基層醫(yī)院調(diào)查問卷

PAGE5廣州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用情況調(diào)查表機(jī)構(gòu)名稱：（并蓋公章）單位負(fù)責(zé)人：機(jī)構(gòu)地址：所在行政區(qū)：聯(lián)系電話：填表時(shí)間：月日填表說明：1.請先閱讀每張調(diào)查表后面的填表說明和指標(biāo)解釋，然后按照要求填寫。2.機(jī)構(gòu)名稱按照“衛(wèi)生系統(tǒng)（組織）名稱與代碼”標(biāo)準(zhǔn)的要求統(tǒng)一編寫。3.如果指標(biāo)數(shù)字缺失或沒有統(tǒng)計(jì)數(shù)字，請?jiān)谙鄳?yīng)的格子里劃“”。如果實(shí)際數(shù)字為0，則填寫“0”。請不要空格。4.有選項(xiàng)的問題，請根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)的選項(xiàng)上劃“√”；需要填寫文字的問題，請根據(jù)實(shí)際情況將文字填寫在“（）”內(nèi)。5.填表中如有疑問，可電許燕）夏蘇建）

一、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱實(shí)施基本藥物制度時(shí)間（年/月）機(jī)構(gòu)類型①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站③一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院若選①，下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站數(shù)（）個(gè)本機(jī)構(gòu)是否為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)①是②否機(jī)構(gòu)核定編制數(shù)[機(jī)構(gòu)核定編制數(shù)：是指2009年4月新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)實(shí)施以來按服務(wù)人口重新核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）人員編制數(shù)。若新醫(yī)改以來沒有制定新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制，則填寫2010機(jī)構(gòu)核定編制數(shù)：是指2009年4月新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)實(shí)施以來按服務(wù)人口重新核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）人員編制數(shù)。若新醫(yī)改以來沒有制定新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制，則填寫2010年機(jī)構(gòu)擁有的編制數(shù)。（）人核定時(shí)間（年/月）核定床位數(shù)（包括家庭病床）（）張實(shí)際床位數(shù)（包括家庭病床）（）張職工總數(shù)[職工總數(shù)：一律按支付年底工資的在崗職工統(tǒng)計(jì)，不包括臨時(shí)工、離退休人員、離開本單位仍保留人事關(guān)系人員和返聘人員。職工總數(shù)：一律按支付年底工資的在崗職工統(tǒng)計(jì)，不包括臨時(shí)工、離退休人員、離開本單位仍保留人事關(guān)系人員和返聘人員。（）人其中，①外聘職工總數(shù)（）人②在編職工總數(shù)（）人①中專（）人①初級(jí)職稱（）人②大專（）人②中級(jí)職稱（）人③大學(xué)本科（）人③副高及以上職稱（）人④碩士及以上（）人衛(wèi)生技術(shù)人員[衛(wèi)生技術(shù)人員包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、注冊護(hù)士、藥師（士）、檢驗(yàn)技師（士）、影像技師（士）、衛(wèi)生監(jiān)督員和見習(xí)醫(yī)（藥、護(hù)、技）師（士）等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員（如院長、副院長、黨委書記等）。]衛(wèi)生技術(shù)人員包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、注冊護(hù)士、藥師（士）、檢驗(yàn)技師（士）、影像技師（士）、衛(wèi)生監(jiān)督員和見習(xí)醫(yī)（藥、護(hù)、技）師（士）等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員（如院長、副院長、黨委書記等）。（）人其中，①執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（）人②執(zhí)業(yè)(中)藥師（）人③注冊護(hù)士（）人二、機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償情況本機(jī)構(gòu)得到補(bǔ)償?shù)姆绞綖椋啥噙x）①補(bǔ)貼藥品加成②核定收支，差額補(bǔ)助③全額撥款④定額補(bǔ)助人員、運(yùn)行經(jīng)費(fèi)⑤其他_________________2009年度(1~12月份)2010年度(1~12月份)2011年度(1~12月份)2012上半年(1~6月份)④實(shí)際使用的其他藥品金額數(shù)本機(jī)構(gòu)累計(jì)采購藥品金額數(shù)七、衛(wèi)生服務(wù)情況2009年度(1~12月份)2010年度(1~12月份)2011年度(1~12月份)2012上半年(1~6月份)門診人次[機(jī)構(gòu)門診人次：是指門診人次數(shù)，按掛號(hào)數(shù)統(tǒng)計(jì)。]機(jī)構(gòu)門診人次：是指門診人次數(shù)，按掛號(hào)數(shù)統(tǒng)計(jì)。急診人次[機(jī)構(gòu)急診人次：是指急診人次數(shù)，按掛號(hào)數(shù)統(tǒng)計(jì)。]機(jī)構(gòu)急診人次：是指急診人次數(shù)，按掛號(hào)數(shù)統(tǒng)計(jì)。入院人次[入院人次：所有住院后出院及仍未出院的人次。]入院人次：所有住院后出院及仍未出院的人次。出院人次處方數(shù)（張）出院者占用總床位日（天）實(shí)際占用的總床位日數(shù)（天）實(shí)際開放的總床位日數(shù)（天）八、合理用藥監(jiān)管與醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況本機(jī)構(gòu)是否定期對基本藥物制度的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)測①是②否（跳至64題）監(jiān)測的具體措施為（可多選）：①對基本藥物定期進(jìn)行質(zhì)量抽檢②基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測③藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制④藥品召回管理制度⑤其他_______________________本機(jī)構(gòu)是否實(shí)行了績效工資制度①是②否迄今為止，本機(jī)構(gòu)參加有關(guān)基本藥物制度及其合理使用的培訓(xùn)的次數(shù)合計(jì)為：（）次迄今為止，組織與參加基本藥物培訓(xùn)人次數(shù)為：（）人次基本藥物培訓(xùn)的內(nèi)容為（可多選）①相關(guān)政策、制度②基本藥物臨床應(yīng)用指南③基本藥物處方集④合理用藥⑤其他_________________九、基本藥物采購與配送情況本機(jī)構(gòu)的基本藥物采購方式是①省級(jí)陽光用藥采購平臺(tái)②其他（請?jiān)敿?xì)說明）______________________________本機(jī)構(gòu)基本藥物的采購頻率為①隨時(shí)②每周一次③每兩周一次④每月一次⑤更長本機(jī)構(gòu)基本藥品的配送方式為（可多選）①由省招標(biāo)選擇的藥品生產(chǎn)企業(yè)統(tǒng)一配送②由具有條件的其他企業(yè)配送③兩者都有④其他_______________基本藥品的配送速度①全部藥品能按時(shí)配送②大部分藥品按時(shí)配送③采購量大的藥品送貨及時(shí)，量小的送貨不及時(shí)④大部分沒有按時(shí)配送⑤全部沒有按時(shí)配送十、機(jī)構(gòu)新增檢查或診療項(xiàng)目情況2009年度(1~12月份)2010年度(1~12月份)2011年度(1~12月份)2012上半年(1~6月份)本機(jī)構(gòu)新增檢查項(xiàng)目數(shù)量新增診療項(xiàng)目數(shù)量十一、基本藥物的宣傳和引導(dǎo)本機(jī)構(gòu)是否將基本藥物的名稱和價(jià)格全部公示①是②否本機(jī)構(gòu)是否向社會(huì)和公眾公布基本藥物質(zhì)量抽檢結(jié)果①是②否（跳至77題）本機(jī)構(gòu)向社會(huì)和公眾公布基本藥物質(zhì)量抽檢結(jié)果的間隔時(shí)間一般為：①每月一次②每三個(gè)月一次③每半年一次④每年一次⑤其他______________________本機(jī)構(gòu)在引導(dǎo)群眾轉(zhuǎn)變用藥習(xí)慣方面的措施（可多選）①對合理使用抗生素的引導(dǎo)宣傳②對常用藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)的引導(dǎo)宣