縮宮素引產(chǎn)指南

縮宮素引產(chǎn)指南SOGC應(yīng)用催產(chǎn)素的目的是影響子宮的活動(dòng)度，從而足以產(chǎn)生宮頸變化和胎兒下降，并且避免子宮過(guò)分刺激。宮頸條件一旦成熟，那么催產(chǎn)素就總是最為有效，因此允許催產(chǎn)素點(diǎn)滴/人工破膜聯(lián)合使用進(jìn)行引產(chǎn)。一、開(kāi)始催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)的前提1、確保孕婦有一對(duì)一的護(hù)理2、確保在使用PGE2凝膠后最少間隔6小時(shí)，普貝生后最少30分鐘。3、開(kāi)始予以靜脈平衡溶液，使用18號(hào)套管針，進(jìn)針部位允許患者手臂活動(dòng)自如。4、催產(chǎn)素溶液接上一種恒定輸液泵，使用另一種位置，將它與主輸液通路相連。5、確切使用催產(chǎn)素毫單位/分鐘和毫升/小時(shí)之間的換算表，給出他們之間的換算公式。換算表最佳粘在輸液泵上。6、在開(kāi)始催產(chǎn)素點(diǎn)滴之前，進(jìn)行20分鐘的胎心監(jiān)護(hù)，以得到基線數(shù)據(jù)。二、劑量和濃度：小劑量催產(chǎn)素。1、不同機(jī)構(gòu)的方案有所不同，而現(xiàn)在少有證據(jù)支持某一項(xiàng)方案而不支持另一項(xiàng)方案。應(yīng)當(dāng)記住的是，催產(chǎn)素是一種激素，而不是一種藥品。并不含有典型的藥品－反映曲線。它的作用依賴于催產(chǎn)素受體的存在，以及環(huán)單磷酸腺苷的激活。2、盡管ACOG認(rèn)為小劑量和大劑量引產(chǎn)方案均可使用，但SOGC和BCRCP都支持催產(chǎn)素引產(chǎn)在開(kāi)始解決上使用小劑量催產(chǎn)素的方案。應(yīng)當(dāng)使用達(dá)成臨產(chǎn)所需要的最小劑量，增加劑量的時(shí)間間隔不應(yīng)短于30分鐘。但是大劑量催產(chǎn)素現(xiàn)在認(rèn)為能夠在特定的臨產(chǎn)狀況中使用，例如小劑量催產(chǎn)素沒(méi)有效果，這需要通過(guò)產(chǎn)科查房決定。靜脈用催產(chǎn)素的半衰期為5－12分鐘，達(dá)成穩(wěn)定血漿濃度需40分鐘，穩(wěn)定的子宮反映達(dá)30分鐘，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。Dawood報(bào)道，大概90％的孕婦隨著催產(chǎn)素的增量，可達(dá)成適度宮縮，極少需要超出6MU/分鐘。慣用的配方是將10U催產(chǎn)素混入1000ml平衡溶液中，輸入速度為1MU/分鐘。3、注意：1國(guó)際單位等于1000毫單位。4、催產(chǎn)素輸液速度從0.5或1.0MU/分鐘開(kāi)始，每30－60分鐘增加1.0或2.0MU/分鐘，直達(dá)成到抱負(fù)的宮縮模式（即10分鐘3－4次宮縮，每次持續(xù)時(shí)間不大于90秒，宮縮間歇期為30秒）或者直到20MU/分鐘的最大劑量。如果需要使用更大的劑量，那么就要重新評(píng)定催產(chǎn)素的應(yīng)用，并且需要醫(yī)生的醫(yī)囑。5、如果引產(chǎn)指征是胎死宮內(nèi)，那么可能需要較大的劑量。6、注意這些推薦的劑量除了應(yīng)用于引產(chǎn)外，還能夠用于加強(qiáng)宮縮，增進(jìn)產(chǎn)程。三、催產(chǎn)素點(diǎn)滴時(shí)的解決1、每次增加催產(chǎn)素劑量都要監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)宮縮和胎心數(shù)據(jù)。沒(méi)有證據(jù)顯示催產(chǎn)素影響到孕婦的血壓和心率。2、一旦達(dá)成抱負(fù)的宮縮模式：點(diǎn)滴催產(chǎn)素維持現(xiàn)在的宮縮模式；根據(jù)孕婦狀況所提示的頻率檢測(cè)其生命體征。3、SOGC建議在引產(chǎn)的整個(gè)過(guò)程中持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)和宮縮監(jiān)測(cè)。但是，若催產(chǎn)素劑量和母/胎狀況穩(wěn)定，沒(méi)有胎兒窘迫的征象，那么能夠間斷進(jìn)行電子監(jiān)測(cè)，允許孕婦有活動(dòng)、洗澡和變化體位的時(shí)間。4、如果出現(xiàn)子宮過(guò)分刺激（持續(xù)兩個(gè)十分鐘內(nèi)都有6次或以上宮縮，或者宮縮持續(xù)時(shí)間超出120秒），并且有胎心減速/異常，那么：A、終止催產(chǎn)素點(diǎn)滴；B、變化體位呈左側(cè)或右側(cè)臥位；C、予以面罩吸氧10L；D、如果孕婦狀況沒(méi)有禁忌癥的話，提高靜脈輸液（平衡鹽溶液）速度；E、通告責(zé)任醫(yī)師；F、如果胎心率不能恢復(fù)正常，進(jìn)行可能剖宮產(chǎn)的額準(zhǔn)備。5、宮內(nèi)復(fù)蘇成功之后，能夠從末次劑量的二分之一重新予以催產(chǎn)素。6、如果宮縮過(guò)分而沒(méi)有胎兒窘迫的征象，那么調(diào)低催產(chǎn)素點(diǎn)滴的速度。7、在胎兒娩出之后與否仍進(jìn)行催產(chǎn)素的持續(xù)點(diǎn)滴是可選擇的。在分娩后，催產(chǎn)素10U肌肉注射和/或20U入1000ml平衡液或生理鹽水中輸液，速度為100－125ml/小時(shí)，持續(xù)最少一小時(shí)，避免宮縮乏力。催產(chǎn)素使用常規(guī)【適應(yīng)癥】1、胎膜早破，超出6小時(shí)仍未臨產(chǎn)。2、過(guò)期妊娠。3、妊高癥，高危妊娠需終止妊娠。4、產(chǎn)程中原發(fā)或繼發(fā)性宮縮乏力。5、催產(chǎn)素激惹實(shí)驗(yàn)6、產(chǎn)后宮縮乏力【禁忌癥】1、明顯頭盆不稱2、橫位3、軟產(chǎn)道疤痕、陰道橫隔或盆腔腫瘤妨礙先露下降者4、巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過(guò)多或剖宮產(chǎn)史者慎用5、人工破膜局限性1小時(shí)者6、嚴(yán)重心肺功效不全者7、產(chǎn)前出血【使用辦法及注意事項(xiàng)】1、將5%葡萄糖溶液500ml調(diào)至8滴/分，然后將2.5u催產(chǎn)素加入液體中，速度為8滴/分，根據(jù)宮縮狀況每隔15-30分鐘增加滴數(shù)，每次增加不超出5滴/分直至達(dá)成有效宮縮，宮縮強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間最大不超出50秒，間歇不短于1分鐘。2、滴注催產(chǎn)素時(shí)須有專人看護(hù)并填寫(xiě)統(tǒng)計(jì)，每15-30分鐘觀察宮縮及胎心音一次，每次最少觀察3分鐘以上宮縮。3、觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)理解宮口擴(kuò)張狀況，宮口開(kāi)在2cm，胎膜未破者行人工破膜，觀察羊水顏色、宮縮和胎心音狀況，如無(wú)異常可予以安定10mg緩慢靜推。4、遇有下列狀況須立刻停用催產(chǎn)素;(1)先兆子宮破裂或出現(xiàn)子宮破裂佂象（因素不明的陰道出血、脈搏忽然加緊、胎心音減慢或消失、血尿、病理收縮環(huán)、宮縮忽然削弱或消失）。(2)痙攣性子宮收縮(3)一過(guò)行低血壓(4)過(guò)敏反映（出現(xiàn)胸悶、氣促、寒戰(zhàn)甚至休克）(5)胎心率監(jiān)測(cè)重復(fù)出現(xiàn)重度晚期減速或可變減速縮宮素闡明【適應(yīng)癥】用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因?qū)m縮無(wú)力或縮復(fù)不良而引發(fā)的子宮出血，理解胎盤(pán)儲(chǔ)藏功效（催產(chǎn)素激惹實(shí)驗(yàn)）【使用方法用量】（1）引產(chǎn)或催產(chǎn)靜脈滴注，一次2.5-5單位，用氯化鈉注射液稀釋至每1ml鐘含有0.01單位，靜滴開(kāi)始時(shí)每分鐘不超出0.001—0.002u，每15-30分鐘增加0.001-0.002u，至達(dá)成宮縮與正常分娩期相似，最快每分鐘不超出0.002u普通為每分鐘0.002-0.005u（2）控制產(chǎn)后出血每分鐘靜滴0.02-0.04u，胎盤(pán)排出后可肌肉注射5-10u。【不良反映】偶有惡心。嘔吐、心率加緊或心律失常。大劑量應(yīng)用時(shí)可引發(fā)高血壓或水潴留。【禁忌癥】骨盆過(guò)窄、產(chǎn)道受阻，明顯頭盆不稱及胎位異常，有剖腹產(chǎn)史，子宮肌瘤剔除術(shù)史者及臍帶先露或脫頹、前置胎盤(pán)、胎兒窘迫、宮縮過(guò)強(qiáng)、子宮收縮乏力長(zhǎng)久用藥無(wú)效、產(chǎn)前出血（涉及胎盤(pán)早搏）、多胎妊娠、子宮過(guò)大（涉及羊水過(guò)多）、嚴(yán)重的妊娠高血壓綜合征?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）下列狀況應(yīng)慎用;心臟病、、臨界性頭盆不稱、曾有宮腔內(nèi)感染史、宮頸曾經(jīng)手術(shù)治療、宮頸癌、早產(chǎn)、胎頭未銜接。孕婦年紀(jì)已超出35歲者，用藥時(shí)應(yīng)警惕胎兒異常及子宮破裂的可能。（2）骶管阻泄時(shí)用縮宮素，可發(fā)生嚴(yán)重的高血壓，甚至腦血管破裂。（3）用藥前及用藥時(shí)需檢查及監(jiān)護(hù)：a、子宮收縮的頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度。b、孕婦脈搏及血壓；c、胎兒心率；d、靜止期間子宮肌張力；e、胎兒成熟度；f、骨盆大小及胎先露下降狀況；g、出入液量的平衡（特別是長(zhǎng)時(shí)間使用者）【用藥指導(dǎo)】1、用于催產(chǎn)時(shí)必須執(zhí)政明確，以免產(chǎn)婦和胎兒發(fā)生危險(xiǎn)。2、用藥前及用藥時(shí)需檢查和監(jiān)護(hù)子宮收縮的頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度、孕婦脈搏及血壓；胎兒心率；靜止期間子宮肌張力；胎兒成熟度；骨盆大小及先露下降狀況；出入液量的平衡（特別是長(zhǎng)時(shí)間使用者）3、下列狀況應(yīng)慎用臀位、心臟病、臨界性頭盆不稱、曾有宮腔內(nèi)感染史、宮頸曾經(jīng)手術(shù)治療宮頸癌、早產(chǎn)、胎頭銜接、孕婦年紀(jì)已超出35歲者，用藥時(shí)應(yīng)警惕胎兒異常及子宮破裂的可能。產(chǎn)前縮宮素使用規(guī)范產(chǎn)前使用縮宮素的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)必須獲得助產(chǎn)資格。助產(chǎn)士未經(jīng)醫(yī)師允許，產(chǎn)前不得私自使用縮宮素，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。二、產(chǎn)前使用縮宮素禁忌癥：分娩時(shí)明顯的頭盆不稱、臍帶先露或脫垂、中央性前置胎盤(pán)、前置血管、胎兒窘迫、宮縮過(guò)強(qiáng)、胎位異常、軟產(chǎn)道異常、疤痕子宮、子宮畸形、子宮過(guò)分?jǐn)U張（羊水過(guò)多、多胎）、重度子癇前期而宮頸成熟度低、嚴(yán)重宮內(nèi)感染以及嚴(yán)重心肺功效不全等。三、縮宮素使用辦法：由于縮宮素滴鼻后吸取快，肌肉注射3~5分鐘起效，而藥品的用量難以調(diào)節(jié)，因此嚴(yán)禁在產(chǎn)前通過(guò)上述途徑使用縮宮素。縮宮素用于引產(chǎn)或催產(chǎn)加強(qiáng)縮宮時(shí)，必須有明確指征，并排除禁忌癥，使用前須作宮頸的Bishop評(píng)分?？s宮素2.5U加入5%GNS注射液500ml中備用，即每1ml液體中含有0.005U縮宮素。先建立靜脈通道（7號(hào)針頭），調(diào)好滴速，為8d/分鐘，換用備好的已稀釋的縮宮素液體。對(duì)無(wú)宮縮者用8滴(0.0025U)每分鐘起滴，開(kāi)始30分鐘為試探劑量，理解用藥者對(duì)藥品的敏感性。每15~30分鐘調(diào)速一次，若未誘發(fā)有效宮縮，每次增加3~8滴（0.001~0.0025U）/分鐘，直至10分鐘有3次宮縮，每次宮縮持續(xù)40秒鐘時(shí)，不再增加速度，最快不能超出60滴（0.02U）/分鐘。若用藥者對(duì)藥品敏感，則應(yīng)減慢滴速或停用縮宮素。四、縮宮素的滴注過(guò)程中必須有專人負(fù)責(zé)觀察統(tǒng)計(jì)。每30分鐘統(tǒng)計(jì)一次胎心、宮縮、藥液滴速、濃度及主訴。每2小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次血壓、心率。如發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)頻或胎心異常，立刻減緩滴速或停藥。用藥期間予胎心電子監(jiān)護(hù)?？s宮素稀釋液如為葡萄糖液，應(yīng)注意葡萄糖總量及縮宮素劑量，因與臍血Na+的水平呈負(fù)有關(guān)，當(dāng)輸葡萄糖液超出1000ml時(shí)，應(yīng)加用適量的含鈉溶液，以防新生兒低鈉血癥。五、Bishop評(píng)分Bishop宮頸成熟度評(píng)分法對(duì)宮頸成熟度評(píng)分，按宮口開(kāi)大、宮頸管長(zhǎng)度、宮頸軟硬度、宮頸口位置及先露位置五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)定（見(jiàn)表1）。Bishop評(píng)分可初步預(yù)計(jì)加強(qiáng)宮縮等方法的引產(chǎn)成功率。普通來(lái)說(shuō)，評(píng)分在0~3分者引產(chǎn)均失??；如遇病情需要，急須終止妊娠時(shí)應(yīng)改用其它辦法如剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。評(píng)分在4~6分者，引產(chǎn)成功率為50%。評(píng)分在7~8分者引產(chǎn)成功率在80%，9分以上均成功。表1Bishop宮頸成熟度評(píng)分法縮宮素引產(chǎn)與催產(chǎn)的使用規(guī)范一、縮宮素引產(chǎn)指征；⑴胎膜早破：孕周≥37周，破膜時(shí)間﹥6小時(shí)未臨產(chǎn)者⑵過(guò)期妊娠：⑶某些妊娠期并發(fā)癥，經(jīng)治療效果不滿意的（輕、中度妊高癥，妊娠糖尿病，母兒血型不合）二、縮宮素催產(chǎn)的指征：1.原發(fā)性低張性子宮收縮乏力:2.繼發(fā)性子宮收縮乏力：使用前需做陰道檢查，排除頭盆不稱及異常胎位如高直后位、前不均傾、頦先露等三、縮宮素催產(chǎn)引產(chǎn)禁忌癥：1中央性前置胎盤(pán)2高張性子宮收縮3頭盆不稱4胎兒窘迫5胎位異常如橫位、臀位6軟產(chǎn)道異常：陰道橫隔，穹隆狹窄，疤痕子宮，子宮畸形（雙子宮）7子宮過(guò)分?jǐn)U張（多胎妊娠，羊水過(guò)多，巨大兒）。8妊娠合并復(fù)發(fā)性子宮肌瘤。9重度妊娠期高血壓疾病而宮頸成熟度低者。10經(jīng)產(chǎn)婦有急產(chǎn)史及高產(chǎn)次者（分娩次數(shù)≥3次者）。11嚴(yán)重的血管疾病合并妊娠者四：使用辦法；凡對(duì)合用于縮宮素引產(chǎn)或催產(chǎn)者在藥品使用之前，必須做全方面健康評(píng)定，擬定無(wú)使用禁忌癥，并做好宮頸評(píng)分選擇滴藥辦法。5%葡萄糖注射液500ml+縮宮素注射液2.5∪配成0.5%濃度3—9d／min,開(kāi)始，30分鐘為試探劑量，之后每15分鐘調(diào)速一次，每次遞增3d／min，直到有效宮縮，10分鐘內(nèi)有3次宮縮，每次宮縮30—60秒，并伴宮頸展平或擴(kuò)張。如滴注濃度達(dá)成60d／min仍無(wú)有效宮縮，不易增加滴數(shù)，可增加藥液濃度。如當(dāng)天持續(xù)10-12小時(shí)后無(wú)效，則應(yīng)停滴休息，次日重復(fù)使用。（在原濃度上增加縮宮素0.5—1∪／500ml）配成0.6-0.7%濃度滴注，不可濃度太大，滴數(shù)太快。一次滴注后出現(xiàn)有效宮縮，繼續(xù)維持液體濃度及滴數(shù)到宮口擴(kuò)張2-3cm，如為引產(chǎn)停止點(diǎn)滴，若為催產(chǎn)可繼續(xù)點(diǎn)滴，但需注明因素。（如宮縮狀況、和擴(kuò)張及先露的位置及孕婦的全身狀況）。五.安全性及注意點(diǎn)：1.引產(chǎn)、催產(chǎn)指征明確2.滴注中專人看護(hù)并30分鐘內(nèi)統(tǒng)計(jì)一次胎心、宮縮、滴數(shù)、濃度及主訴。每2小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次血壓、心率，如發(fā)現(xiàn)宮縮過(guò)頻及胎心異常，立刻減緩滴數(shù)或停藥。3.用藥期間應(yīng)做胎心電子監(jiān)護(hù)。4.應(yīng)注意GS與縮宮素劑量，當(dāng)輸液GS>200ml時(shí)，產(chǎn)婦及新生兒易發(fā)生低鈉血癥，因此，輸液劑量GS>100ml時(shí)，應(yīng)加適量的含鈉溶液。人工破膜的使用規(guī)范一.人工破膜的適應(yīng)癥1.正常妊娠或有妊娠合并癥需要終止妊娠者。2.頭先露無(wú)頭盆不稱。3.孕足月的效果好。4.宮頸評(píng)分不不大于6分以上，宮頸容受長(zhǎng)度不大于1.3cm，質(zhì)軟、宮頸位置前位及中位為好，后位者較差。5.兼顧胎兒成熟度。二.人工破膜的禁忌癥及注意事項(xiàng)禁忌癥：頭盆不稱、產(chǎn)道阻塞、胎位不正注意事項(xiàng)：1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染2.人工破膜在宮縮間歇期進(jìn)行，以免宮腔內(nèi)壓力過(guò)大致羊水流出過(guò)快發(fā)生臍帶脫垂。3.破膜前聽(tīng)胎心，最佳用胎監(jiān)儀，破膜后再次聽(tīng)胎心。4.破膜后術(shù)者的手指應(yīng)留在陰道內(nèi)，通過(guò)1-2次宮縮待胎頭入盆后，術(shù)者將手取出。術(shù)后要嚴(yán)密觀察可能發(fā)生的并發(fā)癥及征象，如胎盤(pán)早剝、胎位不正、臍帶脫垂、產(chǎn)前出血等。子宮下段剖宮產(chǎn)的指征1.絕對(duì)性指征；⑴引產(chǎn)失敗⑵頭盆不稱⑶產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，經(jīng)解決后不改善的（產(chǎn)程延長(zhǎng)、活躍期阻滯等）⑷先兆子宮破裂者⑸胎盤(pán)早剝⑹前置胎盤(pán)⑺臍帶脫垂或臍帶先露⑻胎兒窘迫⑼先露前有妨礙的良性或惡性腫瘤⑽急性生殖器皰疹的感染⑾足月橫位和高直低位等得胎位異常⑿聯(lián)體雙胎，雙胎相鎖或雙胎相撞2.相對(duì)性指征；⑴臀位⑵有剖宮產(chǎn)史⑶免疫性血小板減少癥⑷嚴(yán)重Rh血型不符性溶血癥⑸有過(guò)陰道前、后壁修補(bǔ)書(shū)或陰道瘺管修補(bǔ)術(shù)⑹巨大的外陰濕疣⑺由于先兆子癇、子癇、嚴(yán)重的心肝、腎等疾病需終止妊娠以減輕孕婦負(fù)擔(dān)者。⑻巨大的胎兒、先天性膨出性畸形妨礙產(chǎn)道者⑼子宮頸癌⑽其它如血管先露、貴重兒在產(chǎn)科中剖宮產(chǎn)的指征是相對(duì)的，為了母、嬰安全需快速終止妊娠，剖宮產(chǎn)時(shí)最佳的辦法?，F(xiàn)在麻醉學(xué)理論及技術(shù)的提高，安全系數(shù)增加，加上輸血和廣譜抗生素的應(yīng)用，使剖宮產(chǎn)術(shù)的指征范疇已縮小。會(huì)陰側(cè)切術(shù)的操作規(guī)范1.分類；正中切開(kāi)，側(cè)斜切開(kāi)、側(cè)切開(kāi)三種。2.手術(shù)指征；⑴多個(gè)陰道助產(chǎn)術(shù)的會(huì)陰準(zhǔn)備，⑵會(huì)因局部堅(jiān)硬病變⑶避免早產(chǎn)兒分娩時(shí)胎頭受壓3.體位膀胱截石位4.麻醉；①局部侵潤(rùn)麻醉：用0.25%-0.5%普魯卡因或0.5%鹽酸利多卡因10-20ml沿切緣皮下作扇形侵潤(rùn)注射②陰部神經(jīng)阻滯麻醉：用吸入0.5%利多卡因注射液20ml帶7號(hào)長(zhǎng)針頭的注射器，于坐骨結(jié)節(jié)與肛門(mén)之間皮內(nèi)注射一小丘，然后水平位進(jìn)針深達(dá)坐骨脊稍下方，同時(shí)另一手示指