《傷寒論》少陰病辨治探析

《傷寒論》少陰病辨治探析

《六經(jīng)》不離腸道，因此六經(jīng)的辯證法包括腸道綜合征。少陰病篇以心腎為本,尤以腎陽(yáng)虛衰辨治為要。筆者以《傷寒論》少陰病之辨治作為治腎之立足點(diǎn),由是探討仲景治腎之要略及在糖尿病腎病辨治中的應(yīng)用方法,冀求正于同道。1“發(fā)燒治療腎的具體功能”1.1間者并行,故以偏則直接法以少陰病本證為依據(jù),包括陽(yáng)虛寒化證、陰虛熱化證。少陰病為全身虛衰證,病情多危重,《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》謂之“間者并行,甚者獨(dú)行”。對(duì)于其治療策略,《素問(wèn)·至真要大論》認(rèn)為當(dāng)“寒者熱之,熱者寒之,微者逆之,甚者從之……逆者正治,從者反治,熱因熱用,寒因寒用……必伏其所主,而先其所因。其始則同,其終則異?！苯Y(jié)合對(duì)相關(guān)原文的分析,筆者將直接法分為正治法與反治法。1.1.1加人參湯證的種類正治法主要針對(duì)寒化證和熱化證。寒化證包括陽(yáng)虛陰盛之四逆湯證、陰盛格陽(yáng)之通脈四逆湯證、陰盛戴陽(yáng)之白通湯證,以及陽(yáng)虛水泛之真武湯證、陽(yáng)虛寒濕凝聚骨節(jié)之附子湯證、陰陽(yáng)兩虛煩躁之茯苓四逆湯證、陽(yáng)虛煩躁之干姜附子湯證、陰陽(yáng)兩虛利止亡血之四逆加人參湯證。熱化證包括陰虛火旺之黃連阿膠湯證、陰虛水熱互結(jié)之豬苓湯證。1.1.2反治法從治法適用證包括吐已下斷、陽(yáng)亡陰竭之通脈四逆加豬膽汁湯證,陰盛戴陽(yáng)、服藥格拒之白通加豬膽汁湯證。1.2辨治—間接法間接法意指病位及腎而不治腎。如奔豚病之桂枝加桂湯證,病由心陽(yáng)不足、下焦寒氣上沖而治在心,重用桂枝以平?jīng)_降逆;欲作奔豚之苓桂甘棗湯證,病在心腎,其治在脾,重用大棗培土治水;桃花湯證為陽(yáng)虛不固之便下膿血,用干姜、粳米、赤石脂溫陽(yáng)固澀,其治在脾;少陰病急下之大承氣湯證,急下存陰,其治在胃;四逆散證,治腎陽(yáng)漸復(fù),而氣郁不達(dá)致四肢厥逆,其治在肝;少陰咽痛證,為少陰經(jīng)脈受邪,用甘草湯、桔梗湯利咽清熱達(dá)上,治客熱咽痛;半夏散及湯辛散化痰開(kāi)咽,治客寒咽痛,均治在肺。1.3陽(yáng)證、氣陰兩感之桂枝加附子湯證由于腎病可累及他臟他經(jīng),或腎病由他經(jīng)他臟傳來(lái),所以治療時(shí)需多經(jīng)多臟同治,且宜溫補(bǔ)元陽(yáng)以治其本。如太陽(yáng)病陽(yáng)虛漏汗之桂枝加附子湯證,其治在肺腎;心腎陽(yáng)虛胸悶脈微惡寒之桂枝去芍藥加附子湯證,其治在心腎;太陽(yáng)與少陰兩感之麻黃附子細(xì)辛湯證、麻黃附子甘草湯證,其治在肺腎;熱痞兼陽(yáng)虛惡寒汗出之附子瀉心湯證,其治在心腎;陰陽(yáng)兩虛惡寒筋脈攣急之芍藥甘草附子湯證,其治在肝腎;上熱下寒蛔厥久利之烏梅丸證,其治在肝腎。1.4未涉及中湯之方太陰病為脾陽(yáng)不足,寒濕阻滯,“以其臟有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩”,適用方劑包括理中湯、附桂理中丸、四逆湯、真武湯、附子湯等。其未提及理中湯,則體現(xiàn)了仲景之遠(yuǎn)見(jiàn)與治療謀略:未病先治,已病防變;先天后天同治,扶正防疾病逆轉(zhuǎn)。例如,“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,可演繹為見(jiàn)脾之病,知脾及腎,當(dāng)脾腎同護(hù)。且四逆湯為附子配干姜,再與甘草相合,辛甘化陽(yáng),本身寓有脾腎雙補(bǔ)、補(bǔ)火生土之意。2生終末事件的因素糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是導(dǎo)致患者發(fā)生終末事件的主要因素。根據(jù)《傷寒論》治腎諸法,結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),筆者將糖尿病腎病的辨治策略概括為腎病非虛論(祛邪論)和腎病非腎論(治在他臟)。2.1少陰病三急下證腎病非虛論也可以簡(jiǎn)單理解為祛邪論,主要強(qiáng)調(diào)使邪有出路。糖尿病腎病由陽(yáng)損及陰,陰陽(yáng)俱虛,往往因虛致實(shí),因虛感邪。臨床常見(jiàn)的有陽(yáng)虛挾水、濕、痰、飲、瘀、風(fēng),以及陰陽(yáng)兩虛挾郁、熱、毒(糖毒、脂毒、尿毒)。毒邪不除,正氣難復(fù),單以扶正,其力不達(dá),且疾病遷延日久,可進(jìn)一步損傷正氣,治療當(dāng)以祛邪為要。故少陰病雖禁下,但仲景有少陰病三急下證;少陰病禁汗,但有麻黃附子細(xì)辛湯之溫陽(yáng)解表。所謂“開(kāi)鬼門(mén),潔凈腑,去菀陳坐”,“傷寒噦而腹?jié)M,視其前后,知何部不利,利之即愈”。在糖尿病腎病的辨治過(guò)程中,盡管祛邪法較少單獨(dú)使用或長(zhǎng)期使用,但壅補(bǔ)、呆補(bǔ)更非所宜,故通補(bǔ)之法應(yīng)貫穿全程。2.2常見(jiàn)疾病表現(xiàn)癥狀腎病非腎論即腎病不治腎而重在他臟。腎病傳他,他病及腎;治腎可治他,治他亦可治腎。糖尿病腎病患者臨床往往有全身多個(gè)并發(fā)癥,如心臟病、高血壓、眼底病變、腦梗死、周?chē)窠?jīng)病變、胃腸自主神經(jīng)病變、神經(jīng)源性膀胱、糖尿病足等,也常合并肺部感染、尿路感染、皮膚感染、精神抑郁。加之本病多為老年患者,臨床常合并老年之骨關(guān)節(jié)病,部分患者還有甲狀腺功能減退、惡性腫瘤等,可謂多種疾病纏身。所以,其治療應(yīng)分清標(biāo)本緩急,急則治標(biāo),緩則治本,緊緊把握局部與整體的關(guān)系。萬(wàn)不可見(jiàn)腎治腎,被“腎病”障住眼目。一病一方實(shí)難獲效。2.3治理方法的要點(diǎn)2.3.1熱證和浚熱糖尿病腎病患者多老年人,加之病程長(zhǎng)、身體虛損,臨床多以寒證、虛證居多。但部分患者由于體質(zhì)、病程及合并癥(如甲狀腺功能亢進(jìn)、更年期綜合征、膽囊炎、各種感染早期、應(yīng)激狀態(tài)等)等因素,短期內(nèi)常表現(xiàn)為陽(yáng)證、熱證或寒熱錯(cuò)雜證。對(duì)此,可辨證予以相應(yīng)的清熱之劑:上焦熱用梔子豉湯,肺熱用麻杏甘石湯,膽熱用柴胡劑,胃熱用白虎湯、承氣湯,膀胱熱用豬苓湯,大腸熱用葛根芩連湯。但需要注意的是,對(duì)此類患者在清熱的同時(shí)勿忘固護(hù)陽(yáng)氣,或寒涼之劑不可過(guò)用,或配伍小劑量溫陽(yáng)之品(如小劑四逆湯)。2.3.2少陰病及解表藥糖尿病腎病患者多合并老年病癥,如骨關(guān)節(jié)退行性病變之四肢關(guān)節(jié)疼痛,或慢性支氣管炎、肺氣腫之反復(fù)感冒,或兼夾皮膚病變,其多與太陽(yáng)病表證相關(guān),故臨床可予解表、祛風(fēng)之品。然太陽(yáng)與少陰為表里關(guān)系,解表時(shí)當(dāng)宜固腎。汗(營(yíng)陰)為心之液,衛(wèi)陽(yáng)源于腎陽(yáng)。開(kāi)太陽(yáng)固少陰,常能相得益彰,又有扶正祛邪、防病深入之妙。另一方面,若正虛太甚,外邪可直中少陰,多出現(xiàn)心腎虛衰而表證特征不顯,故在治少陰的同時(shí),若患者臨床伴見(jiàn)面腫、身癢、頭痛、肢節(jié)煩疼或脈浮者,宜加用解表藥。一是提壺揭蓋,宣肺利水以消腫;二是祛風(fēng)散邪以鎮(zhèn)痛,解除應(yīng)激狀態(tài),有利于血糖、血壓平穩(wěn),同時(shí)祛風(fēng)之品多可調(diào)節(jié)免疫功能,有利于減輕不利因素對(duì)腎臟的損害。2.3.3證根據(jù)邪實(shí)和不良反應(yīng)糖尿病腎病在合并心肌梗死、腦梗死、感染等急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí),需緊急處理。“甚者獨(dú)行”,或祛邪為先,汗吐下為用;或固本扶正,回陽(yáng)救逆。一般而言,本病在穩(wěn)定階段多呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜證。正虛如陽(yáng)虛、氣虛、陰虛、血虛等,但臨床單純虛證少見(jiàn),常多種虛證疊加;邪實(shí)主要為因虛致邪,或因虛受邪。陽(yáng)虛多兼水飲、水濕、水氣為患,如心力衰竭、腎衰竭之水腫,胸腔積液、肺水腫之咳喘,胃腸瘀血之嘔逆、便溏;或陽(yáng)虛致寒凝,癥見(jiàn)關(guān)節(jié)冷痛、背惡寒等。氣虛則推動(dòng)無(wú)力,致氣機(jī)郁滯或血瘀,可見(jiàn)腹脹、便秘、頭暈、呃逆,或胸悶、心痛、四肢麻木。陰虛則火旺,可見(jiàn)口渴心煩、失眠多夢(mèng)、心悸盜汗、口舌生瘡。血虛則濡養(yǎng)無(wú)力,可見(jiàn)肢體麻木疼痛、眩暈、心慌心悸。糖尿病腎病往往合并糖尿病眼底病變,大血管、小血管、微血管病變常疊加出現(xiàn)。同時(shí),長(zhǎng)期服用西藥可導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)。如水腫患者過(guò)用利尿劑出現(xiàn)傷陰,高血壓患者血壓降至過(guò)低,或降糖藥運(yùn)用不當(dāng)出現(xiàn)低血糖等,均可使病情錯(cuò)綜復(fù)雜、虛實(shí)相兼。故對(duì)于本病的治療,除非極端狀態(tài),用藥一般不可偏頗。3病理組織學(xué)檢查梁某,男,84歲。初診日期:2010年4月14日?；颊哳净继悄虿　⒏哐獕翰?0年,糖尿病腎病3年,心臟病3年。全身輕至中度水腫,雙側(cè)胸腔少量積液;咳嗽無(wú)痰,納差;手臂肌肉盡脫,不能自行行走;大便干結(jié);舌淡嫩,脈沉弱。辨證為水氣泛濫,病在肺、脾、腎、肝;宜采用治腎之直接法,以溫腎利水為主;方以茯苓四逆湯與真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、吳茱萸湯合方。處方:茯苓20g,澤瀉20g,豬苓15g,制附子15g,干姜10g,白術(shù)15g,黨參20g,炙甘草6g,吳茱萸6g,生姜10g,大棗10g,桂枝10g。每日1劑,水煎服。二診(4月23日):每日尿量1000~1450ml,大便量多,質(zhì)軟成形;咳嗽減少,雙下肢浮腫減輕到膝關(guān)節(jié)以下。仍汗出濕衣,夜晚睡眠時(shí)氣促,欲寐但眠差,不能平臥,吸氧后緩解;咽癢,咳嗽無(wú)痰;惡心晨起為甚,頭暈;尿頻,納差,腹脹,口干不欲飲;神疲乏力;舌淡苔黃厚有津液,脈左弦細(xì)、右微細(xì)。病轉(zhuǎn)中焦,濕郁化熱,寒熱錯(cuò)雜;采用治腎之間接法,先予調(diào)理中焦,治以寒溫并用、升清降濁;方用補(bǔ)中益氣湯合半夏瀉心湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、苓桂術(shù)甘湯。處方:北黃芪50g,白術(shù)10g,陳皮10g,升麻6g,柴胡10g,黨參30g,炙甘草10g,當(dāng)歸10g,茯苓20g,桂枝10g,炒麥芽15g,雞內(nèi)金15g,川厚樸30g,法半夏20g,生姜15g,大黃10g,黃芩10g。三診(5月10日):有饑餓感,噯氣泛酸明顯,口干口苦,胃納一般;睡眠欠佳,難入睡;雙脅下汗出較多,小便可、大便稍結(jié);舌紅、苔薄黃,脈細(xì)緩。病及太陽(yáng)、少陽(yáng)、少陰,治以宣上潤(rùn)下、調(diào)和樞機(jī)、溫陽(yáng)解表、宣通上下表里;方予麻黃附子細(xì)辛湯合小柴胡湯。處方:麻黃10g,熟附子10g,細(xì)辛6g,柴胡15g,黃芩10g,法半夏10g,邊條參10g,炙甘草6g,大棗15g,火麻仁15g,肉蓯蓉15g,紫蘇葉10g。四診(5月13日):胸悶,咳嗽,發(fā)熱惡寒;大便數(shù)日未行,小便少;口干、苦、膩,渴喜冷飲;舌淡、苔白厚,脈左沉右細(xì)滑數(shù);右肺濕啰音,實(shí)驗(yàn)室檢查:尿素氮13.04mmol/L,肌酐263.0μmol/L,葡萄糖10.30mmol/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.62×109/L,中性粒細(xì)胞8.02×109/L,血紅蛋白76.0g/L;尿蛋白(++++),尿葡萄糖(+),尿隱血(+)。病以少陰為本,兼及三陽(yáng);治予溫陽(yáng)解表、宣肺化痰、潤(rùn)下通便;方用麻黃附子甘草湯合麻子仁丸、葦莖湯。處方:火麻仁30g,大黃10g,苦杏仁10g,枳殼10g,熟附子10g,炙甘草10g,炙麻黃10g,白芍10g,葦莖15g,桃仁10g,薏苡仁30g,厚樸10g,浙貝母15g,僵蠶10g,玄參30g,瓜蔞子15g。5劑。同時(shí)給予靜脈滴注參附注射液及痰熱清注射液2天,口服頭孢克洛膠囊3天。三診、四診表明,患者病情由陰轉(zhuǎn)陽(yáng),由少陰轉(zhuǎn)出少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陽(yáng),當(dāng)給邪以出路。為治腎之兼顧法。復(fù)診:患者堅(jiān)持服用中藥,其間患者主要表現(xiàn)為疲倦無(wú)力、失眠;口淡口酸,咳嗽痰少,胸口汗多,汗后氣短;腰膝疼痛,雙膝以下麻木,雙下肢浮腫;夜尿多有泡沫,大便成形,2~3日一行;舌紅、苔薄白根膩,脈沉。6月29日復(fù)查:尿素氮13.85mmol/L,肌酐226μmol/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.86×109/L,中性粒細(xì)胞4.66×109/L,血紅蛋白82g/L;尿蛋白(+++),尿葡萄糖(+),尿隱血(+);血糖穩(wěn)定(8~10mmol/L)。病情總屬虛實(shí)相兼、寒熱錯(cuò)雜,病及多經(jīng),先后予桂枝甘草湯、玉屏風(fēng)散、真武湯、五苓散、茯苓四逆湯加泄?jié)崾栾L(fēng)之品調(diào)治。雖為治腎兼顧之法,實(shí)寓祛風(fēng)固表、防新感引動(dòng)痼疾之超前法。9月28日復(fù)診:患者下肢水腫基本消退;眠差,腰痛;胸背皮膚癢,自訴“似有蟲(chóng)子爬行”,以前胸皮膚為甚;小便量每日1500ml以上,大便軟,每日一行;舌淡、苔白膩,脈細(xì)緩。邪勢(shì)漸退,虛象顯露。病由陽(yáng)損及陰、由氣及血,治宜陰陽(yáng)雙補(bǔ)、氣血同調(diào)、活血利水,先后予金匱腎氣丸、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、百合地黃湯、桂甘龍牡湯、補(bǔ)中益氣湯、真武湯等調(diào)治?；颊卟∏橹鸩礁纳?身體狀態(tài)轉(zhuǎn)佳,能下床活動(dòng),水腫明顯減輕,二便接近正常;腎功能穩(wěn)定并較前改善,血壓、血糖平穩(wěn)。同時(shí)使用西藥的品種與劑量大大減少,目前僅服用一種降壓藥、少量