三基理論培訓(xùn) 1課件

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》補(bǔ)充規(guī)定的通知楚雄州人民醫(yī)院腎內(nèi)科三基理論培訓(xùn)1目錄

一、住院病歷書寫要求

㈠入院記錄書寫㈡病程記錄書寫

㈢特殊記錄書寫

㈣知情同意書書寫

㈤輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單書寫

㈥醫(yī)囑書寫

二、病歷書寫質(zhì)量總體評(píng)價(jià)三基理論培訓(xùn)1住院病歷書寫要求

一、入院記錄書寫(1)首次入院記錄(2)再次或多次入院記錄(3)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄(4)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄三基理論培訓(xùn)1㈠首次入院記錄

書寫內(nèi)容：一般項(xiàng)目、病史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷和醫(yī)師簽名。

注意事項(xiàng)：

（1）年齡：1月以內(nèi)記錄至天，1歲以下記錄至月或幾個(gè)月零幾天，10歲以內(nèi)者記錄至歲。

（2）入院時(shí)間和病史采取時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。

（3）病史敘述者分為患者、患者親屬和患者關(guān)系人。

（4)可靠程度分為可靠、基本可靠、不可靠。

(5)藥物過敏史：無藥物過敏史注明“無”，有藥物過敏史用紅筆標(biāo)明過敏藥物名。三基理論培訓(xùn)1【病史】1、主訴

書寫內(nèi)容：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

注意事項(xiàng)：書寫應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。有多個(gè)癥狀時(shí)按時(shí)間的先后順序書寫。病史復(fù)雜時(shí)要進(jìn)行歸納，必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。字?jǐn)?shù)少于20個(gè)。2、現(xiàn)病史

書寫內(nèi)容：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，需按時(shí)間順序書寫。

三基理論培訓(xùn)1【現(xiàn)病史】1.發(fā)病情況：發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因。2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解和加劇因素以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述其與主要癥狀之間的關(guān)系。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過和結(jié)果：患者入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加“”。5、發(fā)病以來的一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便和體重。三基理論培訓(xùn)1【病史】

3、相關(guān)病史

書寫內(nèi)容：

⑴既往史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物和藥物過敏史。

⑵個(gè)人史：出生地、居留地、煙酒嗜好、職業(yè)特點(diǎn)、居住條件、生活習(xí)慣、冶游史。

⑶婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人健康狀況、夫妻感情。

⑷月經(jīng)及生育史：月經(jīng)情況、孕育情況。

⑸家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康狀況、死亡原因、有無患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

注意事項(xiàng)：避免將子女情況記錄在婚姻史或月經(jīng)生育史，應(yīng)將其記錄在家族史。

三基理論培訓(xùn)1【體格檢查】注意事項(xiàng)：注意用詞準(zhǔn)確（如“不能記錄為淺表淋巴結(jié)未觸及和肝脾不腫大”，應(yīng)記錄為“未觸及腫大淋巴結(jié)和肝脾肋緣下未觸及”）。

【輔助檢查】

入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。

注意事項(xiàng)：寫明檢查日期。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱和檢查號(hào)。注意對(duì)原始檢查資料的描述和動(dòng)態(tài)變化情況，不要僅寫出檢查結(jié)論。入院時(shí)無輔助檢查資料時(shí)，可寫空缺。

三基理論培訓(xùn)1【初步診斷】

書寫內(nèi)容：診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷（如冠心病、急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)）。

診斷不明時(shí)，可寫某某癥狀或某某體征待查（如發(fā)熱待查），其下方另起行排列可能的疾病。

注意事項(xiàng)：（1）疾病的診斷盡可能完整,診斷不明時(shí)按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項(xiàng)。（2）初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

三基理論培訓(xùn)1㈡再次或多次入院記錄

再次或多次入院記錄是指患者因同種疾病，再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一科室書寫的記錄。

書寫內(nèi)容和注意事項(xiàng)：應(yīng)標(biāo)明第幾次入院。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，主訴記錄本次入院主要癥狀和持續(xù)時(shí)間，現(xiàn)病史中首先對(duì)本次入院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。相關(guān)病史中除重要者外，可書寫見上次入院記錄。

三基理論培訓(xùn)1

㈢24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者住院不足24小時(shí)出院的，僅書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。

書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑和醫(yī)師簽名。

㈣24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

患者入院不足24小時(shí)死亡的,僅書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療和搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷和醫(yī)師簽名。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄和死亡記錄三基理論培訓(xùn)1二、病程記錄書寫

病程記錄的內(nèi)容（1）患者的病情變化情況（2）重要的輔助檢查結(jié)果及分析（3）醫(yī)師分析討論意見（4）診斷確定的依據(jù)或修正診斷的依據(jù)（5）治療情況及療效判斷和醫(yī)囑更改理由（6）上級(jí)醫(yī)師查房意見（7）會(huì)診及疑難病例討論意見病程記錄要分段連續(xù)書寫。三基理論培訓(xùn)1㈠首次病程記錄經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（1）病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病病例特點(diǎn)，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。（2）擬診討論：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)，對(duì)診斷不明的寫出需鑒別診斷的疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，即：支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)。。（3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施。注意事項(xiàng)：診斷已經(jīng)明確者寫出確診的依據(jù)，不需進(jìn)行鑒別診斷。

三基理論培訓(xùn)1㈡日常病程記錄注意事項(xiàng)：

入院3天內(nèi)每日記錄一次，包括首次病程記錄；入院3天后病危患者至少每日記錄一次；病重患者至少2天記錄一次，病情變化隨時(shí)記，并注明時(shí)間；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。出院當(dāng)日應(yīng)書寫病程記錄。避免使用“繼觀”、“多觀”等無用詞語(yǔ)。每段末端同行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠簽名時(shí)，可另起一行在右頂格簽名。

三基理論培訓(xùn)1㈢上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫內(nèi)容：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效分析及下一步診療意見的記錄。上級(jí)醫(yī)師首次查房的記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

注意事項(xiàng)：主治醫(yī)師查房記錄的同時(shí)應(yīng)有科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師的查房記錄。即：三級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師每周查房記錄不少于2次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄由住院醫(yī)師或查房醫(yī)師書寫，由住院醫(yī)師書寫簽名時(shí)應(yīng)注明職稱，需上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名。三基理論培訓(xùn)1（四）有創(chuàng)診療操作記錄

進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎腦脊液穿刺等各項(xiàng)操作的記錄，

書寫內(nèi)容：穿刺操作原由和操作醫(yī)師與指導(dǎo)醫(yī)師的姓名、職稱，患者穿刺時(shí)的體位和注意事項(xiàng)，穿刺部位及定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取的標(biāo)本量、外觀性狀和送檢項(xiàng)目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng)：記錄者和指導(dǎo)醫(yī)師簽名并注明職稱。應(yīng)于穿刺操作后即刻完成。

三基理論培訓(xùn)1㈤交（接）班記錄

患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)書寫的記錄。

書寫內(nèi)容：（1）第一行左頂格記錄交班日期和時(shí)間，居中標(biāo)明交（接）班記錄。（2）交（接）班記錄的內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷，交班注意事項(xiàng)（接班診療計(jì)劃），最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。接班記錄應(yīng)于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。三基理論培訓(xùn)1㈥轉(zhuǎn)出（入）科記錄1、轉(zhuǎn)出（入）記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)出科室，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫轉(zhuǎn)出日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)（轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃），最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。三基理論培訓(xùn)1㈦階段小結(jié)經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

書寫內(nèi)容：

（1）第一行左頂格書寫日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明階段小結(jié)。（2）另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷和診療計(jì)劃，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

三基理論培訓(xùn)1㈧術(shù)前小結(jié)

㈧術(shù)前小結(jié)

患者手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。

書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明術(shù)前小結(jié)。另起行空兩格書寫簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式和注意事項(xiàng)，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。如有術(shù)前討論時(shí)需將討論達(dá)成的意見寫入術(shù)前小結(jié)中。

三基理論培訓(xùn)1

（九）術(shù)后記錄

㈨術(shù)后記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。

書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明術(shù)后記錄。另起行空兩格書寫手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施，應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)，醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。術(shù)后三日內(nèi)每日書寫病程記錄。

三基理論培訓(xùn)1（十）搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。注意事項(xiàng)：（1）記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由指導(dǎo)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。（2）重點(diǎn)記錄搶救的經(jīng)過和確認(rèn)死亡的證據(jù)，有條件時(shí)可在其后附心電圖記錄。記錄應(yīng)在患者死亡后6小時(shí)內(nèi)完成。三基理論培訓(xùn)1(十一)出院記錄和死亡記錄1、出院記錄：出院時(shí)對(duì)整個(gè)診療過程所作的總結(jié)。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標(biāo)明出院記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期及住院天數(shù)，分段記錄入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑，復(fù)診時(shí)間，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。入院診斷應(yīng)與初步診斷相同。出入院診斷不一致時(shí)，在診療經(jīng)過中注明確診方法或病情變化的原因。患者入院不足24小時(shí)出院時(shí)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，不寫入院記錄和出院記錄。

三基理論培訓(xùn)1(十一)出院記錄和死亡記錄2、死亡記錄：患者死亡后對(duì)整個(gè)診療過程所作的總結(jié)。

書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標(biāo)明死亡記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期及住院天數(shù)，分段記錄入院時(shí)情況、入院診斷、診療和搶救經(jīng)過、死亡診斷和死亡原因，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。死亡診斷包括患者死亡前診斷的各種疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。

出院記錄和死亡記錄書寫于病程記錄的最后部，亦可另頁(yè)書寫。

三基理論培訓(xùn)1三、特殊記錄書寫特殊記錄是指需要單獨(dú)另一頁(yè)按規(guī)定格式書寫的記錄。其中術(shù)前討論記錄、疑難病例討論記錄和死亡病例討論記錄需同時(shí)書寫在科室相應(yīng)的醫(yī)療文件記錄本上。

㈠會(huì)診記錄

患者在住院期間需要其它科室或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄?？蓵鴮懹趯Ｓ玫臅?huì)診單內(nèi)。

注意事項(xiàng)：申請(qǐng)者和會(huì)診醫(yī)師記錄的時(shí)間應(yīng)該到分鐘。會(huì)診的意見應(yīng)在病程記錄中記錄并執(zhí)行會(huì)診意見。常規(guī)會(huì)診完成的時(shí)間：24小時(shí)。急會(huì)診完成的時(shí)間：10分鐘。

三基理論培訓(xùn)1三、特殊記錄書寫

（六）手術(shù)安全核查記錄書寫內(nèi)容：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方、在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方確認(rèn)并簽名。三基理論培訓(xùn)1三、特殊記錄書寫㈦疑難病例討論記錄由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師召集、主持有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

書寫內(nèi)容：討論日期、時(shí)間、地點(diǎn)，主持人及參加人員姓名、職稱，經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)的病情摘要，各位醫(yī)師的討論意見和討論形成的綜合意見，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項(xiàng)：每位醫(yī)師討論意見和綜合意見應(yīng)分段記錄，在每位醫(yī)師討論意見起始處注明醫(yī)師姓名和職稱，會(huì)診意見應(yīng)簡(jiǎn)明扼要和條理化。討論形成的綜合意見應(yīng)記錄在討論當(dāng)日或次日的病程記錄內(nèi)。三基理論培訓(xùn)1三、特殊記錄書寫

㈧死亡病例討論記錄

患者死亡一周內(nèi)，由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析的記錄。

書寫內(nèi)容：討論日期、時(shí)間和地點(diǎn)，主持人及參加人員姓名、職稱，經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)的病情經(jīng)過，各位醫(yī)師的討論意見，討論認(rèn)可的死亡診斷及死亡原因，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明

職稱。

注意事項(xiàng)：各位醫(yī)師的討論意見應(yīng)分段記錄。討論認(rèn)可的死亡診斷及死亡原因與住院病案首頁(yè)填寫的死亡診斷及死亡原因一致。

三基理論培訓(xùn)1三、特殊記錄書寫

㈨住院病案首頁(yè)注意事項(xiàng)：（1）注意在住院期間詢問和記錄患者的出生日期。（2）填寫完整的診斷，區(qū)分各項(xiàng)主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病。（3）明確記錄病理或病原學(xué)診斷及取材方法。（4）用紅筆標(biāo)明過敏藥，如有嚴(yán)重過敏反應(yīng)加以注明，無過敏者應(yīng)注明無藥物過敏史。（5）簽名各欄目不空項(xiàng)，如無住院醫(yī)師時(shí)其欄目由上級(jí)醫(yī)師代簽。三基理論培訓(xùn)1四、知情同意書書寫㈠知情同意書簽字要求（1）知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師與患者雙方簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽署知情同意書。（2）患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字，應(yīng)在簽名的前面注明與患者的關(guān)系?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（3）為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（4）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。（5）簽字者不會(huì)寫字時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員寫出簽字人姓名，由簽字人按指印。三基理論培訓(xùn)1四、知情同意書書寫㈣病危通知書

書寫內(nèi)容：所患疾病的名稱和風(fēng)險(xiǎn)程度、病情變化或發(fā)展出現(xiàn)危及生命的原因、通知日期和時(shí)間、患者親屬或關(guān)系人簽名并注明與患者的關(guān)系、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項(xiàng)：書寫的病危通知書一式三份，一份交患者親屬或關(guān)系人保存，一份存放于病歷中備查，一份交醫(yī)務(wù)科。

病危通知告知應(yīng)在當(dāng)日病程記錄中有相關(guān)記載。

三基理論培訓(xùn)1四、知情同意書書寫

㈥病情告知書

書寫內(nèi)容：確診疾病的危害和預(yù)后，病情變化或病人搬動(dòng)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，拒絕檢查或治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，患者親屬或關(guān)系人確認(rèn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，病情告知的日期和時(shí)間，患者親屬或關(guān)系人知情簽名并注明其相關(guān)關(guān)系，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名并注明職稱。

注意事項(xiàng)：確診疾病或病情變化以及拒絕檢查或治療的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)告知。住院期間至少有一次病情告知。如患者家屬或關(guān)系人拒絕簽字，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽字證明。

三基理論培訓(xùn)1六、醫(yī)囑書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。

㈠書寫基本要求（1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。（2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)、連線。（3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘，不得涂改。（4）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療記錄醫(yī)囑。三基理論培訓(xùn)1㈡長(zhǎng)期醫(yī)囑單1、一般項(xiàng)目：患者姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼。

2、醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

3、醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。

4、醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。三基理論培訓(xùn)1

5、取消長(zhǎng)期醫(yī)囑：在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄里同一時(shí)間停止該醫(yī)囑。

6、重整醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過兩頁(yè)，開出的長(zhǎng)期醫(yī)囑超過一頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。

重整醫(yī)囑的格式為：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，在另一頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)書寫“重整醫(yī)囑”，在重整醫(yī)囑前面寫明重整的日期和時(shí)間，后面由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時(shí)間書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長(zhǎng)期醫(yī)囑。

7、重開醫(yī)囑：手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后應(yīng)重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑。重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑的格式為：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長(zhǎng)期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁(yè)重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開醫(yī)囑。㈡長(zhǎng)期醫(yī)囑單三基理論培訓(xùn)1㈢臨時(shí)醫(yī)囑1、一般項(xiàng)目：患者姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼。2、醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名。3、醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時(shí)間治療等。