胃腸道手術中吻合愈合的研究進展

胃腸道手術中吻合愈合的研究進展

1總結1.1腸道活檢的并發(fā)癥胃愈合過程是一個極其復雜的動態(tài)過程，由多個因素引起，時間依賴。對每個環(huán)節(jié)的理解、理解和最佳治療將顯著改善預測和結果。胃腸道的愈合過程是在特定的條件下進行的,諸多因素如消化液的容量、性質(zhì)、內(nèi)容物的作用和影響,胃腸道內(nèi)細菌以及菌群失調(diào)感染的威脅,胃腸道吻合時麻醉的影響,胃腸道自身的自律性收縮、蠕動或痙攣的干擾,縫合線材質(zhì)在組織內(nèi)的刺激、變化等,都對吻合部位及愈合產(chǎn)生獨有的影響［1］。最大限度地減少影響吻合愈合失敗的因素,嚴格圍手術期管理是非常重要的。目前常用的胃腸重建方法有:遠端胃切除后的BillrothⅠ(B-Ⅰ)式、BillrothⅡ(B-Ⅱ)式和Roux-en-Y吻合;近端胃切除后的食管胃吻合;全胃切除后的Roux-en-Y吻合等方法。消化道重建時,充分把握胃腸道的解剖生理學特征、吻合口組織愈合機理和影響愈合的全身及局部因素、縫合技術影響,努力提高手術技術,減少和防止吻合口漏、出血、狹窄等嚴重并發(fā)癥,是重建手術成功的關鍵。1.2術后重建和吻合法常用于胃段切除術后的重建和移植方法1.3組織溝通部位的組織溝通1.3.1人工匹配組織的結合2胃切除術后的胃腸道重建技術要點和并發(fā)癥的預防2.1近端胃切除術：食管胃吻合2.1.1中立性技術的要點2.1.2結合陷阱和對策2.1.3并發(fā)癥的預防和處理2.1.3.1.咬合口狹窄2.1.3.2.咬合口出血2.1.3.3.咬合口泄漏2.2遠端胃切除術：b-b-c，b-e，rough-en-y2.2.1.1b-r型匹配技術的要點2.2.1.2.識別錯誤和對策2.2.2b-f型匹配2.2.2.1b-r型匹配技術的要點2.2.2.2.識別錯誤和對策2.2.3洛伊木馬-伊連接2.2.3.羅爾en-y連接技術的要點2.2.3.2.識別錯誤和對策2.2.4并發(fā)癥的預防和處理2.3全胃切除術：roeh-en-y2.3.2結合陷阱和對策2.3.3肝臟縫合手術方法胃切除術后的消化道重建約有130年的歷史,Billroth在1881年行遠端胃切除、BillrothⅠ式吻合。1893年Roux創(chuàng)建Roux-en-Y吻合術式。1896年Schlatter行全胃切除食管空腸吻合重建。1908年Volcker行近端胃切除、食管胃吻合重建。其后,各種重建術式應運而生,重建方式迄今為止尚無統(tǒng)一的、具有循證醫(yī)學高級別證據(jù)的明確意見。胃切除后消化道重建方式多種多樣,但是重建的基本原則和基本選擇是明確的。重建術式應遵循的基本原則:(1)吻合的安全性是第一位的(吻合部位的血運佳、張力低、盡量少的吻合口數(shù)量);(2)具有食物貯存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能,盡量利用生理路徑;(3)盡量保證術后內(nèi)鏡檢查的可行性(包括殘胃、膽道、胰的檢查)。Halsted早在100年前就提出外科操作基本六原則,這些原則也適用于胃腸道吻合。首先要合理選擇吻合方法,把握吻合對象的構造、組織功能(如食管、低位直腸缺少漿膜且外膜脆弱等);把握異常情況下如營養(yǎng)不良、高齡、糖尿病、腸梗阻、黃疸、激素、癌性腹膜炎、炎性水腫時胃腸道的變化特點,選擇安全的、合理的吻合方式。技術操作中應把握使用器械、材料的特性及其對組織的影響、醫(yī)源性損害(如鑷子、鉗子挾持力對組織的挫傷、能量的熱損傷、縫合材料的物理性損傷和致組織的炎性反應)。低侵襲、微創(chuàng)傷的吻合技術無疑有助于胃腸道吻合部位的順利愈合和修復。胃切除后的重建手術方式中近端胃切除后主要有食管胃吻合、間置空腸法、雙通道法等,臨床上以食管胃吻合為主。全胃切除后的重建方式有Roux-en-Y法、間置空腸法、雙通道法等,Roux-en-Y吻合是臨床上最廣為應用的吻合方式。常用的吻合方法有端端吻合、端側吻合、側側吻合?？p合方法有手工縫合和機械吻合。手工縫合按胃腸道管壁的對合方式有漿膜對合縫合、斷端對合縫合法。漿膜對合縫合主要的代表方法是Albert-Lembert(全層、漿肌層縫合)法,還有Czerny法、層層縫合法均系雙層縫合法,縫合確切,抗張力強。因此,臨床廣泛應用。斷端對合縫合法主要有Gambee法,Jourdan法、Olsen法和層層縫合法。Lembert法、Halsted法、Connell法、Gambee法、Jourdan法、Olsen法,屬于單層縫合法,愈合佳,窄、漏發(fā)生率低。機械縫合主要有使用線形吻合器(Linearstapler)的功能性端端吻合(functionalend-to-endanastomosis,FEEA)、端端三角吻合和使用環(huán)形吻合器的吻合。FEEA是在兩個消化管斷端開小孔,插入直線縫合器,消化管側壁同士之間的縫合器縫合,共通孔用縫線縫合或吻合器閉鎖的方法。環(huán)形吻合器吻合法(Circularstapler法)消化管的一方斷端插入釘鉆頭,另一方用Circularstapler插入、吻合的方法。Overlap法、side-to-side吻合法,兩個消化管的一方側壁或斷端開小孔,另一方消化管側壁開小孔插入直線切割吻合器側側吻合,共通孔手縫或自動吻合器關閉的方法。食道胃腸吻合時,可選用FEEA法、Circularstapler法。食道空腸吻合時,可選用FEEA法、Overlap法、Circularstapler法。胃十二指腸吻合時(B-Ⅰ)可選用:(1)三角吻合法,FEEA技術行胃十二指腸后壁吻合的方法。(2)Circularstapler法。B-Ⅱ式可選用side-to-side法。Roux-en-Y可選用side-to-side法和circularstapler法?？p合的方法多種多樣,應合理、科學的選用。胃腸道吻合部位的組織愈合、修復與經(jīng)典的皮膚組織的愈合過程具有共同的特征。在力學愈合期即炎癥期,凝血、止血、炎性滲出、中性粒細胞浸潤、炎性細胞釋放多種炎性因子、組織生長因子。其后進入組織愈合期(創(chuàng)傷后3~5d),此間成纖維細胞增殖,膠原蛋白分泌,Ⅱ型膠原蛋白增加明顯,毛細血管再生,微循環(huán)建立。隨后進入成熟期(重塑),即肉芽組織的重塑階段。胃腸道吻合也經(jīng)由力學愈合期,組織學愈合期和成熟期,在各種細胞因子、增殖因子的調(diào)控下完成其組織愈合過程。然而,胃腸道因有獨特的解剖學構造和胃腸道內(nèi)消化液的存在,故以自身獨有的規(guī)律及特征進行著胃腸吻合部位的修復與愈合。胃腸道吻合部位的愈合主要在富含血管、淋巴管網(wǎng),血流量豐富及大量膠原蛋白(Ⅰ型68%、Ⅲ型20%、Ⅴ型12%)存在的黏膜下層進行。黏膜的修復是由上皮細胞增殖覆蓋完成,胃腸道的固有肌層、漿膜層均以纖維化方式修復愈合。胃腸道吻合時的層層對合有利于修復愈合的過程。其實,在胃腸吻合法建立之初,人們就已經(jīng)認識到這一點。1827年Lembert曾提出吻合三原則:(1)黏膜與黏膜縫合不愈合;(2)黏膜與漿膜縫合愈合不充分;(3)漿膜與漿膜縫合愈合佳。胃腸道吻合中層層對合吻合至關重要,其中黏膜下層的愈合扮演著重要角色。胃腸道吻合后的初期,吻合部位的結合力依賴于縫合線的張力,此期組織學上呈現(xiàn)縫合線的炎性反應,中性細胞的炎性浸潤顯著;縫合線的材質(zhì)對其具有不同影響。其后,在縫合線的力學結合的基礎上3~5d吻合部位的成纖維細胞增殖,毛細血管新生,膠原蛋白的產(chǎn)生增加,炎性細胞、水腫減退,黏膜上皮新生,術后約1周胃腸道吻合部位的初期愈合基本完成。隨后進入改建、重塑時期。從愈合方式分析層層對合的Gambee比Albert-Lembert吻合方法是更為理想的消化道吻合方法。1.3.2胃切合的手術適應證機械吻合后的胃腸道吻合部位的愈合與手工縫合吻合愈合相似,吻合器會造成組織壓榨、血管網(wǎng)絡破壞、引起微小循環(huán)障礙。但隨著夾置的漿膜退縮,釘孔破損漿膜部位的血管再生,跨越吻合口的血運再建(5~7d),而由炎癥期過渡到纖維化期、成熟期,約3周完成血管網(wǎng)絡的重建和恢復胃腸壁各層的連續(xù)性。環(huán)形吻合器吻合是內(nèi)翻吻合,腸管壁各層的排列與手工縫合吻合的Albert-Lembert法類似,但其愈合過程并不完全相同,內(nèi)翻吻合時漿膜成為血液循環(huán)溝通的屏障,須通過壓榨組織中尚存的血運,至漿膜退縮以及金屬釘孔破損漿膜部位的血運再生重建后開始愈合過程。環(huán)形吻合時應避免異常狀態(tài)下的腸道部位實施,如水腫、炎癥部位的吻合。在自然狀態(tài)下的口徑上進行吻合,以免腸管的裂傷出血、菲薄化。非自然狀態(tài)、扭曲的吻合后的愈合會對腸道的功能、可動性產(chǎn)生負面影響。線形吻合器吻合的修復愈合是呈外翻縫合愈合的過程。外翻吻合部位的黏膜脫落以后進入愈合過程,外翻縫合吻合的漿膜層縫合有助于自然生理的愈合過程。近端胃大部切除主要是針對胃上部的早期癌。近端胃切除后比較常用的重建方法有兩種:食管胃吻合法和間置空腸法。而食管胃吻合法作為經(jīng)典的消化道重建方式,因安全、簡便易行而一直沿用至今。迄今為止,并沒有高級別循證醫(yī)學證據(jù)證明近端胃切除術后消化道重建的最佳方式。近期,來自日本的調(diào)查研究顯示,食管胃吻合術與間置空腸術相比,病人術后生活質(zhì)量更高,術后并發(fā)癥較少。食管胃吻合方式有端端吻合、端側吻合。殘胃吻合部位有胃斷端、前壁和后壁。對于食管殘胃的吻合方式,推薦應用端端吻合或端側吻合方式。端端吻合推薦胃大彎側斷端與食管吻合,其優(yōu)勢是可以保留大彎血管,局部血運良好,無張力;端側吻合推薦食管與胃前壁吻合,具有良好預防反流效應。(1)充分游離食管下段,注意保留迷走神經(jīng),關鍵是找到膈食管筋膜和食管筋膜。切開食管胃結合部的腹膜即可觀察到呈白線樣的膈食管筋膜腹側緣。沿食管分離至此處,由于膈食管筋膜與食管間非常疏松,游離食管一般不難,也不會出血。對于迷走神經(jīng)前干,需要將前干和肝支標記出來,切斷胃支,保留肝支。尋找迷走神經(jīng)后干時,將膈食管筋膜完整從背側剝離。迷走神經(jīng)后干在膈食管筋膜和食管筋膜之間走行。將胃推向病人左側,展開食管筋膜,即可看到迷走神經(jīng)后干。(2)確定胃切除范圍的確定。應在病變遠側的2~5cm以上切斷胃小彎側,在胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管之間切斷胃大彎側。(3)食管切除范圍。一般切除距離賁門2~3cm左右食管。但是,也要根據(jù)腫瘤位置來具體決定,保證腫瘤的根治性切除。(4)手工縫合的技術要點。推薦食管胃吻合口設置在胃前壁小彎側(見圖1a)。食管斷端1cm處,后壁與預定胃吻合口部胃壁之間3-0吸收線縫5~6針,漿肌層Lembert縫合,其后吻合口后壁全層、5mm間隔、3-0吸收線、單純間斷Albert縫合。前壁同樣全層Albert縫合,其后漿肌層Lembert縫合(見圖1b)?？p線一般選擇可吸收縫線(型號為3-0或4-0),因為絲線吻合異物反應發(fā)生率高,易在吻合口形成潰瘍、水腫和出血。(5)機械吻合的技術要點:1食管斷端置入吻合器釘砧頭(25mm),荷包線固定;2殘胃前壁切開置入吻合器,吻合器的尖端在殘胃小彎側內(nèi)2cm,斷端2cm處貫穿與食管釘砧頭連接,推薦食管殘胃前壁吻合(見圖1c)。3關閉吻合器的殘胃前壁切口;4加固食管胃吻合口漿肌層。(1)選擇吻合器大小要合適。有研究顯示,食管與胃腸吻合時使用25mm的吻合器能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。但這不是絕對的,術者一定要根據(jù)食管內(nèi)徑大小決定吻合器型號。(2)食管無漿膜且肌層縱行,運針應對食管軸斜縫,全層縫合要保證黏膜及黏膜下層縫全,結扎時力度適中,防止割裂。如果吻合口張力較大,可進行減張縫合,即將食管壁與吻合部周圍的胃壁漿肌層縫合。漿肌層應加固縫合,減少張力和出血。(3)防止反流的技術處理,His角和假穹窿的成形;保留膈肌食管韌帶;膈肌腳的固定;保留迷走神經(jīng),不做幽門成形。(4)防止胃管被縫扎。在切斷食管前,應將胃管退回至食管近端,待吻合結束后,再將胃管伸入,放置吻合口下方10~15cm處。吻合前應注意胃壁血供情況。若發(fā)現(xiàn)殘胃殘端血供不良,顏色發(fā)暗,應果斷切除該部分,重新設計吻合口部位。機械吻合時,應選擇盡可能口徑大的吻合器。手工吻合時,應選擇可吸收縫線,以減少術后吻合口炎癥發(fā)生率。推薦使用3-0多股編織縫線(如VicrylPlus),須使用針體纖細,針形為1/2弧的小圓針,可以最大限度減輕縫針對周圍組織的損傷。術后鼓勵病人盡早開始進食,利用食物體積,擴張吻合口。若后期出現(xiàn)吻合口狹窄,可通過內(nèi)鏡下分次球囊擴張吻合口。多數(shù)病人可經(jīng)內(nèi)鏡引導下球囊擴張治愈。少數(shù)病人需在內(nèi)鏡下切開吻合口狹窄處。在吻合前,應仔細檢查胃壁黏膜下有無活動性出血,必要時縫扎黏膜下血管。在縫合食管胃前壁時,應仔細檢查后壁有無出血點,必要時加縫。前壁吻合完畢后,也應仔細檢查。機械吻合完成后,應仔細檢查吻合口有無出血。若術后出現(xiàn)胃管內(nèi)有新鮮血液流出,可先經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素和冰鹽水;若仍無效,應行內(nèi)鏡檢查,若有明確出血點,可內(nèi)鏡下用止血夾夾閉。吻合口漏是吻合口處組織壁缺損從而在胃腸腔內(nèi)外產(chǎn)生的異常通道。國外文獻報道吻合口漏總體發(fā)生率為2.1%。吻合器的應用經(jīng)驗和外科醫(yī)生的手術經(jīng)驗可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。在完成機械吻合后,應立即檢查上下吻合環(huán)是否完整。若發(fā)現(xiàn)吻合環(huán)不完整,或懷疑吻合口漏時,應用腸鉗夾閉吻合口遠端胃腔后,經(jīng)胃管注入美蘭,檢查吻合口有無藍色滲出,可疑處加固縫合,并妥善放置引流。必要時可放置空腸營養(yǎng)管,以利術后營養(yǎng)支持。若術后出現(xiàn)吻合口漏,應禁食,給予生長抑素減少胃腸液分泌,同時加強營養(yǎng)支持。給予抗感染藥物,并根據(jù)引流液細菌培養(yǎng)的藥敏結果,調(diào)整抗感染藥物。若引流通暢,即可等待漏口愈合。若引流不暢,局部積液,應在B超或CT引導下穿刺膿腔引流。若仍不能改善,則必須行外科引流。遠端胃切除術后吻合法主要有B-Ⅰ式(Billroth,1881)、B-Ⅱ式(Billroth,1885)、Roux-en-Y(Roux,1893)。對于行遠端胃大部切除術的消化道重建,基于目前的幾項大型Ⅲ期臨床研究結果和Meta分析結果,可以達成共識為:(1)遠端胃癌根治術后行Roux-en-Y吻合的遠期效果優(yōu)于傳統(tǒng)B-Ⅰ式和B-Ⅱ式吻合。對于胃良性腫瘤或者早期胃癌病人,遠端胃大部切除術后建議行Roux-en-Y吻合;而對于進展期胃癌病人,遠端胃大部切除術后建議行B-Ⅱ式吻合。對于腫瘤較小的胃竇癌病人,可考慮行B-Ⅰ式吻合,否則建議行B-Ⅱ式加Braun吻合或者Roux-en-Y吻合。(2)對于合并糖尿病的胃癌病人,行遠端胃大部切除后,建議行B-Ⅱ式或Roux-en-Y吻合,有利于糖尿病的控制。(3)推薦使用吻合器進行消化道重建,其優(yōu)點在于降低手術并發(fā)癥發(fā)生率,節(jié)省手術時間,利于病人恢復。根據(jù)日本隨機對照研究結果顯示:遠端胃癌根治術中,使用吻合器進行重建消化道,可以縮短手術時間(),同時不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。2.2.1胃毒性縫合遠端胃切除后,將殘胃與十二指腸殘端行對端吻合或端側吻合。行對端吻合時,專家組建議將殘胃小彎側切口閉合,而將大彎側切口與十二指腸吻合;行端側吻合時,可將殘胃后壁與十二指腸吻合。此術式操作較簡單,吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài),術后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。(1)充分游離十二指腸:常規(guī)切開十二指腸降部外側的后腹膜(Kocher切口),充分游離十二指腸和胰頭,以降低吻合口張力。同時十二指腸不宜游離過多,以免影響血供,導致吻合口漏,特別是應盡量保留十二指腸上動脈。(2)確定胃切除范圍:根據(jù)病變部位和局部是否進展,確定胃近端切除部位。同樣注意保留殘胃血供。(3)手工吻合:1胃側吻合口的確定:胃斷端小彎側頭側關閉,大彎側斷端保留2.5cm用做吻合口。2胃十二指腸吻合:胃吻合口與十二指腸吻合口對合,大、小彎側漿肌層縫牽引線,后壁距斷緣0.5cm處漿肌層Lembert縫合,5~6針,3-0可吸收縫線,其后后壁全層Albert縫合,間斷縫合或全層連續(xù)縫合,用3-0可吸收縫線(見圖2a、b)。前壁全層Albert間斷縫合或全層連續(xù)縫合,3-0可吸收縫線,其后前壁漿肌層Lembert縫合,間斷或全層連續(xù)縫合,3-0可吸收縫線(見圖2d、e)。JammerEcke部位的縫合,全層縫合應充分對合,荷包式縫合;漿肌層縫合也應予以對合縫合,采用荷包式縫合(見圖2c、f)。(4)機械吻合:1十二指腸殘端荷包縫合,置入釘砧頭固定;2胃側插入自動吻合器,后壁近大彎側刺出,與十二指腸釘砧頭連接、擊發(fā);3其后距此3~4cm處以直線切割吻合器切除胃,斷端的漿肌層用3-0可吸收線間斷縫合漿膜層(圖3)。(1)B-Ⅰ式吻合時,應注意吻合口張力大小。若吻合口張力較大,則術后吻合口漏發(fā)生率顯著增加。所以,應充分切開十二指腸外側腹膜,同時將十二指腸球部和胰頭之間游離至胃十二指腸動脈右側。采用胃十二指腸端端吻合,這樣形成的吻合口張力小。如果吻合口張力過大,術后發(fā)生吻合口漏的風險會增加。(2)胃十二指腸吻合口軸線與胃小彎軸線夾角過小或過大時,有時成為功能性吻合口狹窄的原因。有學者建議采用較大口徑圓形吻合器,可減少術后吻合口狹窄、水腫和胃排空延遲發(fā)生。(3)殘胃切斷縫合線和殘胃十二指腸吻合線交叉部位稱之為“危險三角”或“嘆息角”,是吻合口漏的好發(fā)部位,術中的加固縫合是需要的。可以在此處行荷包縫合,也可以在該處吻合時,將縫線穿過胃前壁、后壁和十二指腸3點,以加強此處薄弱區(qū)。(4)殘胃十二指腸應在大彎側吻合,尤其是機械吻合,防止大彎側囊袋狀的擴張影響胃的排空。另外,扭曲的吻合也是胃排空障礙的原因。(5)機械吻合多次應用時應關注血供,防止吻合口缺血。此術式是在胃大部切除后將殘胃與空腸吻合,封閉十二指腸殘端。根據(jù)使用胃斷端位置及大小不同,可分為胃大彎吻合法、胃全口吻合法和胃小彎吻合法。根據(jù)上提空腸與結腸位置不同,分為結腸前和結腸后法。我們建議采用吻合器進行結腸前的胃后壁空腸吻合,同時加做Braun吻合。本術式優(yōu)點是能切除足夠大小的胃而不必擔心吻合口張力過大問題;但缺點是胃空腸吻合改變了正常解剖生理關系,術后發(fā)生胃腸道功能性并發(fā)癥較多,例如膽汁、胰液反流至殘胃引起的堿性反流性胃炎等。(1)切斷十二指腸:常規(guī)切開十二指腸降部外側的后腹膜(Kocher切口),充分游離十二指腸和胰頭。根據(jù)腫瘤部位,設定十二指腸切除部位。以直線形切割吻合器切斷。推薦常規(guī)間斷縫合加固或荷包包埋十二指腸殘端,以減少十二指腸殘端漏的發(fā)生。(2)胃空腸吻合與結腸的關系:B-Ⅱ式通常有結腸前和結腸后的胃空腸吻合方式(圖4),結腸后法系空腸在橫結腸系膜開孔處上舉與殘胃吻合,輸入袢距Treitz韌帶15cm,橫結腸系膜裂孔與殘胃縫合固定。結腸前法距Treitz韌帶20~25cm空腸結腸前方上舉與殘胃吻合。吻合方式均采用近端空腸對殘胃大彎側順蠕動吻合,吻合口水平位置吻合。手工吻合采用Albert-Lembert縫合,3-0可吸收縫線。機械吻合,胃用閉合縫合器切除之后,距斷端2cm殘胃后壁與空腸吻合,殘胃與空腸各做小孔,插入切割吻合器擊發(fā)閉合,手工縫合關閉小孔(圖5)。(3)Braun吻合是防止輸入袢綜合征發(fā)生和十二指腸液的胃反流的手術操作。輸入、輸出袢之間空腸側側吻合。手工法用3-0可吸收縫線行Albert-Lembert縫合(見圖4a)。機械吻合用閉合切割器,空腸間側側吻合,漿肌層用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合。(1)結腸前吻合加做Braun吻合是必要的,我們建議行胃腸吻合時輸入袢對大彎側,Braun吻合兩臂的近端空腸、遠端空腸距胃腸吻合口分別約15cm和25cm為佳,可以起到良好的抗反流作用。(2)關閉橫結腸系膜裂孔和間隙能防止內(nèi)疝形成。(3)吻合口過大易發(fā)生傾倒綜合征,吻合口長徑是小腸徑的1.5~2.0倍為宜。(4)對于機械吻合,在關閉共同開口前,一定要仔細檢查吻合口有無活動性出血,必要時可予縫扎止血。手工吻合在完成后壁時,也應仔細檢查后壁有無活動性出血。此外,由于空腸為環(huán)形肌,因此,手工吻合時不宜切開過大,以免牽拉后切口過大造成吻合困難。一般空腸切開口徑應略小于胃大彎側開口。(5)胃管應放置在吻合口下方,以便早期發(fā)現(xiàn)術后吻合口出血。(6)考慮到空腸蠕動方向,應注意胃斷端切線的方向,避免空腸輸出袢開口過高,造成胃內(nèi)食物潴留。Roux-en-Y吻合也是遠端胃大部切除后常用的吻合方式。此術式是在遠端胃切除后,距Treitz韌帶15~20cm處橫斷空腸,遠端空腸與殘胃行對端或端側吻合;距胃腸吻合口約40~50cm行空腸端側或側側吻合術。此術式優(yōu)點在于發(fā)生吻合口漏的概率較低;此外,該術式能降低反流性食管炎的發(fā)生率,病人術后生活質(zhì)量得以保證。(1)空腸袢的制作:確定空腸袢的離斷位置,距Treitz韌帶15~20cm處為離斷部位,確定離斷空腸系膜血管位置及保留血管弓,以便于遠側空腸上提能滿足胃空腸吻合,同時保證吻合部血運。(2)胃空腸吻合:胃小彎部分閉鎖,胃吻合口長3~5cm,胃空腸吻合有結腸前與結腸后兩種情況可選擇。胃與空腸采用近端對大彎側吻合,手工吻合,后壁Albert-Lembert縫合,前壁Gambee縫合(圖6)。機械吻合可采用與B-Ⅱ式同樣處理方法,也可以殘胃大彎側與空腸側側吻合(見圖7a)。(3)空腸空腸吻合:距胃空腸吻合口40~50cm空腸與空腸吻合。手工吻合采用后壁漿肌層連續(xù)縫合和全層連續(xù)縫合,前壁Gambee縫合(圖6)。機械吻合采用閉合縫合器空腸側側吻合,其后漿肌層縫合(圖7b)。(4)腸系膜的間隙關閉和固定:結腸后者橫結腸系膜裂孔與胃壁縫合固定,結腸前或后者都要關閉小腸系膜(圖8)。(1)胃空腸Roux-en-Y吻合的常見并發(fā)癥是Roux潴留綜合征,文獻報道Roux袢長度>50cm則其發(fā)生率顯著增加。因此,Roux袢長度一般不宜>50cm。但是,距離也不能過短,否則增加反流性殘胃炎、食管炎發(fā)生率。Roux潴留綜合征病人臨床癥狀主要為上腹飽脹、腹痛、惡心和嘔吐,進食后癥狀加重。嚴重者可以出現(xiàn)營養(yǎng)不良和體重下降,發(fā)生率約在30%左右。其診斷首先要除外機械性的梗阻,內(nèi)鏡、影像學及胃腸動力檢查在診斷中具有重要價值。內(nèi)科治療有效。(2)胃空腸吻合采用端端吻合的優(yōu)勢在于胃和空腸排出通道基本在一條直線上,可以降低胃內(nèi)食物潴留發(fā)生率。若采用胃空腸端側吻合,可以在空腸殘端與胃小彎側之間,間斷縫合2~3針,以保證胃和空腸排出在同一直線上。(3)空腸離斷部位血管的處理,既要保證吻合部腸管的血運良好,同時要保證系膜無張力。(4)關閉結腸后系膜裂孔,縫合在吻合口上方殘胃上。(1)吻合口狹窄:吻合前應注意胃壁和空腸或十二指腸血供情況。處理原則與上述相同。(2)吻合口出血:在吻合前,應仔細檢查胃壁和腸壁黏膜下有無活動性出血,必要時縫扎黏膜下血管。尤其是空腸,一般不需切斷支配血管,因此血供較豐富。在縫合前壁時,應仔細檢查后壁有無出血點,必要時加縫。前壁吻合完畢后,也應仔細檢查。機械吻合時,擊發(fā)前建議等待15s,待組織壓榨滿意后,再完成吻合。退出吻合器后,應仔細檢查吻合口有無出血。若術后出現(xiàn)胃管內(nèi)有新鮮血液流出,可先經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素和冰鹽水,若仍無效,應行內(nèi)鏡檢查,若有明確出血點,可內(nèi)鏡下用止血夾夾閉。(3)吻合口漏:在機械吻合完成后,應立即檢查上下吻合環(huán)是否完整。若發(fā)現(xiàn)吻合環(huán)不完整,或懷疑吻合口漏時,應用腸鉗夾閉吻合口遠端胃腔后,經(jīng)胃管注入美蘭,檢查吻合口有無藍色滲出,可疑處加固縫合,并妥善放置引流。必要時可放置空腸營養(yǎng)管,以利術后營養(yǎng)支持。若術后出現(xiàn)吻合口漏,處理原則與前相同。(4)十二指腸殘端漏:十二指腸殘端漏是較為嚴重的并發(fā)癥之一。若病人術后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、右上腹痛、腹膜炎體征等情況都應考慮十二指腸殘端漏。早期診斷,早期干預是病人轉(zhuǎn)歸的決定因素。因此,建議術中常規(guī)在十二指腸殘端附近放置引流,以利早期診斷。十二指腸殘端漏一旦發(fā)生,良好的引流是關鍵。因此,必要時可以在B超引導下局部穿刺。若引流效果良好,局部無積液,可給予禁食、胃腸減壓、抗感染藥物、生長抑素和營養(yǎng)支持等保守治療,一般3~4周左右可以自行愈合。若引流不良,局部積液明顯,則需手術治療。術中僅僅放置引流,切忌修補。因為此時局部組織炎癥水腫明顯,任何企圖縫合修補漏口的措施不僅很難成功,且會導致更嚴重的后果。預防十二指腸殘端漏:(1)注意十二指腸殘端血供,縫合過緊過密會影響局部血供;十二指腸球部不宜游離過多,以免影響殘端血供。(2)空腸輸入袢梗阻會導致十二指腸殘端壓力過大而破裂,因此輸入袢長度不宜過長或過短。全胃切除后重建的基本要求是簡便、安全、保證具有良好的功能與生活質(zhì)量。全胃切除術后重建時,應充分注意腸液的食管反流,吻合口安全性的保證(無張力、吻合口少、胰瘺時對吻合口影響小、貯存食物、排空好、盡可能的保留食物通路)。全胃切除術后的重建主要有Roux-en-Y吻合法、空腸間置法和雙通道法等。其分類以食物通過十二指腸與否可分成十二指腸殘端關閉、不通過食物的Roux-en-Y吻合法和通過十二指腸的空腸間置法以及兩者兼顧的雙通道法。全胃切除術后重建的代表性方式為Roux-en-Y吻合法,Roux-en-Y吻合法在全胃切除后重建的比例約占70%~80%,其主要原因是吻合口少、簡便、吻合口漏風險低,反流性食管炎少,病人攝食良好、生活質(zhì)量