下肢混合型血管性潰瘍的治療體會(huì)

下肢混合型血管性潰瘍的治療體會(huì)

下肢足部是慢性潰瘍的易發(fā)部位，大部分與血管性疾病有關(guān)。大部分為靜脈潰瘍，即由下肢靜脈功能不全引起的止血潰瘍，部分患者為下肢動(dòng)脈阻塞引起的缺血性潰瘍。此外，一些潰瘍患者不僅具有下肢靜脈功能低下和下肢動(dòng)脈阻塞，而且存在混合血管性潰瘍。近年來我院采用介入聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的方法治療了22例下肢混合型血管性潰瘍患者,取得了顯著療效,報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1下肢動(dòng)脈堵塞男16例,女6例;年齡56~85歲,平均72歲。慢性潰瘍病程2~20年,平均4.6年。患者下肢動(dòng)脈閉塞均由動(dòng)脈粥樣硬化引起,全部患者下肢靜脈功能不全由大隱靜脈曲張引起。潰瘍面積3~80cm2,平均32cm2。全部患者潰瘍深達(dá)皮下組織。1.2治療方法1.2.1干預(yù)治療1.2.2口大隱靜脈高位拉伸脫、標(biāo)準(zhǔn)床旁路植皮術(shù)入院后全部患者潰瘍局部應(yīng)用利復(fù)星注射液紗條抗菌換藥,換藥至創(chuàng)面整潔、肉芽新鮮后行小切口大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫、潰瘍周圍交通靜脈縫扎術(shù),對(duì)于潰瘍面積大于5cm2的患者根據(jù)創(chuàng)面情況同時(shí)或術(shù)后床旁行點(diǎn)狀植皮術(shù),點(diǎn)狀中厚皮片取自潰瘍附近正常皮膚。術(shù)前停皮下注射低分子肝素鈣1天,停口服阿司匹林3d以上。術(shù)后潰瘍局部繼續(xù)應(yīng)用利復(fù)星紗條抗菌換藥。2結(jié)果全部患者潰瘍迅速徹底愈合,平均愈合時(shí)間28d,隨訪6~28個(gè)月,無復(fù)發(fā),均已恢復(fù)正常工作和生活(圖1-7)。3電靜脈內(nèi)活檢下肢慢性潰瘍幾乎都發(fā)生在足靴區(qū),絕大部分與血管疾病有關(guān),其中最常見的是由下肢靜脈回流障礙引起的靜脈性潰瘍,潰瘍主要發(fā)生于小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè),部分患者為下肢動(dòng)脈閉塞引起的動(dòng)脈缺血性潰瘍,潰瘍主要發(fā)生在足部。另有少部分下肢慢性潰瘍患者,既存在下肢靜脈回流障礙,又存在下肢動(dòng)脈閉塞引起的下肢缺血,實(shí)為混合型血管性潰瘍。下肢靜脈回流障礙主要由下肢靜脈瓣膜功能不全引起,包括股隱靜脈瓣膜功能不全引起的大隱靜脈曲張、交通靜脈瓣膜功能不全和下肢深靜脈瓣膜功能不全。目前研究認(rèn)為,下肢深靜脈瓣膜功能不全主要引起下肢遠(yuǎn)端腫脹,而交通靜脈反流和淺靜脈反流是引起足靴區(qū)慢性潰瘍的主要原因。足靴區(qū)慢性潰瘍是大隱靜脈曲張的常見并發(fā)癥,大隱靜脈曲張患者常伴交通靜脈瓣膜功能不全和下肢深靜脈瓣膜功能不全。目前,微創(chuàng)手術(shù)治療,即小切口大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)式剝脫是治療大隱靜脈曲張的首選方法,該術(shù)式治療徹底,復(fù)發(fā)率低,且創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。筆者認(rèn)為,對(duì)于大隱靜脈曲張引起的慢性潰瘍,在小切口大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫的基礎(chǔ)上,應(yīng)加行潰瘍周圍廣泛縫扎術(shù),以縫扎交通靜脈和潰瘍周圍淺靜脈。目前已經(jīng)證實(shí),廣泛縫扎潰瘍周圍皮膚及皮下組織以縫扎交通支靜脈和淺靜脈對(duì)于下肢靜脈性潰瘍具有確切療效,縫扎術(shù)后大部分靜脈性潰瘍會(huì)迅速愈合。實(shí)踐證明,在不存在下肢缺血的情況下,潰瘍周圍廣泛縫扎不會(huì)引起縫扎組織缺血壞死。部分學(xué)者通過內(nèi)鏡在深筋膜下結(jié)扎交通靜脈,取得顯著療效。筆者認(rèn)為,與內(nèi)鏡深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)相比,潰瘍周圍廣泛縫扎術(shù)操作簡單,無手術(shù)切口,創(chuàng)傷更小,且療效顯著,能達(dá)到同樣的治療效果,值得推廣。對(duì)于大隱靜脈曲張同時(shí)伴有的下肢深靜脈瓣膜功能不全,目前研究認(rèn)為,由于大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+交通靜脈結(jié)扎終止了存在于大隱靜脈、交通靜脈和深靜脈之間的惡性循環(huán),術(shù)后輕度深靜脈瓣膜功能不全可自愈,重度深靜脈瓣膜功能不全可減輕。筆者認(rèn)為,一般無需手術(shù)修復(fù)深靜脈瓣膜,對(duì)于深靜脈瓣膜反流明顯的患者,術(shù)后可加穿醫(yī)用彈力襪。部分大隱靜脈曲張引起的下肢慢性潰瘍同時(shí)存在下肢動(dòng)脈硬化性閉塞,實(shí)為混合型血管性潰瘍。筆者認(rèn)為,潰瘍遷延不愈即與大隱靜脈反流引起的靜脈淤血有關(guān),又與下肢動(dòng)脈硬化性閉塞引起的動(dòng)脈缺血有關(guān)。也可能患者最初為大隱靜脈曲張引起的單純靜脈性潰瘍,隨著患者年齡的增長,又合并了下肢動(dòng)脈硬化性閉塞,進(jìn)一步加重潰瘍遷延不愈。筆者認(rèn)為,目前雖未證實(shí)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞與此類小腿慢性潰瘍的確切關(guān)系,但通過介入開通下肢動(dòng)脈閉塞段以改善患肢血供對(duì)于促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防潰瘍周圍交通靜脈縫扎引起的潰瘍周圍組織缺血壞死無疑起到了積極作用。曾有文獻(xiàn)報(bào)道局部外用濕潤燒傷膏配合靜脈應(yīng)用擴(kuò)血管、活血藥物和口服中藥湯劑治療下肢慢性缺血性潰瘍?nèi)〉蔑@著療效。但是據(jù)筆者臨床觀察,靜脈應(yīng)用擴(kuò)血管、活血化瘀藥物和口服中藥湯劑對(duì)于改善各種原因引起的下肢動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的下肢缺血療效非常有限,動(dòng)脈缺血性潰瘍難以愈合,甚至?xí)粩鄶U(kuò)大,而通過介入開通下肢動(dòng)脈閉塞段能夠迅速顯著改善患肢血供,術(shù)后單純動(dòng)脈缺血性潰瘍愈合迅速。筆者認(rèn)為,對(duì)于混合型血管性潰瘍,應(yīng)首先介入開通下肢動(dòng)脈閉塞段,改善患肢血供,再行小切口大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+潰瘍周圍交通靜脈縫扎術(shù),這樣有利于預(yù)防潰瘍周圍廣泛縫扎引起的局部組織缺血壞死。此外,絕大部分患者潰瘍創(chuàng)面存在不同程度的細(xì)菌感染,利復(fù)星作為廣譜抗菌素,換藥時(shí)局部應(yīng)用效果顯著,可使?jié)儎?chuàng)面局部藥物濃度遠(yuǎn)高于靜脈用藥時(shí)達(dá)到的濃度,同時(shí)減少了全身用藥的副作用,能夠迅速控制潰瘍創(chuàng)面的細(xì)菌感染,筆者發(fā)現(xiàn),潰瘍創(chuàng)面在去除血管性病因和控制感染的情況下愈合迅速。對(duì)于較大的潰瘍創(chuàng)面,點(diǎn)狀植皮能夠顯著加速創(chuàng)面愈合,點(diǎn)狀植皮操作簡單,床旁換藥時(shí)即可進(jìn)行,在新鮮的肉芽創(chuàng)面,點(diǎn)狀皮片的成活率幾乎達(dá)到100%,點(diǎn)狀皮片周圍會(huì)迅速長出新生上皮,并相互融合,使?jié)兠嫜杆倏s小。全部患者穿刺同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈行患肢動(dòng)脈造影、腔內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù),膝下動(dòng)脈閉塞,即腘動(dòng)脈下段、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈閉