中醫(yī)治療肝囊腫的研究進展

中醫(yī)治療肝囊腫的研究進展

作者從當前肝囊腫的治療方法和經(jīng)驗遺產(chǎn)方面提出了自己的觀點和治療建議，希望同事們給予批評和糾正。1理論1.1關(guān)于肝囊腫的診斷肝囊腫是發(fā)生于肝內(nèi)的良性占位性病變,一般分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩大類,其中以非寄生蟲性肝囊腫中的先天性肝囊腫及潴留性肝囊腫最為常見。本病好發(fā)于中年女性,但近年中青年男性發(fā)病率在上升?；颊叽蠖鄶?shù)無臨床癥狀和體征,往往是在B超,核磁共振(CT),磁共振成像(MRI)檢查或腹部手術(shù)時發(fā)現(xiàn),可以發(fā)生于正常肝臟的各個部位,但以肝右葉和包膜下肝緣為多發(fā)。目前肝囊腫的成因尚未確認,多數(shù)學者認為囊腫起源于肝內(nèi)迷走的膽管,是胚胎期肝內(nèi)迷走膽管和淋巴管因炎癥增生或阻塞,導致管腔內(nèi)容物潴留,發(fā)育障礙而致囊腫形成;也有認為因在胎兒期患膽管炎或肝內(nèi)膽管其他病變引起局部增生阻塞造成近端囊樣擴張所致;或由于胚胎發(fā)育期肝內(nèi)膽管在退行性病變過程中未被正常吸收,出現(xiàn)分節(jié)狀或囊性擴張,擴張的膽管及形成的囊腫隨著年齡的增長越來越大,易于被檢查發(fā)現(xiàn)。肝囊腫在其變大之前,通常不引起任何癥狀,因此經(jīng)常漏診,報道指出肝囊腫在正常人群中檢出率為2.5%~5%,其中僅有15%有臨床癥狀,隨著近年來B型超聲波、斷層掃描及血管造影等臨床技術(shù)的不斷發(fā)展,無癥狀的患者往往在體檢時確診,本病已不再是“少見病”。肝囊腫典型的臨床表現(xiàn)為:右上腹疼痛,偶有陣發(fā)性絞痛,嚴重時肝區(qū)有壓痛、并伴隨發(fā)熱、黃疸、貧血等癥狀,當囊腫較大時,可壓迫鄰近組織出現(xiàn)相應癥狀,如胃腸梗阻時易伴有右上腹不舒,肝大時能觸到右上腹囊性包塊等等。在診斷本病時,必須排除各種原因所致的肝囊腫創(chuàng)傷性、炎癥性、腫瘤性、寄生蟲性,還應與下列疾病鑒別:肝膿腫、肝包蟲囊腫、肝腫瘤、肝外囊性腫物(如:腎囊腫、脾囊腫、胰腺囊腫等)。肝囊腫嚴重時可以并發(fā)壓迫十二指腸引起機械性腸梗阻、門脈高壓、下腔靜脈回流受阻,以及壓迫胸腔發(fā)生呼吸困難。如肝囊腫合并感染可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞增多等改變;囊內(nèi)出血或穿孔則可出現(xiàn)急腹癥;肝囊腫還可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、繼發(fā)壞死和脫落;如囊腫癌變,則表現(xiàn)為肝臟迅速增大,腫塊變硬,體重減輕以及轉(zhuǎn)移癥塊等;肝囊腫與腎囊腫或多囊腎并存者,還可出現(xiàn)血尿,甚者引發(fā)尿毒癥。因此,我們應該防微杜漸,不要放任肝囊腫的存在,積極治療,避免一旦正虛邪侵之時,使得病情惡化。許多醫(yī)家主張,先天性肝囊腫大小在2cm以下者,不需治療。另外還有一些醫(yī)家認為,積極治療患有先天性肝囊腫的小兒,如李氏等人發(fā)現(xiàn),小兒無癥狀的肝囊腫會隨身體的成長而增大,故需治療。由于肝囊腫生長緩慢,且有報告指出:在超聲定位指導下進行肝囊腫穿刺、抽液引流的治療,肝囊腫的復發(fā)率極高。正如魏氏提出的肝囊腫的直徑變化并非勻速進行,其中直徑為2.0~3.0cm增長變化甚為緩慢,3.0cm以上肝囊腫增長相對較快;以及仝氏鏡試驗總結(jié)提出的肝囊腫最初被超聲檢查發(fā)現(xiàn)時多數(shù)為單發(fā),隨著年齡的增長,部分演變成多發(fā)。肝囊腫生長緩慢,其中在2.5cm左右的變化甚為緩慢,超過3.0cm以上的肝囊腫增長相對較快。以上這些結(jié)論都可以讓我們得到一個啟發(fā),即治療肝囊腫的首要治療手段,應當首先進行中醫(yī)的針刺合并湯藥治療,對于已有癥狀者,或囊腫體積過大而引起不適者,則斷其營養(yǎng)來源;對于囊腫體積較小,和(或)還未有不適癥狀出現(xiàn)者,則應防治病情發(fā)作,并趁機消化囊腫。如此,便不需要直接進行手術(shù)治療,既不耗傷人體正氣,也能做到“不以養(yǎng)小為大,須知若無小卒不成大”。1.2肝囊腫的防變應從“因病防變”的角度探討肝囊腫屬于中醫(yī)“脅痛”、“積聚”、“痰飲”等范疇。中醫(yī)認為先天性肝囊腫主要是由于母親懷孕期間情志失調(diào),憂思郁怒太過,七情郁結(jié),五志化火,火灼傷陰精,陰陽不得相生,故漸漸耗傷人體之正氣,氣虛則不足以衛(wèi)外,從而導致胞宮內(nèi)胎兒抵御外邪的能力減弱,從而使邪氣有機可乘,聚于肝膽二經(jīng),蘊久而成疾?；蛴捎谀赣H妊娠期間,感受濕熱、痰濕邪氣,邪毒與氣血互結(jié),蘊于肝膽,氣血凝滯,脈絡瘀阻,氣機升降失常,漸漸形成本病的發(fā)病基礎(chǔ)。但由于初生兒至陽之體,精充氣足,與邪共生并驅(qū)邪外出,邪出而陰物仍存,與自體共生,待人體陽氣漸衰之時,一遇六淫或七情等外邪引動,乃發(fā)為各類型肝囊腫?；蛞蚯橹疽钟?肝氣郁滯,或因食積、過食辛辣、酒毒內(nèi)蘊,濕熱蘊結(jié),致濕濁阻于肝絡,疏泄失司,形成囊腫。故早期發(fā)現(xiàn),早期治療,能預防肝囊腫增大或惡化給患者帶來的疾病痛苦,即做到已病防變;并杜絕并發(fā)癥的發(fā)生,此乃未病先防思想。2肝囊腫的治療一般認為直徑≤4.5cm的肝囊腫沒有臨床癥狀者予以觀察,暫不進行手術(shù)治療。因肝囊腫為良性病灶,中醫(yī)認為手術(shù)治療易損傷陽氣,陽虛則邪氣易侵,且手術(shù)療法尚有許多患者不能接受,故未達手術(shù)指征患者,本文提倡本病的治療應采用中醫(yī)針藥并用為主要治療手段,如此,既能治療肝囊腫,也能預防因肝囊腫所引起的合并癥。2.1肝囊腫的治療近年來專家學者們都提出很多種有效的手術(shù)療法。其中,無水乙醇硬化療法是近期提出的。研究表明,無水乙醇對肝腎實質(zhì)的損害很少,是一種安全有效的硬化劑,吳氏等報道此法治療肝囊腫的有效率達95.3%。胡氏等人通過此療法治療5例肝囊腫患者,有效率達100%,此法操作簡單,安全可靠,并發(fā)癥少。但在手術(shù)療法中,若單純西醫(yī)抽液治療則容易復發(fā),有報告提出其復發(fā)率為100%,故具有手術(shù)指征的患者,筆者建議采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療本病乃為上策。2.2治“肝之肝”周氏認為,所謂“惡血必歸于肝”,肝囊腫的病因病機多為痰瘀并重,故治療本病常取化痰軟堅、祛瘀消結(jié)之法。張氏治療本病之瘀血內(nèi)阻,肝失疏泄,肝腎不足證1例,治以疏肝行氣,活血破瘀,養(yǎng)肝益腎,使用六味地黃湯為主加枸杞子、菊花來養(yǎng)肝益腎,加元胡、枳殼以疏肝行氣,加三棱、莪術(shù)活血破瘀以消積聚,加車前子利水以消囊腫中的液體,從而達到攻補兼施之效。經(jīng)服49劑之后,囊腫消失,療效顯著。李氏認為肝囊腫的病因病機為脾氣虛弱,脾失健運,水濕不化,停聚而成痰飲,流注于肝臟而成囊腫。治療上采用標本兼治,攻逐痰飲治其標,健脾滲濕治其本。李氏認為用張仲景對懸飲的治療用破積逐水的十棗湯來治療肝囊腫過于峻猛,故采用控涎丹治療本病。并認為先天性肝囊腫的治本之法宜用六君子湯加味,以六君子湯健脾燥濕化痰,加澤瀉、豬苓利水滲濕,蛤殼粉、生牡礪有相須之妙,浙貝母化痰散結(jié),其中澤瀉為治療肝囊腫之要藥,但久服有消耗真陰之弊。對于肝囊腫晚期出現(xiàn)肝功能損害的患者,應先解肝臟之毒治其標,用茵陳、桅子、大黃既可清利肝膽濕熱之毒,又可減輕邪熱煉液成痰之勢。豬苓、陳皮健脾化痰,肝在無痰濕郁結(jié)下,也自然能使氣機調(diào)達,再用檳榔和青皮舒肝行氣化痰,氣行則痰自消。連翹清熱解毒散結(jié)?；⒄?、郁金清氣化痰、活血保肝。待肝功能恢復,再治囊腫之本。對肝囊腫伴肝功能損害的患者,則認為川楝子、半夏等對肝功能有損害的藥物不能用,而會耗傷肝腎之藥物如澤瀉,也盡可能不用,當用太子參、豬苓等代替,方可減少對肝腎的損害。李氏治療本病2例,經(jīng)隨訪1~2年均未復發(fā)。根據(jù)姜氏提出的辨病位方式,本病屬于其所說肝病脅痛中的“肝經(jīng)痛”范疇,當見脅痛為氣滯血瘀和經(jīng)絡不通的狀態(tài),姜氏常用四逆散合金鈴子散(亦稱金鈴四逆散)為基礎(chǔ)方治療本病。由于本病多見脅痛,故根據(jù)其對脅痛的部位不同進行的加減,可參考之:脅痛在右者,需加入絲瓜絡、姜黃(后同);脅痛及左(即兩脅俱痛)時,還要加入當歸、川芎、赤芍等藥。魏氏等人則使用塞因塞用之法來治療較大的肝內(nèi)囊腫摘除后復發(fā),伴見黃疸患者1例,其辨證為中氣不足,囊體阻閉膽管,方用補中益氣湯加減,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,“邪之所湊,其氣必虛”,故用溫補調(diào)達之法治療,囊腫雖存,但癥狀未再復發(fā)。雖本病多屬實證,應以破積散結(jié),化瘀消癥,清利濕熱為治療原則,但本例貌似實證,實為虛極,故用塞因塞用之法,獲得良效。2.3治療肝囊腫,加味表征巴氏提出肝囊腫治驗1則,用李東垣益氣升陽之劑,即補中益氣湯為基礎(chǔ),使用自擬肝囊腫專方治療肝囊腫,方藥如下:黃芪20g,炒黨參、茯苓、蒲公英各15g,炒白術(shù)、陳皮、木香、炒積殼、郁金、炒延胡索、當歸、紅花、川芎、白芍各10g,升麻3g,柴胡6g。其中,方用黃芪、生曬參、白術(shù)、陳皮、當歸、升麻、柴胡啟動肝經(jīng)的舒發(fā)氣化,配用枳殼、郁金強化疏泄之力,佐延胡索、白芍柔肝和血,茯苓、蒲公英行水散熱結(jié)。如此7劑湯藥之后,癥狀明顯減輕,脘脅脹痛大減,精神見振,二便飲食均好轉(zhuǎn),以前方加減,續(xù)服40余劑,諸癥消失,1.5個月后復查,B超顯示肝囊腫消失,肝腫大縮復,體健如常。曹氏等人認為肝囊腫應屬中醫(yī)“癥瘕”、“積聚”的范疇,在其治療肝囊腫的報告中,使用經(jīng)方桂枝茯苓丸加味治療本病37例取得了滿意療效。其中,痊愈1例,顯效12例,有效13例,無效11例,顯效率為35.1%,總有效率為70.3%。且37例患者均未見明顯不良反應。其基礎(chǔ)方如下:桂枝10g,茯苓15g,桃仁15g,丹皮15g,赤藥15g,郁金10g,川楝子10g,皂角刺10g,大腹皮10g,甘草4g;方義如下:方中桂枝通血脈而消瘀血,助氣化而行津液,一藥而兩擅其功,為君藥;桃仁活血,茯苓滲濕,川楝子行氣,皂角刺散結(jié),共為臣藥;桃仁、丹皮、赤芍、郁金、大腹皮涼血消瘀,行氣止痛,利水消腫,共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥,為使藥;加減法:如脅肋脹滿者,可加柴胡10g,香附10g;肝區(qū)疼痛者,可加延胡索10g,白芍15g;囊腫偏大,或肝臟腫大,或捫及無痛性包塊者,可加浙貝母10g,莪術(shù)10g;脘腹脹悶者,加蘇梗10g,焦白術(shù)10g;脘腹疼痛者,加木香10g,荔枝核10g。全方共奏活血化瘀、消癥散結(jié),同時疏肝理氣、化濕導滯之功。趙氏根據(jù)肝囊腫中之內(nèi)容主要為水的特點,結(jié)合其臨床經(jīng)驗,認為本病系屬“痰飲”范疇。正如《景岳全書》云:“痰即人身之津液,無非水谷之所化……但化得其正,則形體強,營衛(wèi)充,而痰涎皆本氣血,若化失其正,則臟腑病,津液敗,而氣血即為痰涎”。故而治療上采用通陽化飲法。而苓桂術(shù)甘湯為治療痰飲要方,有溫中化濕,健脾通陽,化氣行水之功,用治肝囊腫甚為合拍;朱震亨云:“痰在脅下及皮里膜外,非白芥子莫能達”,故白芥子當不能忘;皂角刺化痰托毒排膿;痰瘀同源,治痰勿忘逐瘀,故用莪術(shù)、三棱破血消積,郁金行氣活血。諸藥同用,使痰飲得化,囊腫自然消失。趙氏的苓桂術(shù)甘湯加味方如下:茯苓15g,桂枝、白芥子、三棱、莪術(shù)、郁金各12g,焦白術(shù)、皂角刺各10g,炙甘草6g。加減:脅肋脹滿者,加柴胡、香附各10g;肝區(qū)疼痛者,加延胡索、川楝子各12g;囊腫偏大者,加浙貝母10g,橘紅6g,制半夏9g,澤瀉12g。17例患者經(jīng)2~3個療程治療后,7例治愈(臨床癥狀消失,B超復查肝囊腫消失);2例顯效(臨床癥狀基本消失,B超復查肝囊腫縮小2/3以上);4例好轉(zhuǎn)(臨床癥狀減輕,B超復查肝囊腫縮小1/2以上);4例無效(臨床癥狀無改變,B超復查囊腫無改變),其中2例為未能完成1個療程者,總有效率達76.5%。趙氏還順帶提出:當肝囊腫是由于肝郁氣滯,或肝氣虛損,導致肝血瘀阻,日久形成瘀積痞塊,從而誘發(fā)本病時,治療還可以用大黃蟄蟲丸為代表方。王氏等人認為本病屬中醫(yī)“脅痛”、“肝郁”的范疇,本病病因病機則多由郁怒傷肝、肝氣不達、疏泄不利、脈絡痹阻所致,日久則瘀血凝聚、痰濕流注而成為囊腫。治療上引用《古今醫(yī)鑒》:“脅痛者……治之當以散結(jié)順氣、化瘀活血為主,平其肝而導其氣,則無有不愈矣”,提出以滌痰活血、軟堅散結(jié)為治療大法治療本病。囑患者口服犀黃丸,每次115g,2次/天,連服3個月。該研究者指出,犀黃丸為具有解毒散結(jié)治療的傳統(tǒng)中成藥,其主要功能為解毒消癰、化痰散結(jié)、活血祛瘀;藥理研究表明,犀黃丸具有抗炎、增強免疫力以及抗腫瘤等療效;且動物實驗證明,本品有抑制小鼠梭形細胞瘤和肉瘤-180生長的作用。其報告顯示,研究者應用犀黃丸治療本病共累計10例病例,均收到滿意療效:10例患者在服用犀黃丸后均經(jīng)B超復查,肝囊腫均有不同程度縮小,平均縮小2.8cm×1.9cm,囊腫愈大顯示療效愈明顯。唐氏等認為本病屬中醫(yī)脅痛范疇,由于脈絡不通或絡脈失養(yǎng),導致肝區(qū)“不通則痛”或“不榮則痛”。故其治療115例肝囊腫中,使用其獨創(chuàng)專方,以求疏肝解郁、活血通絡、益氣健脾來達到止痛、消囊腫的功效。專方如下:昆布15g,海藻15g,婆羅子5~10g,炒山甲10~15g,川楝子6~10g,浙貝母10~15g,皂刺5~10g,延胡索10~15g,郁金10g,生薏米15~30g,莪術(shù)15~30g,鵝枳實10g,降香10g,白梅花6~10g,玳玳花6~10g,太子參15~30g;并配合針灸取穴:合谷、曲池、中脘、下脘、梁門、天樞、氣海、關(guān)元、陽陵泉、足三里、上巨虛、陰陵泉、三陰交、太沖。本治療方法以金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、川楝子、浙貝母、莪術(shù)、鵝枳實、降香、郁金、白梅花、玳玳花來疏肝解郁止痛,皂刺、延胡索活血通絡止痛,砂仁、生薏米、太子參益氣健脾利濕,再配合針刺治療,提高免疫力,增強疏經(jīng)、理氣、活血之效,從而減輕病人不適,控制病情發(fā)展,以求從根本來達到治療肝囊腫的目的。該治療1.5個月后囊腫硬化縮小,癥狀消失的65例,癥狀好轉(zhuǎn)37例。半年后復查15例囊腫消失,7例基本消失,80例明顯縮小,復發(fā)0例。陳氏認為本病發(fā)病的機制在于,肝主疏泄,喜條達,情志抑郁則氣滯,肝氣郁滯,濕熱蘊結(jié),蟲積肝內(nèi)日久致瘀,瘀滯肝絡則疏泄失司,致濕濁阻于肝內(nèi)而形成囊腫。或飲酒日久,或過食辛辣釀濕生熱,致濕熱蘊結(jié)而形成本病。故自擬消囊散治療本病,其中取柴胡、郁金、陳皮、丹參、三棱、莪術(shù)、丹皮疏肝理氣,活血化瘀,為方中主藥;黃芩、半夏、山楂、白芥子、萊菔子、川貝母、冬瓜子、茯苓清熱利濕,消痰化滯;白術(shù)、當歸、鹿角霜益氣養(yǎng)血,既防理氣化瘀藥傷正,亦制黃芩苦寒;百部、石榴皮為防肝寄生蟲而設,本方旨在使肝氣得疏,瘀血得化,濕熱得清,蟲患得除,正氣勿損,則囊腫自消。其自擬方為:柴胡、當歸、陳皮各20g,郁金、半夏、茯苓、山楂、石榴皮、三棱、莪術(shù)、丹皮、丹參各30g,黃芩、白芥子、鹿角霜各40g,冬瓜子、白術(shù)、川貝母各50g,萊菔子、百部各60g。共研細末,分30包,每天晚餐后溫開水沖服1包。頭暈乏力者每天以人參5~10g煎湯送服。治療結(jié)果是:痊愈19例(占73.1%),好轉(zhuǎn)4例(占15.4%),無效3例(占11.5%)?？傆行蕿?8.5%。張氏等人治療肝囊腫的要藥為郁金、川楝子、青皮、柴胡、鱉甲,在此基礎(chǔ)上合用散結(jié)消囊湯:山慈姑12g,金銀花60g,莪術(shù)10g,夏枯草15g,防風10g,白芷10g,赤芍30g,浙貝母12g,花粉12g,乳香20g,沒藥20g,當歸10g,牡蠣15g,皂刺12g,甘草10g,山甲珠10g(研末沖服)。另加生水蛭6g,蜈蚣2條,研粉黃酒沖服。共治24例,其有效率達95.3%。2.4穴位貼-肝舒貼組楊氏等以中藥歸芎散外敷患處治療囊腫共183例,其中含肝囊腫12例,總有效率達97.3%。其自擬歸芎散組成方藥如下:當歸、川芎、蒼術(shù)各40g,木香、乳香、沒藥、枳殼、元胡各30g,皂剌20g,三七粉5g。將上藥裝入白棉布袋,放入蒸籠文火蒸熟,首次蒸1h后,放至適合溫度,勿燙傷皮膚,將藥包熱敷于患處。以后使用時,每次蒸40min,再熱敷于患處即可,1天最少2次,1副藥可反復使用蒸敷1周,經(jīng)濟且療效好。陳氏等通過穴位敷貼-肝舒貼(主要由黃芪、莪術(shù)、穿山甲等藥物組成)治脅痛30例,并貼于肝區(qū)脅肋疼痛部位(期門、日月、章門)和肝俞、足三里處,治療結(jié)果為總有效率達93.4%,提示肝舒貼在治療脅肋部疼痛療效明顯。李氏等在B超介入引導下,用消痔靈注射液行囊腔內(nèi)注射,治療肝囊腫共46例,取得滿意效果,治愈率達91.1%(42/46)。顯效2例,有效2例,治愈病例經(jīng)隨訪均作B超復查,結(jié)果提示囊腫消失,無并發(fā)癥,肝功能檢查良好。美中不足的是出現(xiàn)輕微不良反應,其中5例出現(xiàn)一過性體溫升高未作處理自行退熱,6例出現(xiàn)輕微右上腹痛,余除一過性轉(zhuǎn)氨酶升高外無其他異常癥狀體征出現(xiàn)。2.5飲食和營養(yǎng)方面所有的病,都是以“三分治,七分養(yǎng)”為治病原則,“善治脾胃者能調(diào)五臟也”在對證治療的基礎(chǔ)上,為了幫助患者恢復及改善身體情況,要讓患者在生活起居飲食上,做出相應的改變,以免病情發(fā)作。對于肝囊腫患者來