硝酸銀治療燒傷創(chuàng)面的多中心隨機(jī)對(duì)照研究

硝酸銀治療燒傷創(chuàng)面的多中心隨機(jī)對(duì)照研究

傷口處理是燒傷治療的重要組成部分。有效的局部抗菌藥物可以預(yù)防和治療傷口感染，傷口愈合，贏得手術(shù)和皮膚覆蓋傷口的時(shí)間。硝酸銀(AgNO3)溶液很早以前就成為燒傷治療的外用藥物,它能抑制燒傷創(chuàng)面大多數(shù)細(xì)菌的繁殖,且與許多藥物相比經(jīng)創(chuàng)面吸收進(jìn)入全身循環(huán)的劑量很小,臨床上鮮見(jiàn)對(duì)其過(guò)敏者。但AgNO3水溶液有易引起電解質(zhì)紊亂、Ag+吸收、易變色污染環(huán)境及操作繁瑣等不足。AgNO3軟膏[商品名欣納星,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H10960281,藥品批號(hào):贛藥廣審(文)200507O130,南昌立健藥業(yè)有限公司]為AgNO3輔以硅油、明膠等基質(zhì)制成的軟膏劑,克服了上述不足。筆者單位參與開(kāi)展多中心、隨機(jī)和陽(yáng)性藥物平行同體對(duì)照研究,臨床觀察AgNO3軟膏外用于Ⅱ度燒傷創(chuàng)面后發(fā)揮的作用,以評(píng)價(jià)其療效。淺、深度的苯合合試驗(yàn)傷后72h內(nèi)入院,燒傷總面積≤60%TBSA的患者。需排除:全身創(chuàng)面感染者;哺乳期、孕期的婦女;對(duì)多類藥物有過(guò)敏史或近期有過(guò)敏性疾病者;有嚴(yán)重心臟病,如不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作、心功能不全、心肌梗死者;有慢性腎臟疾病,腎功能不全,血清肌酐檢測(cè)值>1.25倍正常值上限的患者;有明確的肝疾病,反映肝功能的指標(biāo)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)檢測(cè)值均>1.5倍正常值上限的患者;有精神疾病的患者。選擇4個(gè)中心(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院燒傷科、第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院全軍燒傷中心、無(wú)錫市第三人民醫(yī)院燒傷科、復(fù)旦大學(xué)金山醫(yī)院燒傷科)的淺Ⅱ、深Ⅱ度燒傷患者作為試驗(yàn)對(duì)象,開(kāi)展多中心、隨機(jī)、陽(yáng)性藥物平行同體對(duì)照試驗(yàn),每個(gè)中心30例,共120例。入選患者中淺Ⅱ度燒傷80例、深Ⅱ度40例,其中男99例、女21例,年齡(34±21)歲,燒傷總面積為(22±18)%TBSA。選擇患者燒傷深度基本一致,面積約為100cm2、相鄰或?qū)ΨQ部位的2個(gè)創(chuàng)面進(jìn)行同體對(duì)照。其中一個(gè)創(chuàng)面外用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.1%AgNO3軟膏,為AgNO3組;另一個(gè)創(chuàng)面外用質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%磺胺嘧啶銀(SD-Ag)冷霜,為SD-Ag組。兩組創(chuàng)面均用等滲鹽水清洗,常規(guī)清創(chuàng)后涂藥(厚度3mm),采用半暴露療法或包扎療法,隔日換藥1次。淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面療程為14d,深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面療程28d。檢測(cè)淺Ⅱ度創(chuàng)面用藥前及用藥后3、10d和深Ⅱ度創(chuàng)面用藥前及用藥后10、20d的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。統(tǒng)計(jì)淺Ⅱ度創(chuàng)面用藥后7、14d及深Ⅱ度創(chuàng)面用藥后20、28d的愈合百分率及傷后創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。(1)監(jiān)測(cè)患者用藥前后脈搏、體溫、呼吸的變化,并檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及反映肝、腎功能的相關(guān)指標(biāo)。(2)觀察并記錄患者試驗(yàn)期間出現(xiàn)的一切不良反應(yīng),判斷其與受試藥物間的關(guān)系屬于下列哪種情況:肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無(wú)關(guān)、肯定無(wú)關(guān)。根據(jù)前3種情況的數(shù)據(jù)合計(jì)藥物不良反應(yīng)率。淺Ⅱ度創(chuàng)面于用藥后14d、深Ⅱ度創(chuàng)面于用藥后28d判斷藥物療效。將創(chuàng)面按照“痊愈”、“顯效”、“有效”、“無(wú)效”分為4級(jí)。(1)痊愈:用藥區(qū)創(chuàng)面愈合,全身癥狀消失。(2)顯效:淺Ⅱ度創(chuàng)面用藥區(qū)愈合90%以上,深Ⅱ度創(chuàng)面用藥區(qū)愈合80%以上,全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)。(3)有效:淺Ⅱ度創(chuàng)面用藥區(qū)愈合50%～<90%,深Ⅱ度創(chuàng)面用藥區(qū)愈合50%～<80%,全身癥狀好轉(zhuǎn)。(4)無(wú)效:未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn),創(chuàng)面感染未能控制。部分?jǐn)?shù)據(jù)以表示,應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。兩組患兒用藥前后細(xì)菌培養(yǎng)情況比較1.燒傷后兩組患者創(chuàng)面滲出液較多,達(dá)(++)甚至(+++),伴局部腫脹。隨著病程的延長(zhǎng),創(chuàng)面滲出逐漸減少,腫脹逐漸消退。在創(chuàng)面滲出及腫脹方面兩組無(wú)差異。AgNO3組用藥及換藥時(shí)創(chuàng)面疼痛感較SD-Ag組輕。2.淺Ⅱ度創(chuàng)面中,AgNO3組和SD-Ag組用藥前及用藥后3、10d創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為11.25%、8.75%、2.50%和11.25%、13.75%、1.25%;深Ⅱ度創(chuàng)面中,兩組用藥前及用藥后10、20d的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為22.50%、10.00%,10.00%和22.50%、20.00%、12.50%。相同深度的創(chuàng)面兩組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3.兩組創(chuàng)面指定時(shí)相點(diǎn)的愈合率見(jiàn)表1。4.傷后兩組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間的比較見(jiàn)表2。5.用藥前后患者脈搏、體溫、呼吸無(wú)明顯變化。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果見(jiàn)表3。藥物安全性觀察未見(jiàn)患者發(fā)生與受試藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。6.藥物療效分析結(jié)果顯示,淺Ⅱ度燒傷的兩組創(chuàng)面比較,“痊愈”、“顯效”、“有效”的創(chuàng)面數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),深Ⅱ度燒傷的兩組創(chuàng)面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。與sd-ag霜比較創(chuàng)面感染是燒傷患者死亡的主要原因。應(yīng)用抗菌藥物是防治創(chuàng)面感染的有效措施,其中銀鹽(主要為SD-Ag)為目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為普遍的藥物成分。其機(jī)制主要為Ag+與細(xì)菌的DNA結(jié)合,且替代DNA分子中嘌呤和嘧啶之間的H+,使細(xì)菌喪失繁殖能力,從而達(dá)到殺菌的目的。常用的SD-Ag霜質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%,該霜?jiǎng)┰趧?chuàng)面上釋放出的Ag+亦可與上皮細(xì)胞DNA結(jié)合,影響上皮化進(jìn)程,臨床上部分創(chuàng)面應(yīng)用SD-Ag霜后有加深現(xiàn)象可能與此有關(guān)。此外,磺胺類藥物還可引起過(guò)敏性皮疹。本研究所用的AgNO3軟膏是將AgNO3溶液改變劑型制成的親水性基質(zhì)軟膏,基質(zhì)中含有甘油、羧甲基纖維素鈉,并與明膠等一起作為AgNO3的載體。明膠為膠原蛋白變性產(chǎn)物,含有大量脯氨酸、羥脯氨酸和甘氨酸,這些氨基酸是表皮細(xì)胞增殖所需的成分,對(duì)創(chuàng)面愈合有促進(jìn)作用。AgNO3軟膏的主藥質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.1%,較常規(guī)SD-Ag霜的Ag+濃度低,因此對(duì)創(chuàng)面上皮細(xì)胞增殖的不良影響更小。本研究結(jié)果顯示,AgNO3組的創(chuàng)面?zhèn)笸耆蠒r(shí)間較SD-Ag組明顯提前(P<0.01),可能就是其適宜的基質(zhì)成分以及Ag+濃度綜合作用的結(jié)果。前期的研究結(jié)果已證實(shí),質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5%的AgNO3軟膏能抑制燒傷創(chuàng)面大多數(shù)常見(jiàn)菌,其體外抑菌作用與SD-Ag相當(dāng);在對(duì)燙傷大鼠感染創(chuàng)面的治療中,其減少焦痂下細(xì)菌數(shù)量及促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的作用要強(qiáng)于SD-Ag。本研究結(jié)果顯示,兩組創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示AgNO3軟膏與SD-Ag霜具有相近的抗菌作用,能有效防治燒傷創(chuàng)面感染。此外,AgNO3避免了磺胺類藥物可能導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng),本次研究中也未觀察到與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。雖然部分患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)在用藥后出現(xiàn)不同程度的異常,主要是由燒傷疾病本身所引起。大部分患者隨著病程的推進(jìn)其實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn),各項(xiàng)指標(biāo)的均值基本在正常范圍內(nèi),總的來(lái)說(shuō)A