外切內(nèi)掛術(shù)治療高位復(fù)雜肛瘺臨床療效觀察

外切內(nèi)掛術(shù)治療高位復(fù)雜肛瘺臨床療效觀察摘要：目的探討高位復(fù)雜肛瘺的最佳手術(shù)方式，減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。方法對(duì)我院2012年5月～2014年9月15例高位復(fù)雜肛瘺行外切內(nèi)掛術(shù)治療，觀察近、遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥。結(jié)果15例皆一次性治愈，治愈率為100%。全部患者隨訪3個(gè)月～3年，無(wú)復(fù)發(fā)、肛門狹窄、變形、肛管缺損、肛門移位等并發(fā)癥。結(jié)論表明外切內(nèi)掛術(shù)治療高位復(fù)雜的肛瘺療效滿意。手術(shù)關(guān)鍵在于正確尋找內(nèi)口、正確處理內(nèi)口及原發(fā)灶，徹底清除感染源，保證創(chuàng)口引流通暢和清潔，對(duì)提高治愈率、防止復(fù)發(fā)有重要意義。關(guān)鍵詞：高位復(fù)雜肛瘺；手術(shù)；臨床觀察；外切內(nèi)掛術(shù)高位復(fù)雜性肛瘺，因其主管累及直腸環(huán)深部括約肌以上，管道走行復(fù)雜，呈潛行蜂窩狀，多有支管及深部死腔。其發(fā)生率約占全部肛瘺的5%～10%。由于病變部位深，早期不易發(fā)現(xiàn)，而形成長(zhǎng)期的慢性病。因瘺管走形復(fù)雜，手術(shù)治療難度大，如處理不當(dāng)，常導(dǎo)致肛門變形、肛門失禁等并發(fā)癥[1]。易復(fù)發(fā)，常須二、三期手術(shù)治療。2012年5月～2014年9月，我科對(duì)15例高位復(fù)雜性肛瘺患者采用外切內(nèi)掛術(shù)治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法1.1一般資料本組資料來(lái)于我院2012年5月～2014年9月高位復(fù)雜性肛瘺患者采用外切內(nèi)掛術(shù)治療15例，男11例，女4例；年齡16～58歲，平均36歲；病程2個(gè)月～21年，均有肛周腫痛，反復(fù)膿性分泌物發(fā)作史，其中5例為術(shù)后復(fù)發(fā)，肛瘺外口距離肛緣2.5～5.5cm，多者達(dá)到4個(gè)，皆有支管存在；內(nèi)口多者達(dá)到3個(gè)。全部病例皆合并有肛周膿腫，同時(shí)存在肛裂4例、馬蹄痔3例。1.2方法骶管麻醉或硬膜外麻醉，首用探針探查，先初步確定內(nèi)口，主管及支管的走向、數(shù)目、位置。以球頭探針從瘺道外口進(jìn)入，探明主管的頂部，高度及距肛外的距離高度及距肛外的距離。探查清楚后，用探針從外口探入，在探針的指引下，先將低位瘺道部分即肛管直腸環(huán)以下內(nèi)括約肌、外括約肌皮下層或淺層的管道，以及管腔外口增生結(jié)締組織做放射狀切口，擴(kuò)創(chuàng)引流。對(duì)肛管直腸環(huán)以上管道，即外括約肌深層和恥骨直腸肌以及齒線上高位肌間管道，切開(kāi)管腔內(nèi)口以上0.5cm，清除竇道內(nèi)壞死組織及感染的肛門腺，同時(shí)切除支瘺管。用探針引入橡皮筋予以掛線，在扎緊皮筋前均切開(kāi)表面皮膚，用刮匙搔扒管壁，徹底清除壞死組織，用生理鹽水清洗管道修剪皮緣，充分止血后，創(chuàng)面覆以油紗條，敷料壓迫固定包扎。術(shù)后進(jìn)行低渣流質(zhì)飲食，24h即可排便，便后即以1：5000高錳酸鉀溶液坐浴并換藥，碘伏清洗傷口，甲硝唑沖洗引流道，紫草油紗換藥至瘺道完全愈合。一般橡皮筋7～10d可自行脫落，未脫落予以緊線，直至脫落為止。2結(jié)果15例皆一次性治愈，治愈率為100%。全部患者隨訪3個(gè)月～3年，無(wú)復(fù)發(fā)、肛門狹窄、變形、肛管缺損、肛門移位等并發(fā)癥。全部病例皆一次性治愈，換藥時(shí)問(wèn)14～25d，平均21d。術(shù)后均無(wú)肛門變形、肛門失禁等并發(fā)癥，隨訪3個(gè)月～1年無(wú)復(fù)發(fā)。3討論原發(fā)肛瘺源于隱窩腺化膿性感染，80%發(fā)生于肛管后壁，在內(nèi)外括約肌問(wèn)隙蔓延，進(jìn)入肛門周圍間隙、或直腸周圍間隙或坐骨直腸窩問(wèn)隙。繼發(fā)肛瘺多由全身疾病引起如糖尿病、白血病、梅毒、再生障礙性貧血、淋巴肉芽腫、腫瘤等。肛腺感染或因直腸病變形成的肛周膿腫引流擴(kuò)散后易形成高位復(fù)雜性肛瘺。根據(jù)瘺管的復(fù)雜程度，手術(shù)方法雖不相同，但基本原則都是將瘺管外口、瘺管、內(nèi)口全部切開(kāi)或切除，徹底消除感染源，必要時(shí)應(yīng)將瘺管周圍的炎性疤痕組織切除，消除死腔。治愈肛瘺的同時(shí)應(yīng)最大限度地保留肛門功能和降低復(fù)發(fā)率。本組應(yīng)用外切內(nèi)掛術(shù)治療高位復(fù)雜肛瘺，臨床效果理想，復(fù)發(fā)率低，我們認(rèn)為應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①重視術(shù)前診斷，特別是復(fù)雜肛瘺術(shù)前做出準(zhǔn)確診斷非常重要，有助于明確內(nèi)口的位置和瘺管的走向及其與周圍組織的關(guān)系，從而選擇相應(yīng)手術(shù)方式。②術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育，讓患者充分理解疾病的復(fù)雜性，取得患者及家屬充分信任、配合，做好心理準(zhǔn)備，尤其對(duì)術(shù)后耐受疼痛、很好配合治療也有重要意義。③術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，包括術(shù)前合理有效運(yùn)用抗生素控制感染。有條件應(yīng)作病原微生物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏合理選擇應(yīng)用，病理檢驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)特異性感染，以便及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療。術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分，也能夠有效避免局部污染，預(yù)防切口感染。④選擇有效、合適的術(shù)式，以及手術(shù)操作技巧也是手術(shù)成功與否的重要環(huán)節(jié)。術(shù)中細(xì)心探查、操作嫻熟、方法得當(dāng)是手術(shù)成功的有力保障。利用外切術(shù)既可盡量切除瘺管，又可避免損傷正常組織；內(nèi)掛法既消除瘺管內(nèi)口，使引流通暢，又避免了一次性切斷過(guò)多組織而出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能夠預(yù)防術(shù)后切口感染，降低復(fù)發(fā)。⑤術(shù)后繼續(xù)選用敏感抗生素預(yù)防切口感染。術(shù)后應(yīng)用抗菌素3～7d，切口感染者適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間。特異性感染還需作相應(yīng)治療。⑥術(shù)后換藥很重要。換藥時(shí)檢查傷口，檢查橡皮筋的松緊度，及時(shí)更換切口敷料，發(fā)現(xiàn)傷口異常早期處理，如有膿液應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大引流[2]，可減輕局部炎癥反應(yīng)，避免向深部蔓延，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用紫草油紗條覆蓋創(chuàng)面，可防止粘連，而且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[3-5]紫草有抗菌消炎、解毒消腫、排膿生肌以及止痛的作用，可加速創(chuàng)面愈合。本組15例均采用外切內(nèi)掛術(shù)，有利于保護(hù)肛門括約肌功能，并防止術(shù)后復(fù)發(fā)、肛門失禁、直腸粘膜脫垂、肛門瘢痕攣縮變形等并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的優(yōu)越性和臨床實(shí)用性。參考文獻(xiàn)：[1]周軍惠.高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療進(jìn)展[J].結(jié)直腸肛門外科，2007，13（1）：53-55.[2]華積德.現(xiàn)代普通外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：715，722.[3]劉艷云.化惡生肌敷治療I-Ⅱ期褥瘡38例[J].陜西中醫(yī)，2008，29（7）：867.