枸櫞酸抗凝在CRRT中的應(yīng)用完整版

枸櫞酸抗凝在CRRT中的應(yīng)用病歷分享患者***，女性72歲，主因失語3天入院。既往“2型糖尿病”病史30年，未服用任何藥物，平素未監(jiān)測血糖，周身疼痛、長期臥床；“慢性腎功能不全”病史5年，間斷住院治療，平素中藥制劑灌腸，未規(guī)律行血液透析?，F(xiàn)病史

3天前患者從輪椅摔下后出現(xiàn)失語，

問之不答，無飲水嗆咳，無肢體抽搐，無意識障礙，無二便失禁，食欲差，未給予特殊處理，癥狀持續(xù)不緩解，今日為求治療我來院，查頭顱CT：腦干、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及右額葉深部多發(fā)腔隙性腦梗死，右額部硬膜下積液，腦白質(zhì)脫髓鞘，額部皮下血腫。急診機測血糖3.4mmol/L，給予“50%葡萄糖注射液”40ml靜推后以“失語待診”收入急診科。查體T

36.5℃，P

76次/分，

BP122/70mmHg，

R

16次/分，神志清楚，不能言語，右側(cè)額部紗布包扎，雙側(cè)瞳孔約2.5mm，對光反射靈敏，口唇無紫紺，下頦可見瘀斑，頸軟，無抵抗。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。雙上肢可見散在擦傷，右上肢肌力Ⅲ級，左上肢及雙下肢肌力0級，四肢肌張力正常。雙巴氏征陰性。輔助檢查血常規(guī)：WBC

13.72×109/L，HGB

92g/LNE%

91.4

%

，PLT193×109/L。肝功能：ALT

13U/L，AST

37U/L，Alb36.6g/L，TBil2.6μmol/L

。凝血功能：PT

13.5sec

，INR1.21，APTT33.5sec，F(xiàn)bg6.12g/l

。腎功能：UE

55.7

mmol/L，Cr

892μmol/L，UA391μmol/L。血氣分析：PCO2

19.7mmHg

，PO2

130mmHg

PH7.187，HCO37.5mmol/L，LAC0.65mmol/L，SO2

98%。胸片：右側(cè)7-10肋骨骨折

；心臟增大

；左肺門影增厚

建議進一步檢查。腎臟B超：左腎大小約7.0cmx3.4cm，右腎大小約6.9cmx3.7cm，形態(tài)正常，雙腎實質(zhì)回聲增強，血流灌注極差，雙腎盂未見明顯擴張。頭顱MRI：1.老年性腦改變，腦內(nèi)散在缺血灶；

2.橋腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)額深及放射冠區(qū)多發(fā)腦軟化灶；

3.腦白質(zhì)脫髓鞘改變；

4.右側(cè)額顳部硬膜下積液；

5.顱腦MRA未見明顯異常；

5.雙側(cè)上頜竇及蝶竇炎；雙側(cè)乳突炎。初步診斷低血糖癥代謝性酸中毒右側(cè)肋骨骨折（第7-10肋）頭部外傷5.2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎功能不全腎性貧血糖尿病并周圍神經(jīng)病變6.腦梗死患者尿少，需行腎臟替代治療，腎內(nèi)科給予床旁血液透析，低分子肝素抗凝，治療過程中出現(xiàn)口腔黏膜出血，傷口處滲血，查凝血分析異常，給予魚精蛋白靜點，維生素K1靜點糾正凝血，復(fù)查凝血分析較前有所糾正。轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。凝血分析變化PTINRAPTTFbgTT低分子肝素抗凝前13.51.2133.56.1216.8低分子肝素抗凝后32.62.84134.95.24>300對癥治療后32.12.8047.65.3216.9

入我科后給予抑酸、止血、改善凝血功能、持續(xù)床旁血液凈化（局部枸櫞酸抗凝）等綜合治療，患者口腔黏膜及擦傷處未再滲血，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療。輔助檢查變化PTINRAPTTFbgTT枸櫞酸抗凝前14.41.2934.55.4915.9枸櫞酸抗凝后11.00.9932.45.6713.4BUNscrKNaPHPCO2PO2HCO3CRRT治療前34.0628.04.06139.17.23119.253.87.9CRRT治療后11.6115.03.87141.57.364413526思考血液凈化抗凝方式的選擇各種抗凝方式的優(yōu)缺點背景持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）技術(shù)，已成為急危重癥搶救中不可缺少的重要手段，而抗凝則是保障其順利進行的重要條件。目前，最廣泛應(yīng)用的抗凝劑仍然是肝素或低分子肝素，而小劑量肝素或低分子肝素,可使10%～50%患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥。對于合并出血、存在嚴重出血傾向及圍手術(shù)期的高危出血患者，系統(tǒng)肝素抗凝可引起或加重出血，甚至威脅生命.1961年Morita首次在血液透析中嘗試局部枸橡酸抗凝。局部枸橡酸抗凝由于體外抗凝效果確切，且無體內(nèi)抗凝作用，能有效防止出血并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸成為高危出血傾向患者血液凈化最理想的抗凝技術(shù)。急性腎損傷患者抗凝方案選取流程圖郭錦洲，謝紅浪.改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實踐指南：急性腎損傷.腎臟病與透析移植雜志，2013,22(1):57-60.2012年KDIGO指南推薦枸櫞酸作為CRRT患者的抗凝劑（2B)。KhwajaA.KDIGOClinicalPracticeGuidelinesforAcutekideyInjury.NephronClinicalpractice,2012,120(4):179-184.肝素抗凝優(yōu)缺點優(yōu)點最常用的抗凝方法臨床方案成熟半衰期短過量時可用魚精蛋白對抗缺點出血危險肝素誘導(dǎo)血小板缺乏枸櫞酸代謝及檢測枸櫞酸即檸檬酸，天然存在于人體骨骼、肌肉和血液中，可與鈣離子絡(luò)合為枸櫞酸鈣，主要在肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)等部位細胞的線粒體中通過三羧酸循環(huán)代謝為碳酸氫根和離子鈣。枸櫞酸在血液中正常濃度為0.07-0.14mmol/L，抗凝的理想濃度為3-4mmol/L。由于臨床上尚未常規(guī)開展枸櫞酸濃度測定，實際操作中常通過檢測濾器前后血清鈣離子濃度間接指導(dǎo)枸櫞酸用量。濾器后離子鈣濃度反應(yīng)抗凝的充分性，應(yīng)綜合協(xié)調(diào)枸櫞酸及血流量，使濾器后離子鈣濃度維持在0.2-0.4mmol/L。外周血離子鈣濃度反應(yīng)抗凝的安全性，用于評估低鈣血癥和枸櫞酸蓄積，最好維持于生理濃度1.0-1.2mmol/L。枸櫞酸抗凝原理作用機制血液進入到CRRT管路前輸入枸櫞酸。RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸根可迅速螫合血液中離子鈣，至使血液中游 葡離鈣離子降低，抑制凝血 糖糖酶的形成。 酸鈣靜脈回路端輸入鈣補充體外的丟失，使體內(nèi)的鈣離子恢復(fù)到正常水平。通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝CRRT管路的壽命患者的臨床狀態(tài)抗凝情況置管通道的位置和通暢性抗凝劑的選擇CRRT的方式和濾過分數(shù)不同抗凝方法的濾器壽命FabienStucker,BelenPonte,JamesTataw，etal.Efficacyandsafetyofcitrate-basedanticoagulationcomparedtoheparininpatientswithacutekidneyinjuryrequiringcontinuousrenalreplacementtherapy:arandomizedcontrolledtrial.CriticalCare,2015,

19(1):91-99.在2015年的納入了103例的一項隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，與肝素相比，枸櫞酸抗凝的管路壽命相當，甚至更好(49

±

29

versus

28

±

2

3

h,

v

s

=0.004)。FabienStucker,BelenPonte,JamesTataw，etal.Efficacyandsafetyofcitrate-basedanticoagulationcomparedtoheparininpatientswithacutekidneyinjuryrequiringcontinuousrenalreplacementtherapy:arandomizedcontrolled

trial.CriticalCare,2015,

19(1):91-99.出血事件與肝素抗凝相比，枸櫞酸抗凝能顯著減少CRRT的出血事件，集中風險從0.25到0.34不等。但是出血事件的定義在入選的文獻中未統(tǒng)一，枸櫞酸抗凝組的輸血需求也低于普通肝素抗凝組。?WuMY,Hsu,BaiCH,etal.Regionalcitrateversusheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementtherapy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.Americanjournalofkidneydiseases:theofficialjournaloftheNationalKidneyFoundation,2012,59(6):810-818.病死率在國內(nèi)的一篇Meta分析表明與肝素組對比，持續(xù)血液凈化患者采用枸櫞酸鈉抗凝可以提高抗凝效果，但是對病死率的影響兩組無差異。鑒于本次納入文獻的樣本量相對較少，證據(jù)強度較低，因此有待于更多高質(zhì)量、大樣本的RCT提供更可靠的證據(jù)。楊楠，彭民，步懷恩，等。枸櫞酸鈉用于連續(xù)性血液凈化抗凝治療的Meta分析，中華腎臟病雜志，2014,29（6）：460-462.oudemans-vanStraate等的單中心研究中，顯示枸櫞酸組的病死率（48%）低于低分子肝素組的病死率（63%)，外科患者、膿毒癥患者、SOFA評分高的患者以及年輕患者的病死率降低。枸櫞酸有抗炎的免疫調(diào)節(jié)作用，有益于提高重癥患者的存活率。Oudemans-wanStraatenHM，BosmanRJ，KoopmansM,etal.Citrateanticoagulationforcontionuousvenovenoushemofiltration.Criticalcare

medicine,2009,37(2):545-552.不良反應(yīng)ICU患者常合并慢性肝病、缺血性肝炎、缺氧、組織灌注減少情況，這導(dǎo)致枸櫞酸清除能力降低，枸櫞酸累積導(dǎo)致高鈣血癥及酸中毒?？傗}/離子鈣>2.25

可能提示枸櫞酸蓄積；總鈣/離子鈣比率≥可2.4預(yù)示重癥患者的28天病死率增加33.5倍；總鈣/離子鈣>2.5提示枸櫞酸中毒。LinkA,KlingeleM，Speer，etal.Total-to-ionizedcalciumratiopredictsmortalityincontinuousrenal

replacementtherapywithcitrateanticoagulationincriticallyillpatients.Crit

Care,2012,16(3):R97.高鈉血癥，通常是由于應(yīng)用濃縮的枸櫞酸溶液引起的。枸櫞酸與鎂離子的結(jié)合能導(dǎo)致濾出液過多并導(dǎo)致低鎂血癥，進步減少甲狀旁腺激素的釋放，加重低鉀，導(dǎo)致手足抽搐和心律失常，因此必須定期監(jiān)測鎂離子和補充鎂離子。代謝性堿中毒1mmol枸櫞酸能夠枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3產(chǎn)生3

mmol的HCO3置換液中也含有一定濃度的HCO3，故需檢測血液PH值,調(diào)整置換液的配方枸櫞酸抗凝在有肝功能障礙的心臟術(shù)后病人中安全性PasqualeDeVico,ValentinaMessino,AlessandraTartaglione，etal.SafetyandEfficacyofCitrateAnti-CoagulationContinuousRenalReplacementTherapiesinPost-CardiacSurgeryPatientsWithLiverDysfunction.TherapeuticApheresisandDialysis，2015;

19(3):272–278.一項小樣本量（15例）研究發(fā)現(xiàn)有肝功能障礙的心臟術(shù)后病人給予枸櫞酸抗凝血液凈化治療，血尿素氮、肌酐、血鈉較治療前明顯下降，而氧分壓、二氧化碳分壓、鉀離子、總鈣無明顯變化。不同抗凝方式下CVVH患者內(nèi)環(huán)境及肝功能變化周翔，劉大為，隆云，等，局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝在圍術(shù)期重癥患者持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過中的比較研究，中國醫(yī)刊，2014，49（3）：28-31.北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科回顧性分析了192例圍術(shù)期重癥患者，枸櫞酸抗凝CVVH是一種安全、有效的腎臟替代治療方式。在CVVH結(jié)束后內(nèi)環(huán)境變化方面,肝素組（98例)與枸櫞酸抗凝組(94例）患者在代謝性堿中毒、低鈣血癥、高鈉血癥、肝臟功能變化方面差異無顯著性。近年來，實時血氣分析、微量泵技術(shù)發(fā)展迅速，使得即時反饋、精確調(diào)節(jié)的個體話治療成為可能。醫(yī)生通過監(jiān)控PH值、鈣離子濃度、鈉離子濃度、血清總鈣-離子鈣比值等參數(shù)評估體內(nèi)酸堿狀況、監(jiān)測鈣離子水平，并動態(tài)調(diào)整治療方案、