第5章 循環(huán)系統(tǒng)

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)第五章循環(huán)系統(tǒng)第二節(jié)基本病變影像表現(xiàn)目錄一、心臟增大

二、胸部大血管異常三、肺循環(huán)異常1．X線表現(xiàn)（1）心胸比率（2）心臟各房室增大（3）左心房增大的分度2．CT表現(xiàn)3．MRI表現(xiàn)一、心臟增大心胸比的測量一、心臟增大PALAORAO或LL（服鋇）左房增大心右緣出現(xiàn)“雙方影”，左心耳膨凸，氣管隆凸開大心后緣左房段膨凸，與左主支氣管見透明帶消失，左主支氣管后上移位并狹窄食管中下段局限性壓跡和移位（RAO和LL）右房增大右房段向右上膨凸，右房/心高比值大于0.5，腔靜脈擴(kuò)張心前緣上段膨凸與下方的右室構(gòu)成“成角現(xiàn)象”心后緣下段弧形膨凸（RAO）左室增大左房室段延長向左膨隆，心尖下移，心腰凹陷，相反波動(dòng)點(diǎn)上移心后緣下段向后膨凸、延長，與脊柱重疊心后緣下段向后突出超過下腔靜脈后緣15mm（LL）右室增大心尖圓隆上翹，有時(shí)可見肺動(dòng)脈段突出心后緣右室段前凸，心膈面延長肺動(dòng)脈段下方圓錐部膨凸（RAO）。心前緣前凸，與胸骨接觸面增大（LL）

心臟各房室增大的影像學(xué)表現(xiàn)一、心臟增大

心臟各房室增大的影像學(xué)表現(xiàn)一、心臟增大1．右位主動(dòng)脈弓2．迷走右鎖骨下動(dòng)脈3．肺靜脈異位引流4.腔靜脈異位引流二、胸部大血管異常1．右位主動(dòng)脈弓X線：(1)左上無正常主動(dòng)脈結(jié)，而其位于右上(2)診斷右位降主動(dòng)脈需要高千伏攝影，以觀察降主動(dòng)脈位置二、胸部大血管異常1．右位主動(dòng)脈弓CT：主動(dòng)脈弓層面掃描可見主動(dòng)脈弓在食管右側(cè)。主動(dòng)脈弓跨越右主支氣管后，降主動(dòng)脈位于右側(cè)胸腔內(nèi)

二、胸部大血管異常2．迷走右鎖骨下動(dòng)脈X線：

（1）主要觀察縱隔和鋇餐造影食管壓跡的改變（2）迷走右鎖骨下動(dòng)脈作為主動(dòng)脈弓發(fā)出的最后一支，從下方自左向右上行穿過后縱隔，在食管后壁形成一斜的螺旋狀壓跡，少數(shù)在氣管與食管之間穿過（3）正常左位主動(dòng)脈弓伴迷走右鎖骨下動(dòng)脈，很少伴其他先天性心臟畸形（4）右位主動(dòng)脈弓伴迷走左鎖骨下動(dòng)脈除所有壓跡相反外，亦很少伴先天性心臟畸形二、胸部大血管異常2．迷走右鎖骨下動(dòng)脈CT：（1）表現(xiàn)為氣管右側(cè)類圓形結(jié)節(jié)，極易誤診為腫瘤或腫大的淋巴結(jié)（2）連續(xù)層面觀察時(shí)，可見此類圓形結(jié)節(jié)走行于食管后方，沿著氣管的右側(cè)向腋窩方向延伸，邊緣即血管壁處可見到鈣化，增強(qiáng)掃描有利于正確診斷二、胸部大血管異常二、胸部大血管異常3．肺靜脈異位引流X線：

（1）X線表現(xiàn)差異較大，主要為右心室增大、肺血增多、左心不大、主動(dòng)脈弓?。?）肺靜脈通過左上腔靜脈引流者可見上縱隔影突出，與下方的心影構(gòu)成8字形影為典型X線表現(xiàn)。如為膈下型則連接靜脈表現(xiàn)為彎刀樣征二、胸部大血管異常CT表現(xiàn)

CTA檢查能夠顯示異位血管及引流途徑二、胸部大血管異常4．腔靜脈異位引流X線：

（1）因血流動(dòng)力學(xué)改變輕，所以常無明顯異常（2）有時(shí)可見畸形引流血管，如左上縱隔陰影從鎖骨向下伸到主動(dòng)脈弓的上緣，其外緣平直或凹面向左二、胸部大血管異常4．腔靜脈異位引流CT：

（1）對(duì)于上腔靜脈異位引流，在主動(dòng)脈弓水平掃描，常發(fā)現(xiàn)兩側(cè)上腔靜脈或（或）右上腔靜脈缺如（2）對(duì)于下腔靜脈異位引流，在腎臟和肝臟水平掃描，?？砂l(fā)現(xiàn)雙下腔靜脈或下腔靜脈中斷并與奇靜脈系統(tǒng)異常連接，增強(qiáng)掃描可顯示奇靜脈系統(tǒng)的擴(kuò)張和下腔靜脈的異位引流二、胸部大血管異常1．肺充血2．肺血減少

3．肺淤血4.肺高壓5.肺動(dòng)脈栓塞及肺梗死三、肺循環(huán)異常1．肺充血X線：

肺動(dòng)脈段膨隆，肺門影增大，右下肺動(dòng)脈干增粗超出中間段支氣管寬度（15mm），周圍肺血管紋理成比例增粗、增多。擴(kuò)張血管邊緣較清楚三、肺循環(huán)異常2．肺血減少X線：

肺血管紋理纖細(xì)，肺門影變小，肺動(dòng)脈段平直或凹陷三、肺循環(huán)異常3．肺淤血X線：

肺靜脈普遍擴(kuò)張，呈模糊條紋狀影，以中、下肺野顯著，有時(shí)呈網(wǎng)狀或圓點(diǎn)狀，肺野透亮度降低，兩肺門影增大。當(dāng)肺靜脈壓力進(jìn)一步升高時(shí)可出現(xiàn)肺水腫三、肺循環(huán)異常4．肺高壓肺動(dòng)脈高壓

肺靜脈高壓肺水腫：間質(zhì)性肺水腫：KerleyA、B、C線

肺泡性肺水腫：“蝶翼”征三、肺循環(huán)異常5．肺高壓肺動(dòng)脈高壓

肺靜脈高壓肺水腫：間質(zhì)性肺水腫：KerleyA、B、C線

肺泡性肺水腫：“蝶翼”征三、肺循環(huán)異常5．肺動(dòng)脈栓塞及肺梗死指栓子（下肢和盆腔的深靜脈血栓、右心附壁血栓等）堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起的病理生理狀態(tài)肺梗死在此基礎(chǔ)上發(fā)生的肺組織壞死（多為出血性）稱為肺梗死

（1）典型梗死陰影呈底邊面向胸膜、尖端指向肺門的三角形、楔形實(shí)變影。由于缺血性壞死或繼發(fā)感染可形成空洞

（2）患側(cè)胸膜反應(yīng)或少量積液

（3）患側(cè)膈肌升高或運(yùn)動(dòng)受限三、肺循環(huán)異常第三節(jié)常見疾病影像表現(xiàn)目錄一、房間隔缺損

二、室間隔缺損三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉四、法洛四聯(lián)癥X線（1）嬰兒期或年齡較大兒童分流量很小時(shí)可以表現(xiàn)正常（2）達(dá)一定的分流量時(shí)，右心房及右心室因容量的過負(fù)荷而增大，肺血增多，而左心房大致正常，左心室發(fā)育相對(duì)較差，主動(dòng)脈正?；蚩s?。?）在不同的位置上表現(xiàn)為：①后前位，心臟左移，右上縱隔與右心緣影不明顯，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈段突出，心尖上翹，肺血增多。②左、右前斜位，肺動(dòng)脈段隆起，心前間隙縮小，左心房不大，右心房段延長或隆起。③側(cè)位，心前緣與胸骨接觸而增加，心后三角存在一、房間隔缺損CTA：

可以清楚顯示原發(fā)孔房間隔缺損、心室流入道缺損和心臟十字交叉結(jié)構(gòu)缺損。對(duì)小于0.5cm的房間隔缺損或房室瓣裂，CT不能顯示或者顯示不滿意一、房間隔缺損X線：典型VSD，指中至大量左向右分流或已有中等肺動(dòng)脈高壓的VSD。心影呈二尖瓣型，中至重度增大。主要累及左、右心室，多以左心室更顯著，或伴有輕度左心房增大二、室間隔缺損CT：（1）肺動(dòng)脈段增寬，左心房增大，左心室增大，并可以測量肺動(dòng)脈增寬的寬度（2）軸位以及MPR圖像可以測量室間隔缺損的內(nèi)徑，以及測量心腔的大小二、室間隔缺損X線：（1）右心房不大，右心室可大或不大。（2）當(dāng)有肺動(dòng)脈高壓或心力衰竭時(shí)，右心出現(xiàn)不同程度增大（3）肺血增多，左心房不大或者稍大，左心室增大，主動(dòng)脈結(jié)增大，有時(shí)可見漏斗征三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）CT：（1）心血管CTA可以顯示肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的關(guān)系，并且可以測量導(dǎo)管和各心室腔的直徑（2）CT重建圖像可以顯示主動(dòng)脈弓下導(dǎo)管影與肺動(dòng)脈相通，肺動(dòng)脈增寬三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）X線：（1）典型表現(xiàn)為肺血減少，兩肺門細(xì)?。?）主動(dòng)脈升部及弓部多不同程度地增寬、凸出（3）肺動(dòng)脈段-心腰部凹陷，心尖圓隆、上翹，心臟近似靶形（4）近30%的病例合并右位主動(dòng)脈弓，幾乎均為“鏡面型”四、法絡(luò)四聯(lián)癥（TOF）CT：（1）常規(guī)CT：僅能提供主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈管徑，位置關(guān)系，肺內(nèi)血管稀疏及右側(cè)房室大小和厚度等征象（2）心臟CTA：平行于左肺或右肺動(dòng)脈長軸的斜矢狀層面圖像可以很好地顯示狹窄和缺損部位

四、法絡(luò)四聯(lián)癥（TOF）四、法絡(luò)四聯(lián)癥（TOF）第三節(jié)獲得性心臟病1.掌握：風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及肺源性心臟病的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷。2.熟悉：原發(fā)性心肌病的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷。3.了解：風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病及原發(fā)性心肌病的臨床與病理。重點(diǎn)難點(diǎn)第四節(jié)獲得性心臟病一、風(fēng)濕性心臟病二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病三、肺源性心臟病四、原發(fā)性心肌病目錄一、風(fēng)濕性心臟病【概述】風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease，RHD）

包括急性風(fēng)濕性心肌炎及慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病

前者主要是風(fēng)濕熱累及心肌，后者是急性期遺留下來的心臟病變，引起心臟瓣膜發(fā)生粘連，瓣膜口狹窄，可發(fā)生在任一瓣膜，其中以二尖瓣損害最常見，其次為主動(dòng)脈瓣?！九R床與病理】1.臨床表現(xiàn)勞累性呼吸困難、心悸，心尖部出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音，合并瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，心尖部可聞及收縮期雜音，晚期可出現(xiàn)左心衰竭癥狀。2.病理慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病基本病理改變?yōu)榘耆~不同程度卷曲、增厚，可伴有鈣化，嚴(yán)重時(shí)瓣葉發(fā)生粘連，引起瓣口狹窄。一、風(fēng)濕性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】X線表現(xiàn)（1）正位：兩肺淤血，兩上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)，邊緣模糊，可以出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫、Kerley線等肺靜脈高壓征象。①左心房增大，表現(xiàn)為心臟中心密度增高，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致支氣管分叉角度增大；②左心房向右增大，右心緣可出現(xiàn)雙心房影，向左增大會(huì)出現(xiàn)左心緣第三心弓。一、風(fēng)濕性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】X線表現(xiàn)（2）側(cè)位：胸骨后方心臟接觸面積增大，食道受壓后移。（3）左前斜位：心前間隙縮小，肺動(dòng)脈段膨隆，左主支氣管受壓上抬。（4）右前斜位：心前間隙縮小，肺動(dòng)脈段膨隆，左心房增大，心臟后上緣后突，壓迫充鋇食道。一、風(fēng)濕性心臟病一、風(fēng)濕性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】CT表現(xiàn)（1）常規(guī)CT檢查可見發(fā)現(xiàn)心臟各房室大小的變化，對(duì)心臟瓣膜受損情況顯示不佳。（2）多層螺旋CT（multi-slicespiralCT，MSCT）可以對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多方位、多期相重建，還可以觀察心臟瓣膜的形態(tài)、運(yùn)動(dòng)情況以及瓣口的狹窄程度。一、風(fēng)濕性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】MRI表現(xiàn)（1）心臟長軸四腔心層面對(duì)該病的診斷價(jià)值最大，SE序列可顯示左心房增大，右心室肥厚，如心腔內(nèi)有血栓亦可清晰顯示。（2）MRI電影可以顯示二尖瓣狹窄的形態(tài)及嚴(yán)重程度，并可顯示血流通過狹窄及關(guān)閉不全的瓣口后形成的低信號(hào)渦流。MRI電影還可以顯示收縮期自左心室經(jīng)二尖瓣口反流的低信號(hào)血流束，可以評(píng)估其反流量。一、風(fēng)濕性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】超聲表現(xiàn)（1）二尖瓣狹窄時(shí)二尖瓣回聲增粗，反射增強(qiáng)，EF斜率減慢，A峰消失，正常雙峰呈平臺(tái)樣，二尖瓣開放受限，開放面積縮小，舒張期二尖瓣后葉與前葉呈同相運(yùn)動(dòng)，同時(shí)可以觀察到左心房、右心室擴(kuò)大。（2）頻譜多普勒顯示二尖瓣口舒張期血流速度增快，E峰下降速率明顯減慢，且與狹窄程度相關(guān)。（3）二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可發(fā)現(xiàn)腱索斷裂、二尖瓣脫垂、連枷樣瓣葉、贅生物和瓣環(huán)鈣化等。（4）頻譜多普勒顯示二尖瓣反流、評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度。一、風(fēng)濕性心臟病【診斷與鑒別診斷】

風(fēng)濕性心臟病為后天性獲得性心臟病，臨床表現(xiàn)有勞累后氣喘、呼吸困難，二尖瓣狹窄者心尖部出現(xiàn)舒張期隆隆樣雜音，診斷相對(duì)容易。X線平片可發(fā)現(xiàn)雙肺淤血，左心房及右心室增大。MRI電影對(duì)于心臟瓣膜的形態(tài)及狹窄程度顯示較好。超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值很大，特異性高，是診斷本病的首選檢查方法。一、風(fēng)濕性心臟病二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【概述】

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease），指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病變?！九R床與病理】1.臨床表現(xiàn)

冠心病的主要臨床表現(xiàn)有心絞痛，典型的心絞痛為胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛，可放射至左手臂和頸部。2.病理

早期病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，繼而內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，形成突出管腔內(nèi)粥樣斑塊，導(dǎo)致血管狹窄和阻塞，如斑塊增大融合或斑塊發(fā)生潰瘍，繼發(fā)血栓形成，可進(jìn)一步加重血管狹窄甚至阻塞。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】X線表現(xiàn)（1）多無明顯異常改變。（2）少數(shù)發(fā)生心肌梗死患者可有左心室增大，心肌梗死并室壁瘤形成者，左心緣局限性膨突。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】CT表現(xiàn)（1）平掃：可為顯示冠狀動(dòng)脈鈣化，常表現(xiàn)為沿房室溝及室間溝走行的高密度斑點(diǎn)狀條索狀影，亦可呈不規(guī)則軌道式或整條冠狀動(dòng)脈鈣化。冠狀動(dòng)脈鈣化積分測量能預(yù)測冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變和患者的預(yù)后。（2）CTA：可以清晰地顯示冠狀動(dòng)脈3～4級(jí)分支，以及明確分支有無狹窄和閉塞。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】CT表現(xiàn)（3）心肌梗死的CT表現(xiàn)為：①局部心肌壁變??；②收縮期心肌壁增厚減低或不增厚；③節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)功能異常（包括運(yùn)動(dòng)減弱、消失、矛盾運(yùn)動(dòng)或不協(xié)調(diào)）；④整體及節(jié)段射血分?jǐn)?shù)減低。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】CT表現(xiàn)（4）MSCT在評(píng)價(jià)斑塊及冠狀動(dòng)脈內(nèi)置支架方面具有重要的意義。傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影是診斷支架內(nèi)再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該項(xiàng)檢查具有創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，且操作不便。MSCT除了可以顯示支架外，還可顯示固有血管，特別是支架遠(yuǎn)端血管情況，通過重建算法后可以降低金屬支架造成的金屬偽影。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】MRI表現(xiàn)（1）可以從心臟的形態(tài)、功能、心肌灌注和心肌活性等方面全面綜合評(píng)價(jià)。急性心肌梗死時(shí)梗死心肌水腫，在T2WI呈高信號(hào)。（2）利用MRI評(píng)估心肌活性，包括延遲增強(qiáng)法和小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。①壞死的心肌會(huì)出現(xiàn)顯著延遲強(qiáng)化，小劑量所多巴酚丁胺不會(huì)恢復(fù)其正常的收縮運(yùn)動(dòng)；②頓抑心肌或冬眠心肌不出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，在多巴酚丁胺的刺激下，其心肌功能障礙可短暫恢復(fù)。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】MRI表現(xiàn)（3）早期梗死時(shí)心肌壁厚度多在正常范圍，后期逐漸萎縮變薄，室壁運(yùn)動(dòng)減弱或消失，心肌灌注顯示灌注減低或缺損。（4）陳舊性心肌梗死時(shí)梗死心肌發(fā)生纖維化在T2WI上呈低信號(hào)，梗死處心肌室壁變薄，室壁運(yùn)動(dòng)減弱或消失，心肌灌注成像顯示灌注減低或缺損。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】DSA表現(xiàn)

目前仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀顯示冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，還可以評(píng)價(jià)側(cè)枝循環(huán)情況。核素心肌灌注和代謝檢查表現(xiàn)

核素心肌灌注系心肌代謝顯像，是評(píng)價(jià)心肌活性的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌的缺血區(qū)域。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】超聲表現(xiàn)（1）當(dāng)某一部位心肌發(fā)生缺血時(shí)，超聲心動(dòng)圖上主要表現(xiàn)為局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常和室里收縮期增厚率減低。（2）多數(shù)冠心病患者在靜息狀態(tài)下并無心肌缺血發(fā)作，通過負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)心肌缺血，有助于冠心病的診斷。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】超聲表現(xiàn)（3）心肌梗死時(shí)超聲心動(dòng)圖主要表現(xiàn)為梗死部位心肌變薄、收縮期增厚率減低和室壁運(yùn)動(dòng)異常，非梗死部位心肌出現(xiàn)代償性室壁運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)。（4）超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心肌梗死并發(fā)癥，如室壁瘤、腔內(nèi)附壁血栓形成、室間隔穿孔和乳頭肌功能不全的診斷具有很高的敏感性和特異性。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【診斷與鑒別診斷】

冠心病的診斷以前仍主要依靠患者的臨床表現(xiàn)和心電圖的檢查。

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是準(zhǔn)備介入或手術(shù)治療的患者。CTA臨床應(yīng)用廣泛，是一種無創(chuàng)的評(píng)價(jià)冠心病的方法，可用于冠狀動(dòng)脈病變的篩查和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)置支架的情況。MRI在診斷冠心病及其并發(fā)癥方面具有重要價(jià)值。

核素心肌代謝顯像在評(píng)價(jià)心肌活性方面有明顯優(yōu)勢。

超聲對(duì)觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常具有很大的價(jià)值。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病三、肺源性心臟病【概述】

肺源性心臟?。╟orpulmonale），簡稱肺心病，主要是由于支氣管-肺組織或肺動(dòng)脈血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性兩類，以慢性者多見?！九R床與病理】1.臨床表現(xiàn)

患者多有慢性咳嗽、咳痰、心悸、氣短等肺氣腫征象和慢性支氣管炎的癥狀和體征。2.病理

肺內(nèi)原有疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核等，其主要病變是肺小動(dòng)脈的改變；心臟體積增大，右心室肥厚，心腔擴(kuò)張，心尖鈍圓，肺動(dòng)脈圓錐顯著膨隆，通常以肺動(dòng)脈瓣下2cm處右心室肌壁厚≥5mm為肺源性心臟病的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。三、肺源性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】X線表現(xiàn)（1）肺部改變主要為肺組織纖維化和支氣管病變。（2）肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段突出，肺動(dòng)脈主干及分支增粗，周圍肺野動(dòng)脈驟然變細(xì)，形成殘根狀，稱為“殘根”征象或“截?cái)唷爆F(xiàn)象。（3）80%患者會(huì)出現(xiàn)中度以上肺氣腫，肺氣腫表現(xiàn)為胸廓前后徑增大、膈肌低平、雙肺野透亮度增強(qiáng)。（4）右心室增大以右心室肥厚為主。三、肺源性心臟病三、肺源性心臟病三、肺源性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】CT和MRI表現(xiàn)（1）急性肺源性心臟?。狠^為少見，由于主要病因是肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈CTA可顯示肺動(dòng)脈的擴(kuò)張，以及肺動(dòng)脈主干和（或）各級(jí)分支的充盈缺損。磁共振肺動(dòng)脈成像也可以清楚地顯示顯示肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈管腔擴(kuò)張，肺動(dòng)脈主干內(nèi)的異常信號(hào)，信號(hào)會(huì)依據(jù)栓子不同而表現(xiàn)不同，如血栓栓子為中等信號(hào)，脂肪栓子為高信號(hào)，腫瘤栓子為低信號(hào)，空氣栓子則為無信號(hào)。三、肺源性心臟病【影像學(xué)表現(xiàn)】CT和MRI表現(xiàn)（2）慢性肺源性心臟?。孩俜蝿?dòng)脈主干及左右分支增粗，管腔擴(kuò)張；②SE序列T1WI上主動(dòng)脈主干出現(xiàn)高信號(hào)血流提示肺動(dòng)脈高壓；③右心室增大，室壁增厚大于5mm，甚至超過左心室壁的厚度；④GRE序列MRI電影可見三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣反流，同時(shí)可直觀反應(yīng)右心室收縮和舒張功能。三、肺源性心臟病【診斷與鑒別診斷】

慢性肺源性心臟病患者年齡較大，有長期的慢性支氣管炎和肺氣腫病史，可有反復(fù)右心衰竭表現(xiàn)，診斷相對(duì)容易。三、肺源性心臟病【概述】

原發(fā)性心肌?。╬rimarycardiomyopthy），是指原因不明的心肌疾病。包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病，以擴(kuò)張型心肌病較為常見。四、原發(fā)性心肌病四、原發(fā)性心肌病【臨床與病理】1.臨床表現(xiàn)

心悸、氣短、胸痛等。最突出的癥狀是左心衰竭及心律失常、體動(dòng)脈栓塞。右心衰竭者預(yù)后差。2.病理

①擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)為心臟增大，兩側(cè)心室肥大，四個(gè)心腔擴(kuò)張，心尖部變薄呈鈍圓形；②肥厚型心肌病表現(xiàn)為心臟增大，兩側(cè)心室明顯肥大，左室壁增厚，尤其以室間隔增厚最為明顯，心腔狹窄；③限制型心肌病表現(xiàn)為心室心內(nèi)膜纖維化，以心尖部為著，心內(nèi)膜增厚可達(dá)2mm～3mm，呈灰白色，心腔狹窄。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線表現(xiàn)（1）早期心臟可以無明顯變化。（2）后期可發(fā)生中重度增大，各房室均有增大，以左心室增大為著，可以出現(xiàn)肺淤血、間質(zhì)性肺水腫等左心功能不全表現(xiàn)。四、原發(fā)性心肌病【影像學(xué)表現(xiàn)】CT和MRI表現(xiàn)（1）擴(kuò)張型心肌病（dilatedcardiomyopthy，DCM）：心臟增大，以左心室球形擴(kuò)張為著，心室壁厚度正?；蛘呗院?，心室壁心肌信號(hào)無明顯改變，但心室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱甚至消失，心室容積增大，射血分?jǐn)?shù)減低。四、原發(fā)性心肌病【影像學(xué)表現(xiàn)】CT和MRI表現(xiàn)（2）肥厚型心肌?。╤ypertrophiccardiomyopthy，HCM）：CT增強(qiáng)掃描可以清晰地顯示室間隔和左心室游離壁的厚度，左心室流出道狹窄；MRI能充分顯示心肌異常肥厚的部位、范圍和程度，肥厚的心室壁呈T1WI中等信號(hào)，增強(qiáng)掃描心室壁內(nèi)可見局灶性延遲強(qiáng)化，MRI電影可以顯示左心室流出道狹窄，收縮期可以顯示左心室流出道內(nèi)低信號(hào)的噴射血流。

四、原發(fā)性心肌病四、原發(fā)性心肌病【影像學(xué)表現(xiàn)】CT和MRI表現(xiàn)（3）限制型心肌?。╮estrictivecardiomyopthy，RCM）：右心室受累多見，MRI可見心室壁增厚，以心內(nèi)膜增厚為主。

四、原發(fā)性心肌病【影像學(xué)表現(xiàn)】超聲表現(xiàn)（1）擴(kuò)張型心肌病：可見各心腔擴(kuò)大，以左心室腔擴(kuò)大為主，左心室壁厚度正?；蚵栽龊瘢笮氖疫\(yùn)動(dòng)普遍減弱，左心室和主動(dòng)脈血流速度下降。（2）肥厚型心肌病：可直接顯示室壁增厚，以左心室后壁厚度為基準(zhǔn)，增厚室壁與其比值＞1.3即可作出本病診斷。累及室間隔者導(dǎo)致左心室流出道狹窄，寬度小于20mm，動(dòng)態(tài)觀察二尖瓣前葉收縮期異常前移加重流出道狹窄。應(yīng)用多普勒技術(shù)可測量血流速度，并計(jì)算狹窄兩端的壓差。四、原發(fā)性心肌病【影像學(xué)表現(xiàn)】超聲表現(xiàn)（3）限制型心肌?。嚎杀憩F(xiàn)為心室腔狹小，心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，房室瓣關(guān)閉不全，心房擴(kuò)大和附壁血栓形成。多普勒超聲顯示舒張期快速充盈突然終止，舒張中晚期心室內(nèi)徑無繼續(xù)擴(kuò)大。四、原發(fā)性心肌病【診斷與鑒別診斷】

因無典型的臨床特征，原發(fā)性心肌病的診斷較難。超聲心動(dòng)圖作為首選的影像學(xué)檢查方法，CT和MRI檢查在原發(fā)性心肌病診斷中具有重要的價(jià)值，可作為補(bǔ)充檢查手段，X線平片價(jià)值不大。

本病診斷原則是排除繼發(fā)因素所致心腔擴(kuò)大或心肌肥厚，方可作出擴(kuò)張型心肌病或肥厚型心肌病的診斷。四、原發(fā)性心肌病第五節(jié)心包炎與心包積液1.掌握：心包炎的分類，心包積液及心包鈣化的影像學(xué)表現(xiàn)2.熟悉：心包炎的臨床表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)3.掌握：肺動(dòng)脈血栓栓塞的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)

重點(diǎn)難點(diǎn)

心包為包裹心臟的纖維漿膜囊，外層為纖維膜，與大血管外膜直接延續(xù)，內(nèi)層即漿膜，分為臟層與壁層。正常心包腔內(nèi)含10～50ml漿液。心包炎（pericarditis）是指發(fā)生于心包臟、壁層的炎性病變，是由于多種因素引起的最常見的心包疾病，包括心包積液、縮窄性心包炎或兩者同時(shí)存在。一、概述

干性心包炎臨床常有心前區(qū)、胸骨及劍突下疼痛。主要體征為心包摩擦音。心包積液時(shí)，臨床癥狀與心包積液產(chǎn)生的速度及積液量多少有關(guān)：①急性者由于短時(shí)間內(nèi)心包壓力急劇升高，引起心包填塞，靜脈回流受阻，心排出量降低，患者可出現(xiàn)休克，甚至猝死二、臨床表現(xiàn)②慢性者心包內(nèi)積液緩慢增多、癥狀較輕，例如乏力、心前區(qū)偶有疼痛等癥狀，疼痛仰臥時(shí)加重，坐位或側(cè)臥時(shí)減輕，直至大量積液時(shí)會(huì)才出現(xiàn)嚴(yán)重心包填塞的臨床表現(xiàn)。查體示心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍遙遠(yuǎn)，心尖搏動(dòng)減弱或消失，頸靜脈怒張，血壓和脈壓差均降低。心電圖示T波低平、倒置或低電壓。二、臨床表現(xiàn)心包炎臨床可以分為干性心包炎和濕性心包炎；前者指的是心包臟層、壁層間僅以纖維蛋白為主的滲出物，表面粗糙呈絨毛狀。后者指的是心包腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲液。三、病理滲出性心包炎或心包積液，依據(jù)病因不同，積液可分為漿液纖維蛋白性、化膿性、漿液血性、出血性和乳糜性等。依據(jù)發(fā)病時(shí)間可以分為急性和慢性兩種，前者常伴有心包積液，以非特異性、結(jié)核性、化膿性和風(fēng)濕性較為常見；后者大多都是急性心包炎遷延所致，晚期心包臟、壁兩層之間發(fā)生粘連，并形成堅(jiān)實(shí)的纖維結(jié)締組織，明顯限制心臟的收縮和舒張功活動(dòng)，稱為縮窄性心包炎。三、病理X線表現(xiàn)干性心包炎或少量心包積液（＜300ml）時(shí)無異常表現(xiàn)。中等量的心腔積液：后前位片可見心緣正?；《蜗?，心影向兩側(cè)普遍擴(kuò)大，呈“燒瓶狀”或“球形”。透視可見心緣搏動(dòng)減弱或消失，心包外的主動(dòng)脈搏動(dòng)正常。四、影像學(xué)表現(xiàn)縮窄性心包炎：心影大小正?；蜉p度增大。心臟增大的主要表現(xiàn)為單側(cè)或者雙側(cè)心房異常增大（例如心包增厚、心包腔內(nèi)少量積液）。由于心包增厚粘聯(lián)使兩側(cè)或一側(cè)心緣僵直，典型心影外形呈三角形或近似三角形。心包鈣化是縮窄性心包炎的特征性表現(xiàn)，鈣化可呈蛋殼狀、帶狀、斑片狀等，好發(fā)的部位為右室前緣和膈面，少數(shù)主要位于房室溝區(qū)。心臟搏動(dòng)減弱，甚至消失。由于靜脈壓升高，致使上腔靜脈擴(kuò)張，左房壓力增高時(shí)，出現(xiàn)肺淤血現(xiàn)象?？砂橛行厍环e液或胸膜肥厚、粘連。四、影像學(xué)表現(xiàn)

心包積液：表現(xiàn)為沿心臟輪廓分布，并緊貼臟層心包脂肪層的新月形或環(huán)形低密度帶。少量積液，仰臥位主要集中左心室背側(cè)和左心房左側(cè)。中等量積液時(shí)，液體從左心室背側(cè)向上延展至右心房，右心室腹側(cè)面。大量積液時(shí)，心包呈不對(duì)稱環(huán)帶狀液體密度圍繞整個(gè)心臟。五、CT表現(xiàn)一般將心包積液分為三度：①一度為少量積液，積液量＜100ml，舒張期心包臟、壁層間距5mm～15mm；②二度為中等量積液，積液量100ml～500ml，心包臟、壁層間距＞15mm～25mm；③三度為大量積液，積液量＞500ml，心包臟、壁層間距＞25mm。心包積液的CT值一般在10HU～40HU之間，較低可能為乳糜液或漏出液，較高可能為血液或滲出液。五、CT表現(xiàn)縮窄性心包炎：①平掃顯示心包不規(guī)則增厚，與積液不同為臟壁層界限不清，厚度＞4mm，增厚心包呈中等密度甚至低密度，鈣化部位為高密度。②增強(qiáng)掃描顯示左右房擴(kuò)大，左右室內(nèi)徑縮小，室間隔僵直，心室舒張功能受限，嚴(yán)重者收縮功能亦有損害，表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低。五、CT表現(xiàn)五、CT表現(xiàn)五、CT表現(xiàn)仰臥位檢查時(shí)不同量心包積液的分布部位、形態(tài)表現(xiàn)與CT所述相同。積液的信號(hào)強(qiáng)度則與所用的掃描序列和積液的性質(zhì)有關(guān)。SE序列的T1WI上，漿液性積液多呈均勻低信號(hào)，滲出性積液多不均勻高信號(hào)，血性積液呈中或高信號(hào)。在T2WI上，積液多為均勻高信號(hào)?？s窄性心包炎，在MRI上增厚心包呈中或低信號(hào)，如有鈣化灶，則表現(xiàn)為線狀或斑片狀低至無信號(hào)。MRI對(duì)心臟各房室大小、形態(tài)和心臟收縮、舒張功能評(píng)價(jià)有較高的價(jià)值。六、MRI表現(xiàn)心前區(qū)行超聲檢查，心包積液表現(xiàn)為心包臟、壁層分離，為無回聲液性暗區(qū)。心包積液為纖維性時(shí)，心包臟、壁層?？梢娨恍┬鯛?、條帶樣中等回聲附著，可交織成網(wǎng)格狀，位于局部或均勻分布在整個(gè)心腔，可漂動(dòng)。大量積液時(shí)，在巨大的心包內(nèi)、心臟前、后壁呈同向運(yùn)動(dòng)，稱為心臟擺動(dòng)。七、超聲表現(xiàn)

心包積液或縮窄性心包炎有典型臨床和影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，診斷并不困難。少量心包積液X線檢查不敏感，但超聲心動(dòng)圖、CT和MRI常?？梢悦鞔_診斷。影像學(xué)檢查對(duì)心包炎和心包積液的病因和性質(zhì)判斷仍有局限性，需要結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查，包括積液的細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查等。八、診斷與鑒別診斷第六節(jié)大血管病變1.掌握：主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層的