胃腸鏡診療技術(shù)

.z.省醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱：定縣人民醫(yī)院申請技術(shù)：胃腸鏡申請日期：2014、8、18省衛(wèi)生和方案生育委員會2014年7月填寫說明一、申請書中各項容，必須實事填寫，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、本申請書一式6份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、本申請書應附如下資料：㈠醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本復印件〔需復印全部容〕；㈡開展該項醫(yī)療技術(shù)的主要技術(shù)人員資質(zhì)證明〔包括"醫(yī)師書"、"醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書"、"醫(yī)師職稱證書"、最高學歷證書、及相關(guān)培訓證書〕的復印件；㈢本機構(gòu)對申請技術(shù)的醫(yī)學倫理審查報告；㈣本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會成員〔包括成員、工作單位、專業(yè)、職稱等情況〕；㈤與本技術(shù)工程相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；㈥開展本技術(shù)工程的風險評估與應急預案。-.z.一、醫(yī)療機構(gòu)根本情況名稱性質(zhì)□綜合性醫(yī)院□?？漆t(yī)院其它：所有制性質(zhì)□全民所有制□股份制□民營醫(yī)院等級單位地址郵政編碼聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)負責人聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務科聯(lián)系人手機號辦公電子該技術(shù)工程負責人手機號辦公電子總占地面積平方米床位數(shù)人員人相應診療科目登記情況相應科室設置情況二、主要技術(shù)人員情況1.技術(shù)工程人員總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱1211132164學歷學位總計人數(shù)博士碩士學士/本科專科其他22主要人員情況性別出生年月學歷、學位職務、職稱專業(yè)從事本專業(yè)時間翠紅女1970年4月大學副主任醫(yī)師消化科12年王青女1985年7月碩士研究生主治醫(yī)師消化科5年王娟女1985年8月碩士研究生主治醫(yī)師消化科5年王瑩女1988年10月大學住院醫(yī)師消化科2年更福男1961年11月大專副主任醫(yī)師消化科15年2.技術(shù)工程負責人簡況翠紅性別女出生年月1970年學歷、學位大學職稱副主任醫(yī)師職務專業(yè)消化科專長消化鏡手機號辦公電子何時何地開場從事本技術(shù)工程的專業(yè)工作自2007年7月本技術(shù)工程專業(yè)培訓〔進修〕情況時間：2007年地點：市立醫(yī)院指導醫(yī)師：吳衛(wèi)東操作例數(shù)：40例參與例數(shù)：60例其他需說明情況：專業(yè)工作簡述〔含臨床實踐、教學和主要科研情況〕：自2012年起開場從事消化科診療工作，兼消化鏡診療工作，能熟練掌握消化科常見病診治，熟練操作胃鏡及腸鏡，指導下級大夫進展檢查，開展胃鏡下取異物及胃鏡下止血。3.主要工作人員簡況A王青性別女出生年月1985年7學歷、學位碩士研究生職稱主治醫(yī)師職務專業(yè)消化科專長消化鏡手機號辦公電子何時何地開場從事本技術(shù)工程的專業(yè)工作2012年起自**醫(yī)科大學開場從事本技術(shù)工作本技術(shù)工程專業(yè)培訓〔進修〕情況時間：2012地點：**指導醫(yī)師：可操作例數(shù)：20例參與例數(shù)：30例其他需說明情況：專業(yè)工作簡述〔含臨床實踐、教學和主要科研情況〕：自2012年在讀碩士研究生期間在教師知道下開場從事本技術(shù)工作。4.主要工作人員簡況B王娟性別女出生年月1985年學歷、學位碩士研究生職稱主治醫(yī)師職務專業(yè)消化科專長消化鏡手機號1596578559辦公電子何時何地開場從事本技術(shù)工程的專業(yè)工作自2012年開場從事本技術(shù)工程工作本技術(shù)工程專業(yè)培訓〔進修〕情況時間：2012地點：指導醫(yī)師：吳克儉操作例數(shù)：40例參與例數(shù)：20例其他需說明情況：專業(yè)工作簡述〔含臨床實踐、教學和主要科研情況〕：自2012年在讀碩士研究生期間在教師指導下開場從事本技術(shù)工作。5.主要工作人員簡況C王瑩性別女出生年月1988年學歷、學位大學職稱住院醫(yī)師職務專業(yè)大學專長消化鏡手機號辦公電子何時何地開場從事本技術(shù)工程的專業(yè)工作自2012年開場從事本技術(shù)工程的專業(yè)工作本技術(shù)工程專業(yè)培訓〔進修〕情況時間：2012地點：定縣人民醫(yī)院指導醫(yī)師：吳成燦操作例數(shù)：40參與例數(shù)：20例其他需說明情況：9.專業(yè)工作簡述〔含臨床實踐、教學和主要科研情況〕：自2012年在教師指導下開場從事本技術(shù)工作三、開展技術(shù)工程科室的專用設備、設施及工作根底場所情況獨立病區(qū)1個獨立病床60其它場所情況〔包括專用實驗室等〕①名稱鏡室；20平方米。②名稱消毒間；20平方米。③名稱儲鏡室；15平方米。④名稱；平方米。總面積55平方米設備情況名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設備奧林巴斯260奧林巴斯V70日本日本11應有設備異物鉗鏡下注射器鈦夾相關(guān)核準登記的診療工程技術(shù)開展情況技術(shù)名稱該技術(shù)開展時間工作量〔例/年〕手術(shù)成功率〔％〕備注〔存活情況〕鏡下取異物2000年3095%鏡下止血2011年1090%四、相關(guān)輔助設施情況手術(shù)室工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類主要相關(guān)設備參與工程相關(guān)人員〔１—３人〕出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)重癥醫(yī)學科工作用房面積平方米病床衛(wèi)生標準類設備條件〔主要相關(guān)設備〕參與工程相關(guān)人員〔１—３人〕出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)麻醉科工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件〔主要相關(guān)設備〕參與工程相關(guān)人員〔１—３人〕出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)醫(yī)學影像科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件〔主要相關(guān)設備〕參與工程相關(guān)人員〔１—３人〕出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)其它相關(guān)主要科室①名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件〔主要相關(guān)設備〕參與工程相關(guān)人員〔１—３人〕出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)其它相關(guān)主要科室②名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標準類設備條件〔主要相關(guān)設備〕參與工程相關(guān)人員〔１—３人〕出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本工程例數(shù)五、開展本工程的目的、意義和實施方案1.目的和意義：診斷疾病，減輕病人痛苦，縮短病情。2.實施方案：在常規(guī)進展胃腸鏡檢查根底上，逐步開展胃鏡下治療，健全各種配件，防意外發(fā)生。六、本工程的根本情況1.國外應用情況：由于胃鏡檢查與治療痛苦小、時間短、診斷率高、效果好、平安度高，因此該技術(shù)得到了廣闊胃腸病患者的歡送，國外開展廣泛。2.適應證食管異物上消化道出血禁忌證1〕嚴重心肺疾患，無法耐受鏡檢查；2〕疑心有休克或消化道穿孔等危重患者；3〕患有精神疾病，不能配合鏡檢查者；4〕消化道急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥患者；5〕明顯的胸腹主動脈瘤；6〕腦卒中患者。4.不良反響治療失敗食管穿孔心肺意外5.技術(shù)路線：通過常規(guī)開展胃腸鏡檢查，逐步開展胃鏡下取異物，胃鏡下止血技術(shù)。6.質(zhì)量控制措施〔一〕嚴格遵守消化科診療規(guī)、消化鏡診療技術(shù)操作規(guī)和診療指南，嚴格掌握適應證和禁忌證。〔二〕消化鏡診療技術(shù)開展由具有消化鏡診療技術(shù)臨床應用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照三級診療管理的鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)要求的醫(yī)師擔任。術(shù)前應當確定手術(shù)方案和預防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案?！踩硨嵤┫R手術(shù)前，應當向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后考前須知、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。〔四〕加強消化鏡診療質(zhì)量管理，建立健全消化鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進展隨訪、記錄。7.療效判定標準和評估方法：1、胃鏡下食管通暢，未有異物存留。2:、進食順利，未發(fā)現(xiàn)阻塞病癥。3、消化道出血病人生命體征穩(wěn)定，嘔血及黑便消失。8.與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比擬〔風險、療效、費用、療程等方面〕：風險小，療效顯著，費用低，療程縮短。9.完成相應的臨床試驗研究情況〔有平安、有效的結(jié)果〕：平安有效近3年相關(guān)業(yè)務是否有不良記錄：無七、本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會意見負責人：年月日八、申報醫(yī)療機構(gòu)意見聲明本醫(yī)療機構(gòu)申請對所申報技術(shù)進展臨床應用能力審核。申報過程中，將嚴格按照有關(guān)要求按時、完整、真實報送有關(guān)資料、數(shù)據(jù)。承諾所提供資料、數(shù)據(jù)真實、有效，愿承當相應法律責任。技術(shù)工程負責人〔簽字〕：__________醫(yī)療機構(gòu)法定代表人〔簽字〕：__________醫(yī)療機構(gòu)意見：〔醫(yī)院蓋章〕年月日九、市級衛(wèi)生計生行政部門審核