng)型孢子絲菌病。本藥口服不易吸收,且不穩(wěn)定。靜脈滴入應(yīng)從小劑量開始,先由1mg/d開始,以后視患者耐受情況增加2~5mg/d。一般達到30~40mg/d維持量,最大劑量不可超過50mg/d。本藥容易氧化,用