兒童合理用藥

小朋友合理用藥課程21

小朋友合理用藥合理用藥（rationaldruguse)是以系統(tǒng)的、綜合的醫(yī)藥學(xué)和管理學(xué)等知識(shí)來(lái)指導(dǎo)用藥，使藥品治療達(dá)成安全、有效、經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)定。世界衛(wèi)生組織對(duì)合理用藥的定義是“患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及對(duì)的的用藥辦法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時(shí)間和療程）；這些藥品必須質(zhì)量可靠、可獲得、并且可負(fù)擔(dān)的起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）”。

小朋友作為一種特殊的群體，生長(zhǎng)發(fā)育是其突出特點(diǎn)，在整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，各臟器和身體機(jī)能不停成熟和完善。不同年紀(jì)段小朋友的身高、體重、體表面積、組織器官、內(nèi)臟功效等差別很大，對(duì)藥品的吸取、分布、代謝、排泄，以及所患疾病與成人不盡相似，因此不能把小朋友看作“成人的縮影”，在治療疾病用藥時(shí)不能僅僅將成人劑量進(jìn)行簡(jiǎn)樸的縮減，應(yīng)根據(jù)疾病特點(diǎn)、生理特點(diǎn)、個(gè)體特點(diǎn)選擇適宜的藥品和劑量，確保治療藥品的安全和有效。

一、我國(guó)小朋友用藥現(xiàn)狀和存在問(wèn)題

我國(guó)現(xiàn)有14周歲下列小朋友占人口總數(shù)的30%，據(jù)我國(guó)藥品不良反映監(jiān)測(cè)顯示：小朋友用藥不良反映發(fā)生率平均12.9%，其中新生兒是24.4%。其不良反映發(fā)生率如此之高，除了和小朋友本身生理特點(diǎn)有關(guān)之外，也反映出小朋友用藥存在許多問(wèn)題：

1、適合不同年紀(jì)階段需要的專(zhuān)用藥品制劑品種與規(guī)格太少。據(jù)中商情報(bào)網(wǎng)資料報(bào)道，截至到1月我國(guó)國(guó)產(chǎn)藥品批文共有18萬(wàn)余條，其中專(zhuān)用于小朋友的藥品（指通用名中有明確闡明小朋友用藥的藥品）批文僅3000余條，涉及品種400多個(gè)。3000余條批文中，超出六成為中成藥，400多個(gè)品種超出八成為中成藥，從劑型的角度看顆粒劑等口服劑型占主導(dǎo)地位。有資料表明，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)現(xiàn)有3500多個(gè)制劑品種，90%的藥品無(wú)合用于小朋友的劑型，其中寫(xiě)明供小朋友使用的只有70多個(gè)。

2、專(zhuān)屬的小朋友藥品臨床實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)單薄、藥學(xué)資料局限性(如小兒藥品治療濃度范疇),新藥上市往往缺少必要的小朋友臨床實(shí)驗(yàn)資料。

3、使用闡明不規(guī)范，小朋友臨床慣用藥和市場(chǎng)上的常見(jiàn)藥品中，藥品闡明書(shū)有關(guān)小朋友用藥的使用方法、用量、禁忌、不良反映和注意事項(xiàng)幾乎沒(méi)有特別闡明；小朋友被迫使用成人藥。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局對(duì)全國(guó)27個(gè)省(區(qū)、市)城鄉(xiāng)居民安全用藥問(wèn)題調(diào)查顯示，69%的人看不懂闡明書(shū)，亂吃藥者近4成，有近3成家長(zhǎng)把成人藥減量給小孩吃。

4、不規(guī)范處方行為和不合理用藥，未經(jīng)許可的或超藥品闡明書(shū)規(guī)定的用藥等問(wèn)題仍比較突出；國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局對(duì)全國(guó)27個(gè)省(區(qū)、市)城鄉(xiāng)居民安全用藥問(wèn)題調(diào)查顯示，小朋友不合理用藥比例高達(dá)12-32%。

5、小兒生理機(jī)能發(fā)育不成熟，對(duì)藥品易感性高，易受藥害，影響生長(zhǎng)發(fā)育。

6、小兒用藥依從性差，缺少必要的配合能力與體現(xiàn)能力，被動(dòng)用藥，濫用藥品現(xiàn)象較成人突出。

7、臨床用藥的復(fù)雜性以及小朋友本身對(duì)不良反映不能主觀體現(xiàn)，容易被無(wú)視或誤判而引發(fā)傷害，甚至產(chǎn)生藥源性疾病。

小朋友正處在快速生長(zhǎng)發(fā)育期，其獨(dú)特的生理特點(diǎn)對(duì)藥品也含有特殊的反映性。因此，對(duì)不同年紀(jì)階段小朋友的藥品代謝動(dòng)力學(xué)、藥品效應(yīng)動(dòng)力學(xué)等進(jìn)行理解，根據(jù)小朋友的生理特點(diǎn)來(lái)制訂合理的用藥方案，確保小朋友用藥的安全性、有效性、合理性是十分必要的。

二、小朋友解剖生理、病理和心理特點(diǎn)

生長(zhǎng)發(fā)育是小朋友不同于成人的重要特點(diǎn)，是影響藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的最重要因素之一，為患兒制訂藥品治療方案時(shí)要充足考慮到該特點(diǎn)。

（一）解剖生理特點(diǎn)：

從出生到長(zhǎng)大成人，小朋友在外形上不停發(fā)生變化，組織器官和臟器功效也在不停變化，對(duì)藥品的反映不盡相似。

1、嬰幼兒皮膚、黏膜嬌嫩，皮膚角化層薄，黏膜血管豐富，經(jīng)皮、吸取藥品較成人快而多，用藥不當(dāng)可因藥品吸取過(guò)量造成中毒。如用阿托品滴眼可產(chǎn)生嚴(yán)重全身反映；外用新霉素治療燙傷可發(fā)生嚴(yán)重的聽(tīng)力減退；硼酸治療濕疹可引發(fā)嘔吐和腎功效損害等不良反映等。

2、嬰幼兒血腦屏障不完善，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)地西泮、麻醉劑、嗎啡類(lèi)藥如可待因和哌替啶等特別敏感，易致呼吸中樞克制。

3、小兒新陳代謝旺盛，體液所占的比例較大，會(huì)對(duì)給藥后藥品分布容積及藥品效應(yīng)強(qiáng)度產(chǎn)生影響，特別是對(duì)影響水鹽代謝或酸堿代謝的藥品敏感，如應(yīng)用利尿藥后極易產(chǎn)生低鈉或低鉀血癥。

4、新生兒肝腎功效極度不成熟，特別早產(chǎn)兒血漿蛋白親和力低、紅細(xì)胞缺少葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD)和谷胱甘肽還原酶，應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、磺胺類(lèi)藥品，過(guò)量維生素K3等可引發(fā)高膽紅素血癥和核黃疸。

（二）病理特點(diǎn)：

1、小兒的皮膚黏膜嬌嫩，屏障功效差，免疫功效不如成年人健全，易發(fā)生感染，且感染易擴(kuò)散，甚至出現(xiàn)多個(gè)并發(fā)癥。如新生兒局部皮膚的輕微感染，如臍炎不及時(shí)解決即可能造成膿毒血癥的發(fā)生。

2、小朋友期易患疾病的種類(lèi)、臨床體現(xiàn)與成人也有很大的不同，如先天性、遺傳性疾病和感染性疾病較成人多見(jiàn)，但心腦血管病及2型糖尿病等代謝性疾病較成人少。

3、另外對(duì)同一致病因素的反映，不同年紀(jì)段小朋友的反映也有差別。胎齡不大于35周，體重低于2500g的新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征；肺炎鏈球菌所致的肺部感染在嬰兒常為支氣管肺炎，而年長(zhǎng)兒則發(fā)生大葉性肺炎等。

（三）心理特點(diǎn)：

1、由于年幼小朋友不含有語(yǔ)言體現(xiàn)能力或體現(xiàn)能力差，治療時(shí)應(yīng)親密觀察藥品反映，及時(shí)調(diào)節(jié)治療方案和解決可能發(fā)生的藥品有關(guān)事件。

2、小朋友對(duì)于色彩鮮艷、形狀可愛(ài)、味感好的藥品更易接受，可據(jù)此特點(diǎn)制備適宜的制劑提高小朋友用藥的依從性。

三、小朋友藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

小朋友由于解剖、生理、生化的特點(diǎn)，特別是肝腎功效與成人差別很大，藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics

PK，藥動(dòng)學(xué)）有其本身獨(dú)特的規(guī)律。

（一）吸取

藥品吸取入血的程度和速度取決于給藥途徑和藥品的理化特性，而藥品理化特性的影響在各年紀(jì)組基本一致，下面重要討論給藥途徑對(duì)藥品吸取的影響。

1、口服給藥：首先新生兒、嬰幼兒胃酸缺少或過(guò)低，酸不穩(wěn)定的藥品，如青霉素類(lèi)口服時(shí)吸取增強(qiáng)；弱酸性藥品如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等吸取減少。另首先新生兒胃蠕動(dòng)差，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)6～8小時(shí)（6～8個(gè)月才干靠近成人水平），口服藥品吸取的量難以預(yù)料，因此大多數(shù)新生兒患者宜采用胃腸道外給藥。

2、透皮給藥：新生兒、嬰幼兒的皮膚、黏膜面積相對(duì)較大，且皮膚角化層薄，藥品相對(duì)成人易透皮吸取，甚至可能出現(xiàn)中毒。另外藥品對(duì)局部皮膚的刺激造成炎癥機(jī)會(huì)增多。

3、肌內(nèi)注射、皮下注射：由于小兒（學(xué)齡前小朋友）臀部肌肉不發(fā)達(dá)、皮下脂肪少，以及局部血流量少，藥品吸取不佳，過(guò)多注射，藥品局部貯積、刺激，易造成局部繼發(fā)感染。

4、直腸給藥：藥品從直腸下部吸取后，不通過(guò)肝腸循環(huán)直接進(jìn)入體循環(huán)，確保了通過(guò)肝臟代謝的藥品的有效性。脂溶性的藥品在直腸易吸取，合用劑型為栓劑和部分灌腸劑。對(duì)于嘔吐的嬰兒和不肯口服用藥的幼兒合用直腸給藥。

（二）分布

與成人比較，影響小朋友藥品分布的重要因素有體液量、脂肪含量、血漿蛋白和血腦屏障。

1、體液量：小朋友體液占體重比例較成人大，水鹽轉(zhuǎn)換率快，易造成水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)失衡，直接影響藥品的吸取和代謝。細(xì)胞外液含水量多，使得某些水溶性藥品的分布容積增大，造成藥品最大效應(yīng)變小，藥品代謝、排泄變慢，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意加大負(fù)荷劑量，同時(shí)由于代謝慢，應(yīng)減少維持劑量；細(xì)胞內(nèi)液含水量少，藥品在細(xì)胞內(nèi)濃度比成人高。

2、脂肪含量：脂肪含量的高低影響脂溶性藥品的分布。小朋友體脂肪與體重的比例低于成人，水溶性藥品的分布容積增大。早產(chǎn)兒體脂含量?jī)H為3%，足月兒12%，1歲時(shí)含量達(dá)30%，隨即又減少，約至6歲后脂肪含量再次漸增，直到青春期。新生兒脂肪含量低，脂溶性藥品不能與脂肪充足結(jié)合，因而分布容積小，造成血液中游離型藥品濃度增高，易出現(xiàn)中毒。腦組織富含脂質(zhì)，嬰幼兒腦占身體比例較成人大得多，同時(shí)血腦屏障發(fā)育不完善，這就使脂溶性藥品容易分布入腦，是嬰幼兒易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反映的重要機(jī)制之一。

3、血漿蛋白：小朋友期血漿蛋白（特別是白蛋白）濃度較低，與藥品結(jié)合能力弱，使得血漿中游離藥品濃度增高。其中的重要結(jié)合蛋白清蛋白在生命頭6個(gè)月中水平最低，到1周歲時(shí)才達(dá)成成人水平。血漿蛋白本身與藥品的親和力也較弱，并且存在著較多的與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合到內(nèi)源性代謝物（如膽紅素、游離脂肪酸），這些代謝物占據(jù)了清蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，減少了結(jié)合容量，并可能誘導(dǎo)清蛋白構(gòu)型變化，影響其對(duì)藥品的親和力，以上三個(gè)因素就影響了藥品與血漿蛋白的結(jié)合。因此蛋白結(jié)合率高的藥品如苯妥英鈉、磺胺類(lèi)、水楊酸鹽和地西泮應(yīng)慎用于高膽紅素血癥患兒。

4、血腦屏障：在嬰幼兒期，血腦屏障尚未發(fā)育完全，藥品容易穿透，某些藥品對(duì)血腦屏障的通透性增加。向腦組織轉(zhuǎn)運(yùn)增加的藥品有：鎮(zhèn)痛藥（如全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡等）、四環(huán)素類(lèi)及游離膽紅素等；哌替啶的腦轉(zhuǎn)運(yùn)低于嗎啡，嬰兒腦攝入量和成人相似。

（三）代謝

第Ⅰ相反映（氧化、還原、水解）：重要在細(xì)胞色素P450酶和還原型磷酸煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（還原型輔酶Ⅱ，NADPH）的作用下進(jìn)行，新生兒以上兩種酶的活性僅為成年人的二分之一，新生兒和1歲以內(nèi)嬰兒酯性水解功效差，無(wú)論血漿或組織的酯酶活性都低，因此，阿司匹林、氨芐西林水解緩慢，產(chǎn)婦分娩時(shí)用局麻藥可引發(fā)新生兒心臟和呼吸的克制。由于還原反映能力局限性，如新生兒對(duì)氫化可的松的酮基還原成醇能力不夠，故排泄多是氫化可的松的原形。但肝酶誘導(dǎo)劑可促使肝微粒體酶提早成熟，因而代謝能力增強(qiáng)，使新生兒在慣用藥品劑量下療效減少。誘導(dǎo)劑普通在用藥后幾天到幾周達(dá)成最大效應(yīng)，停藥10～30天后又恢復(fù)正常。

第Ⅱ相反映（結(jié)合反映）:嬰兒出生后，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性僅為成人的1%，由于該酶局限性，藥品與葡萄糖醛酸的結(jié)合也明顯減少，新生兒結(jié)合的反映重要靠硫酸或甘氨酸的結(jié)合來(lái)代償葡萄糖轉(zhuǎn)化酶的局限性，這就使得某些藥品的代謝產(chǎn)物與成人不同。

因藥品在肝臟的代謝率減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)，因此在出生前4個(gè)星期內(nèi)要慎用或減少使用重要經(jīng)肝代謝的藥品，并且適宜調(diào)節(jié)給藥劑量，否則會(huì)造成藥品蓄積而中毒；嬰兒大概出生1個(gè)月以上，藥品在其體內(nèi)的半衰期開(kāi)始明顯縮短（如苯妥英鈉由9～42h縮短至5～7h，苯巴比妥由115h縮短至67h）。但對(duì)于1～8歲的小朋友，某些藥品（如苯巴比妥、卡馬西平、乙琥胺及部分磺胺藥）半衰期比新生兒及成人短，由于此時(shí)期內(nèi)，肝臟的體積與重量和體重相比，相對(duì)較大，小朋友要達(dá)成穩(wěn)態(tài)血藥濃度，應(yīng)服用較多藥量。

新生兒低血漿蛋白結(jié)合對(duì)藥品代謝的影響：新生兒藥品代謝有關(guān)酶活性低使藥品代謝減慢，但同時(shí)存在的低血漿蛋白結(jié)合使血漿游離藥品濃度升高，趨向于加速其代謝（如給新生兒每日注射苯妥英鈉10mg/kg，所達(dá)成的血漿濃度比成人低得多，僅為5mg/kg）?？傊?，影響藥品代謝的因素多，要全方面考慮，綜合分析。

年紀(jì)對(duì)小兒代謝藥品的影響：在出生時(shí)人的代謝能力最低，隨著年紀(jì)增加，代謝酶系快速發(fā)育。有資料表明在6個(gè)月齡時(shí)肝臟進(jìn)行Ⅰ相和Ⅱ相反映已和成人相稱，隨即裔謝能力繼續(xù)增加而超出成人水平，約在2～3歲時(shí)降到成人水平。

（四）排泄

排泄是藥品在體內(nèi)徹底消除的過(guò)程之一，腎臟是藥品排泄的重要器官。新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率僅為成人的1/4～1/3，腎小管功效僅為成人的1/5～1/3，因此，對(duì)藥品的去除率遠(yuǎn)較成人低。某些以腎臟排泄為重要消除渠道的藥品，其藥品半衰期（t1/2)延長(zhǎng)，血藥濃度升高，有效作用時(shí)間延長(zhǎng)，甚至可能引發(fā)蓄積中毒。如地高辛、毒毛花苷K、磺胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、林可霉素類(lèi)等。嬰幼兒期腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量快速增加，6～12個(gè)月時(shí)可能超出成人水平；腎小管排泌功效在7個(gè)月～1歲時(shí)可靠近成人水平。嬰幼兒排泄速率快，對(duì)某些藥品的消除速率快于成人，其t1/2短于新生兒和年長(zhǎng)兒，也短于成人。

四、小朋友合理用藥的原則

小朋友用藥的基本原則是結(jié)合患兒的年紀(jì)、體質(zhì)、生理特點(diǎn)、病情狀況、既往用藥史等，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，對(duì)的診療及選擇適宜藥品、對(duì)的的給藥辦法（涉及劑量、途徑、給藥時(shí)間），避免藥品濫用、錯(cuò)用及重復(fù)使用，對(duì)患兒父母做出對(duì)的的給藥指導(dǎo)，以免多個(gè)藥品不良反映的發(fā)生及藥源性疾病。

（一）根據(jù)小朋友特點(diǎn)合理選藥

由于小朋友特殊的病理生理特點(diǎn)和對(duì)藥品反映的特殊性，小朋友用藥除需要全方面理解所用藥品及患者的狀況外，還必須熟悉兒科用藥的藥品選擇、給藥辦法、劑量計(jì)算、藥品不良反映及小朋友禁用、慎用的藥品等方面的特點(diǎn)，以獲得最佳的治療效果，盡量避免或減少不良反映和藥源性疾病。

由于小朋友易患感染性疾病，且多為急性感染，病情變化快，因此，抗感染藥品較常應(yīng)用。就兒科臨床慣用的抗菌藥品而言，與成人相似，只有診療為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品，并應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥品敏感實(shí)驗(yàn)成果選用抗菌藥品；確診為病毒感染（如麻疹、風(fēng)疹、流感等），則應(yīng)選用抗病毒藥品或某些中藥制劑。需要注意的是：氨基糖苷類(lèi)藥品可能有耳、腎毒性，小朋友應(yīng)盡量避免應(yīng)用。只在有明確應(yīng)用指征又無(wú)其它毒性低的抗菌藥品可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥品，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反映，有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，根據(jù)其成果個(gè)體化給藥。四環(huán)素類(lèi)抗菌藥品可造成牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不用于8歲下列小朋友。喹諾酮類(lèi)抗菌藥品對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類(lèi)藥品普通避免用于小朋友，特別是低年紀(jì)段小朋友。

（二）選擇適宜的劑型

選擇適宜的劑型能夠提高患兒的服用依從性，從而達(dá)成更加好的治療目的。小朋友慣用藥品劑型涉及：口服劑型—片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等；注射劑型；皮膚粘膜給藥劑型—貼劑、栓劑、軟膏等；吸入或霧化劑型—?dú)忪F劑、干粉、霧化液等。

盡量選擇有小兒劑型的藥品，避免由于劑量分割造成的不便或產(chǎn)生的不良后果。為提高患兒的依從性，可選擇某些含有果味的劑型及小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難，部分藥品有栓劑的可使用栓劑，并選擇半衰期長(zhǎng)的藥品，減少給藥次數(shù)。對(duì)于沒(méi)有小兒劑型的藥品，需要嚴(yán)格按照小朋友用量進(jìn)行精確分割，避免藥品過(guò)量造成的毒性反映。

（三）擬定適宜的劑量

藥品劑量應(yīng)隨小兒日、月齡及病情不同而異，小兒年紀(jì)、體重、體質(zhì)強(qiáng)弱都是決定用藥劑量的因素，而不單單是成人劑量的縮減，用量過(guò)小達(dá)不到治療作用影響療效，用量過(guò)大會(huì)增加不良反映的幾率，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重不良后果。慣用的擬定劑量的辦法有按年紀(jì)折算、按體重計(jì)算、按體表面積計(jì)算以及按藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算，可根據(jù)具體狀況擇一計(jì)算。其中體重計(jì)算法是臨床應(yīng)用過(guò)程中較慣用的計(jì)算辦法，而體表面積法和按藥動(dòng)學(xué)參數(shù)計(jì)算則是較為科學(xué)的計(jì)算辦法。值得一提的是，同一藥品不同制劑或多個(gè)復(fù)方制劑的重復(fù)給藥也應(yīng)引發(fā)重視，應(yīng)盡量避免這類(lèi)現(xiàn)象發(fā)生而使藥品超量使用，給小兒帶來(lái)不必要的機(jī)體危害。

1、按體重計(jì)算藥量:此辦法方便、實(shí)用，是慣用的小朋友用藥劑量計(jì)算辦法之一。需要注意的是，按照本辦法計(jì)算的劑量，對(duì)于嬰幼兒可能偏??；而對(duì)于年長(zhǎng)兒，特別是體重過(guò)高的小朋友，計(jì)算出的劑量可能偏大。另外，還需注意對(duì)于年長(zhǎng)兒或肥胖小朋友，所用劑量不能超出成人慣用量。

小朋友每次（日）劑量=小朋友體重×每次（日）藥量/kg

小朋友體重應(yīng)實(shí)際稱量；若不能稱量體重時(shí)，可根據(jù)年紀(jì)估算。

出生時(shí)平均體重3kg：

1～6月小朋友體重(kg)=3(出生時(shí)體重）+月齡×0.6

7～12個(gè)月小朋友體重(kg)=3(出生時(shí)體重）+月齡×0.5

1歲以上小朋友體重(kg)=年紀(jì)×2+8

2、按年紀(jì)計(jì)算:根據(jù)年紀(jì)計(jì)算計(jì)量的辦法極少采用。但對(duì)于劑量幅度大，不需要十分精確的藥品，如止咳化痰藥、助消化藥，能夠考慮根據(jù)年紀(jì)計(jì)算，如復(fù)方甘草合劑，普通每次每歲用1ml,最多每次10ml。辦法以下：

（1）Fried公式：嬰兒劑量=月齡×成人劑量/150

（2）Young公式：小朋友劑量=年紀(jì)×成人劑量/（年紀(jì)+12）

（3）1歲以內(nèi)劑量=0.01×（月齡+3）×成人劑量

1歲以上劑量=0.05×（年紀(jì)+2）×成人劑量

3、按體表面積計(jì)算：該辦法計(jì)算劑量最為合理，合用于各個(gè)年紀(jì)段，涉及新生兒至成年人；但比較繁瑣，使用不便，臨床慣用于安全范疇窄、毒性較大的藥品，如抗腫瘤藥、激素等。

（1）小朋友劑量=小朋友體表面積（m2）×每次（日）劑量/m2

（2）小朋友劑量=成人劑量×小朋友體表面積（m2）/1.73m2

小朋友體表面積（BSA)的計(jì)算辦法以下：

BSA（m2）=0.035（m2/kg)×體重（kg)+0.1（m2）

該公式合用于體重在30kg下列者，對(duì)體重不不大于30kg的小朋友，則每增加體重5kg，BSA增加0.1m2，如35kg的小朋友為1.2m2，40kg為1.3m2，45kg為1.4m2，50kg為1.5m2。體重超出50kg時(shí)，則每增加體重10kg，,BSA增加0.1m2。

4、按成人劑量折算表計(jì)算：按下列年紀(jì)折算比例表折算，總的趨勢(shì)是劑量偏小，但是相對(duì)較為安全。月齡或年紀(jì)成人劑量分?jǐn)?shù)月齡或年紀(jì)成人劑量分?jǐn)?shù)0～1個(gè)月1/18～1/144～6y1/3～2/51個(gè)月～6

個(gè)月1/14～1/77～11y2/5～1/26個(gè)月～1歲1/7～1/511～14y1/2～2/31歲～2歲1/5～1/414～18y2/3～全量2歲～4歲1/4～1/3

5、按藥動(dòng)學(xué)參數(shù)：按藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)計(jì)算設(shè)計(jì)小朋友給藥方案是更為科學(xué)和合理的給藥辦法，其原理是根據(jù)血藥濃度計(jì)算出藥品的多個(gè)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，用藥時(shí)再計(jì)算按達(dá)成有效血藥濃度所需的劑量（詳見(jiàn)公式一），但是由于血藥濃度檢測(cè)的限制，使其實(shí)際受限。

公式一式中：C為血藥濃度，Vd為表觀分布容積，Ke為去除速率常數(shù)，τ表達(dá)給藥時(shí)間間隔，F(xiàn)表達(dá)生物運(yùn)用度。

（四）選擇適宜的給藥途徑

給藥途徑有吸入、口服、肌肉注射、靜脈注射、皮下注射、肛門(mén)直腸給藥等。由于不同劑型、不同給藥途徑所起的療效不盡相似，因此對(duì)的的給藥途徑，對(duì)確保藥品吸取發(fā)揮作用至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)病情輕重緩急、用藥目的及藥品本身的性質(zhì)選擇適宜的給藥途徑。

多個(gè)給藥途徑各有優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用指征，輕癥可采用口服給藥，而重癥、全身感染或伴有明顯嘔吐的患兒應(yīng)選擇靜脈給藥。嬰幼兒應(yīng)盡量避免肌肉注射，因年幼兒局部血液循環(huán)局限性，易造成吸取不完全，影響藥品作用，另外，還會(huì)對(duì)周邊組織造成損害，引發(fā)注射部位發(fā)熱、紅腫、疼痛、硬結(jié)等不良反映。嬰兒靜脈給藥多選用頭皮靜脈注射辦法，可直接獲得較高的血藥濃度，便于控制病情，另外，既方便患兒在輸液過(guò)程中的活動(dòng)自由，又有助于家長(zhǎng)看護(hù)患兒，尚有助于護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。小兒若口服中藥煎劑困難者，可采用少量多次服用，如嬰兒可采用灌藥器喂服，學(xué)齡前小朋友可少量添加冰糖、蜂蜜等矯味后少量多次口服，也可采用灌腸法給藥。另外，對(duì)于小兒厭食、腹瀉、便秘、遺尿等疾病可采用推拿捏脊治療，慢性咳嗽、肺炎后期等可采用中藥貼敷、中藥離子導(dǎo)入等外治辦法治療。

選擇適宜的給藥途徑的原則：

1、口服給藥相對(duì)安全，年長(zhǎng)兒盡量口服，新生兒普通不采用口服給藥，不能口服的可采用其它途徑，如靜滴、鼻飼等；對(duì)于哮喘或不會(huì)咳痰的嬰幼兒，可采用吸入或霧化治療；

2、急重癥患兒應(yīng)考慮采用靜脈給藥；

3、有些藥品(如地高辛)，口服較肌肉注射吸取快，應(yīng)引發(fā)注意；

4、有些藥品（如地西泮），直腸給藥比肌肉注射吸取快，因而更適于快速控制患兒驚厥；

5、患兒皮膚黏膜用藥易被吸取，甚至可引發(fā)中毒，體外用藥時(shí)應(yīng)注意。

（五）注意給藥間隔及時(shí)間

嬰幼兒肝、腎功效發(fā)育尚不成熟，肝臟代謝、腎臟排泄速度較成人緩慢，體內(nèi)消除半衰期延長(zhǎng)。在注意給藥劑量的同時(shí)，還應(yīng)注意給藥間隔時(shí)間。如布洛芬（美林）每6～8h給藥1次，24h內(nèi)應(yīng)不大于4次；對(duì)乙酰氨基酚（泰諾）每4～6h給藥1次，24h內(nèi)應(yīng)不大于5次。不同的藥品應(yīng)選擇適宜的給藥時(shí)間，確保及時(shí)發(fā)揮藥效，減少不良反映。如驅(qū)蟲(chóng)藥宜在清晨空腹或睡前服，使藥品快速入腸，有助于殺滅寄生蟲(chóng)；促消化藥可在飯時(shí)或飯前服用，以使其及時(shí)發(fā)揮藥效；刺激性藥品可在飯后15～30min服用，以避免對(duì)胃產(chǎn)生刺激。另外，有些處方藥有效劑量與中毒劑量很靠近，需監(jiān)測(cè)血藥濃度。

（六）避免濫用藥品

要避免小病大治，無(wú)病也治療的習(xí)慣。有些家長(zhǎng)一見(jiàn)孩子發(fā)熱就自行給孩子服用抗生素，殊不知長(zhǎng)久使用抗生素不僅會(huì)引發(fā)耐藥，甚至還會(huì)造成二重感染，出現(xiàn)霉菌感染、呼吸道炎癥和葡萄球菌腸炎。在使用抗生素時(shí)，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)從醫(yī)囑，抗生素?zé)o高級(jí)與低檔之分，沒(méi)有一種抗生素能克制或殺滅全部的細(xì)菌，只有使用對(duì)引發(fā)感染的細(xì)菌敏感的抗生素才有效，故不能用價(jià)格的高低來(lái)判斷藥品的好壞，應(yīng)根據(jù)患兒的癥狀及有關(guān)的化驗(yàn)成果合理選用抗生素。另外，有些家長(zhǎng)誤覺(jué)得營(yíng)養(yǎng)藥和維生素沒(méi)有副作用，對(duì)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育一定有協(xié)助，因此長(zhǎng)久給孩子使用這類(lèi)藥品。維生素A、D，過(guò)量攝入會(huì)引發(fā)厭食、發(fā)熱、煩躁、哭鬧、肝腫大及腎臟損害；維生素C用處雖多，但大量服用會(huì)引發(fā)腹痛、腹瀉等癥狀，并有可能出現(xiàn)藥品中毒。某些經(jīng)濟(jì)富裕的家庭，長(zhǎng)久給孩子吃補(bǔ)藥、保健品，這樣可產(chǎn)生嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂，使孩子出現(xiàn)肥胖或性早熟等不良反映，危害孩子的健康，影響小朋友的正常生長(zhǎng)發(fā)育。

（七）親密觀察藥品治療反映，注意與患兒父母的溝通

由于年幼小朋友不含有語(yǔ)言體現(xiàn)能力或體現(xiàn)能力差，治療時(shí)應(yīng)親密觀察藥品治療反映。藥師應(yīng)注意與患兒父母溝通，告知有關(guān)注意事項(xiàng)。如服用抗菌藥品需服用足夠療程，不要癥狀減輕后，立刻停藥，以免引發(fā)細(xì)菌耐藥。服用抗菌藥品期間，有嚴(yán)重腹瀉發(fā)生時(shí)，應(yīng)立刻停藥，并告知醫(yī)生。液體藥劑需精確量取，以免局限性量或過(guò)量。使用干混懸劑應(yīng)注意配備闡明。另外，有些藥品會(huì)引發(fā)便、尿顏色的變化，如鐵劑、維生素B2、復(fù)合維生素B、黃連素、利福平等，應(yīng)提前告知患兒家眷，以免引發(fā)家長(zhǎng)不必要的恐慌。

五、小朋友慣用藥品應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)

（一）抗菌藥品

小朋友易患多個(gè)感染性疾病，應(yīng)根據(jù)不同的病原體選擇適宜的藥品?，F(xiàn)在我國(guó)小朋友抗菌藥品濫用狀況非常嚴(yán)重。小朋友不合理使用抗菌藥品的因素復(fù)雜，其中家長(zhǎng)想為孩子快速治愈疾病的迫切但愿是抗菌藥品不合理使用的一種重要因素，常見(jiàn)在治療時(shí)家長(zhǎng)經(jīng)常點(diǎn)名要抗菌藥品，且越貴越好，醫(yī)生為迎合患兒家長(zhǎng)心理，無(wú)原則滿足其需要，進(jìn)而大量使用抗菌藥品。這種濫用首先體現(xiàn)在病原體不明確的濫用。對(duì)非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉及普通感冒發(fā)熱小朋友，不究其因，先用抗菌藥品，特別是針對(duì)上呼吸道感染者。急性上呼吸道感染的病原體以病毒多見(jiàn)，約占90%以上，僅少數(shù)為細(xì)菌感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，但有調(diào)查顯示抗菌藥品使用率卻高達(dá)100%。另首先，對(duì)于小兒腹瀉也存在較多不恰當(dāng)?shù)氖褂每咕幤?。小朋友感染性腹瀉62.8%～63.4%多為輪狀病毒和腸產(chǎn)毒性桿菌感染，使用抗菌藥品既不能減輕癥狀也不能縮短病程，反而易造成二重感染和增加耐藥性，但臨床實(shí)際狀況中抗菌藥品的應(yīng)用卻較為普遍。

濫用抗菌藥不僅浪費(fèi)藥品，造成患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可因藥品的多個(gè)毒副作用給患兒造成不良后果，也可影響某些疾病的及時(shí)診療與有效治療。如大劑量使用青霉素在血腦屏障未完全的患兒可引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的損害；大劑量抗菌藥的應(yīng)用易引發(fā)腸道菌群失調(diào)，使微生態(tài)紊亂，長(zhǎng)久應(yīng)用還可引發(fā)真菌或耐藥菌的二重感染；鏈霉素、慶大霉素等大劑量長(zhǎng)久應(yīng)用可造成腎功效損害，呼吸肌麻痹和聽(tīng)神經(jīng)損害；氯霉素，早產(chǎn)兒和新生兒禁用，小朋友慎用，因此藥易引發(fā)早產(chǎn)兒和新生兒循環(huán)系統(tǒng)衰竭，造成皮膚蒼白和發(fā)紺，俗稱“灰嬰綜合征”，并可克制骨髓造血，造成再生障礙性貧血；小朋友也不適宜大劑量使用第一代頭孢菌素，由于這類(lèi)藥品腎毒性較大，可引發(fā)小兒血尿、腎組織壞死；磺胺類(lèi)藥品，能引發(fā)早產(chǎn)兒和新生兒黃疸、中性粒細(xì)胞減少等，故新生兒不適宜應(yīng)用。

選擇抗菌藥品時(shí)要全方面考慮患兒的感染狀況、生理狀態(tài)、病理狀態(tài)，合理選用藥品的品種、使用劑量、用藥時(shí)間以及給藥途徑，以有效控制感染，減少藥品不良反映，避免人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少耐藥性的產(chǎn)生。

1、新生兒患者抗菌藥品的應(yīng)用

新生兒期某些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而快速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥品時(shí)需注意下列事項(xiàng)。

（1）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌局限性或缺少，腎去除功效較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥品，涉及重要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及重要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)節(jié)給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥品。

（2）新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反映的抗菌藥品（參見(jiàn)表1）?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用，可造成腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類(lèi)藥和呋喃類(lèi)藥避免應(yīng)用。

（3）新生兒期由于腎功效尚不完善，重要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)藥品需減量應(yīng)用，以避免藥品在體內(nèi)蓄積造成嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反映的發(fā)生。

（4）新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥品在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增加而變化，因此使用抗菌藥品時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)節(jié)給藥方案。表1

新生兒應(yīng)用抗菌藥品后可能發(fā)生的不良反映抗菌藥品

不良反映

發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶局限性，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功效差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類(lèi)軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類(lèi)齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥品與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類(lèi)腎、耳毒性腎去除能力差，藥品濃度個(gè)體差別大，致血藥濃度升高萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類(lèi)磺胺藥及呋喃類(lèi)溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺少葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

2、小兒患者抗菌藥品的應(yīng)用

小兒患者在應(yīng)用抗菌藥品時(shí)應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：

（1）氨基糖苷類(lèi)抗生素：該類(lèi)藥品有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其它毒性低的抗菌藥品可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥品，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反映。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其成果個(gè)體化給藥。

（2）萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類(lèi)藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反映，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。

（3）四環(huán)素類(lèi)抗生素：可造成牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲下列小兒。

（4）喹諾酮類(lèi)抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥品避免用于18歲下列未成年人。

（二）解熱鎮(zhèn)痛藥

發(fā)熱是嬰幼兒最為常見(jiàn)癥狀之一，解熱藥是兒科慣用藥品。原則上3個(gè)月下列的小兒發(fā)熱應(yīng)慎用解熱藥，在物理降溫?zé)o效的狀況下可選擇外用栓劑以減少副作用?，F(xiàn)在合用于小兒解熱鎮(zhèn)痛藥品種劑型相對(duì)較多，對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬是小兒解熱藥中最安全的品種，但過(guò)量使用仍可造成嚴(yán)重的不良反映，如超量使用、誤用或重復(fù)用藥造成對(duì)乙酰氨基酚藥品過(guò)量可引發(fā)肝毒性反映，甚至可造成肝衰竭和死亡。在我國(guó)已公布的非處方藥目錄中，有近百種抗感冒或解熱鎮(zhèn)痛藥中含有對(duì)乙酰氨基酚，除少數(shù)為單方制劑外，絕大多數(shù)是復(fù)方制劑。在非處方藥消費(fèi)者中，有很大一部分人超出推薦劑量使用，甚至把退熱藥當(dāng)防止性藥用。而有些臨床醫(yī)生，由于對(duì)復(fù)方制劑成分理解不夠，易造成該藥的重復(fù)使用而使藥品使用過(guò)量，特別是對(duì)3歲下列的小兒，更易造成肝、腎、血液系統(tǒng)等器官的損害。

阿司匹林是世界上應(yīng)用最廣泛的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。阿司匹林作為解熱藥應(yīng)用歷史悠久且廣泛，除退熱外，尚有消炎鎮(zhèn)痛等作用。故對(duì)某些發(fā)熱兼有明顯炎癥的患者，能使堵塞的咽鼓管再通或使吞咽暢通，普通小劑量短時(shí)應(yīng)用比較安全，患流感或水痘忌用本品，否則可誘發(fā)瑞氏綜合征。對(duì)乙酰氨基酚解熱作用與阿司匹林相似，但很安全，因此WTO推薦作為小朋友急性呼吸道感染所致發(fā)熱的首選藥。由于本品對(duì)胃腸道刺激小，對(duì)凝血機(jī)制無(wú)影響，正常劑量下對(duì)肝臟無(wú)損害，是較安全有效的解熱藥，合用于哮喘、流感或水痘的發(fā)熱患兒。但可能有皮疹、藥品熱和黏膜損傷，偶可見(jiàn)引發(fā)肝腎損害，作用開(kāi)始慢，但較持久。布洛芬為非甾體抗炎藥，其解熱作用和阿司匹林、保泰松相似，比對(duì)乙酰氨基酚好，其作用特點(diǎn)為起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)全身炎癥反映綜合征有一定防治作用。合用于不能耐受阿司匹林、保泰松的患兒，但禁用于活動(dòng)性消化性潰瘍患兒。

（三）腎上腺皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素在兒科應(yīng)用較為廣泛，但存在濫用現(xiàn)象。在基層醫(yī)院，兒科處方中使用糖皮質(zhì)激素較為多見(jiàn)，特別對(duì)發(fā)熱的嬰幼兒，常將糖皮質(zhì)激素作為退熱藥應(yīng)用，以達(dá)成快速退熱的目的，但如此使用方法容易變化熱型，掩蓋病情；使用不當(dāng)可增進(jìn)細(xì)菌或病菌感染擴(kuò)散而加重病情，使用過(guò)多還可減少機(jī)體免疫力，擾亂內(nèi)分泌功效，影響鈣的吸取，甚至引發(fā)胃腸出血、高血糖等合并癥。因此應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

根據(jù)病情需要，選用不同劑量、不同療程的激素應(yīng)用，是很重要的。如病因明確、病情嚴(yán)重時(shí)，可在應(yīng)用抗菌藥品的同時(shí)，短期應(yīng)用大劑量激素，以達(dá)成抗炎、抗毒素、抗休克、退熱，增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力的作用。已有感染性休克早期體現(xiàn)時(shí)，亦可短期應(yīng)用大劑量激素，能達(dá)成擴(kuò)血管的目的。有過(guò)敏性皰疹或過(guò)敏性休克時(shí)，也可短期應(yīng)用激素，達(dá)成抗過(guò)敏的目的。對(duì)風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、特發(fā)性血小板減少癥等，則應(yīng)采用潑尼松口服，適宜延長(zhǎng)用藥時(shí)間。如腎病綜合征等，則必須長(zhǎng)療程應(yīng)用方可達(dá)成有效的治療目的,根據(jù)皮質(zhì)激素分泌的規(guī)律，采用隔日療法。哮喘病兒，病情危重時(shí)可靜注激素類(lèi)藥品，或以倍氯米松吸入治