2010版食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書填寫示范修

PAGE2—PAGE1—食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)食品品種類別及申證單元細(xì)則名稱(產(chǎn)品單元)申請(qǐng)人名稱填寫企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的注冊(cè)名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱生產(chǎn)場(chǎng)所地址填寫申請(qǐng)企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)場(chǎng)地的詳細(xì)地址，要注明市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號(hào)（村）等，即：××市（地）××區(qū)（縣）×××鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）×××路（街道）聯(lián)系人張××（填寫企業(yè)負(fù)責(zé)辦理生產(chǎn)許可證的人員姓名）聯(lián)系電話填寫有效的企業(yè)聯(lián)系電話，包括座機(jī)和手機(jī)傳真電子郵箱×××××××××@××××××申請(qǐng)日期××年××月××日首次申請(qǐng)□延續(xù)換證□變更√（根據(jù)實(shí)際申請(qǐng)的需要在□打“√”）（格式文本，自行下載，按法律規(guī)定和后附注意事項(xiàng)填寫）

注意事項(xiàng)1.填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2.用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3.申請(qǐng)人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊(cè)的一致（印章復(fù)印無效）。4.申請(qǐng)生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫。5.一個(gè)申證單元一套申請(qǐng)材料，一套申請(qǐng)材料不得包含多個(gè)申證單元。6.計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。7.申請(qǐng)人提交本申請(qǐng)書一式3份。8．申請(qǐng)生產(chǎn)許可證變更時(shí)，只填寫變更部分內(nèi)容。食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書目錄1.申請(qǐng)人陳述2.申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表3.申請(qǐng)人治理結(jié)構(gòu)4.申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況5.申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表6.申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表7.申請(qǐng)人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表8.申請(qǐng)人各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度清單及其文本申請(qǐng)人陳述1.本申請(qǐng)人企業(yè)名稱已經(jīng)□預(yù)先核準(zhǔn)、□登記注冊(cè)。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（或營(yíng)業(yè)執(zhí)照）受理時(shí)必須在有效期內(nèi)復(fù)印件3份。受理時(shí)必須在有效期內(nèi)2.本申請(qǐng)人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負(fù)責(zé)人或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件3份。3.本申請(qǐng)人已獲得必要的生產(chǎn)加工場(chǎng)所。附生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況、平面圖（標(biāo)尺寸或面積等主要參數(shù)）標(biāo)注生產(chǎn)區(qū)（包括生產(chǎn)車間、庫(kù)房、化驗(yàn)室、輔助設(shè)施等標(biāo)注生產(chǎn)區(qū)（包括生產(chǎn)車間、庫(kù)房、化驗(yàn)室、輔助設(shè)施等）和生活區(qū)（宿舍、辦公室、食堂等）、綠化帶等位置等。此外還要標(biāo)注廠區(qū)總面積、生產(chǎn)區(qū)占地面積、車間、庫(kù)房、化驗(yàn)室面積4.本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面圖標(biāo)注廠區(qū)周圍公路、建筑物或設(shè)施；標(biāo)注廠區(qū)周圍公路、建筑物或設(shè)施；3公里內(nèi)化工廠、水泥廠、醫(yī)院、垃圾處理場(chǎng)等可能造成污染的場(chǎng)所位置和距申請(qǐng)人加工場(chǎng)所距離）5.本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖按照實(shí)際車間工藝布局按照實(shí)際車間工藝布局畫出車間剖面圖包括門窗，標(biāo)注各功能間面積或尺寸和留樣室位置等。必要時(shí)標(biāo)注車間生產(chǎn)流水線和管路方向6.本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標(biāo)有參數(shù)（其中租用設(shè)備的，附租用合同等證明）3份。7.本申請(qǐng)人生產(chǎn)工藝流程標(biāo)注關(guān)鍵環(huán)節(jié)和參數(shù)符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件3份。標(biāo)注關(guān)鍵環(huán)節(jié)和參數(shù)8.9.本申請(qǐng)人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，需提供備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。10.本申請(qǐng)人按審查細(xì)則要求，提供附件相關(guān)材料3份（如有時(shí)）。11.本申請(qǐng)人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請(qǐng)生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時(shí)：日產(chǎn)量可以達(dá)到以八小時(shí)設(shè)計(jì)能力計(jì)，以“噸”計(jì)、月產(chǎn)量可以達(dá)到以八小時(shí)設(shè)計(jì)能力計(jì)，以“噸”計(jì)本申請(qǐng)人承諾：愿意對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名/蓋章：年月日申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表

申請(qǐng)人基本條件匯總申請(qǐng)人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱填寫企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的注冊(cè)名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱（應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或預(yù)核準(zhǔn)名稱、公章填寫嚴(yán)格一致）（無公章的企業(yè)除外）食品生產(chǎn)許可證編號(hào)（換證申請(qǐng)和擴(kuò)項(xiàng)申請(qǐng)時(shí)填寫）生產(chǎn)場(chǎng)所地址填寫申請(qǐng)企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)場(chǎng)地的詳細(xì)地址，要注明市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號(hào)（村）等法定代表人或負(fù)責(zé)人×××（應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)核準(zhǔn)通知書一致）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)核準(zhǔn)上的經(jīng)濟(jì)類型營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)（如有時(shí)）用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上注冊(cè)的編號(hào)企業(yè)代碼（如已設(shè)立時(shí)）按組織機(jī)構(gòu)代碼證填寫主要管理和技術(shù)人員數(shù)×××人按企業(yè)實(shí)際情況填寫生產(chǎn)廠房建成時(shí)間×年×月×日占地面積×××米2建筑面積×××米2申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況申證單元及食品品種明細(xì)申證單元：按細(xì)則規(guī)定的單元名稱填寫（食品品種明細(xì)）（可附頁(yè)）1、多個(gè)生產(chǎn)地址的，每個(gè)生產(chǎn)地址分別標(biāo)注：A生產(chǎn)地址：1、多個(gè)生產(chǎn)地址的，每個(gè)生產(chǎn)地址分別標(biāo)注：A生產(chǎn)地址：B生產(chǎn)地址：填寫具體產(chǎn)品品種（同一種產(chǎn)品不同商標(biāo)或者不同凈含量可以不重復(fù)填寫，但是執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和包裝形式不一樣必須注明）執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：填寫執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號(hào)及名稱，如GB/T13662-2008《黃酒》（列出全部項(xiàng)目）（按執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)分別列出每份標(biāo)準(zhǔn)中的檢測(cè)項(xiàng)目或技術(shù)指標(biāo)）如：酒精度、總糖、總酸、氨基酸態(tài)氮等（可附頁(yè)）年設(shè)計(jì)能力×××噸年實(shí)際產(chǎn)量（企業(yè)已設(shè)立時(shí)）×××噸（企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)未滿一年的可不填寫年實(shí)際產(chǎn)量）

申請(qǐng)人治理結(jié)構(gòu)職責(zé)身份證（明）文件號(hào)碼 法定代表人姓名（職責(zé)）（無法定代表人的填“/”）個(gè)人身份證號(hào)碼負(fù)責(zé)人姓名（職責(zé)）個(gè)人身份證號(hào)碼投資人股權(quán)人姓名（股東單位名稱）個(gè)人身份證號(hào)碼（股東單位組織機(jī)構(gòu)代碼證）投資主體為企業(yè)的，填寫相應(yīng)的企業(yè)名稱及企業(yè)的組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)或其他有效證件號(hào)。投資主體為企業(yè)的，填寫相應(yīng)的企業(yè)名稱及企業(yè)的組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)或其他有效證件號(hào)。注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。

申請(qǐng)人治理結(jié)構(gòu)圖

申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況序號(hào)申請(qǐng)人各生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱該生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地該所在地有權(quán)使用證明材料企業(yè)有多個(gè)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)的應(yīng)逐一填寫，（如生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)A、生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)B等）按企業(yè)申報(bào)產(chǎn)品的具體工藝流程的順序來填寫填寫生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)地名房產(chǎn)證、土地證、租賃合同、土地使用權(quán)證明發(fā)證機(jī)關(guān)和文件編號(hào)或名稱收奶車間（收奶）凈乳車間（凈乳）注：1.本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求；2.本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示標(biāo)注關(guān)鍵設(shè)備參數(shù)。標(biāo)注關(guān)鍵設(shè)備參數(shù)

申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號(hào)設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量安裝使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購(gòu)置或租用日期，購(gòu)置資產(chǎn)證明或租用證明123對(duì)照該產(chǎn)品實(shí)施細(xì)則規(guī)定的要求，填寫企業(yè)實(shí)際具備的生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施。一般按生產(chǎn)工藝流程填寫。填寫設(shè)備名稱時(shí)不得填寫俗名和別名；設(shè)備、設(shè)施按該產(chǎn)品實(shí)施細(xì)則的規(guī)定。×××××××××××××××××××××指設(shè)備銘牌、說明書中標(biāo)明的尺寸、規(guī)格、等級(jí)等×××××××××××××××××××××按企業(yè)實(shí)際所配備的生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備的數(shù)量填寫111指設(shè)備、工裝實(shí)際使用的場(chǎng)所或工序，如某車間等具體生產(chǎn)車間具體生產(chǎn)車間具體生產(chǎn)車間對(duì)國(guó)產(chǎn)設(shè)備，填寫生產(chǎn)企業(yè)的全稱；對(duì)進(jìn)口設(shè)備，可只填寫國(guó)家名稱；對(duì)自行設(shè)計(jì)、制造的設(shè)備、專用機(jī)械、工裝填寫自制×××××有限公司英國(guó)自制按設(shè)備銘牌、合格證、或說明書中主要的生產(chǎn)日期填寫×年×月×日×年×月×日×年×月×日指設(shè)備的完好程度，一般分為完好、待修和報(bào)廢三種，按照設(shè)備、工裝的實(shí)際狀態(tài)填寫完好完好完好1、按設(shè)備臺(tái)帳中設(shè)備購(gòu)進(jìn)日期填寫；自制設(shè)備按設(shè)備檔案中竣工日期填寫2、購(gòu)買發(fā)票、收據(jù)、生產(chǎn)企業(yè)出具的證明材料、申請(qǐng)人購(gòu)買時(shí)企業(yè)登記在冊(cè)的財(cái)務(wù)證明，（如無上述證明，企業(yè)需上交自我承諾）×年×月×日（發(fā)票、收據(jù)編號(hào)）×年×月×日（財(cái)務(wù)證明文件號(hào)）×年×月×日（見自我承諾）

申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表類別序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格精度等級(jí)數(shù)量檢定有效截止期使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期自行購(gòu)置的儀器、設(shè)備1按與申報(bào)產(chǎn)品單元相關(guān)的采購(gòu)、過程和出廠檢驗(yàn)所需的檢測(cè)儀器、設(shè)備的實(shí)際名稱填寫氣相色譜儀按檢測(cè)儀器、設(shè)備的規(guī)格型號(hào)填寫××按檢測(cè)儀器、設(shè)備所具備的精度等級(jí)填寫××按企業(yè)實(shí)際所配備的檢測(cè)儀器、設(shè)備的數(shù)量填寫1以儀器鑒定證書上的有效期為準(zhǔn)××年××月××日按檢測(cè)儀器、設(shè)備的實(shí)際使用場(chǎng)所填寫，如在生產(chǎn)線或?qū)嶒?yàn)室使用檢驗(yàn)室對(duì)國(guó)產(chǎn)設(shè)備，填寫生產(chǎn)企業(yè)的全稱；對(duì)進(jìn)口設(shè)備，可只填寫國(guó)家名稱英國(guó)按設(shè)備銘牌、合格證、或說明書中主要的生產(chǎn)日期填寫××年××月××日以上申請(qǐng)人自行檢驗(yàn)時(shí)填寫以下申請(qǐng)人委托檢驗(yàn)時(shí)填寫委托檢驗(yàn)的（同時(shí)附委托合同）儀器、設(shè)備

申請(qǐng)人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表序號(hào)姓名身份證號(hào)性別年齡職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負(fù)責(zé)領(lǐng)域工序123如實(shí)填寫（企業(yè)廠或公司領(lǐng)導(dǎo)級(jí)管理人員、中層管理人員、技術(shù)人員、化驗(yàn)員及主要關(guān)鍵控制點(diǎn)、操作工藝的操作人員）黃××張××趙××如實(shí)填寫××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××如實(shí)填寫男女男如實(shí)填寫463528一般應(yīng)填寫擔(dān)任