麻黃臨床劑量的文獻研究

麻黃臨床劑量的文獻研究

中藥的臨床劑量是歷史的見證因素的一部分。它以時間為長度，以劑量為寬度。以及自然河流一樣。它是一個以年表為長度和劑量為寬度的流域，可以稱為“中藥臨床劑量流域”。對于中藥臨床用量流域的研究,既要從總體上勘察,研究全部常用中藥用量形成的用量流和用量流域,更需要分析每一味藥物的用量流和用量流域?？梢哉J為每一味藥物的用量歷史就是一個“水系”。麻黃在這個中藥流域的長河中是一個非常重要的領軍藥物,歷代醫(yī)家對于麻黃的應用研究也有著非常豐富的記載。中藥麻黃為麻黃科植物草麻黃(EphedrasinicaStapf),中麻黃(EphedraintermediaSchrenkeC.A.Mey.)或木賊麻黃(EphedraequisetinaBge.)的草質莖。其味辛、微苦,性溫。入肺、膀胱經。麻黃具有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫等作用。內服入湯劑或丸、散劑。在研究中,我們統(tǒng)計了麻黃在從漢代至當代臨床上的用量情況,計算其劑量范圍(Dmax－min)、平均用量、最常用量、常用劑量范圍(D25%～75%),并依據這幾組數據,繪制了歷代麻黃用量流域,如圖1所示。1相關藥品的用量在張仲景方中,麻黃的用量很大,主要用麻黃發(fā)汗散寒,代表方劑為麻黃湯,麻黃的日用量為3兩,合今約41.4g,分3次服,單次服量約為13.8g。正因為用量很大,所以張仲景在使用時有幾個原則:1)先煮,去上沫。先煮、久煮能緩和麻黃的性質。2)不啜熱粥。啜熱粥能加強麻黃的發(fā)汗力量。3)汗出熱退,即停后服。4)大青龍湯的“溫粉撲之”之法,雖然寫在大青龍湯方后注里面,應該理解為并非僅僅為大青龍湯而設。如果服麻黃湯汗出流漓,也可以采用撲粉止汗的方法?！皽胤蹞渲敝ㄒ哺嬖V我們,大青龍湯的發(fā)汗力量很大,它的麻黃用量很大。5)汗出表開之后,如果還有余邪,或轉方用桂枝湯疏風散寒,或用桂枝二麻黃一等發(fā)汗輕劑發(fā)散余邪。所以,漢代用麻黃,雖然常常用較大的量,但同時也會用較小的量。如圖1所示,當時麻黃的最小用量,日服也不過數克。因此,麻黃在漢唐之際的用量呈現(xiàn)大劑量、寬范圍的特點。有人認為漢代人體質強壯,腠理致密,只有用量足夠大,藥物才能夠產生較好的療效。這就是漢唐藥物臨床用量較大的一個方面的重要原因。從“歷代麻黃用量流域圖”可以看出,唐、宋醫(yī)家對于麻黃的臨床應用,有時其用量還要超過張仲景。關于這一點,《深師方》《傷寒總病論》《三因極—病證方論》等書所載的若干方劑反映了出來。1)《深師》麻黃湯［1］:療上氣,脈浮咳逆,咽喉中水雞鳴,喘息不涌,呼吸欲死。麻黃八兩,去節(jié),射干二兩,甘草四兩,炙,大棗30顆,擘。右四味,切,以水一斗,先煮麻黃三沸,去上沫,納諸藥,煮取三升,分三服?！渡顜煼健窞槟媳背瘯r宋齊間醫(yī)家深師所撰的方書。深師是一位僧人,善醫(yī),曾輯成《僧深藥方》三十卷,亦名《深師方》,全書已佚,部分佚文被《外臺秘要》及《醫(yī)心方》等書載錄。南北朝時期的醫(yī)藥計量使用的是漢制,其1兩合今約13.8g。本方用麻黃8兩即半斤,約110g,分3次服,單次服量為36.7g。這個用量超過張仲景大青龍湯的用量。深師本方用于治療哮喘急癥,呼吸欲死,與《金匱要略》射干麻黃湯有相同處。本方麻黃用量大、麻黃與射干配伍是兩個顯著的特點,其方甘草用量較大也是一個特點。研究表明,麻杏石甘湯四味藥物中,甘草對全方平喘作用的貢獻度最大。甘草有類腎上腺皮質激素樣作用,能夠舒張支氣管平滑肌,對抗哮喘。2)《傷寒總病論》暑病代麻黃(湯)［2］:桂枝、杏仁、知母(各一兩),麻黃三兩,甘草、黃芩各一兩。煎如前法。(口父咀,水六升,煮取三升,通口服一盞,相次取汗)。龐安時為北宋名醫(yī),善治傷寒,當時社會上評價他“能與傷寒說話”,這句話高度贊揚龐安時診治傷寒的精湛醫(yī)術。龐安時撰寫的《傷寒總病論》記載了他的醫(yī)療經驗,包括他創(chuàng)制的一些方劑,他的藥物用量。北宋的權衡標準,1斤合今660g,1兩合今41.3g。龐安常全書各方劑的計量都是采用北宋權衡標準。本方麻黃用三兩,合今約123.8g。這個用量超過上述《深師方》麻黃湯中麻黃的用量。將《深師》麻黃湯中麻黃的用量與《傷寒總病論》中麻黃的用量聯(lián)系在一起,我們便能看出麻黃的日服量雖然高達110g,120g,但它們在唐宋時期并不是一個孤立的現(xiàn)象,其應用并不罕見。3)《傷寒總病論》大青龍湯［2］:太陽中風,脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,自汗出,惡風者,不可服之;服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。大青龍湯:麻黃三兩,桂枝、甘草、石膏各一兩,杏仁二十個,棗五枚,生姜一兩半?？诟妇?水五升,煮麻黃數沸,去上沫,內諸藥,煮取二升。每溫飲一盞,微汗為度。若汗周身潤則止服;未周身潤,可停待少時,服盡。不欲汗多,亡陽故也。亡陽遂虛,惡風,煩躁,不得眠也。本方麻黃的用量依然為三兩(112.5g)。我們注意到,《傷寒總病論》暑病代麻黃證等藥方的方后注中存在一個疑問。暑病代麻黃湯方后注說:“煎如前法。”意思是說該方按照前面的方子所要求方法煎服。在暑病代麻黃湯之前的一張方子是“代桂枝并葛根”湯,其煎服法是:“口父咀,水六升,煮取三升,通口服一盞,相次取汗?！奔铀?北宋1升合今600mL,6升即3600mL。煮取3升,合今1800mL?！巴诜槐K”,“通口服”即一次性服下。宋代“一盞”有多少?宋代方書中常用“盞”計算液體的量,如《圣濟總錄》治女勞疸“鱉甲湯”,“每服三錢匕。水一盞,煎至七分,去滓不拘時候溫服?！彼未綍锩娉Ｓ小按蟊K”“小盞”的說法。如《圣惠方》“治霍亂已吐利后,煩渴不止”方,以“桑葉一握,切,以水一大盞,煎至五分,去滓,不計時候溫服?！薄妒セ莘健分涡后@癇、仰目嚼舌、精神昏悶的“鉤藤散”:諸“藥粗搗,羅為散。每服一錢,水一小盞,煎至五分,去滓,量兒大小分減,不計時候溫服?！泵鞔t(yī)家撰寫的醫(yī)藥書籍,如《本草綱目》《證治準繩》等,亦常用盞計量。宋代1盞的容量是多少?我們現(xiàn)在能夠看到許多講宋代茶盞的文獻。茶盞是飲茶的用具。茶盞在唐以前就已有記載。《博雅》說:“盞,杯子?！北K的形狀有二種,一種為斜壁,上大下小,敞口小足;一種為直壁,上下徑接近。至于盞的大小,一般比飯碗小,比酒杯大。一般認為宋代1盞的容量約為200mL。如果是這樣,那么暑病代麻黃湯煮取三升(1800mL),就需要分9次服。這看起來是不甚合理的。龐安時在這里講的是不是漢唐方藥計量標準呢,也就是說這里的1兩僅合今13.8g,1升僅合今200mL。筆者認為不存在這種可能。龐安時清楚地知道漢秤與宋秤的折算關系,他在《傷寒總病論》里明確指出古秤三兩相當于宋秤一兩。他還介紹了一種簡易的古今秤換算方法:對于古代方書中的一兩,如果采用宋秤計量,那么稱取半兩就可以了。他在《傷寒總病論》中說:“按古之三兩,準今之一兩。古之三升,今之一升。若以古方裁剪,以合今升秤,則銖兩升合之分毫難以從俗。莫若以古今升秤均等,而減半為一劑,稍增其枚粒,乃便于俗爾?！保?］龐安時這句話的意思是說,古方3兩等于宋秤1兩,古方3升等于宋量1升。如果要把古方的用量換算為宋代用量,那么多大的重量,多大的容量,普通醫(yī)生們很難做到完全相等,因此不如不考慮古今權量量值的差別,就把它們看成是相等的量值,但是,在使用的時候,只取一半的量,這就行了。用這樣的辦法稱取的藥物,雖然比用古秤稱取的藥物要稍微重一些,多一些,但是普通醫(yī)生們使用起來比較方便。筆者按照龐安時講的辦法,舉一個例子來做說明?！秱摗返穆辄S湯,甘草用1兩(13.8g),宋代醫(yī)家就把它看成是宋秤的1兩(合今約41.3g),但是在實際應用時,只取其一半(約今約20.7g)。如果按照龐安時的這個辦法,宋代醫(yī)家在用古方時,每1兩的實際用量多了約7g。漢秤的一兩,按照龐安時的用法,雖然增加了7g之多,但龐安時卻說那只不過是“稍增其枚粒”爾。在龐安時眼里,7g的重量并不是很大的差別。由此我們可以看見,龐安時的臨床藥物用量一定很大。由此我們也可以看出,龐安時暑病代麻黃湯等方劑對藥物的計量,一定采用的是宋秤,而不是漢秤。龐安時的大青龍湯對藥物的計量也清楚地說明它采用的宋秤。如前所述,龐安時提出把經方的書面劑量當成宋秤的劑量,但是要減半應用。其實按照這個方法,也可以把經方的書面劑量減半,這樣就將漢秤標準轉為宋秤標準了。龐安時正是采用這個辦法對經方大青龍湯進行處理的?！秱摗反笄帻垳魉幬锏挠昧繛槁辄S六兩,桂枝二兩,甘草二兩,杏仁四十枚,生姜三兩,大棗十枚,石膏如雞子大。將各味藥物的用量減半,正好是《傷寒總病論》大青龍的劑量:麻黃三兩,桂枝、甘草、石膏各一兩,杏仁二十個,棗五枚,生姜一兩半。其中石膏用一兩,大概龐安時認為經方“石膏雞子大一枚”約重二兩。不過龐安時在處理過程中好像犯了一個錯誤,他把杏仁的用量也從經方的40枚減半為20個;把大棗的用量也從10枚減半為5枚。由龐安時對經方大青龍湯的處理可以看出,他對藥物的計量采用的是宋秤標準。那么,龐安時暑病代麻黃湯之“加水六升,煮取三升,通口服一盞”該作如何解釋呢?筆者認為,龐安時所言并無錯誤。暑病代麻黃湯全方藥物總量8兩,合今約330g,加水6升,合今約3600mL,水藥比約為11∶1,加水量稍大,但仍然屬于較為合理的加水量。煮取3升,合今約1800mL。每次服1盞,約200mL,煮出來的藥湯可供9次服用。請注意龐安時在這里并沒有講要在一日內全部服完,也沒有講一天服幾次。如果病重,密集服藥,晝夜服藥,周時觀之,恰如《傷寒論》桂枝湯方后注所講的服法那樣,完全有可能一晝夜服9次藥。筆者考慮到,臨床上可能會有一晝夜沒有喝完9盞藥的情況,那么在疾病沒有痊愈的情況下,剩下的藥可以留待第二天服用。當然要保證藥湯不變質。龐安時暑病代麻黃湯中麻黃的用量雖大,但分9次服,麻黃的單次服量僅為13.75g,相當于漢秤的1兩,與《傷寒論》麻黃湯的單次服量相等?！秱偛≌摗愤€有幾個方劑,麻黃的用量也比較大,如“代青龍湯”中麻黃的用量為二兩(82.5g/方),“代葛根麻黃湯”中麻黃的用量為一兩半(61.9g/方)。4)《三因極—病證方論》麻黃醇酒［3］:治傷寒瘀血不解,郁發(fā)于表,發(fā)為黃疸,其脈浮緊者,以汗解之:麻黃三兩(去節(jié))。上一味,以醇酒五升,煮取二升,每服一盞,溫服,汗出愈。秋冬用酒煮,春夏用水煮?！度驑O—病證方論》的作者為北宋醫(yī)家陳無擇。陳無擇(1131—1189),名言,宋青田鶴溪(今景寧縣鶴溪鎮(zhèn))人。長期居住溫州,行醫(yī)濟世,著有《三因極—病證方論》一書,亦稱《三因方》,為永嘉醫(yī)派奠定了學術基礎,是永嘉醫(yī)派的創(chuàng)始人。書中所載麻黃醇酒,獨用一味麻黃,用量為3兩,合今約123.8g。以醇酒五升(約3000mL)煮藥,煮取二升,約1200mL,每次服1盞,約200mL,可服6次。麻黃的單次服量為20.625g。由此我們可以看出,在漢唐直至宋代,臨床醫(yī)家的麻黃用量范圍很大,在必要的時候,麻黃的單次服量可以達到10~20g/次,日服量可以高達41.3~123.8g/d。2日服及麻黃用量從現(xiàn)有文獻看來,金元醫(yī)家對于麻黃的臨床應用,其用量范圍與漢唐和宋代相比明顯縮窄。劉完素是善于應用麻黃的醫(yī)家;在金元醫(yī)家中,他對麻黃的用量是最大的。這里讓我們看看劉完素的二首麻黃用量最大的方劑。1)《素問病機氣宜保命集》麻黃桂枝湯［4］:治發(fā)瘧如前證而夜發(fā)者。麻黃一兩(去節(jié)),甘草三錢(炙),桃仁三十個(去皮、尖),黃芩五錢,桂枝三錢。上五味,同為細末,依前服。按原書,本方依卷中“治瘧論第十六”第一方“桂枝羌活湯”服法:“每服半兩,水一盞半,煎至半盞,溫服清。迎發(fā)而服之?！薄端貑柌C氣宜保命集》為劉完素(1118—1200)所撰。劉完素,字守真,號通玄處士。金代河間(今河北河間)人,后人稱其劉河間,是著名的金元四大家之一。金元時期的1斤,其量值較唐宋縮小,約合今600g,1兩約合今37.5g。麻黃桂枝湯是一首治療瘧病的方劑,其中麻黃的用量為1兩,即37.5g/方,但因整方每服僅半兩,故折算后麻黃每服僅約9g。按每日服3次計算,其日服量為27g/d。2)《素問病機氣宜保命集》蒼術防風湯［4］:蒼術(去皮)四兩,麻黃(去根、節(jié))四兩,防風(去蘆頭)五錢。上為粗末,每服一兩。生姜七片,水二盞,煎至一盞。去滓,溫服。本方麻黃的用量為4兩,合今150g;全方總量為8兩5錢,麻黃重量占全方總量的47%。每次服1兩(37.5g),含麻黃17.625g。若按每日服3次計算,其日服量約為52.9g/d。由以上以劉完素麻黃的臨床用量為代表進行的分析可以看出,與漢唐和宋代相比,麻黃在金元時期的臨床用量出現(xiàn)了大幅度的下降。3選擇使用小青龍湯、麻黃的藥物明清是溫病學發(fā)展和應用的興盛時期。明清醫(yī)家對寒涼藥物的使用頻次較高,用量也較大;而他們對于溫熱性質的藥物,使用頻次偏低,用量也偏小。清代有些醫(yī)家在使用小青龍湯的時候,甚至要減去麻黃、細辛?？上攵?他們在不得不用麻黃的時候,麻黃的用量也是比較小的。這就是我們在麻黃用量流域圖上看到的那樣,從金元到明清,麻黃的平均用量、最常用量和常用量范圍都是比較小的。4中藥治療組方從麻黃歷代用量流域圖可以看出,麻黃的用量在當代臨床應用中又有所上升。這種現(xiàn)象或許與二個方面的因素有關:其一,明清時期溫病學說鼎盛,人們多用寒涼,溫熱藥物在臨床上較為少用,溫熱藥物的用量也偏小。到了現(xiàn)代,人們開始重新思考溫病學說,認識到明清時期在臨床方藥應用上存在重寒輕溫的現(xiàn)象,溫熱藥物用量偏少,用量偏小。人們認識到溫熱類方藥是不可偏廢,不可輕視的;當應該用溫熱藥物的時候,一定要用,也一定要足量應用。這樣的認識很自然會導致麻黃等溫熱藥物在用量上的增長。其二,現(xiàn)代醫(yī)家多已認識到當今臨床所用麻黃的藥材含量有所下降,主要表現(xiàn)在含量下降,藥材相對清虛少力。這樣的認識自然會在一定程度上導致麻黃臨床用量的提高。在現(xiàn)代中醫(yī)臨床上,麻黃的平均用量不大,一般不超過10g。但是也有一些醫(yī)家在麻黃時,其日服量可以在20g上下。如胡希恕在臨床上的麻黃用量,日服量常常為六錢(18g)。下面4則醫(yī)案即是其例:1)大葉性肺炎1例,用大青龍湯治療,處方:麻黃六錢,桂枝二錢,杏仁三錢,生姜三錢,大棗四枚,炙甘草二錢,生石膏三兩。［5］2)狼瘡性腎炎1例,用越婢加術湯治療,處方:麻黃六錢,生石膏二兩,生姜三錢,炙甘草二錢,大棗五枚,蒼術六錢。［5］3)慢性腎炎1例,用越婢加術湯加茯苓治療,處方:麻黃六錢,生石膏一兩半,生姜三錢,大棗四枚,炙甘草二錢,蒼術四錢,茯苓三錢。［5］4)急性腎炎1例,用越婢加術湯治療,處方:麻黃六錢,生姜三錢,大棗四枚,炙甘草二錢,蒼術八錢,生石膏二兩。［5］另如王維澎［6］以麻黃湯為基礎加減治療小便不通1例,證屬太陽風寒之邪不解,隨經入腑致寒水互結之蓄水證。治以發(fā)表散寒,溫化寒水。處方:麻黃、桂枝各20g,苦杏仁15g,炙甘草10g。上藥進1劑,通體汗出,繼之小便通暢,諸癥皆失。方中重用麻黃辛溫發(fā)散,開毛竅,散寒邪,宣發(fā)肺氣,有助于膀胱之氣化,有“提壺揭蓋”之用。鄒世光［7］以麻黃湯為基礎加減治療陽痿1例。證屬寒中少陰,陽痿不用之候。治當溫散少陰寒邪,宣通肺腎陽氣。藥物組成:麻黃、桂枝各15g,杏仁、花椒各10g,甘草6g,制附片(先煎)12g,細辛5g。每日1劑,水煎服。10劑后起到明顯效果。仝小林教授［8］以射干麻黃湯加減治療變異性哮喘,藥用射干15g,炙麻黃12g,紫菀30g,款冬花30g,五味子15g,細辛3g,清夏30g,蘇子9g,葶藶子30g,前胡30g,大棗5枚,生姜3片。水煎服,1日1劑,14劑。服上方3劑而咳止,胸悶氣短得以解除。另外,我們也